Kegawatan Urologi Non Trauma New

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Kega Kegawa watd tdaru arurat ratan an urol urolog ogii meru merupa paka kan n kega kegawa wata tan n di bida bidang ng urol urolog ogii yang yang bisa bisa disebabkan oleh karena trauma maupun bukan trauma. Pada trauma urogenitalia, biasanya dokter dokter cepat cepat member memberika ikan n pertol pertolong ongan an dan jika jika fasilita fasilitass yang yang tersed tersedia ia tidak tidak memadai memadai,, biasanya langsung merujuk ke tempat yang lebih lengkap. Berbeda halnya dengan kedaru kedarurata ratan n urogen urogenital italia ia non trauma trauma,, yang yang sering sering kali kali tidak tidak terdiag terdiagnos nosis is dengan dengan benar, benar, menyebabkan kesalahan penanganan maupun keterlambatan dalam melakukan rujukan ke tempat yang lebih lengkap, sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan organ dan bahkan ancaman terhadap jiwa pasien.1,4 Kegawatdaruratan urologi dibagi menjadi dua yaitu, trauma dan non truma. Beberapa keduratan urologi trauma adalah sebagai berikut: 1

1. rau rauma ma !rupt !ruptur ur"" gin ginja jall

#. raum raumaa bul buli$ i$bu buli li

%. raum auma pen penis

Beberapa kedaruratan urologi non trauma tersebut diantaranya adalah: 1 1. &rosepsis #. 'umbatan aliran urine akut !retensi urine, anuria, kolik" %. (ematuria 4. 'trangulasi !torsio testis, priapismus, parafimosis". )engan diagnosis yang benar maka dapat dilakukan penanganan yang cepat dan mengurangi komplikasi yang ditimbulkan dari penyakit tersebut.

Kegawatdaruratan Urologi

1

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI TRAKTUS URINARIUS

1. Anato Anatom m Tr Trakt!" akt!" Urnar Urnar!" !"

Traktus Traktus urinarius urinarius atau yang sering disebut dengan saluran kemih terdiri dari dua buah ginjal, dua buah ureter , satu buah kandung kemih ! vesika urinaria " dan satu buah uretra.

1.1.

Gn#al

*injal *injal manusia manusia berjum berjumlah lah # buah, buah, terletak terletak diping dipinggan gang, g, sediki sedikitt dibawah dibawah tulang tulang rusuk rusuk bagian belakang. *injal kanan sedikit lebih rendah dibanding ginjal kiri. +empunyai ukuran panjang  cm dan tebal % cm. erbungkus erbungkus dalam kapsul yang terbuka kebawah. )iantara ginjal dan kapsul terdapat jaringan lemak yang - membantu melindungi ginjal terhadap goncangan. *injal mempunyai nefron yang tiap  tiap tubulus dan glomerulus dan glomerulusnya nya adalah satu unit. &kuran ginjal ditentukan oleh sejumlah nefron yang dimilikinya. Kira  kira terdapat 1,% juta nefron dalam tiap  tiap ginjal manusia.


1,#

2

*ambar 1.1. *injal

Berikut ini adalah fungsi dari *injal, antara lain :

#

a. +enyaring dan membersihkan darah dari /at$/at sisa metabolisme tubuh.

b. +engeksresikan /at yang jumlahnya berlebihan

c. 0eabsorbsi 0eabsorbsi !penyerapan !penyerapan kembali" elektrolit tertentu yang dilakukan oleh bagian tubulus ginjal

d. +enjaga keseimbanganan asam basa dalam tubuh

e. +enghasilkan /at hormon yang berperan membentuk dan mematangkan sel$sel darah merah !')+" di sumsum tulang

f. (emostasis *injal, mengatur p(, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah

1.$

Ureter

Ureter merupakan dua saluran dengan panjang sekitar #- sampai % cm, terbentang

dari ginjal sampai vesika urinaria. urinaria. 2ungsi satu  satunya adalah menyalurkan urin ke vesika urinaria. urinaria. #


3

*ambar 1.#. &reter

1. %. %.

&e"ka Ur Urnara

Vesika Vesika urinaria urinari a adalah kantong berotot yang dapat mengempis, terletak % sampai 4 cm dibelakang simpisis dibelakang simpisis pubis ! tulang kemaluan ". Vesika urinaria mempunyai dua fungsi yaitu : %,4

a. 'ebagai tempat te mpat penyimpanan urin sebelum meninggalkan tubuh.

b. )ibantu uretra vesika urinaria berfungsi urinaria berfungsi mendorong urin keluar tubuh. tubuh. )idalam vesika urinaria mampu menampung urin antara 1  #% ml.


4

*ambar 1.%. Vesika urinaria

1.'.

Uretra

Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih

sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek dan terletak didekat 3agina. Pada uretra laki  laki mempunyai panjang 1-  # cm. %,4

*ambar 1.4. &retra


5

*ambar 1.4 uretra

$. Pem(ent!kan Urn

&rin merupakan larutan kompleks yang terdiri dari sebagian besar air ! 56" air dan sebagian kecil /at terlarut ! 46" yang dihasilkan oleh ginjal, disimpan sementara dalam kandung kemih dan dibuang melalui proses mikturisi. !73elyn 8. Pearce, ##". Proses pembentukan urin, yaitu :

-

a. 2iltrasi !penyaringan" : capsula bowman dari badan malpighi menyaring darah dalam glomerulus yang mengandung air, garam, gula, urea dan /at bermolekul besar !protein dan sel darah" sehingga dihasilkan filtrat glomerulus !urin primer". )i dalam filtrat ini terlarut /at seperti glukosa, asam amino dan garam$garam.

b. 0eabsorbsi !penyerapan kembali" : dalam tubulus kontortus proksimal /at dalam urin primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan filtrat tubulus !urin sekunder" dengan kadar urea yang tinggi.

c. 'ekresi !pengeluaran" : dalam tubulus kontortus distal , pembuluh darah menambahkan /at lain yang tidak digunakan dan terjadi reabsorbsi aktif ion 9a dan 8l$ dan sekresi ( dan K. 'elanjutnya akan disalurkan ke tubulus kolektifus ke pelvis renalis.

%. Pengam(lan Urn

;umlah urin sangat berbeda dari seseorang ke orang lain, banyak faktor yang berpengaruh, maka penting artinya untuk memilih contoh urin menurut tujuan pemeriksaan. 1. 'yarat  syarat Penampung &rin


6

-

Botol penampung urin harus bersih dan kering, adanya air dan kotoran dalam wadah berarti adanya kuman  kuman yang kelak berkembang biak dalam urin dan mengubah susunannya.
-,5

a. &rin 'ewaktu. &rin sewaktu adalah urin yang dikeluarkan pada satu waktu yang tidak ditentukan dengan khusus. &rin ini cukup baik untuk pemeriks aan rutin yang menyertai pemeriksaan badan tanpa tanda khusus.

b. &rin Pagi &rin pagi adalah urin yang pertama kali dikeluarkan pada pagi hari setelah bangun tidur. &rin ini lebih pekat dari urin yang dikeluarkan pada siang hari, jadi baik untuk pemeriksaan sedimen, berat jenis, dan protein

c. &rin #4 ;am &rin #4 jam adalah urin yang dikeluarkan dan dikumpulkan selama #4 jam. &ntuk pengumpulan urin ini diperlukan botol yang besar dan dapat ditutup rapat, botol ini harus bersih dan biasanya memerlukan pengawet.

d. &rin Postprandial &rin Postprandial yaitu urin yang pertama kali dikeluarkan 1,- sampai % jam setelah makan, sangat baik untuk pemeriksaan terhadap reduksi dan kelainan sedimen.

e. &rin # *elas dan urin % *elas pada =rang >elaki. Penampungan ini dipakai pada pemeriksaan urologis dan dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran tentang letaknya lesi atau radang lain yang mengakibatkan adanya nanah atau darah dalam urin seorang laki$ laki.


