KONSEP KEGAWATDARURATAN PADA TRAUMA THORAK
OLEH KELOMPOK 5 (A4.D) : 1. ADE DWI FEBRIANTI
(10.321.0729)
2. KURNIASARI
(10.320.0757)
3. LUH SRI DANASANTHI
(10.321.0758)
4. NI KADEK ARI SELASTINI
(10.321.0761)
5. NI KADEK NETIARI
(10.321.0763)
6. NI LUH PUTU MEGA YANTHI (10.321.0768) 7. NI PUTU ERNA DWI CAHYANI (10.321.0773) 8. NI PUTU INDAH WIDYASARI
(10.321.0774)
9. WAYAN NOVI ANGGA PUTRI (10.321.0779)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI 2013
KEGAWATDARURATAN PADA TRAUMA THORAK
A. Pengertian Trauma Thorak Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan. Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul dinding thorax. Dapat juga disebabkanoleh karena trauma tajam melalui dinding thorax. Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi
membentuk
tepi
kostal
sebelum
menyambung
pada
tepi
bawah
sternum.Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonaryventilation/perfusion mismatch dan perubahan dalam tekanan intratthorax. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosismetabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok) B. Etiologi 1. Trauma Tembus Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan crushing” dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku 2
tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor –faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal. Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru. 2. Trauma Tumpul Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ – organ yang berisi cairan atau gas. Contoh penyebab trauma tumpul adalah a. Kecelakaan kendaraan bermotor b. Jatuh c.
Pukulan pada dada 3
C. Mekanisme Trauma 1. Akselerasi Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut). Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru. 2. Deselerasi Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut. 3. Torsio dan rotasi Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya. 4. Blast injury Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi. Faktor lain yang mempengaruhi 1. Sifat jaringan tubuh Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila 4
ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb. 2. Lokasi Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah prekordial. 3. Arah trauma Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.
D. Jenis-Jenis Trauma Thorak
TRAUMA TEMBUS
TRAUMA TUMPUL
1. Pneumothoraks Terbuka
1.Tension Pneumothoraks
2. Hemothoraks
2.Trauma Tracheobronkhial
3. Trauma Tracheobronkial
3. Flail Chest
4. Contusi Paru
4. Ruptur Diafragma
5. Ruptur Diafragma
5. Trauma Mediastinal
6. Trauma Mediastinal
6. Fraktur Kosta
Trauma Dinding Thoraks : 1. Rib Fracture (Fraktur costae) Fraktur iga (costae) merupakan kejadian tersering yang diakibatkan oleh trauma tumpul pada dinding dada. Walaupun fraktur tulang iga sering muncul, sukar untuk menentukan prevalensi yang sesungguhnya diantara pasien-pasien dengan cedera serius, karena radiografi anteroposterior sangat kurang sensitive untuk fraktur tulang iga. Iga 4-10 merupakan daerah yang tersering mengalami fraktur. Pasien sering melaporkan nyeri pada dada saat inspirasi dan rasa tidak 5
nyaman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan juga terdapat krepitasi pada daerah fraktur. Fraktur iga bisa juga menjadi petanda adanya hubungan signifikan antara fraktur intrathorakal dan extrathorakal. Pernah dilaporkan, 50% pasien mengalami trauma tumpul pada jantung juga terdapat fraktur iga. Fraktur pada iga 8-12 patut dicurigai adanya trauma pada organ abdomen. Organ abdomen yang paling sering cedera adalah liver dan splen. Pasien-pasien dengan fraktur tulang iga sebelah kanan, termasuk iga kedelapan dan dibawahnya, memiliki kemungkinan 19% sampai 56% mengalami cedera hati, sedangkan fraktur sisi kiri memiliki kemungkinan 22% sampai 28% mengalami cedera splenn. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga bagian bawah juga dapat diserati adanya trauma pada diafragma. Fraktur iga, termasuk iga pertama dan kedua, secara statistic tidak dihubungkan dengan cedera aorta. Pada faktanya, bayak ahli bedah trauma merekomendasikan angiografi computed tomografi (CT) dada sebagai suatu alat skrining untuk cedera intrathoraks tersembnyi pada pasien dengan trauma tumpul dada yang parah yang tidak diikuti oleh temuan radiografi thoraks.
