Penanganan dan Penatalaksanaan Kegawatdaruratan Urologi Non Tr Trauma auma Oleh : dr. Hendra Sutapa,SpU Bagian/SMF Bedah RSUD Ulin Banjarmasin
Kega Kegawa watd tdar arur urat atan an Url Urlg gii !isa !isa dise dise!a !a!" !"an an leh leh "are "arena na trau trauma ma urgenitalia maupun nn traumati"a. #ada trauma urgenitalia, !iasan$a d"ter %epat mem!eri"an pertlngan dan ji"a &asilitas $ang tersedia tida" memadai, !iasan$a langsung meruju" "e tempat $ang le!ih leng"ap. Ber!eda haln$a dengan "edaru "edarurat ratan an urgen urgenital italia ia nn traumat traumati"a i"a,, $ang $ang sering sering "ali "ali tida" tida" terdia terdiagn gnsis sis dengan !enar, men$e!a!"an "esalahan penanganan maupun "eterlam!atan dalam mela" mela"u" u"an an ruju ruju"a "an n "e tempa tempatt $ang $ang le!i le!ih h leng leng"a "ap, p, sehin sehingg ggaa men$ men$e! e!a!" a!"an an terjadin$a "erusa"an rgan dan !ah"an an%aman terhadap jiwa pasien. Be!erapa "edaru "edarurat ratan an urlg urlgii nn trauma trauma terse!u terse!utt dianta diantaran$ ran$aa adalah adalah : '()Ur '()Ursep sepsis, sis, '*)Sum!ata '*)Sum!atan n aliran urine a"ut 'Retensi 'Retensi urine, urine, anuria, anuria, "li"). "li"). '+)Hematuri, '+)Hematuri, ') Strangulasi 'trsi testis, priapismus, para&imsis). Urosepsis Ursepsis adalah "eadaan septi"emia $ang !erasal dari &"us in&e"si di tra" tra"tu tuss urin urinari arius us.. -nsid -nsiden en urs ursep epsi siss meru merupa pa"a "an n (/+ (/+ dari dari selur seluruh uh "ejad "ejadian ian septi"emia. septi"emia. Mrtalitasn$a Mrtalitasn$a men%apai men%apai ( dan a"an menjadi 0120 !ila disertai disertai dengan s$", "arena itu untu" mene"an mrtalitasn$a, pertlngan harus %epat dan ade"uat. Karena merupa"an pen$e!aran in&e"si, ma"a "uman pen$e!a!n$a sama dengan "uman pen$e!a! pen$e!a! in&e"si primer di tra"tus tra"tus urinarius urinarius $aitu $aitu glngan glngan "uman "uman %li& %li&rm rm gram gram negati negati&& seperti seperti Eschericia coli, coli, Klebsiella, Klebsiella, Enterobacter , Proteus Proteus da dan Pseudomonas aeruginosa. aeruginosa . 3.%li 3.%li merupa"an merupa"an pen$e!a! pen$e!a! ter!an$a", ter!an$a", men%a"up 4 disusul prteus se"itar (2. #atge #atgenes nesaa dari dari gejala gejala "linis "linis ursep ursepsis sis adalah adalah a"i!at a"i!at dari dari masu"n masu"n$a $a endt"sin endt"sin,, suatu "mpnen "mpnen lipplisa" lipplisa"arida arida dari dinding sel "e dalam sir"ulasi darah. 5dan$a endt"sin ini men$e!a!"an terjadin$a rea"si hempeti". Sistem ma"r&ag ma"r&ag melalui melalui mnsit mnsit a"an memprdu"si memprdu"si mediatr mediatr $aitu interleu"in interleu"in $ang mempen mempengar garuhi uhi pusat pusat pengat pengatur ur suhu suhu di hipta hiptalam lamus us dan menim! menim!ul" ul"an an &e!ris. &e!ris. Se"i Se"ita tarr (0 (0 pend penderi erita ta sept septi" i"em emia ia "uma "uman n gram gram nega negati& ti& pada pada awaln awaln$ $a tida tida" " menunju""an rea"si &e!ris. Rea"si hempeti" hempeti" selain menghasil"a menghasil"an n interleu"in interleu"in,, juga menghasil" menghasil"an an mediatr mediatr $ang lain. Mediatr Mediatr terse!ut terse!ut menga"ti&" menga"ti&"an an "mpnen "mpnen $ang !erperan !erperan a"ti& dalam "agulasi seperti "mplemen, &i!rinliti", "inin, &a"tr 6--. Rea"si hemliti" ini !ila !erlanjut terus dapat men$e!a!"an terjadin$a &i!rinlisis dan deseminasi "agulasi intra7as"ular. 5"ti7asi dari "inin men$e!a!"an terjadin$a 7asdilatasi dan mening"atn$a permea!ilitas 7as"uler. Diagnsis Diagnsis dari ursepsis ursepsis di!uat di!uat !erdasar"an !erdasar"an a"umulasi data $ang $ang didapat didapat dari anamnesa, pemeri"saan &isi", la!ratrium dan rngenlgi". Dari anamnesa,