7

Penderita harus berkemih langsung ke dalam gelas  gelas itu tanpa menghentikan aliran urinnya.

a. Pada gelas pertama ditampung #  4 ml urin yang mula  mula keluar.

b. Ke dalam gelas kedua dimasukkan urin berikutnya, kecuali beberapa ml terakhir dikeluarkan.&rin ini berisi unsur  unsur dari kantong kencing.

c. Beberapa ml urin terakhir ditampung dalam gelas ketiga dan urin ini diharapkan akan mengandung unsur  unsur khusus dari pars prostatica uretra serta getah yang terperas keluar dari akhir berkemih.

-,5

BAB III KEGA)ATDARURATAN UROLOGI %.1 KEDARURATAN UROLOGI TRAUMA %.1.1. Tra!ma *R!+t!r, Gn#al

rauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi. Kejadian penyakit ini sekitar ?$16 dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. 'ekitar ?-$6 trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas.,?


8

*ambar #.1. rauma ginjal

rauma ginjal biasanya terjadi akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh. rauma ini biasanya juga disertai dengan fraktur pada 3ertebra thorakal 11$1#. ;ika terdapat hematuria kausa trauma harus dapat diketahui. >aserasi ginjal dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga peritoneum.ujuan dari penanganan trauma ginjal adalah untuk resusitasi pasien, mendiagnosis trauma dan memutuskan penanganan terapi secepat mungkin. Penanganan yang efisien dengan tehnik resusitasi dan pemeriksaan radiologi yang akurat dibutuhkan untuk menjelaskan manajemen klinik yang tepat. Para radiologis memainkan peranan yang sangat penting dalam mencapai hal tersebut, memainkan bagian yang besar dalam diagnosis dan stadium trauma. >ebih jauh, campur tangan dari radiologis menolong penanganan trauma arterial dengan menggunakan angiografi dengan transkateter e mbolisasi. 'ebagai bagian yang penting dar trauma, radiologi harus menyediakan konsultasi emergensi, keterampilan para ahli dalam penggunaan alat$alat radiologis digunakan dalam e3aluasi trauma, dan biasanya disertai trauma tumpul pada daerah abdominal. ,?

Etiologi

'ebagian besar trauma !ruptur" ginjal terjadi akibat trauma tumpul. 'ecara umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan trauma pembuluh darah Kegawatdaruratan Urologi

9

ginjal. 'emua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan klinik yang tinggi dan e3aluasi serta penanganan yang cepat.

,?

Laboratorium

Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, p( urin, protein, glukosa dan sel$sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. ;ika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. +eskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma !ruptur" ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. @kan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan. ,? Radiologi

8ara$cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intra3ena, urografi retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography !8$'can", dan nuclear +agnetic resonance !9+0". ,? Penatalaksaan

ujuan dari penanganan penyakit ini adalah mencegah gejala$gejala darurat dan penanganan komplikasi. @nalgesik dibutuhkan untuk mengurangi rasa sakit. (ospitalisasi dan obser3asi tertutup dibutuhkan karena resiko perdarahan tertutup dari trauma ginjal. Perdarahan yang cukup berat membutuhkan pembedahan keseluruhan ginjal !nefrektomi" untuk mengontrol perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk mengontrol perdarahan termasuk drainase pada ruang sekitar ginjal. Kadang$kadang angio$embolisasi dapat menghentikan perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki keadaan parenkim


10

ginjal dan 3askularisasinya. )imana tekhnik yang akan dilakukan tergantung pada lokasi terjadinya trauma. Pengobatan non$bedah termasuk istirahat selama 1$# minggu atau selama perdarahan berkurang, adanya nyeri, dan obser3asi tertutup dan penanganan gejala$gejala dari gagal ginjal. Pengobatan ini juga harus diimbangi dengan retriksi diet dan penanganan gagal ginjal. ,? %.1.$. Tra!ma B!l-(!l

rauma buli$bulu atau trauma 3esika urinaria merupakan keadaan darurat bedah yang memerlukan penatalaksanaan segera, bila tidak ditanggulangi dengan segera dapat menimbulkan komplikasi seperti perdarahan hebat, peritonitis dan sepsis. 'ecara anatomic buli$buli terletak di dalam rongga pel3is terlindung oleh tulang pel3is sehingga jarang mengalami cedera. ?,

8edera kandung kemih disebabkan oleh trauma tumpul atau penetrasi. Kemungkinan cedera kandung kemih ber3ariasi menurut isi kandung kemih sehingga bila kandung kemih penuh akan lebih mungkin untuk menjadi luka daripada saat kosong.

*ambar #.#. rauma buli$buli Kegawatdaruratan Urologi

11

?,

Etiologi

0uptur kandung kemih terutama terjadi sehingga akibat trauma tumpul pada panggul, tetapi bisa juga karena trauma tembus seperti luka tembak dan luka tusuk oleh senjata tajam, dan cedera dari luar, cedera iatrogenik dan patah tulang panggul. Pecahan$pecahan tulang panggul yang berasal dari fraktur dapat menusuk kandung kemih tetapi rupture kandung kemih yang khas ialah akibat trauma tumpul pada panggul atas kandung terisi penuh. enaga mendadak atas massa urinaria yang terbendung di dalam kandung kemih yang menyebabkan rupture. Penyebab iatrogenic termasuk pascainter3ensi bedah dari ginekologi, urologi, dan operasi ortopedi di dekat kandung kemih. Penyebab lain melibatkan trauma obstetrik pada saat melahirkan. 1

Klasifikasi 1

a.

0uptur ekstaperitoneal kandung kemih.

0uptur ekstraperitoenal biasanya berhubungan dengan fraktur panggul !?6$16". 'ebelumnya , mekanisme cidera diyakini dari perforasi langsung oleh fragmen tulang panggul. ingkat cidera kandung kemih secara langsung berkaitan dengan tingkat keparahan fraktur.

b. 0uptur kandung kemih intraperitoneal. 0uptur kandung kemih intraperitoneal digambarka sebagai masuknya urine secara hori/ontal kedalam kompartemen kadung kemih.mekanisme cidera adalah peningkatan tingkat tekanan intra3esika secara tiba$tiba kekandung kemih yang penuh. Kekuatan daya trauma tidak


12

mampu ditahan oleh kemampuan dinding kandung kemih sehingga terjadi perforasi dan urine masuk kedalam peritoneum. c.

Kombinasi rupture intraperitoneal dan ekstraperitoneal.