Delapan persen pasien-pasien yang dibawa ke
trauma center setelah tabrakan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi, terjatuh sepanjang lebih dari 4,5 meter, atau telah ditabrak oleh sebuah mobil dan terlempar lebih dari 3 meter memiliki tampilan cedera aorta pada angiografi CT thoraks. Adanya fraktur iga terutama kurang baik pada anak-anak dan orang tua. Tulang anak-anak cepat mengalami kalsifikasi, konsekuensinya, dinding dada mereka lebih rapuh dari pada orang dewasa. Fraktur tulang iga pada anak-anak mengindikasikan suatu tingkat absorpsi energi yang tinggi daripada mungkin pada perkiraan orang dewasa. Dengan suatu kesimpulan, ketiadaan fraktur tulang iga pada anak tidak akan mengurangi perhatian untuk cedera intrathoraks yang parah. Pada suatu penelitian dari 986 pasien anak dengan trauma tumpul dada, 2% memiliki cedera thoraks yang parah tanpa bukti adanya trauma dinding dada. Tiga puluh delapan persen anak dengan kontusio paru tidak memiliki bukti radiografi adanya fraktur tulang iga. Tiga atau lebih fraktur iga yang terjadi berhubungan dengan meningkatnya resiko trauma organ dalam dan mortalitas.
6
2. Flail Chest Flail chest jarang terjadi, tapi merupakan cedera tumpul dinding dada yang serius. Prevalensi flail chest pada pasien-pasien dengan cedera dinding dada diperkirakan antara 5% sampai 13%. Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan lebih dari 3 iga , dan memiliki garis fraktur lebih dari 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest. Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks, pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbulkan yaitu insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat berkembang. Diagnosis flail chest ditetapkan dengan mengobservasi gerakan paradoksal dari tempat yang dicurigai pada keadaan napas spontan. Pada inspirasi, segmen flail ditarik kedalam oleh tekanan negative intrathoraks. Dengan ekshalasi, kekuatan tekanan positif segmen akan menonjol kearah luar.
Gambar 1. Tampak adanya gerakan nafas paradoksal pada flail chest (dikutip dari www.doktermedis.com) 7
Gambar 2: Flail chest physiology. (From Mayberry JC, Trunkey DD. The fractured rib in chest wall trauma, Chest Surg Clin N Am 1997;7:239– 61; with permission.) 3. Fraktur Klavikula Klavikula adalah salah satu tulang pada tubuh yang paling sering mengalami cedera dan merupakan fraktur yang paling sering berhubungan dengan proses kelahiran. Klavikula, atau tulang kerah, adalah tulang yang relative lurus yang menghubungkan sternum dengan tulang scapula. Klavikula dapat mengalami fraktur melalui pukulan langsung ke daerah tersebut, atau lebih umum, karena terjatuh pada ujung bahu. Gejala umum termasuk bengkak dan nyeri di dada, yaitu posisi pertengahan antara leher dan bahu. Tanda-tanda fraktur klavikula meliputi: titik perlunakan, krepitasi dan bengkak di tempat fraktur (biasanya di pertengahan klavikula pada anak-anak dan didekat ujung bahu pada orang dewasa). Pasien biasanya merasakan sakit sementara pada saat istirahat yang diperhebat dengan adanya gerakan sendi bahu.
Kelainan Pada Rongga Pleura: 1. Pneumothoraks Pneumothoraks merupakan salah satu kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam rongga pleura sehingga akan 8
menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura dan akan mengganggu proses pengembangan paru. Pneumothoraks merupakan salah satu akibat dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks terbagi atas tiga yaitu: a. Simple pneumothoraks Simple pneumothoraks yaitu pneumothoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra thoraks yang progresif. Ciri-cirinya adalah paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total), tidak ada mediastinal shift. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bunyi nafas melemah, hyperresonance (perkusi), pengembangan dada menurun. b. Tension pneumothoraks Tension Pneumothoraks adalah pneumothoraks yang disertai peningkaan tekanan intra thoraks yang semakin lama, semakin bertambah (progresif). Pada tension pneumothoraks ditemukan mekanisme ventil yaitu udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar. Ciricirinya yaitu terjadi peningkatan intra thoraks yang progresif, sehingga terjadi kolaps paru total, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakea. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi.