(
data $ang psiti& adalah adan$a demam, panas !adan dengan menggigil dengan didahului atau disertai gejala dan tanda !stru"si aliran urin seperti n$eri pinggang, "li" dan atau !enjlan diperut atau pinggang. Keluhan &e!ris $ang terjadi setelah gejala in&e"si saluran "en%ing !agian !awah $aitu pla"isuria dan disuria juga sangat men%uriga"an terjadin$a ursepsis. Demi"ian pula &e!ris $ang men$ertai suatu manipulasi urlgi". #ada pemeri"saan &isi" $ang ditemu"an dapat sangat !er7ariasi. #ada "eadaan $ang dini, "eadaan umum penderita masih !ai", te"anan darah masih nrmal, nadi !iasan$a mening"at dan temperatur !iasan$a mening"at antara +810 9. Sepsis $ang telah lanjut mem!eri"an gejala atau tanda1tanda !erupa gangguan !e!erapa &ungsi rgan tu!uh, antara lain gangguan pada &ungsi "ardi7as"uler, ginjal, pen%ernaan, pernapasan dan susunan sara& pusat. a!el (. De&inisi Sepsis Keadaan S-RS
Kriteria erdapat paling sedi"it dua dari !e!erapa "riteria di!awah ini : (. suhu tu!uh ; +8 < 9 atau = +4< 9 *. Den$ut nadi ; 20 > +. Fre"uensi na&as ; *0 atau #a9O* = +* . ?eu"sit ; (*000 atau =000/d? atau le"sit muda ; (0 Sepsis S-RS dengan tanda1tanda in&e"si Sepsis Berat Sepsis disertai dengan hiptensi 'sistle = 20 mmHg), atau terdapat dis&ungsi rgan atau hipper&usi '$aitu terdapatn$a salah satu dari "eadaan ini : hip"semi, pening"atan asam la"tat atau liguri) S$" Septi" Sepsis disertai dengan hiptensi dan hipper&usi Di"utip dari : concencus Conference Criteria Defining Sepsis dalam ?a@arn A dan Bar"e RS.Ur 9lin & 5m (222, *4, hal 488
#emeri"saan status l"alis sepanjang tra"tus urinarius penting untu" menentu"an pre e"sisting anmalin$a dan $ang di"etemu"an sangat !er7ariasi tergantung "elainan primern$a. #ada umumn$a pre e"sisting anmali adalah hal1 hal $ang men$e!a!"an stasis urin seperti urlithiasis, stensis, !stru"si C bladder outlet , antara lain prstat hipertr&i, stri"tura uretra, dll serta dapat pula stasis urin "arena !uli1!uli neurpati. #emeri"saan la!ratrium $ang mendu"ung diagnsa ursepsis adalah adan$a le"sitsis dengan hitung de&erensial "e "iri, le"situria dan !a"teriuria. #emeri"saan pem!ia"an urin dan test "epe"aan anti!iti"a sangat penting untu" menentu"an jenis anti!iti"a $ang di!eri"an. #emeri"saan rentgen $ang sederhana $ang dapat di"erja"an adalah &t pls a!dmen. #emeri"saan ini sering sangat mem!antu menega""an diagnsis ursepsis serta menentu"an &"us dari in&e"si. Eang diperhati"an pada hasil &t adalah adan$a !a$angan radi pa" sepanjang tra"tus urinarius, "ntur ginjal dan !a$angan/garis !atas mus"ulus psas. #emeri"saan p$elgra&i intra7ena '-A#) dapat mem!eri"an data $ang penting, $aitu ma%am "elainan primer urlgi"n$a, l"alisasi dan derajat dari !stru"si dan &ungsi dari ginjal. Bila pemeri"saan -A# tida" dapat di"erja"an "arena "reatinin serum terlalu mening"at, ma"a pemeri"saan ultrasngra&i a"an sangat mem!antu menentu"an adan$a !stru"si dan juga dapat untu" mem!eda"an antara hidr dan p$elne&rsis.