+ekanisme cidera penetrasi memungkinkan cidera menembus kandung kemih seperti peluru kecepatan tinggi melintasi kandung kemih atau luka tusuk abdominal bawah. (al itu akan menyebabkan intraperitoneal, ekstraperitoneal, cidera, atau gabungan kandung kemih. Penatalaksaan10

1. @tasi syok dan perdarahan. #. Astirahat baring sampai hematuri hilang. %. Bila ditemukan fraktur tulang punggung disertai ruptur 3esica urinaria intra peritoneal dilakukan operasi sectio alta yang dilanjutkan dengan laparatomi. Kompilkasi dapat mengarah pada urosepsis jadi harus tetap diobser3asi. %.1.%. Tra!ma Pen"

rauma yang mencederai penis dapat berupa trauma tumpul, trauma tajam, terkena mesin pabrik, ruptur tunika albuguinea, atau strangulasi penis. ?, Pada trauma tumpul atau terkena mesin, jika tidak terjadi amputasi total, penis cukup dibersihkan dan dilakukan penjahitan primer. ;ika terjadi amputasi penis total" dan bagian distal dapat diidentifikasi, dianjurkan dicuci dengan larutan garam fisiologis kemudian disimpan di dalam kantung es, dan dikirim ke pusat rujukan. ;ika masih mungkin dilakukan replantasi !penyambungan" secara mikroskopik. ?,

1. 2raktur Penis 2raktur penis adalah ruptura tunika albuginea korpus ka3ernosum penis yang terjadi pada saat penis dalam keadaan ereksi. 0uptura ini dapat disebabkan karena dibengkokkan sendiri oleh pasien pada saat masturbasi, dibengkokkan oleh pasangannya, atau tertekuk secara tidak


13

sengaja pada saat hubungan seksual. @kibat tertekuk ini, penis menjadi bengkok !angulasi" dan timbul hematoma pada penis dengan disertai rasa nyeri.?,

*ambar #.%. 2raktur Penis

#. @mputasi Penis

raumatik amputasi dari penis, meskipun jarang, biasanya merupakan hasil genital melukai diri sendiri. 7nam puluh lima persen menjadi ?6 dari pasien melakukan mutilasi diri alat kelamin adalah psikotik. Konsultasi psikiatri harus dicari dalam semua kasus. ?,

*ambar #.4. @mputasi Penis


14

Etiologi

2raktur penis adalah gangguan dari tunika albuginea dengan pecahnya corpus ca3ernosum. Patah tulang biasanya terjadi saat melakukan hubungan seksual namun dapat juga diakibatkan karena cedera atau jauh.11 unika albuginea adalah struktur bilaminar !dalam lingkaran, luar longitudinal" terdiri dari kolagen dan elastin. >apisan luar menentukan kekuatan dan ketebalan tunika, yang ber3ariasi di lokasi yang berbeda sepanjang poros. Kekuatan tarik albuginea tunika luar biasa, menolak tekanan intraca3ernous pecah sampai naik ke lebih dari 1- mm. Ketika penis ereksi tikungan tidak normal, yang tiba$tiba peningkatan tekanan intraca3ernosal melebihi kekuatan tarik tunika albuginea, dan robekan melintang poros proksimal. 'edangkan penis patah tulang yang paling sering dilaporkan dengan hubungan seksual, hal itu juga telah dijelaskan dengan masturbasi, berguling atau jatuh ke ereksi penis, dan berbagai skenario lainnya.1,11 Diagnosis and Imaging

)iagnosis fraktur penis sering langsung dan dapat dinilai dari anamnesis pemeriksaan fisik. Pasien biasanya menggambarkan retak atau suara muncul sebagai tunika air mata, diikuti oleh rasa sakit, detumescence cepat, dan perubahan warna dan pembengkakan pada batang penis. ;ika fasia Buck tetap utuh, hematom penis tetap berisi antara kulit dan tunika, mengakibatkan cacat terung yang khas. ;ika fasia Buck terganggu, hematom dapat memperluas ke skrotum, perineum, dan daerah suprapubik yang membengkak, lingga ecchymotic sering menyimpang ke sisi yang berlawanan dengan tunical air mata karena massa hematom dan efek. *aris yang patah tulang di tunika albuginea dapat teraba. Bekuan darah secara langsung terhadap situs fraktur bisa teraba.1,11

Penatalaksaan Kegawatdaruratan Urologi

15

7ksplorasi ruptura dengan sayatan sirkuminsisi, kemudian dilakukan e3akuasi hematoma. 'elanjutnya dilakukan penjahitan pada robekan tunika albuginea. 0obekan yang cukup lebar jika tidak dilakukan e3akuasi hematom dan penjahitan, dapat menyebabkan terbentuknya jaringan ikat pada tunika yang menimbulkan perasaan nyeri pada penis dan bengkok sewaktu ereksi. 1,11

%.$. KEDARURATAN UROLOGI NON TRAUMA %.$.1. Uro"e+""

&rosepsis adalah infeksi sistemik yang berasal dari fokus infeksi di traktus urinarius sehingga menyebabkan bakteremia dan syok septik. 1 Ansiden urosepsis #$% 6 dari seluruh kejadian septikemia dan lebih sering berasal dari komplikasi infeksi di traktus urinarius. Pasien yang beresiko tinggi urosepsis adalah pasien berusia lanjut, diabetes dan immunosupresif seperti penerima transplantasi, pasien dengan @A)', pasien yang menerima obat$obatan antikanker dan imunosupresan. 1# abel #.1. Kelainan struktur dan fungsi traktus urinarius yang berhubungan dengan sepsis1# =bstruksi

Kongenital: striktur uretra, fimosis, ureterokel, policystic kidney disease )idapat: calkulus, hipertrofi prostat, tumor traktus

Anstrumentasi

urinarius, trauma, kehamilan, radioterapi Kateter ureter, stent ureter, nephrostomy tube,

Ampaired 3oiding @bnormalitas metabolik Amunodefisiensi

prosedur urologik. 9eurogenic bladder, sistokel, refluk 3esikoureteral 9efrokalsinosis, diabetes, a/otemia Pasien dengan obat$obatan imunosupresif, neutropenia.


16

+ortalitasnya mencapai #$4 6 bila disertai dengan syok. =leh karena itu pertolongan harus cepat dan adekuat untuk mencegah kegagalan organ dan komplikasi lebih lanjut. Karena merupakan penyebaran infeksi, maka kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu golongan kuman coliform gram negatif seperti Eschericia coli!-6", Proteus spp (15!" #lebsiella dan Enterobacter (15!, dan Pseudomonas aeruginosa (5!. Bakteri gram positif juga terlibat tetapi frekuensinya lebih kecil yaitu sekitar 1-6. Penelitian TheEuropean $tud% &roup on 'osocomial nfections !7'*9A$4 stud%" dengan membandingkan antara pasien yang menggunakan kateter dan non$kateter ditemukan bahwa E.coli sebanyak %,56 pada pasien dengan kateter dan 4,-6 pada non$kateter, )andida spp 1#,6 pada pasien dengan kateter dan 5,56 pada non$kateter, P.aeruginosa ?,#6 pada pasien dengan kateter dan 4,16 pada non$kateter. 1#

Patogenesis

Patogenesis dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri yang masuk ke dalam sirkulasi darah. >ipopolisakarida ini terdiri dari komponen lipid yang akan menyebabkan:

1#,1%

1. @kti3asi sel$sel makrofag atau monosit sehingga menghasilkan beberapa sitokin, antara lain tumor necrosis factor alfa !92 " dan interleukin A !A> A". 'itokin inilah yang memacu reaksi berantai yang akhirnya dapat menimbulkan sepsis dan jika tidak segera dikendalikan akan mengarah pada sepsis berat, syok sepsis, dan akhirnya mengakibatkan disfungsi multiorgan atau multi organs d%sfunction s%ndrome !+=)'". #. 0angsangan terhadap sistem komplemen 8%a dan 8-a menyebabkan terjadinya agregasi trombosit dan produksi radikal bebas, serta mengaktifkan faktor$faktor koagulasi.


17

%. Perubahan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan oksigen. Karena terdapatnya resistensi sel terhadap insulin maka glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam jaringan sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel akan glukosa terjadi proses glukoneogenesis yang bahannya berasal dari asam lemak dan asam amino yang dihasilkan dari katabolisme lemak berupa lipolisis dan katabolisme protein.