9
Gambar 3. Tension Pneumothoraks c. Open Pneumothorak Timbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga pleura sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi ( sucking chest wound ). Apabila lubang ini lebih besar dari pada 2/3 diameter trachea, maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat
10
Gambar4. Open Pneumothoraks (dikutip dari www.anatomyaatlasses.org) 2. Hemothoraks (Hematothoraks) Hemothoraks adalah suatu keadaan yang paling sering dijumpai pada penderita trauma thoraks yang sering disebabkan oleh trauma pada paru, jantung, pembuluh darah besar. Pada lebih 80% penderita dengan trauma thoraks dimana biasanya terdapat darah >1500ml dalam rongga pleura akibat trauma tumpul atau tembus pada dada. Sumber perdarahan pada umumnya berasal dari adanya cedera pada paru-paru, arteri interkostalis, robeknya arteri mamaria interna maupun pembuluh darah lainnya seperti aorta dan vena cava. Dalam rongga pleura dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematothoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, distres nafas juga akan terjadi karena paru di sisi hemothoraks akan kolaps akibat tertekan 11
volume darah. Pada pemeriksaan dapat ditemukan shock, deviasi trakea, suara pernapasan yang melemah (unilateral), vena dileher menjadi colaps akibat hipovolemia
atau
penekanan
karena
efek
mekanik
oleh
darah
di
intrathoraks.(1,5,7)
Gambar 5. Tampak gambaran hemothoraks pada sisi kiri foto thoraks 3. Kontusio Paru Kontusio paru terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembak dengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul thoraks, dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian. Proses, tanda dan gejala mungkin berjalan pelan dan makin memburuk dalam 24 jam pasca trauma. Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis. 4. Laserasi Paru Laserasi paru adalah robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang disertai fraktur iga sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan pneumothoraks. Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya tekanan intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan robekan pada percabangan trakeobronchial atau esophagus. Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau berulang.
12
Gambar 6. Aksial CT menunjukkan citra sebuah lubang "di paru-paru dengan tingkat udara-cairan (panah), dikelilingi oleh area yang gelap (kepala panah) pada pasien trauma. Temuan merupakan robekan paru dikelilingi oleh luka memar. (dikutip dari http://www.ritradiology.com) Pasien laki-laki umur 20 tahun pasca luka tembak di dada
Foto dada PA menunjukkan massa lobus kanan atas berbatasan dengan permukaan pleura terkait metalik fragmen peluru.
.
Pada foto follow up pasien 72jam kemudian menunjukkan adanya massa cavitas (dikutip dari http://radiology.med.miami.edu)
13
Kerusakan Pada Mediastinum 1. Ruptur Trakeobronkial Ruptur trakea dan bronkus utama (rupture trakeobronkial) dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothoraks, pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat merupakan gejala dari ruptur ini.(5) 2. Ruptur Esofagus Ruptur esofagus lebih sering terjadi pada trauma tajam dibanding trauma tumpul thoraks dan lokasi ruptur oleh karena trauma tumpul paling sering pada 1/3 bagian bawah esofagus. Akibat ruptur esofagus akan terjadi kontaminasi rongga mediastinum oleh cairan saluran pencernaan bagian atas sehingga terjadi mediastinitis yang akan memperburuk keadaan penderitanya. Keluhan pasien berupa nyeri tajam yang mendadak di epigastrium dan dada yang menjalar ke punggung. Sesak nafas, sianosis dan syok muncul pada fase yang sudah terlambat 3. Tamponade Jantung Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung. Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade jantung. Patut dicurigai seseorang mengalami trauma jantung bila terdapat: trauma tumpul di daerah anterior, fraktur pada sternum, trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, garis mid klavikula kiri, arkus kosta kiri). Pada otopsi ditemukan sebuah daerah yang terbatas dan tersering pada ventrikel kanan dan menyerupai suatu infark, perdarahan yang mencolok
14
4. Kontusio Jantung Cedera ini mengacu pada luka atau memar pada miokardium (otot jantung). Kontusio (memar) miokardium adalah hasil dari cedera yang melibatkan kekuatan tumpul yang mengarah ke dada (misalnya kecelakaan lalu lintas). Contusio miokard mungkin berhubungan dengan pneumothoraks, fraktur sternum, fraktur iga, contusio paru atau hemothoraks. Luka memar jantung menyebabkan detak jantung tidak beraturan (aritmia) yang dapat mengancam nyawa. Tidak terdapat gejala spesifik yang timbul dari contusio jantung. Kondisi ini sering hadir bersamaan dengan kontusio paru dan fraktur sternum, yang keduanya dapat menyebabkan nyeri dada dan sesak napas. Setiap kecelakaan kendaraan bermotor yang mengakibatkan benturan dada dengan alat kemudi dapat menghasilkan cedera miokard. Evaluasi termasuk pemeriksaan EKG, enzim-enzim jantung dan monitoring jantung berkelanjutan. Foto radiologi dada dilakukan untuk menyingkirkan adanya cedera serius lainnya. 5. Ruptur Aorta Aorta adalah arteri terbesar dalam tubuh. Aorta bertanggung jawab terhadap pengiriman oksigen darah ke seluruh jaringan tubuh. Saat aorta keluar dari jantung, aorta turun dari dada menuju perut/ abdomen. Aorta thorakalis sering bermasalah terhadap kekuatan deselerasi cepat, yang sering terjadi pada suatu kecelakaan kendaraan bermotor (cedera depan), ketika dada terbentur dengan alat kemudi. Ruptur aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, diperkirakan penyebab kedua tersering kematian pada pasien dengan cedera dada dan lokasi ruptur tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kirakira 15% dari penderita trauma dada dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, dan penekanan bronkus utama kiri.(5)