*
#enanganan penderita ursepsis harus %epat dan ade"uat. #ada prinsipn$a penanganan terdiri dari : (. #enanganan gawat 's$") resusitasi 5B9 *. #em!erian anti!iti"a +. Resusuitasi %airan dan ele"trlit . inda"an de&initi& 'pen$e!a! urlgi") #em!erian anti!iti" $ang segera dan e&e"ti& merupa"an "un%i dari "e!erhasilan penanganan ursepsis. Karena harus %epat dan e&e"ti& ma"a anti!iti"a $ang di!eri"an adalah $ang !erspe"trum luas dan men%a"up semua "uman $ang sering men$e!a!"an ursepsis $aitu glngan amingli"sida atau glngan se&als&rin generasi "e ---. Untu" glngan amingli"sida, misaln$a gentamisin. Sedang"an untu" se&als&rin generasi "e1+ dianjur"an di!eri"an * gr dengan inter7al 418 gram dan untu" glngan %e&pera@ne dan %e&ria>ne dengan inter7al (* jam. Eang dima"susd dengan resusitasi %airan, ele"trlit dan asam !asa adalah mengem!ali"an "eadaan terse!ut menjadi nrmal. Ursepsis adalah pen$a"it $ang %u"up !erat sehingga !iasan$a Cral inta"e menurun. Keadaan demam/&e!ris juga memerlu"an %airan e"stra. Ke!utuhan %airan dan terapin$a dapat dipantau dari te"anan darah, te"anan 7ena sentral dan prdu"si urine. Bila penderita dengan hiptensi atau s$" 'tensi = 20/40 mmHg), ma"a di!eri"an sejumlah 7lume %airan sehingga te"anan 7ena sentral $ang dipantau lewat pipa 9A# !ertahan se"itar (01( %m H *O dan di!eri"an larutan "ristalid dengan "e%epatan (1*0 ml/menit. Bila terdapat gangguan ele"trlit juga harus di"re"si. Bila K serum G me/? atau le!ih perlu dila"u"an hemdialisa. Hemdialisa juga diperlu"an !ila terdapat Kreatinin serum ; (0 mg, BU ; (00 mg atau terdapat edema paru. Drainase $ang segera perlu di"erja"an !ila terdapat tim!unan nanah misaln$a p$ne&rsis atau hidrne&rsis !erat 'derajat -A). #$ne&rsis dan hidrne&rsis $ang !erat men$e!a!"an terjadin$a is"emia sehingga mengurangi penetrasi anti!iti"a. Drainase dapat di"erja"an se%ara per"utan atau dengan perasi !iasa 'lum!tmi). #enderita $ang telah melewati masa "ritis dari septi"emia ma"a harus se%epatn$a dila"u"an tinda"an de&initi& untu" "elainan urlgi primern$a. Retensi Urine Retensi urin adalah "eadaan dimana penderita tida" dapat mengeluar"an urin $ang ter"umpul didalam !uli1!uli sehingga "apasitas ma"simal dari !uli1!uli terlampaui. 5dapun "apasitas ma"simal pada dewasa adalah 00100 %%, sedang"an ana"1ana" : 'umur I *) > +0 ml. Penyebab retensi urine 1 Kelemahan detrusr 9edera/gangguan pada sum1sum tulang !ela"ang, "erusa"an serat sara& ' dia!etes melitus), detrusr $ang mengalami peregangan/dilatasi $ang !erle!ihan untu" wa"tu $ang lama. 1 Jangguan "rdinasi detrusr1s&ingter 'dis1sinergi) : 9edera/gangguan sumsum tulang !ela"ang di daerah %auda euina.
+
1
Ham!atan pada jalan "eluar : "elainan "elenjar prstat 'B#H, 9a), stri"tura uretra, !atu uretra, "erusa"an uretra 'trauma), &imsis, para&imsis, gumpalan darah di dalam !uli1!uli 'clot retention) dll. Akibat retensi urin 1 Buli1!uli a"an mengem!ang mele!ihi "apasitas ma"simal sehingga te"anan didalam lumenn$a dan tegangan dari dindingn$a a"an mening"at. 1 Bila "eadaan ini di!iar"an !erlanjut, te"anan $ang mening"at didalam lumen a"an mengham!at aliran urin dari ginjal dan ureter sehingga terjadi hidrureter dan hidrne&rsis dan lam!at laun terjadi gagal ginjal. 1 Bila te"anan didalam !uli1!uli mening"at dan mele!ihi !esarn$a ham!atan didaerah uretra, urin a"an meman%ar !erulang1ulang 'dalam jumlah sedi"it) tanpa !isa ditahan leh penderita, sementara itu !uli1!uli tetap penuh dengan urin. Keadaan ini dise!ut in"ntinensia parad"sa atau C overflow incontinence 1 egangan dari dinding !uli1!uli terus mening"at sampai ter%apai !atas tleransi dan setelah !atas ini dilewati, tt !uli1!uli a"an mengalami dilatasi sehingga "apasitas !uli1!uli mele!ihi "apasitas ma"simumn$a, dengan a"i!at "e"uatan "ntra"si tt !uli1!uli a"an men$usut. 1 Retensi urine merupa"an predile"si untu" terjadin$a in&e"si saluran "emih '-SK) dan !ila ini terjadi, dapat menim!ul"an "eadaan gawat darurat $ang serius seperti pielne&ritis, ursepsis, "hususn$a pada penderita usia lanjut. Gambaran klinis 1 Rasa tida" n$aman hingga rasa n$eri $ang he!at pada perut !agian !awah hingga daerah genital 1 umr pada perut !agian !awah 1 ida" dapat "en%ing 1 Kadang1"adang urin "eluar sedi"it1sedi"it, sering, tanpa disadari, tanpa !isa ditahan 'in"ntinensia parad"sa) Penatalaksanaan Bila diagnsis retensi urine sudah ditega""an se%ara !enar, penatala"sanaan ditetap"an !erdasar"an masalah $ang !er"aitan dengan pen$e!a! retensi urinn$a. #ilihann$a adalah : (. Kateterisasi *. Siststmi suprapu!i" 'tr"ar, ter!u"a) +. #ungsi suprapu!i" Anuria Mani&estasi dari sum!atan ttal aliran urine pada sistem saluran "emih se!elah atas adalah anuria. 5nuria adalah !er"urangn$a prdu"si urine hingga "urang dari *00 ml dalam * jam. 5nuria !stru"ti& adalah anuria $ang dise!a!"an leh !stru"si pas%a renal. 5nuria !stru"ti& ini terjadi ji"a terdapat sum!atan saluran "emih !ilateral atau sum!atan saluran "emih unilateral pada ginjal tunggal. Selain dise!a!"an leh adan$a sum!atan di saluran "emih, anuria juga !isa dise!a!"an leh per&usi darah "e jaringan ginjal $ang !er"urang 'dise!ut se!agai anuria pre1renal) atau "erusa"an pada jaringan ginjal 'anuria intra renal).