Diagnosis

)iagnosis dari urosepsis dibuat berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan rontgenologik. )ari anamnesa, data yang positif adalah adanya demam, panas badan dan menggigil dengan didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang. (anya 1C% pasien yang mengeluh demam dan menggigil dengan hipotensi. Keluhan febris yang terjadi setelah gejala infeksi saluran kencing bagian bawah yaitu polakisuria dan disuria juga sangat mencurigakan terjadinya urosepsis. )emikian pula febris yang menyertai suatu manipulasi urologik. 1#,1% Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan dapat sangat ber3ariasi berupa takipneu, takikardi, dan demam kemerahan dengan gangguan status mental. Pada keadaan yang dini, keadaan umum penderita masih baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya meningkat dan temperatur biasanya meningkat antara %?$4 8. 1# 'epsis yang telah lanjut memberikan gejala atau tanda$tanda berupa gangguan beberapa fungsi organ tubuh, antara lain gangguan pada fungsi kardio3askuler, ginjal, pencernaan, pernapasan dan susunan saraf pusat.1# abel #.#. )efinisi 'epsis Keadaan 'A0' !$%stemic

Kriteria erdapat paling sedikit dua dari beberapa kriteria

nflammator%

dibawah ini :


18

*espond $%ndrome"

1. suhu tubuh D %? E 8 atau FD #. )enyut nadi D  GCH %. 2rekuensi nafas D # GCH atau Pa8=# FD 4. >eukosit

+=)'

! +ultiple

,rgan -%sfunction

D

1#Cmm% atau

F4Cmm% atau

lekosit muda D 16 'A0' dengan disfungsi organ dan hemostasis tidak dapat dipertahankan tanpa adanya inter3ensi

$%drome" 'epsis 'A0' dengan tanda$tanda infeksi 'epsis Berat 'epsis disertai dengan hipotensi !sistole FD 'yok 'eptik 'epsis disertai dengan hipotensi dan hipoperfusi Pemeriksaan status lokalis daerah abdomen sepanjang traktus urinarius penting untuk menentukan pre eksisting anomalinya dan yang diketemukan sangat ber3ariasi tergantung kelainan primernya. )ilakukan palpasi pada daerah costophrenikus, abdomen bawah, regio pubis,

kelenjar

limfe

inguinal,

genital,

serta

pemeriksaan

trans3aginal

dan

transrektal. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa urosepsis adalah adanya lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri, lekosituria dan bakteriuria. 1#,14 &ntuk menegakkan diagnosis urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri yang berada dalam darah !kultur darah" sama dengan bakteri yang ada dalam saluran kemih !kultur urin". Kultur urin disertai dengan test kepekaan antibiotika sangat penting untuk menentukan jenis antibiotika yang diberikan. Pemeriksaan roentgen yang sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos abdomen. Pemeriksaan ini membantu menunjukkan adanya kalsifikasi, perubahan posisi dan ukuran dari batu saluran kemih yang mungkin merupakan fokus infeksi. Iang diperhatikan pada hasil foto adalah adanya bayangan radio opak sepanjang traktus urinarius, kontur ginjal dan bayanganCgaris batas muskulus psoas. Pemeriksaan pyelografi intra3ena !AJP" dapat memberikan data yang penting dari kaliks, ureter, dan pel3is yang penting untuk menentukan diagnosis adanya refluk nefropati dan nekrosis papilar. Bila pemeriksaan AJP tidak dapat dikerjakan karena kreatinin serum terlalu meningkat, maka Kegawatdaruratan Urologi

19

pemeriksaan ultrasonografi akan sangat membantu menentukan adanya obstruksi dan juga dapat untuk membedakan antara hidro dan pyelonefrosis. 'elain pemeriksaan tersebut juga dapat dilakukan pemeriksaan 8 scan dan +0A. 14 Penatalaksanaan

Penanganan penderita urosepsis harus cepat dan adekuat. Pada prinsipnya penanganan terdiri dari:1#,1% 1.

Penanganan gawat !syok"  resusitasi @B8

#.

Pemberian antibiotika

%.

0esusitasi cairan dan elektrolit

4.

indakan definitif !penyebab urologik" Pemberian antibiotik sebagai penanganan infeksi ditujukan unuk eradikasi kuman

penyebab infeksi serta menghilangkan sumber infeksi. Pemberian antibiotik harus cepat dan efektif sehingga antibiotika yang diberikan adalah yang berspektrum luas dan mencakup semua kuman yang sering menyebabkan urosepsis yaitu golongan aminoglikosida !gentamisin, tobramisin atau amikasin" golongan ampicilin yang dikombinasi dengan asam kla3ulanat atau sulbaktam, golongan sefalosforin generasi ke AAA atau golongan florokuinolon. 'efalosforin generasi ke$% dianjurkan diberikan # gr dengan inter3al 5$? jam dan untuk golongan cefopera/one dan ceftriaGone dengan inter3al 1# jam. Penelitian oleh 9aber et al membuktikan

bahwa

pemberian

antibiotik

injeksi

golongan

florokuinolon

dan

piperacillinCta/obaktam direkomendasikan untuk terapi urosepsis. Penelitian selanjutnya oleh 8oncia dan @//ini terhadap le3ofloksasin membuktikan bahwa le3ofloksasin sebagai terapi tambahan memiliki efek pada ekskresi renal dan tersedia dalam bentuk injeksi intra3ena dan oral.1# 0esusitasi cairan, elektrolit dan asam basa adalah mengembalikan keadaan tersebut menjadi normal. &rosepsis adalah penyakit yang cukup berat sehingga biasanya Loral intakeM


20

menurun. Keadaan demamCfebris juga memerlukan cairan ekstra. Kebutuhan cairan dan terapinya dapat dipantau dari tekanan darah, tekanan 3ena sentral dan produksi urine. Bila penderita dengan hipotensi atau syok !tensi FD#= dan diberikan larutan kristaloid dengan kecepatan 1-$# mlCmenit.14 Bila terdapat gangguan elektrolit juga harus dikoreksi. Bila K serum  meNC> atau lebih perlu dilakukan hemodialisa. (emodialisa juga diperlukan bila terdapat Kreatinin serum D 1 mg6, B&9 D 1 mg6 atau terdapat edema paru. )rainase yang segera perlu dikerjakan bila terdapat timbunan nanah misalnya pyonefrosis atau hidronefrosis berat !derajat AJ". Pyonefrosis dan hidronefrosis yang berat menyebabkan terjadinya iskemia sehingga mengurangi penetrasi antibiotika. )rainase dapat dikerjakan secara perkutan atau dengan operasi biasa !lumbotomi". Penderita yang telah melewati masa kritis dari septikemia maka harus secepatnya dilakukan tindakan definitif untuk kelainan urologi primernya. 1% %.$.$. Reten" Urne

0etensi urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan urin yang terkumpul didalam buli$buli sehingga kapasitas maksimal dari buli$buli terlampaui. @dapun kapasitas maksimal pada dewasa adalah 4$- cc, sedangkan anak$anak : !umur  #" G % ml.1# @dapun penyebab retensi urine antara lain: 1#,1% @. Kelemahan detrusor 8ederaCgangguan pada medula spinalis atau kerusakan saraf perifer !misalnya diabetes melitus", detrusor yang mengalami pereganganCdilatasi yang berl ebihan untuk waktu yang lama. B. *angguan koordinasi detrusor$sfingter !dis$sinergi" : 8ederaCgangguan sumsum tulang belakang di daerah cauda eNuina.