15
6. Ruptur Diafragma Ruptur diafragma pada trauma thoraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah thoraks inferior atau abdomen atas yang tersering disebabkan oleh kecelakaan. Trauma tumpul di daerah thoraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut, herniasi organ intrathoraks dan strangulasi organ abdomen dapat terjadi. Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah thoraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intra thoraks atau intra abdominal). Ruptur umumnya terjadi di “puncak” kubah diafragma, ataupun kita bisa curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, di daerah ICS 6 lateral, di daerah ICS 8 posterior. Kejadian ruptur diafragma lebih sering terjadi di sebelah kiri daripada sebelah kanan. Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri. E. Pemeriksaan Primary Survey Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari
Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain: 1. Airway maintenance dengan cervical spine protection 2. Breathing dan oxygenation 3. Circulation dan kontrol perdarahan eksternal 4. Disability-pemeriksaan neurologis singkat 5. Exposure dengan kontrol lingkungan Sangat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan primary survey bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah sepenuhnya dinilai dan berhasil. Setiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan sebagai sebuah tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti airway, circulation, dll, sehingga akan sepenuhnya menyadari mengenai pembagian waktu dalam keterlibatan mereka (American College of Surgeons, 1997). Primary survey perlu terus dilakukan 16
berulang-ulang pada seluruh tahapan awal manajemen. Kunci untuk perawatan trauma yang baik adalah penilaian yang terarah, kemudian diikuti oleh pemberian intervensi yang tepat dan sesuai serta pengkajian ulang melalui pendekatan AIR (assessment, intervention, reassessment). Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain : 1. General Impressions a. Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum. b. Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera c. Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang) 2. Pengkajian Airway Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000). Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain : a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas? b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain: 1) Adanya snoring atau gurgling 2) Stridor atau suara napas tidak normal 3) Agitasi (hipoksia) 4) Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements 5) Sianosis c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi : 1) Muntahan 2) Perdarahan 3) Gigi lepas atau hilang 17
4) Gigi palsu 5) Trauma wajah d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka. e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang. f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi : 1) Chin lift/jaw thrust 2) Lakukan suction (jika tersedia) 3) Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway 4) Lakukan intubasi
3. Pengkajian Breathing (Pernafasan) Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000). Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain : a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien. 1) Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tandatanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan. 2) Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema,
perkusi
berguna
untuk
diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks. 3) Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada. b. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu. c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien. d. Penilaian kembali status mental pasien. e. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan 18
f. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi: 1) Pemberian terapi oksigen 2) Bag-Valve Masker 3) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika diindikasikan 4) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures 5) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
4. Pengkajian Circulation Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000).. Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain : a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan. b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan. c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung. d. Palpasi nadi radial jika diperlukan: 1) Menentukan ada atau tidaknya 2) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah) 3) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat) 4) Regularity 19
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill). f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi 5. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU : a. A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang diberikan b. V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengerti c. P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon) d. U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun stimulus verbal.