Gambaran klinis #ada anamnesis pasien mengeluh tida" "en%ing atau "en%ing han$a sedi"it, $ang "adang "ala didahului leh "eluhan !stru"si $ang lain $aitu n$eri di daerah pinggang atau "li", dan tida" jarang dii"uti dengan demam. i"a didapat"an riwa$at adan$a "ehilangan %airan, asupan %airan $ang !er"urang, atau riwa$at menderita pen$a"it jantung, harus diwaspadai adan$a &a"tr pen$e!a! pre renal. #erlu ditan$a"an "emung"inan pema"aian !at1!at ne&rt"si", pema"aian !ahan "ntras untu" &t radilgi, setelah menjalani radiasi di daerah perut se!elah atas, riwa$at rea"si tran&usi hemliti", atau riwa$at pen$a"it ginjal se!elumn$a. Kesemuan$a untu" men$ing"ir"an "emung"inan pen$e!a! intrarenal. Diperi"sa "eadaan hidrasi pasien dengan mengu"ur te"anan darah, nadi dan per&usin$a. ?e!ih !ai" ji"a dapat dipasang manmeter te"anan 7ena sentral atau 9A# sehingga dapat di"etahui "eadaan hidrasi pasien dengan tepat dan mudah. #emeri"saan la!ratrium sedimen urine menunju""an le"situria atau hematuria. #emeri"saan darah rutin di"etemu"an leu"sitsis, terdapatn$a gangguan &aal ginjal, tanda asidsis atau hiper"alemia. Ft pls a!dmen dituju"an untu" men%ari adan$a !atu pa" pada saluran "emih, atau !a$angan pem!esaran ginjal. #emeri"saan ultrasngra&i a!dmen penting "arena dapat mengetahui adn$a hidrne&rsis atau pine&rsis, dan dengan tuntunan USJ dapat dila"u"an pemasangan "ateter ne&rstmi. erapi i"a tida" segera diatasi, ma"a a"an menim!ul"an pen$ulit !erupa uremia, in&e"si dan terjadi S-RS $ang !era"hir dengan "ematian. Oleh "arena itu sam!il memper!ai"i "eadaan pasien, se%epatn$a dila"u"an di7ersi/pengeluaran urine. #engeluaran urine dapat dila"u"an melalui pemasangan "ateter ne&rstmi atau mung"in dila"u"an pemasangan "ateter double ! . #emasangan "ateter ne&rstmi dapat dila"u"an per"utan $aitu dengan tuntunan ultrasngra&i atau dengan perasi ter!u"a, $aitu memasang "ateter $ang dileta""an di "ali"s ginjal agar urine atau nanah $ang !erada pada sistem pel7i"alises ginjal dapat di"eluar"an. Kadang1"adang pasien mem!utuh"an !antuan hemdialisa untu" mengatasi pen$ulit a"i!at uremia. Kolik Ureter atau Kolik Ginjal Kli" ureter atau "li" ginjal adalah n$eri pinggang he!at $ang datangn$a mendada", hilang tim!ul 'intermiten) $ang terjadi a"i!at spasme tt pls untu" melawan suatu ham!atan. #erasaan n$eri !ermula di daerah pinggang dan dapat menjalar "e seluruh perut, "e daerah inguinal, testis atau la!ium. #en$e!a! sum!atan umumn$a adalah !atu, !e"uan darah atau &e!ris $ang !erasal dari ginjal dan turun "e ureter. Batu "e%il $ang turun "e pertengahan ureter pada umumn$a men$e!a!"an penjalaran n$eri "e pinggang se!elah lateral dan seluruh perut. i"a !atu turun mende"ati !uli1!uli !iasan$a disertai dengan "eluhan lain !erupa sering "en%ing dan urgensi. Gambaran klinis #asien tampa" gelisah, n$eri pinggang, selalu ingin !erganti psisi dari dudu", tidur, "emudian !erdiri guna memperleh psisi $ang dianggap tida" n$eri. Den$ut nadi mening"at "arena "egelisahan dan te"anan darah mening"at
pada pasien $ang se!elumn$a nrmtensi. ida" jarang dijumpai adan$a pernapasan %epat dan grunting terutama pada saat pun%a" n$eri. i"a disertai demam harus diwaspadai terhadap adan$a in&e"si $ang serius atau ursepsis. Dalam "eadaan ini pasien harus se%epatn$a diruju" "arena mung"in memerlu"an tinda"an drainase urine. #alpasi pada a!dmen dan per"usi pada daerah pinggang a"an terasa n$eri. "aboratorium #emeri"saan sedimen urine sering menunju""an adan$a sel1sel darah merah. etapi pada sum!atan ttal saluran "emih tida" didapat"an sel1sel darah merah, $aitu "urang le!ih terdapat pada (0 "asus. Ditemu"ann$a piuria perlu di%urigai "emung"inan adan$a in&e"si, sedang"an didapat"ann$a "ristal1"ristal pem!entu" !atu 'urat, "alsium "salat, atau sistin) dapat diper"ira"an jenis !atu $ang men$um!at saluran "emih. Pencitraan #emeri"saan &t pls perut dituju"an untu" men%ari adan$a !atu pa" di saluran "emih, tetapi hal ini sering"ali tida" tampa" "arena tida" disertai persiapan pem!uatan &t $ang !ai". Ultrasngra&i dapat menilai adan$a sum!atan pada ginjal !erupa hidrne&rsis. Setelah episde "li" !erlalu dilanjut"an dengan pemeri"saan &t #-A. erapi Serangan "li" harus segera diatasi dengan medi"amentsa ataupun dengan tinda"an lain. O!at1!at $ang sering dipa"ai utnu" mengatasi serangan "li" adalah antispasmdi", analgeti". i"a pasien mengalami episde "li" $ang sulit ditanggulangi, ditawar"an untu" pemasangan "ateter ureter double ! ' D! stent ) $aitu suatu "ateter $ang ditinggal"an mulai dari pel7is renalis, ureter hingga !uli1!uli. #asien $ang menunju""an gejala1gejala gangguan sistem saluran %erna 'muntah1muntah atau ileus) se!ai"n$a dimasu""an "e rumah sa"it untu" hidrasi pasien tetap terjaga. Diuresis pasien harus diper!an$a" "arena pening"atan diuresis a"an mengurangi &re"uensi serangan "li". Hematuria Hematuria !erarti didapat"ann$a sel darah merah pada urine, pada umumn$a di"ategri"an !ai" grss maupun mi"rs"pi". Untu" mi"rs"pi" hematuria di"ata"an apa!ila didapat"an ; + s/d sel darah merah/lapang pandang. Jrss hematuria !isa disertai dengan %lt/!e"uan darah dimana dapat !erasal dari perdarahan di ureter/ginjal, !uli1!uli dan prstat. -nisial hematuria : pen$e!a!n$a ada pada pr"simal urethra atau di leher/dasar !uli1!uli. tal hematuria : pen$e!a!n$a ada di !uli1!uli, ureter atau ginjal. -dipati% hematuria adalah hematuria dimana pen$e!a!n$a tida" dapat ditentu"an. False/pseudhematuria : adalah dis"lrasi dari urine "arena pigmen dari pewarna ma"anan dan m$gl!in. Diagnosis Diagnsis pada saat awal adalah dengan memasti"an adan$a sel darah merah pada urine. Hal ini penting leh "arena warna darah pada urine !isa dise!a!"an leh : hemgl!inuria, m$gl!inuria, pigmen ma"anan, @at pewarna
4
ma"anan, !at1!atan seperti phenthia@ine, phena@p$ridine, prph$rin, phenlptalein. Penyebab #ematuria 1 Renal : in&e"si, "ngenital anmali, tumr, trauma, !atu 1 Buli : in&e"si, !atu, tumr, trauma 1 Urethra : pen$a"it menular se"sual, trauma, !enda asing, instrumentasi 1 #rstat : in&e"si, B#H, "an"er prstat 1 $leeding disorder 5dapun se!an$a" L *0 dari penderita tida" di"etahui pen$e!a!n$a mes"ipun telah dila"u"an pemeri"saan urlgi le!ih lanjut.. Anamnesis Dalam men%ari pen$e!a! hematuria perlu digali data $ang terjadi pada saat episde hematuri, antara lain : !agaimana"ah warna urine $ang "eluar, apa"ah dii"uti dengan "eluarn$a !e"uan1!e"uan darah, di!agian mana"ah pada saat mi"si urine !erwarna merah, apa"ah dii"uti dengan perasaan sa"it. Pemeriksaan fisik #erlu diperhati"an adan$a hipertensi $ang mung"in merupa"an mani&estasi dari pen$a"it ginjal. S$" hip7lemi" dan anemia mung"in dise!a!"an "arena !an$a" darah $ang "eluar. #alapasi !imanual pada ginjal perlu diperhati"an adan$a pem!esaran ginjal a"i!at tumr, !stru"si, ataupun in&e"si ginjal. Massa pada suprasim&isis mung"in dise!a!"an "arena retensi !e"uan darah pada !uli1!uli. 9l" du!ur dapat mem!eri"an in&rmasi adan$a pem!esaran prstat !enigna maupun "arsinma prstat. Pemeriksaan Penun%ang #emeri"saan urinalisis dapat mengarah"an "ita "epada hematuria $ang dise!a!"an leh &a"tr glmeruler ataupun nn glmeruler. #ada pemeri"saan pH urine $ang sangat al"alis menanda"an adan$a in&e"si rganisme peme%ah urea di dalam saluran "emih, sedang"an pH urine $ang sangat asam mung"in !erhu!ungan dengan !atu asam urat. Sitlgi urine diperlu"an untu" men%ari "emung"inan adan$a "eganasan sel1sel urtelial. -A# dapat