21

8. (ambatanCobstruksi uretra : kelainan kelenjar prostat !BP(, 8a", striktura uretra, batu uretra, kerusakan uretra !trauma", fimosis, parafimosis, gumpalan darah di dalam buli$buli !clot retention" dll. @kibat retensi urin tersebut akan menyebabkan: 1% $ Buli$buli akan mengembang melebihi kapasitas maksimal sehingga tekanan didalam lumennya dan tegangan dari dindingnya akan meningkat. $ Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut, tekanan yang meningkat didalam lumen akan menghambat aliran urin dari ginjal dan ureter sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis dan lambat laun terjadi gagal ginjal. $ Bila tekanan didalam buli$buli meningkat dan melebihi besarnya hambatan didaerah uretra, urin akan memancar berulang$ulang !dalam jumlah sedikit" tanpa bisa ditahan oleh penderita, sementara itu buli$buli tetap penuh dengan urin. Keadaan ini disebut inkontinensia paradoksa atau Loverflow incontinenceM $ egangan dari dinding buli$buli terus meningkat sampai tercapai batas toleransi dan setelah batas ini dilewati, otot buli$buli akan mengalami dilatasi sehingga kapasitas buli$ buli melebihi kapasitas maksimumnya, dengan akibat kekuatan kontraksi otot buli$buli akan menyusut. $ 0etensi urine merupakan predileksi untuk terjadinya infeksi saluran kemih !A'K" dan bila ini terjadi, dapat menimbulkan keadaan gawat darurat yang serius seperti pielonefritis, urosepsis, khususnya pada penderita usia lanjut. Gambaran klinis

Pasien mengeluh tertahan kencing atau kencing keluar sedikit$sedikit. Keadaan ini harus dibedakan dengan inkontinensia paradoksa, yaitu keluarnya urin secara menetes, tanpa disadari dan tidak mampu ditahan oleh pasien. 'elain itu, tampak benjolan kistus pada perut bagian bawah disertai dengan rasa nyeri yang hebat.1#


22

Pemeriksaan pada genitalia eksterna mungkin teraba batu di uretra anterior, terlihat batu di meatus uretra eksternum, teraba spongiofibrosis di sepanjang uretra anterior, terlihat fistel atau abses di uretra, fimosisCparafimosis, atau terlihat darah keluar dari uretra akibat cedera uretra. Pemeriksaan colok dubur setelah buli$buli dikososngkan ditujukan untuk mencari

adanya

hiperplasia

prostatCkarsinoma

prostat,

dan

pemeriksaan

refleks

bulboka3ernosus untuk mendeteksi adanya buli$buli neurogenik. 1# Pemeriksaan foto polos perut menunjukkan bayangan buli$buli penuh, mungkin terlihat bayangan batu opak pada uretra atau pada buli$buli. Pada pemeriksaan uretrografi tampak adanya striktur uretra.1# Penatalaksanaan

&rin yang tertahan lama dalam buli$buli secepatnya harus dikeluarkan karena jika dibiarkan akan menimbulkan beberapa masalah yaitu, infeksi saluran kemih, kontraksi otot buli$buli menjadi lemah, dan timbul hidroureter dan hidronefrosis yang selanjutnya dapat menimbulkan gagal ginjal. &rin dapat dikeluarkan dengan cara kateterisasi, sistotomi, atau pungsi suprapubik. indakan penyakit primer penyebab retensi urin dikerjakan setelah keadaan pasien stabil.1#

%.$.%. An!ra

@nuria adalah tidak adanya produksi urin tetapi dalam praktek klinik didefinisikan sebagai produksi urin kurang dari 1 m> dalam #4 jam. @nuria sering dihubungkan dengan obstruksi total dari saluran kemih bagian bawah dengan diagnosis banding yang terbatas !tabel %". 'ecara umum penyebab dari anuria sendiri bisa bersifat prerenal, intrarenal atau postrenal.1% Gambaran klinis

Pada anamnesis pasien mengeluh tidak kencing atau kencing hanya sedikit, yang kadang kala didahului oleh keluhan obstruksi yang lain yaitu nyeri di daerah pinggang atau Kegawatdaruratan Urologi

23

kolik, dan tidak jarang diikuti dengan demam. ;ika didapatkan riwayat adanya kehilangan cairan, asupan cairan yang berkurang, atau riwayat menderita penyakit jantung, harus diwaspadai adanya faktor penyebab pre renal. Perlu ditanyakan kemungkinan pemakaian obat$obat nefrotoksik, pemakaian bahan kontras untuk foto radiologi, setelah menjalani radiasi di daerah perut sebelah atas, riwayat reaksi tranfusi hemolitik, atau riwayat penyakit ginjal sebelumnya. 'emuanya untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab intrarenal. )iperiksa keadaan hidrasi pasien dengan mengukur tekanan darah, nadi dan perfusinya. >ebih baik jika dapat dipasang manometer tekanan 3ena sentral atau 8JP sehingga dapat diketahui keadaan hidrasi pasien dengan tepat dan mudah. Pemeriksaan laboratorium sedimen urine menunjukkan lekosituria atau hematuria. Pemeriksaan darah rutin diketemukan leukositosis, terdapatnya gangguan faal ginjal, tanda asidosis atau hiperkalemia. 2oto polos abdomen ditujukan untuk mencari adanya batu opak pada saluran kemih, atau bayangan pembesaran ginjal. Pemeriksaan ultrasonografi abdomen penting karena dapat mengetahui adanya hidronefrosis atau pionefrosis, dan dengan tuntunan &'* dapat dilakukan pemasangan kateter nefrostomi.1#,1%

Penatalaksanaan

;ika tidak segera diatasi, maka akan menimbulkan penyulit berupa uremia, infeksi dan terjadi 'A0' yang berakhir dengan kematian. =leh karena itu sambil memperbaiki keadaan pasien, secepatnya dilakukan di3ersiCpengeluaran urine. Pengeluaran urine dapat dilakukan melalui pemasangan kateter nefrostomi atau mungkin dilakukan pemasangan kateter double  . Pemasangan kateter nefrostomi dapat dilakukan perkutan yaitu dengan tuntunan ultrasonografi atau dengan operasi terbuka, yaitu memasang kateter yang diletakkan di kaliks ginjal agar urine atau nanah yang berada pada sistem pel3ikalises ginjal dapat dikeluarkan.


24

Kadang$kadang pasien membutuhkan bantuan hemodialisa untuk mengatasi penyulit akibat uremia.1% %.$.'. Kolk Ureter ata! Kolk Gn#al

Kolik ureter atau kolik ginjal adalah nyeri pinggang hebat yang datangnya mendadak, hilang timbul !intermiten" yang terjadi akibat spasme otot polos untuk melawan suatu hambatan. Keluhan nyeri ini bersifat gawat darurat sehingga harus didiagnosis dengan cepat dan penatalaksanaan yang tepat. Perasaan nyeri bermula di daerah pinggang dan dapat menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinal, testis atau labium disertai dengan atau tanpa keluhan mual, muntah, disuria atau hematuria. 9yeri ini biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran kemih akibat urolitiasis, bekuan darah, infark renal, pielonefritis akut, nyeri pada kegawatan abdomen lain seperti di3ertikulitis, apendisitis, dan ruptur aneurisma aorta abdominal.1%

Gambaran klinis

Pasien tampak gelisah, nyeri pinggang, selalu ingin berganti posisi dari duduk, tidur, kemudian berdiri guna memperoleh posisi yang dianggap tidak nyeri. )enyut nadi meningkat karena gelisah dan tekanan darah meningkat pada pasien yang sebelumnya normotensi. idak jarang dijumpai adanya pernapasan cepat dan grunting terutama pada saat puncak nyeri. ;ika disertai demam harus diwaspadai terhadap adanya infeksi yang serius atau urosepsis. )alam keadaan ini pasien harus secepatnya dirujuk karena mungkin memerlukan tindakan drainase urine. Palpasi pada abdomen dan perkusi pada daerah pinggang akan terasa nyeri. Keluhan kolik pada urolitiasis jika batu kecil yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya menyebabkan penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh perut. ;ika batu turun mendekati buli$buli biasanya disertai dengan keluhan lain berupa sering kencing dan urgensi.1%