6. Expose, Examine dan Evaluate Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang. Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan: a. Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien b. Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
20
Pemeriksaan Primary Survey Pada Kasus Trauma Thorak 1. Open Pnemothorak Apabila lubang ini lebih besar daripada 2/3 diameter trachea, maka pada inspirasi udara mungkin lebih mudah melewati lubang pada dinding dada disbanding melewati mulut, sehingga terjadi sesak yang hebat. Dengan demikian maka pada open pneumothorak, usaha pertama adalah menutup lubang pada dinding dada ini sehinggaopen pneumothorak menjadi close pneumothorak (tertutup). Harus segara ditambahkan bahwa apabila selain lubangpada dinding dada, juga ada lubang pada paru, maka usaha menutup lbang ini secara total (occlusive dressing) dapat mengakibatkan terjadinya tension pneumothorak. Dengan demikian maka yang harus dilakukan adalah: a. Menutup dengan kasa 3 sisi. Kasa ditutup dengan plester pada 3 sisinya, sedangkan pada sisi atas dibiarkan terbuka (kasa harus dilapisi zalf/soffratule pada sisi dalamnya supaya kedap udara b. Menutup dengan kasa kedap udara. Apabila diakukan cara ini maka harus sering dilakukan evaluasi paru. Apabila ternyata timbu tanda tension pnneumothorak maka kasa harus dibuka c. Pada luka yang sangat besar maka dapat dipakai plastik infus yang diguntingsesuai ukuran 2. Tension Pnemothorak Tension pneumothorak dapat timbul dari komplikasi pneumothorak sederhana akibat trauma tembus atau tajam. Penggunaan yang salah dari pembalut occlusive yang akan menimbulkan mekanisme flap-valve, penggunaan ventilator mekanik yang tidak tepat dan pada fraktur tulang belakang thorak yang mengalami pergeseran. Apabila ada mekanisme ventil karena kebocoran pada paru, maka udara akan semakin banyak pada sisi rongga pleura, akibatnya adalah: a. Paru menjadi kolap b. Paru sebelahnya akan tertekan dengan akibat sesak berat
21
c. Mediastinum akan terdorong ke sisi yang berlawanan dengan akibat timbul syok akibat penekanan pada vena sehingga menghambat pengembalian darah ke jantung. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya hipersonor dan hilangnya suara napas pada sisi paru yang terkena. Diagnosis tension pneumothorak harus segera ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis. Apabila diagnosis ditegakkan maka harus diambil tindakan dengan melakukan dekompresi ”needle thorakosintesis”, yakni menusuk dengan jarum besar pada ruang intercostal 2 pada garis midclavicularis. Terapi definif dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 di antara garis axillaris anterior dan midaxillaris. 3. Hematothorak Masif Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada (lebih 1500 cc). Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus/tumpul yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Diagnosis hematothorak ditegakkan dengan adanya syok yang disertai dengan suara napas yang menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Perdarahan yang banyak dan cepat akan lebih mempercepat timbulnya hipotensi dan syok. Terkumpulnya darah dan cairan di slah satu henithorak dapat menyebabkan gangguan usaha bernafas akibat penekanan paruparu dan menghambat ventilasi yang adekuat. Tidak banyak yang dapat dilakukan pra rumah sakit pada keadaan ini. Satu-satunya cara adalah membawa penderita secepat mungkin ke rumah sakit dengan harapan masih dapat terselamatkan dengan tindakan operatif. Terapi awal adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersama dengan dekompresi rongga pleura dan keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah awal lebih dari 1500 ml atau kehilangan terus-menerus 200 cc/jam dalam waktu 2-4 jam.