mengung"ap"an adan$a !atu saluran "emih, "elainan !awaan saluran "emih, tumr1tumr urtelium, trauma saluran "emih, serta !e!erapa pen$a"it in&e"si saluran "emih. #emeri"saan USJ !erguna untu" melihat adan$a massa $ang slid atau "istus, adan$a !atu nn pa", !e"uan darah pada !uli1!uli/pielum, dan untu" mengetahui adan$a metastasis tumr di hepar. Sists"pi atau sist1ureter1rens"pi di"erja"an ji"a pemeri"saan penunjang di atas !elum dapat men$impul"an pen$e!a! hematuria. inda"an ini !iasa dila"u"an setelah !e"uan darah $ang ada di dalam !uli1!uli di!ersih"an sehingga dapat di"etahui asal perdarahan. Penatalaksanaan i"a terdapat gumpalan darah pada !uli1!uli $ang menim!ul"an retensi urine, di%!a dila"u"an "ateterisasi dan pem!ilasan !uli1!uli dengan mema"ai %airan garam &isilgis, tetapi ji"a tinda"an ini tida" !erhasil, pasien se%epatn$a diruju" untu" menjalani e7a"uasi !e"uan darah transuretra dan se"aligus menghenti"an sum!er perdarahan. i"a terjadi e"sanguinasi $ang men$e!a!"an anemia, harus dipi"ir"an pem!erian trans&usi darah, demi"ian juga ji"a terjadi in&e"si harus di!eri"an anti!iti"a. Setelah hematuria dapat ditanggulangi,
G
tinda"an selanjutn$a adalah men%ari pen$e!a!n$a dan selanjutn$a men$elesai"an masalah primer pen$e!a! hematuria. Akut Skrotum 5"ut s"rtum adalah "eadaan1"eadaan dimana didapat"an adan$a n$eri mendada" $ang he!at didalam s"rtum dan sering"ali disertai pem!eng"a"an dari isi s"rtum. Keadaan ini memerlu"an penanganan $ang %epat dan tepat "arena !e!erapa pen$e!a! dari a"ut s"rtum ini adalah pr!lem 7as"ular sehingga prgnsan$a sangat dipengaruhi leh laman$a gangguan 7as"ular terse!ut !erlangsung. 5dapun di&&erensial diagnsis $ang harus dipertim!ang"an dalam menangani a"ut s"rtum adalah : (. rsi testis *. 3pididimitis +. Hernia in"arserata . rsi apendi" testis . rsi apendi" epididimis 4. umr testis Torsio Testis 5da * pun%a" insiden trsi testis, $aitu tahun pertama dan pu!ertas. -nsiden trsi testis pada * jam pertama "elahiran %u"up tinggi dan mung"in se!agian !esar darin$a terjadi intrauterin sehingga pada saat lahir penderita ini mempun$ai massa intras"rtal padat, dan a"hirn$a "ehilangan testis "arena r%hide"tmi atau atrpi. Data $ang diperleh dari penelitian di RSUD dr. Setm selama * tahun '( anuari (2821+( Desem!er (220) telah terdapat G "asus trsi testis $ang telah ditangani. Se!an$a" + "asus diantaran$a telah diperi"sa leh d"ter dan * "asus '8) didiagnsis salah. Dan dari (0 "asus $ang telah diperi"sa leh paramedis, 2 "asus diantaran$a didiagnsis salah. Etiologi Desensus testis "e dalam s"rtum $ang nrmal mem!awa prsessus 7aginalis, $a"ni pennjlan dari "antng peritneum. Biasan$a prsesus ini a"an mengalami !literasi !agian pr"simaln$a sehingga han$a tersisa !agian $ang mengelilingi testis saja. Oleh "arena epididimis mele"at pada dinding psterlateral s"rtum, ma"a pem!ung"usan testis leh tuni"a 7aginalis ini tida" leng"ap, dan &uni"ulus spermati"us pun tida" ter !ung"us leh tuni"a 7aginalis ini. #ada testis $ang epididimis dan ujung distal &uni"ulus spermati"usn$a ter!ung"us leh tuni"a 7aginalis, sehingga memung"in"an testis ini !erputar didalam tuni"a 7aginalis. Klinis Jejala utama dari trsi testis adalah n$eri testis $ang he!at dan !iasan$a mendada". $eri ini !iasa ter!atas pada s"rtum tetapi !isa juga menjalar sepanjang perjalanan &uni"ulus spermati"us $a"ni "e inguinal dan perut !agian !awah. #ada !e!erapa penderita n$eri terutama dirasa"an di perut !agian !awah ipsilateral !ah"an di perut !agian atas atau di pinggang. estis $ang !ersang"utan mem!eng"a", leta"n$a le!ih tinggi dan hrisntal dengan &uni"ulus spermati"us $ang mene!al, "adang1"adang !isa dira!a adan$a lilitan &uni"ulus spermati"us.