25

Laboratorium

Pemeriksaan sedimen urine sering menunjukkan adanya sel$sel darah merah. etapi pada sumbatan total saluran kemih tidak didapatkan sel$sel darah merah, yaitu kurang lebih terdapat pada 1 6 kasus. )itemukannya piuria perlu dicurigai kemungkinan adanya infeksi, sedangkan didapatkannya kristal$kristal pembentuk batu !urat, kalsium oksalat, atau sistin" dapat diperkirakan jenis batu yang menyumbat saluran kemih. 14 Pencitraan

Pemeriksaan foto polos perut ditujukan untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, tetapi hal ini seringkali tidak tampak karena tidak disertai persiapan pembuatan foto yang baik. <rasonografi dapat menilai adanya sumbatan pada ginjal berupa hidronefrosis. 'ekitar 6 kasus kolik renal dapat didiagnosis dengan cepat menggunakan &'* selain untuk menyingkirkan kegawatan abdomen yang lain. &'* memiliki sensiti3itas 6 tetapi spesifisitasnya sekitar 5-$?46 untuk mendeteksi adanya obstruksi. 'etelah episode kolik berlalu dilanjutkan dengan pemeriksaan foto PAJ. 2oto PAJ atau 8 scan merupakan gold standard untuk menentukan derajat obstruksi, ukuran batu dan akibat obstruksi terhadap fungsi ekskresi renal.14 Penatalaksanaan

'erangan kolik harus segera diatasi dengan medikamentosa ataupun dengan tindakan lain. =bat$obat yang sering dipakai untuk mengatasi serangan kolik adalah antispasmodik dan analgetik. 9amun terapi konser3atif dengan analgetik tidak dianjurkan untuk pasien dengan resiko urosepsis, obstruksi lama, nyeri persisten, atau adanya infeksi. 1# ;ika pasien mengalami episode kolik yang sulit ditanggulangi, ditawarkan untuk pemasangan kateter ureter double  ! - stent " yaitu suatu kateter yang ditinggalkan mulai dari pel3is renalis, ureter hingga buli$ buli. Pasien yang menunjukkan gejala$gejala gangguan sistem saluran cerna !muntah$muntah atau ileus" sebaiknya dimasukkan ke rumah sakit agar hidrasi pasien tetap terjaga. )iuresis


26

pasien harus diperbanyak karena peningkatan diuresis akan mengurangi frekuensi serangan kolik. indakan penyakit primer penyebab retensi urin dikerjakan setelah keadaan pasien stabil.14 %.$./. Hemat!ra

(ematuria berarti didapatkannya sel darah merah pada urine, pada umumnya dikategorikan baik gross maupun mikroskopik. &ntuk mikroskopik hematuria dikatakan apabila didapatkan D% sCd - sel darah merahClapang pandang. 1# *ross hematuria jika didapatkan darah atau bekuan darah berwarna merah atau kecoklatan yang dapat berasal dari perdarahan di ureterCginjal, buli$buli dan prostat. Beberapa jenis hematuria berdasarkan penyebab yaitu: 1#

1. Anisial hematuria: penyebabnya ada pada proksimal urethra atau di leherCdasar buli$ buli.

#. otal hematuria: penyebabnya ada di buli$buli, ureter atau ginjal.

%. Adiopatic hematuria adalah hematuria dimana penyebabnya tidak dapat ditentukan.

4. 2alseCpseudohematuria: adalah diskolorasi dari urine karena pigmen dari pewarna makanan dan myoglobin.

(ematuria dapat disebabkan oleh faktor renal !infeksi, kongenital anomali, tumor, trauma, batu", buli !infeksi, batu, tumor, trauma", urethra !penyakit menular seksual, trauma, benda asing, instrumentasi", prostat !infeksi, BP(, kanker prostat", atau bleeding disorder . @dapun sebanyak O # 6 dari penderita tidak diketahui penyebabnya meskipun telah dilakukan pemeriksaan urologi lebih lanjut. 1# Diagnosis


27

)iagnosis pada saat awal adalah dengan memastikan adanya sel darah merah pada urine. (al ini penting oleh karena warna darah pada urine bisa disebabkan oleh: hemoglobinuria, myoglobinuria, pigmen makanan, /at pewarna makanan, obat$obatan seperti phenothia/ine, phena/opyridine, porphyrin, phenolptalein. 1# )ari anamnesis dicari penyebab hematuria perlu digali data yang terjadi pada saat episode hematuri, antara lain : bagaimanakah warna urine yang keluar, apakah diikuti dengan keluarnya bekuan$bekuan darah, dibagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah, apakah diikuti dengan perasaan sakit. 1# Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik tanda 3ital diperhatikan terutama tekanan darah dan suhu badan.1% Perlu diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi dari penyakit ginjal. 'yok hipo3olemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar. Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. +assa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli$buli. 8olok dubur dapat memberikan informasi adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat.1#

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan urinalisis dapat mengarahkan kita kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pada pemeriksaan p( urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan p( urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat. 'itologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel$sel urotelial. AJP dapat mengungkapkan adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor$tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih. Pemeriksaan


28

&'* berguna untuk melihat adanya massa yang solid atau kistus, adanya batu non opak, bekuan darah pada buli$buliCpielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. 'istoskopi atau sisto$uretero$renoskopi dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. indakan ini biasa dilakukan setelah bekuan darah yang ada di dalam buli$buli dibersihkan sehingga dapat diketahui asal perdarahan. 1# Penatalaksanaan

;ika terdapat gumpalan darah pada buli$buli yang menimbulkan retensi urine, dicoba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli$buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani e3akuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. ;ika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah, demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. 'etelah hematuria dapat ditanggulangi,

tindakan

selanjutnya

adalah

mencari penyebabnya

dan

selanjutnya

menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria. 1#

%.$.0. Ak!t Skrot!m

@kut skrotum adalah keadaan$keadaan dimana didapatkan adanya nyeri mendadak yang hebat didalam skrotum dan seringkali disertai pembengkakan dari isi skrotum dan gejala umum lainnya. Keadaan ini memerlukan penanganan yang cepat dan tepat karena beberapa penyebab dari akut skrotum ini adalah problem 3askular sehingga prognosanya sangat dipengaruhi oleh lamanya gangguan 3askular tersebut berlangsung. @kut skrotum ini sering terjadi pada remaja, dewasa muda dan atlet.1% @dapun diferensial diagnosis yang harus dipertimbangkan dalam menangani akut skrotum adalah:1#,1% 1.

orsio testis


29

#.

7pididimitis

%.

(ernia inkarserata

4.

orsio apendik testis

-.

orsio apendik epididimis

5.

umor testis

%.$.. Tor"o Te"t"

orsio testis terjadi karena testis terputar di dalam skrotum sehingga terjadi obstruksi aliran darah arteri dan 3ena testis. 1-@ngka kejadiannya 1 diantara 4 pria yang berumur kurang dari #- tahun dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas !1#$# tahun". @da # puncak insiden torsio testis, yaitu tahun pertama dan pubertas. Ansiden torsio testis pada #4 jam pertama kelahiran cukup tinggi dan mungkin sebagian besar darinya terjadi intrauterin sehingga pada saat lahir penderita ini mempunyai massa intraskrotal padat, dan akhirnya kehilangan testis karena orchidektomi atau atropi. Pada masa pubertas resiko meningkat karena mereka mempunyai deformitas yang disebut dengan Lbell/clapper M. Bentuk deformitas ini berupa perlekatan testis pada tunica 3aginalis yang tidak kuat sehingga testis menggantung bebas dalam skrotum. Perlekatan yang tidak kuat ini menyebabkan testis mudah bergerak dan terputar.1# 'ecara fisiologis otot kremaster berfungsi untuk menggerakkan testis mendekati dan menjauhi rongga abdomen untuk mempertahankan suhu ideal untuk testis. @danya kelainan sistem penyangga testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaaan yang menyebabkan pergerakan berlebihan dari testis yaitu adalah perubahan suhu yang mendadak !saat berenang", ketakutan, latihan yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum.1#