22
4. Flail Chest Tulang iga patah pada 2 tempat, pada lebih dari 2 iga, sehingga ada satu segmen dinding dada yang tidak ikut pada pernapasan. Pada ekspirasi, segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru akan masuk ke dalam. Ini dikenal sebagai pernapasan paradoksal. Kelainan ini akan mengganggu ventilasi, namun lebih diwaspadai adalah adanya kontusio paru. Sesak berat yang mungkin terjadi harus dibantu dengan oksigenasi dan mungkin diperluka ventilasi tambahan. Di rumah sakit penderita akan dipasang pada respirator, apabila analisis gas darah menunjukkan pO2 yang rendah atau pCO2 yang tinggi. 5. Temponade Jantung Diagnosis temponade jantung cukup sulit dan terkadang sulit dibedakan dengan tension pneumothorak, yaitu adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung yang menjauh. Pemasangan CVP dan USG abdomen dapat membantu diagnosis tetapai tidak boleh menghambat untuk dilakukannya resusitasi. Pada infuse guyur, tidak ada atau hanya sedikit respon. Metode yang cepat untuk menyelamatkan penderita yaitu dilakukan pericardiosintesis (penusukan rongga pericardium) dengan jarum besar untuk mengeluarkan darah tersebut. Tindakan definitive ialah dengan perikardiotomi yang dilakukan oleh ahli bedah.
23
Alur Primary Survey pada Pasien Medical Dewasa (Pre-Hospital Emergency Care Council, 2012) :
24
Alur Primary Survey pada Pasien Trauma Dewasa (Pre-Hospital Emergency Care Council, 2012) :
25
F. Pemeriksaan Secondary Survey Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik. 1. Anamnesis Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh: a. Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman: cedera wajah, maksilo-fasial, servikal. Toraks, abdomen dan tungkai bawah. b. Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas. c. Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO. Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007): A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan) M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal) L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa
26
jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini) E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama) Ada beberapa cara lain untuk mengkaji riwayat pasien yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada pasien dengan kecenderungan konsumsi alkohol, dapat digunakan beberapa pertanyaan di bawah ini (Emergency Nursing Association, 2007): C. have you ever felt should Cut down your drinking? A. have people Annoyed you by criticizing your drinking? G. have you ever felt bad or Guilty about your drinking? E. have you ever had a drink first think in the morning to steady your nerver or get rid of a hangover (Eye-opener) Jawaban Ya pada beberapa kategori sangat berhubungan dengan masalah konsumsi alkohol. Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga akronim HITS dapat digunakan dalam proses pengkajian. Beberapa pertanyaan yang diajukan antara lain : “dalam setahun terakhir ini seberapa sering pasanganmu” (Emergency Nursing Association, 2007): Hurt you physically? Insulted or talked down to you? Threathened you with physical harm? Screamed or cursed you? Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi : Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?
27
Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri. Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak? Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebat Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda? Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri. Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurut Emergency Nurses Association,(2007). Komponen
Nilai normal
Keterangan
Suhu
36,5-37,5
Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan rectal. Untuk mengukur suhu inti menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal probe, atau monitor tekanan intracranial dengan pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi dan injury.
Nadi
60-100x/menit
Dalam
pemeriksaan
nadi
perlu
dievaluais irama jantung, frekuensi, kualitas dan kesamaan. Respirasi
12-20x/menit
Evaluasi
dari
repirasi
meliputi
frekuensi, auskultasi suara nafas, dan 28
inspeksi dari usaha bernafas. Tada dari peningkatan usah abernafas adalah adanya retraksi
pernafasan interkostal,
cuping
hidung,
tidak
mampu
mengucapkan 1 kalimat penuh. Saturasi oksigen
>95%
Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi pasien dengan
gangguan respirasi,
penurunan kesadaran, penyakit serius dan
tanda
vital
yang
abnormal.
Pengukurna dapat dilakukan di jari tangan atau kaki. Tekanan darah
120/80mmHg
Tekana darah mewakili dari gambaran kontraktilitas
jantung,
frekuensi
jantung, volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler
perifer.
Tekanan
sistolik
menunjukkan cardiac output, seberapa besar dan seberapa kuat darah itu dipompakan.
Tekanan
diastolic
menunjukkan fungsi tahanan vaskuler perifer. Berat badan
Berat badan penting diketahui di UGD karena berhubungan dengan keakuratan dosis atau ukuran. Misalnya dalam pemberian antikoagulan, vasopressor, dan medikasi lain yang tergantung dengan berat badan.