8
#ada saat permulaan epididimis masih tera!a tetapi tida" pada psisi $ang nrmal. Dan penderita mengalami mual, muntah dan panas !adan. rsi testis sering mengalami repsisi spntan, hal ini dapat di!u"ti"an dengan !an$a"n$a penderita $ang mempun$ai riwa$at serangan $ang sama pada masa se!elumn$a dan sem!uh dengan sendirin$a. Kesalahan diagnsa $ang sering"ali di!uat adalah epididimitis dan merupa"an pen$e!a! utama "eterlam!atan peng!atan dan rendahn$a ang"a 7ia!ilitas testis. anda dari #rehn adalah !er"urang atau hilangn$a n$eri pada epididimitis apa!ila testis diang"at, sedang"an pada trsi testis n$erin$a tida" a"an !er"urang. 5"an tetapi !an$a" ahli $ang !erpendapat !ahwa tanda dari #rehn ini tida" !isa dijadi"an pegangan. Penatalaksanaan #ada setiap "asus trsi testis harus selalu di%!a pada "esempatan pertama untu" mela"u"an detrsi manual, "e%uali n$ata1n$ata telah terjadi perle"atan testis "e dinding s"rtum. Kadang1"adang han$a dengan mengang"at testis sudah !isa terjadi repsisi, tetapi apa!ila !elum !erhasil ma"a di%!a memutar "e testis lateral, apa!ila !elum !erhasil juga ma"a di%!a memutar "e medial. Ke!erhasilan detrsi manual tida" menghilang"an indi"asi untu" mela"u"an e"splrasi leh "arena repsisi manual testis tida" menjamin !isa mengem!ali"an testis "e psisin$a $ang nrmal. 5pa!ila pada e"splrasi didapat"an trsi testis atau tanda1tanda !e"as trsi testis $ang dapat !erupa testis $ang "e!iruan, hematma pada &uni"ulus spermati"us atau hidr"el se"under, ma"a tergantung pada 7ia!ilitas dari testisn$a apa"ah a"an dila"u"an r%hidpe"si atau r%hide"tmi, dan dianjur"an dengan r%hidpe"si "ntra lateral. 9ara r%hidpe"si adalah dengan memasang + jahitan antara tuni"a al!uginea dan tuni"a darts dengan memperguna"an !ahan $ang tida" diserap misaln$a sutera. amil melapr"an terjadin$a trsi testis "ntra lateral tahun setelah r%hidpe"si memperguna"an C%hrmi% %atgut. Sedang"an Kunt@e melapr"an * "asus trsi pada testis $ang telah di&i"sasi dengan C %hrmi% %atgut. Kedaruratan Penis
Anatomi penis #enis terdiri dari + jaringan ere"til $aitu * !uah "rpra "a7ernsa dan ( "rpus spngisum $ang mem!ung"us urethra anterir dan !era"hir dise!elah distal se!agai glans penis. Krpra "a7ernsa di!ung"us leh tuni"a al!uginea $ang merupa"an jaringan elastis dan "lagen $ang memili"i "emampuan untu" men$esuai"an diri pada saat ere"si atau &a"sid. Ketiga "rpra ini se%ara !ersama1 sama di!ung"us leh &asia dari C%lles. iap1tiap "rpus terdiri dari jaringan !erngga $ang !erupa la"unae atau tra!e"el dan terdiri atas endtel dan lapisan tt pls. Krpra a"an menjadi tegang dan mengeras !ila la"una1la"una terse!ut penuh !erisi darah 'saat ere"si) dan ji"a darah sudah dipmpa "eluar ma"a penis a"an melemah '&la"sid).