30

*ambar #.. orsio testis erputarnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.1#

Gambaran Klinis

*ejala utama dari torsio testis adalah nyeri testis yang hebat dan biasanya mendadak diikuti pembengkakan pada testis. 9yeri ini biasanya terbatas pada skrotum tetapi bisa juga menjalar sepanjang perjalanan funikulus spermatikus yakni ke inguinal dan perut bagian bawah. Pada beberapa penderita nyeri terutama dirasakan di perut bagian bawah ipsilateral bahkan di perut bagian atas atau di pinggang. estis yang membengkak letaknya lebih tinggi dan horisontal dengan funikulus spermatikus yang menebal, kadang$kadang bisa diraba adanya lilitan funikulus spermatikus. Pada saat permulaan epididimis masih teraba tetapi tidak pada posisi yang normal. Penderita mengalami mual, muntah dan panas badan. 1# orsio testis sering mengalami reposisi spontan, hal ini dapat dibuktikan dengan banyaknya penderita yang mempunyai riwayat serangan yang sama pada masa sebelumnya dan sembuh dengan sendirinya. Kesalahan diagnosa yang seringkali dibuat adalah epididimitis dan merupakan penyebab utama keterlambatan pengobatan dan rendahnya angka 3iabilitas testis. anda dari Prehn adalah berkurang atau hilangnya nyeri pada epididimitis apabila testis Kegawatdaruratan Urologi

31

diangkat, sedangkan pada torsio testis nyerinya tidak akan berkurang. @kan tetapi banyak ahli yang berpendapat bahwa tanda dari Prehn ini tidak bisa dijadikan pegangan. 1# Penatalaksanaan

73aluasi dan penatalaksanaan harus secepat mungkin karena torsio testis menyebabkan iskemia dan jarang bertahan lebih dari 1# jam.Penatalaksanaan torsio testis dapat dilakukan dengan:1#,1% 1. )etorsi +anual )etorsi manual yaitu mengembalikan posisi testis ke asalnya,yaitu dengan jalan memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke arah lateral dahulu. Kemudian jika tidak terjadi perubahan dicoba detorsi ke arah medial. (ilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Keberhasilan detorsi manual tidak menghilangkan indikasi untuk melakukan eksplorasi oleh karena reposisi manual testis tidak menjamin bisa mengembalikan testis ke posisinya yang normal.

#. =perasi Pembedahan eksplorasi dilakukan dengan tujuan, yaitu memperbaiki 3iabilitas testis, reposisi testis kearah yang benar dan fiksasi testis kontralateral untuk mencegah berulangnya torsio. ;ika testis masih 3iable maka dilakukan orchidektomi atau orchidopeksi !fiksasi testis" pada tunika dartos dan dianjurkan orchidopeksi pada testis kontralateral. 8ara orchidopeksi adalah dengan memasang % jahitan antara tunika albuginea dan tunika dartos dengan mempergunakan bahan yang tidak diserap misalnya sutera. amil melaporkan terjadinya torsio testis kontra lateral - tahun setelah orchidopeksi mempergunakan Lchromic


32

catgut M. 'edangkan Kunt/e melaporkan # kasus torsio pada testis yang telah difiksasi dengan Lchromic catgut M.1# %.$.2. Ke3ar!ratan Pen" Anatomi penis

Penis terdiri dari % jaringan erektil yaitu # buah korpora ka3ernosa dan 1 korpus spongiosum yang membungkus urethra anterior dan berakhir disebelah distal sebagai glans penis. Korpora ka3ernosa dibungkus oleh tunika albuginea yang merupakan jaringan elastis dan kolagen yang memiliki kemampuan untukmenyesuaikan diri pada saat ereksi atau flaksid. Ketiga korpora ini secara bersama$sama dibungkus oleh fasia dari LcollesM. iap$tiap korpus terdiri dari jaringan berongga yang berupa lakunae atau trabekel dan terdiri atas endotel dan lapisan otot polos. Korpora akan menjadi tegang dan mengeras bila lakuna$ lakuna tersebut penuh berisi darah !saat ereksi" dan jika darah sudah dipompa keluar maka penis akan melemah !flaksid".1%

Ereksi

Iang memegang peranan penting pada proses ereksi adalah jaringan erektil penis yaitu : otot$ otot polos ka3ernosus, arteriolar dan arteri. Pada keadaan flaksid !rangsangan simpatik" terjadi peningkatan tonus dari otot$otot polos tersebut sehingga darah tidak dapat mengisi rongga$rongga sinusoid. 'ebaliknya rangsangan parasimpatik akan menyebabkan relaksasi sinusoid, dilatasi arterial dan kompresi 3ena sehingga rongga sinusoid akan terisi darah dan korpora menjadi tegangCkeras.1% %.$.4. Pra+"m!"

Priapismus adalah ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan sering disertai rasa nyeri. Astilah priapismus berasal dari kata Iunani LPriapusM yaitu nama dewa


33

kejantanan. +enurut etiologinya, priapismus dibedakan menjadi primer !idiopatik" dan sekunder. Priapismus sekunder dapat disebabkan oleh kelainan pembekuan darah !anemia bulan sabit, leukemi dan emboli lemak", trauma perineumCgenitalia, nerogen !anestesi regional", keganasan, obat$obatan !alkohol, psikotropik, antihipertensi" dan injeksi intraka3ernosa dengan /at 3asoaktif yang saat ini mulai banyak dilakukan oleh para dokter sebagai salah satu cara diagnosis dan terapi impotensia.1%

*ambar #.5. Priapismus Kegagalan penis untuk melemas kembali ini dapat terjadi karena : gangguan mekanisme 3eno$oklusi !LoutflowM" sehingga darah tak dapat keluar dari jaringan erektil, atau akibat peningkatan aliran darah ke jaringan erektil !Linflow", sehingga dibedakan # jenis priapismus yaitu:1% 1. L 0ow/flowM Priapismus !statisQAschemic" yaitu berupa ereksi berkepanjangan dan diikuti rasa nyeri. #. L igh/2lowM Priapismus !non$ischemic" yang sering tanpa rasa nyeri dan prognosanya baik. Keduanya dengan mengukur tekanan dan memeriksa gas darah intraka3ernosa. 7reksi berkepanjangan 4$5 jam harus dicurigai priapismus. 9yeri biasanya terjadi 5$? jam. Kegagalan hemodinamik pada korpora ka3ernosa pertama$tama akan terjadi edem jaringan


34

pada interstitiel trabekula, yang kemudian setelah #4 jam terjadi kerusakan dan nekrosis sel$ sel yang luas. D 4? jam terjadi pembekuan darah dalam ka3erne dan destruksi endotel sehingga jaringan$jaringan trabekel kehilangan daya elastisitasnya.1% Diagnosis

)iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. )ari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti diharapkan dapat diketahui penyebab priapismus. Pemeriksaan lokal akan dijumpai batang penis yang tegang tanpa disertai ketegangan pada glans penis. @danya pulsasi a.ka3ernosa dengan bantuan )oppler 'onografi dan analisa gas darah yang diambil intraka3ernosa dapat membedakan jenis LischemicM atau Lnon ischemicM.1% Penatalaksanaan