29
3. Pemeriksaan Fisik a. Kulit kepala Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita yang datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang berasal dari bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi, termal, ruam, perdarahan,
laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka
nyeri tekan serta adanya
sakit kepala (Delp &
Manning. 2004).
b. Wajah Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS. 1) Mata
: Periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana reflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa
nyeri,
gatal-gatal,
ptosis,
exophthalmos,
subconjunctival perdarahan, serta diplopia 2) Hidung
:Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
3) Telinga
:Periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum
4) Rahang atas
: Periksa stabilitas rahang atas
5) Rahang bawah
: Periksa akan adanya fraktur
6) Mulut dan faring : Inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur, warna,
30
kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksi amati adanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri
c. Vertebra servikalis dan leher Pada saat memeriksa leher, periksa adanya
deformitas tulang atau
krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia (kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder..
d. Toraks Inspeksi
: Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar, ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafsan, kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)
Palpasi
: Seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
Perkusi
: Mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
Auskultasi
:Suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)
e. Abdomen Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan 31
kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography). Pada perforasi organ berlumen misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan nampak dengan segera karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali. Pengelolaannya dengan transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan
f. Pelvis (perineum/rectum/vagina) Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis. Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam, lesi, edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat, karakter dan jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang penuh memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes kehamilan pada semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah ketika terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang dapat terjadi pada fraktur pelvis dan straddle injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit dikenali, jika pasien hamil, denyut jantung janin (pertama kali mendengar dengan Doppler ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan minggu) yang dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien dengan keluhan kemih harus ditanya tentang 32
rasa sakit atau terbakar dengan buang air kecil, frekuensi, hematuria, kencing berkurang, Sebuah sampel urin harus diperoleh untuk analisis.(Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).
g. Ektremitas Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur terbuak), pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan. Inspeksi pula adanya kemerahan, edema, ruam, lesi, gerakan, dan sensasi harus diperhatikan,
paralisis, atropi/hipertropi otot,
kontraktur, sedangkan pada jari-jari periksa adanya clubbing finger serta catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik. Penilaian pulsasi dapat menetukan adanya gangguan vaskular. Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai fraktur.kerusakn ligament dapat menyebabakan sendi menjadi tidak stabil, keruskan otot-tendonakan mengganggu pergerakan. Gangguan sensasi dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan oleh syaraf perifer atau iskemia. Adanya fraktur torako lumbal dapat dikenal pada pemeriksaan fisik dan riwayat trauma. Perlukaan bagian lain mungkin menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaan ini hanya dapat didiagnosa dengan foto rongent. Pemeriksaan muskuloskletal tidak lengkap bila belum dilakukan pemeriksaan punggung penderita. Permasalahan yang muncul adalah 1) Perdarahan dari fraktur pelvis dapat berat dan sulit dikontrol, sehingga terjadi syok yang dpat berakibat fatal 2) Fraktur pada tangan dan kaki sering tidak dikenal apa lagi penderita dalam keadaan tidak sada. Apabila kemudian kesadaran pulih kembali barulah kelainan ini dikenali. 3) Kerusakan jaringan lunak sekitar sendi seringkali baru dikenal setelah penderita mulai sadar kembali (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006).
33
h. Bagian punggung Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll, memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung.
Periksa`adanya perdarahan, lecet, luka, hematoma,
ecchymosis, ruam, lesi, dan edema serta nyeri, begitu pula pada kolumna vertebra periksa adanya deformitas.