Prinsipnya adalah sesegera mungkin mengeluarkan darah yang ada di korpora ka3ernosa karena akan memperberat kerusakan jaringan erektil yang amat menentukan re3ersibilitas potensi seksual penderita. erapi priapismus tidak spesifik, yaitu:1% 1. Konser3atif, dilakukan pada priapismus sekunder sambil mengobati penyakit primernya. +eliputi pemberian hidrasi yang baik, sedati3a, enema dengan es saline, kompres pada skrotum atau penis, masase prostat dan epidural anestesi #. @spirasi dan irigasi intraka3ernosa, aspirasi darah intraka3ernosa saja atau kemudian disusul irigasi !instilasi" /at adrenergik yang diencerkan, memberi respon yang sangat baik pada priapismus akibat injeksi 3asodilator intraka3ernosal. 8ara ini dapat pula dicobakan pada priapismus spontanea non iskemik atau iskemia derajat ringan dengan hasil yang cukup baik. %. ;alan pintas ! shunting " dari ka3ernosa, tindakan ini harus segera diperkirakan terutama pada

priapismus

3eno$oklusi3e


! static"

35

atau

yang

gagal

dengan

terapi

medikamentosaCaspirasi. (al ini untuk mencegah timbulnya sindrom kompartemen yang akan menekan a.ka3ernosa yang berakibat iskemi korporal. $

Pintas #orporo/&ranular , melakukan pintas korpora ka3ernosa dengan glans

penis sehingga aliran darah 3ena akan keluar dari korpora ka3ernosa dan diharapkan aliran darah arterial akan kembali normal.1%

$

Pintas #orporo/$pongiosum, pada priapismus yang terjadi beberapa hari bagian distal

ka3ernosum sering menjadi fibrotik sehingga tak mungkin mengalirkan darah dari ka3ernosum ke spongiosum secara adekuat, sehingga perlu dilakukan pintas disebelah proksimal.1%

$

Pintas $afeno/#avernosum, dengan anestesi dibuat # insisi yaitu diatas 3. 'afena dan

pada lateral basis penis. J. 'afena dibebaskan dari insersinya kedalam 3ena femoralis. )ibuat terowongan subkutan antara 3. 'afena dengan basis penis. J. 'afena ditarik melalui terowongan tersebut kemudian di anastomosekan dengan jendela yang sudah dibuat pada tunika albuginea korpus ka3ernosum dan dijahit jelujur # semisirkuler. 1%

%.$.1. Strang!la" Pen"

'trangulasi penis adalah terjeratnya penis oleh benda yang melingkar pada penis sehingga menimbulkan gangguan hemodinamik disebelah distal jeratan, berupa bendungan aliran darah 3ena yang berakibat edem, hipoksemia sampai nekrose jaringan. +erril membedakan strangulasi penis menjadi dua, yaitu yang menimpa orang dewasa dan yang menimpa anak$anakCbayi. Pada dewasa biasanya karena kesengajaan memasukkan benda berongga atau menjerat penisnya pada saat ereksi. Benda yang dimasukkan bisa cincin karetClogam, pipa, botol atau tali. 'edang pada anakCbayi dapat disebabkan oleh kelalaian orang tua misalkan melingkarkan tali pada batang penis anaknya dengan tujuan mencegah


36

enuresis, atau karena terjerat seutas rambut yang terdapat pada popok bayi, ataupun karena sengaja anak yang lebih besar bermain$main dengan melingkarkan tali pada penis. 14 Karena strangulasi penis adalah kedaruratan 3askular pada penis maka pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan suhu, warna, sensibilitas, denyut nadi !dapat dibantu dengan )oppler 'onografi" dan miksi. Kelainan yang ditemukan tergantung pada lamanya strangulasi, mulai dari edem sampai nekrose penis bagian distal jeratan.14

*ambar #.. 'trangulasi Penis Penatalaksanaan

Pada prinsipnya benda yang menjerat penis harus segera dikeluarkan. 8aranya tergantung pada bahan, ukuran dan lama jeratan. ;eratan oleh cincin baja sulit dikeluarkan apalagi bila ada edem hebat disebelah distal jeratan. Bila edem belum terlalu besar, pelepasan dapat dilakukan seperti melepaskan cincin dari jari tangan. 'eutas pita kecil atau nylon dilewatkan dibawah cincin dengan bantuan klem bengkok yang telah diberi pelicin sampai ke proksimal cincin. )isebelah distal cincin, pita dililitkan pada penis yang sebelumnya telah pula diberi pelicin #$% cm. &jung proksimal pita ditarik ke distal dengan sudut -E sampai cincin melewati lilitan pita. Prosedur ini diulangi sampai cincin keluar. )iameter penis yang amat besar dan ketegangan penis yang hebat dapat dikurangi dengan menusuk glans dan kulit


37

penis hingga cairan edem beserta darah dapat dikeluarkan dan akan memperkecil diameter penis. 8incin baja dapat pula dikeluarkan dengan memotongnya dengan gerinda baja berkecepatan tinggi. etapi alat ini belum tentu tersedia dan sering menimbulkan panas yang dapat merusak jaringan penis, karena itu selama digerinda harus selalu ditetesi air. Pengambilan jeratan hanya merupakan awal pengobatan strangulasi penis, perawatan selanjutnya tergantung derajat kerusakannya. &retrografi perlu dilakukan bila ada kecurigaan lesi uretra. Kerusakan kulit yang luas memerlukan debridemen dan tandur kulit. 14

$.$.11. Para5mo""

Parafimosis adalah prepusium penis yang diretraksi sampai di sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan timbul jeratan pada penis dibelakang sulkus koronarius. +enarik !retraksi" prepusium ke proksimal biasanya dilakukan pada saat bersenggamaCmasturbasi atau sehabis pemasangan kateter. ;ika prepusium tidak secepatnya dikembalikan ke tempat semula, menyebabkan gangguan aliran balik 3ena superfisial sedangkan aliran arteri tetap berjalan normal. (al ini menyebabkan edema glans penis dan dirasakan nyeri. ;ika dibiarkan bagian penis dise belah distal jeratan makin membengkak yang akhirnya bisa mengalami nekrosis glans penis. 14,1-

*ambar #.?. Parafimosis


38

Penatalaksanaan

Prepusium diusahakan untuk dikembalikan secara manual dengan teknik memijat glans selama %$- menit diharapkan edema berkurang dan secara perlahan$lahan prepusium dikembalikan pada tempatnya. ;ika usaha ini tidak berhasil, dilakukan dorsum insisi pada jeratan sehingga prepusium dapat dikembalikan pada tempatnya. 'etelah edema dan proses inflamasi menghilang, pasien dianjurkan untuk menjalani sirkumsisi. 14,1-

BAB I& PENUTUP

Kegawatdaruratan urologi dibagi menjadi dua yaitu kedaruratan urologi trauma dan kedudaratan non trauma, untuk keduratan urologi trauma dokter mudah untuk mendiagnosa dan memberi penanganan berbeda halnya denga kedaruratan non trauma butuh anamnesis dan pemeriksaan fisik bahkan pemeriksaan penunjang lebih teliti lagi. &ntuk kedaruratan urologi trauma paling sering disebakan oleh kecelakaan lalu lintas sedangkan kedarutan urologi non taruma bisa didapatkan oleh kelainan kongenital atau infeksi. Kedaruratan urologi trauma antara lain trauma ginjal, trauma ureter dan trauma penis


39

sedangkan kedaruratan urologi non trauma adalah urosepsis, retensi urin, anuria, hematuria, kolik ginjal, torsio testis, strangulasi penis, priapismus dan parafimosis.

DAFTAR PUSTAKA

1.

@nonym. #. Urinar% 3ladder 4nd Urethra  +ale 'abiston, )a3id 8. 14. 'istem

&rogenital, Buku @jar Bedah Bagian #, hal.4??. 7*8. ;akarta. #.

'herman, ), 9eil. Anjury Kidney @nd &reter. )esember #?. hal #$%.

%.

Jierira, 'antos, )os, +arselo., 9ascimento, )o, >eite, Jital, 0enata. 'urgery: #%.

p. ##1$##. 4.

@nonim. #-. Urinar% $%stem.: #. p.%##$%%1


40

Kegawatan Urologi Non Trauma New

Recommend Documents