i. Neurologis Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal. Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk melakukan fiksasai terbatas kepada kepala dan leher saja, sehingga penderita masih dapat bergerak dengan leher sebagai sumbu. Jelsalah bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan imobilisasi. Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra cranial. Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan neurologis, harus diteliti ulang perfusi oksigenasi, dan ventilasi (ABC). Perlu adanya tindakan bila ada perdarahan epidural subdural atau fraktur kompresi ditentukan ahli bedah syaraf (Diklat RSUP Dr. M.Djamil, 2006). Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang, twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan), distaksia ( kesukaran dalam mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan kaji pula adanya vertigo dan respon sensori Pemeriksaan Secondary Survey Pada Kasus Trauma Thorak 1. Fraktur Iga Fraktur iga dicurigai apabila terdapat deformitas, nyeri, tekan pada palpasi dan krepitas. Plester iga, pengikat iga, dan bidai eksternal merupakan kontraindikasi, yang terpenting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita 34
dapat bernapas dengan baik. Terkadang hal ini memerlukan blok anastesi interkostal, ataupun menggunakan analgesia sistemik. Patah tulang iga sendiri tidak berbahaya dan pada pra rumah sakit tidak memerlukan tindakan apa-apa. Yang harus lebih diwaspadai adalah timbulnya pneumothorak atau hematothorak. 2. Kontusio Paru Pemadatan paru karena trauma timbulnya agak lambat sehingga fase pra rumah sakit tidak menimbulkan masalah. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga penanganan definitive dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus dilakukan ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang. 3. Ruptur Aorta Rupture aorta traumatic sering menyebabkan kematian segera setelah kecelakaan mobil, tabrakan frontal, atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita yang selamat, sesampai di rumah sakit kemungkinan sering dapat diselamatkan bila rupture aorta dapat diidentifikasi dan secepatnyadioperasi. Banyak penderita yang sempat sampai di rumah sakit dalam keadaan hidup, tapi meninggal di rumah sakit bila tidak segera di terapi. Seringkali gejala ataupun tanda spesifik tidak ada, namun adanya kecurigaan yang besar atas riwayat trauma, adanya gaya deselerasi dan temuan radiologis yang khas dan arteriografi merupakan dasar dalam penetapan diagnosis. 4. Ruptur Diafragma Ruptur diafragma traumatic sering terdiagnosis pada sisi kiri, karena obliterasihepar pada sisi kiri, karea obliterasi hepar pada sisi kanan atau adanya hepar pada sisi kanan sehingga mengurangi kemungkinan terdiagnosis ataupun terjadinya rupture diafragma kanan. Trauma tumpul dapat menghasilkan robekan besar yang menyebabkan timbulnya herniasi organ abdomen. Sedangkan trauma tajam dapat menghasilkan perforasi kecil yang memerlukan waktu untuk berkembang menjadi hernia diafragmatik
35
5. Perforasi Eosofagus Trauma esophagus lebih sering disebabkan oleh trauma tembus. Trauma tumpul esophagus walaupun jarang tetapi mematikan bila tidak teridentifikasi. Trauma tumpul esophagus disebabkan oleh gaya kompresi dari isi gaster yang masuk ke dalam esofagus akibat trauma berat pada abdomen bagian atas. G. Penatalaksanaan Trauma Thorak 1. Bullow Drainage / WSD Pada trauma toraks, WSD dapat berarti : a. Diagnostik : Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock. b. Terapi : Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya. c. Preventive : Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik. 2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya : a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang. Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien. b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter. c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan : 1) Penetapan slang: Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi. 2) Pergantian posisi badan: Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
36
d. Mendorong berkembangnya paru-paru. 1) Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang. 2) Latihan napas dalam. 3) Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem. 4) Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi. e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan. f. Suction harus berjalan efektif : 1) Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi. 2) Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah. 3) Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage. 1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat. 2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage. 3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher. 4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
37
5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan. 6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll h. Dinyatakan berhasil, bila : 1) Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi. 2) Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage. 3) Tidak ada pus dari selang WSD.
38
DAFTAR PUSTAKA Kementrian Kesehatan Rsup Sanglah Denpasar, 2011, Pelatihan Trauma Live Support .Denpasar TIM PUSBANKES 118 BAKER-PGDM PERSI DIJ. 2008. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD) Basic Life Support Plus. Yogyakarta Bedah Torak Kardiovaskular Indonesia: Website Bedah Torak Kardiovaskular Indonesia: Anatomi
Toraks:
Surface
Anatomy-Dinding
Toraks
:
http://www.bedahtvk.com/index.php?/e-Education/FisiologiAnatomi/AnatomiToraks-Surface-Anatomy-Dinding-Toraks.html, diakses tanggal 14 September 2013 Khan A.N, Trauma Thorax [online]: http://www.emedicine.com/radio/byname/ThoraxTrauma.htm, diakses tanggal 14 September 2013 Bedah Torak Kardiovaskular Indonesia, Website Bedah Torak Kardiovaskular Indonesia:Trauma Toraks I: Umum: http://www.bedahtvk.com/index.php?/eEducation/Toraks/Trauma-Toraks-I-Umum.html, diakses tanggal 14 September 2013 Sawyer AJ., Blunt Chest Trauma: http://www.emedicine.com/radio/byname/BluntChestTrauma.html,
diakses
tanggal 14 September 2013 Soedjatmiko
H.,
Trauma
Toraks:
http://www.portalkalbe/files/cdk/13-
traumatorakspdf.html, diakses tanggal 14 September 2013
39