2
Ereksi Eang memegang peranan penting pada prses ere"si adalah jaringan ere"til penis $aitu : tt1tt pls "a7ernsus, arterilar dan arteri. #ada "eadaan &la"sid 'rangsangan simpati") terjadi pening"atan tnus dari tt1tt pls terse!ut sehingga darah tida" dapat mengisi rngga1rngga sinusid. Se!ali"n$a rangsangan parasimpati" a"an men$e!a!"an rela"sasi sinusid, dilatasi arterial dan "mpresi 7ena sehingga rngga sinusid a"an terisi darah dan "rpra menjadi tegang/"eras. Priapismus #riapismus adalah ere"si !er"epanjangan tanpa disertai hasrat se"sual dan sering disertai rasa n$eri. -stilah priapismus !erasal dari "ata Eunani C#riapus $aitu nama dewa "ejantanan. Menurut etilgin$a, priapismus di!eda"an menjadi primer 'idipati") dan se"under. #riapismus se"under dapat dise!a!"an leh "elainan pem!e"uan darah 'anemia !ulan sa!it, leu"emi dan em!li lema"), trauma perineum/genitalia, nergen 'anestesi reginal), "eganasan, !at1!atan 'al"hl, psi"trpi", antihipertensi) dan inje"si intra"a7ernsa dengan @at 7asa"ti& $ang saat ini mulai !an$a" dila"u"an leh para d"ter se!agai salah satu %ara diagnsis dan terapi imptensia. Kegagalan penis untu" melemas "em!ali ini dapat terjadi "arena : gangguan me"anisme 7en1"lusi 'Coutflow) sehingga darah ta" dapat "eluar dari jaringan ere"til, atau a"i!at pening"atan aliran darah "e jaringan ere"til 'Cinflow), sehingga di!eda"an * jenis priapismus $aitu : (. C "ow&flow #riapismus 'statisN-s%hemi%) $aitu !erupa ere"si !er"epanjangan dan dii"uti rasa n$eri. *. C #igh&'low #riapismus 'nn1is%hemi%) $ang sering tanpa rasa n$eri dan prgnsan$a !ai". ?ue d"" '(284) mem!eda"an "eduan$a dengan mengu"ur te"anan dan memeri"sa gas darah intra"a7ernsa. 3re"si !er"epanjangan 14 jam harus di%urigai priapismus. $eri !iasan$a terjadi 418 jam. Sp$%her Hauri '(284) men$ata"an !ahwa a"i!at "egagalan hemdinami" pada "rpra "a7ernsa pertama1tama a"an terjadi edem jaringan pada interstitiel tra!e"ula, $ang "emudian setelah * jam terjadi "erusa"an dan ne"rse sel1sel $ang luas. ; 8 jam terjadi pem!e"uan darah dalam "a7erne dan destru"si endtel sehingga jaringan1 jaringan tra!e"el "ehilangan da$a elastisitasn$a. Diagnosis Diagnsis ditega""an !erdasar"an anamnesis, pemeri"saan &isi", la!ratrium dan pemeri"saan penunjang lainn$a. Dari anamnesis dan pemeri"saan &isi" $ang teliti diharap"an dapat di"etahui pen$e!a! priapismus. #emeri"saan l"al a"an dijumpai !atang penis $ang tegang tanpa disertai "etegangan pada glans penis. 5dan$a pulsasi a."a7ernsa dengan !antuan Dppler Sngra&i dan analisa gas darah $ang diam!il intra"a7ernsa dapat mem!eda"an jenis Cischemic atau Cnon ischemic. erapi #rinsipn$a adalah sesegera mung"in mengeluar"an darah $ang ada di "rpra "a7ernsa "arena a"an memper!erat "erusa"an jar ingan ere"til $ang amat
(0
menentu"an re7ersi!ilitas ptensi se"sual penderita. erapi priapismus tida" spesi&i", $aitu : (. Knser7ati7, dila"u"an pada priapismus se"under sam!il meng!ati pen$a"it primern$a. Meliputi pem!erian hidrasi $ang !ai", sedati7a, enema dengan es saline, "mpres pada s"rtum atau penis, masase prstat dan epidural anestesi *. 5spirasi dan irigasi intra"a7ernsa, aspirasi darah intra"a7ernsa saja atau "emudian disusul irigasi 'instilasi) @at adrenergi" $ang dien%er"an, mem!eri respn $ang sangat !ai" pada priapismus a"i!at inje"si 7asdilatr intra"a7ernsal. 9ara ini dapat pula di%!a"an pada priapismus spntanea nn is"emi" atau is"emia derajat ringan dengan hasil $ang %u"up !ai". +. alan pintas 'shunting) dari "a7ernsa, tinda"an ini harus segera diper"ira"an terutama pada priapismus 7en1"lusi7e ' static) atau $ang gagal dengan terapi medi"amentsa/aspirasi. Hal ini untu" men%egah tim!uln$a sindrm "mpartemen $ang a"an mene"an a."a7ernsa $ang !era"i!at is"emi "rpral. 1 Pintas Korporo&Granular , mela"u"an pintas "rpra "a7ernsa dengan glans penis sehingga aliran darah 7ena a"an "eluar dari "rpra "a7ernsa dan diharap"an aliran darah arterial a"an "em!ali nrmal. 1 Pintas Korporo&Spongiosum, pada priapismus $ang terjadi !e!erapa hari !agian distal "a7ernsum sering menjadi &i!rti" sehingga ta" mung"in mengalir"an darah dari "a7ernsum "e spngisum se%ara ade"uat, sehingga perlu dila"u"an pintas dise!elah pr"simal. 1 Pintas Safeno&Kavernosum, dengan anestesi di!uat * insisi $aitu diatas 7. Sa&ena dan pada lateral !asis penis. A. Sa&ena di!e!as"an dari insersin$a "edalam 7ena &emralis. Di!uat terwngan su!"utan antara 7. Sa&ena dengan !asis penis. A. Sa&ena ditari" melalui terwngan terse!ut "emudian di anastmse"an dengan jendela $ang sudah di!uat pada tuni"a al!uginea "rpus "a7ernsum dan dijahit jelujur * semisir"uler. Strangulasi Penis Strangulasi penis adalah terjeratn$a penis leh !enda $ang meling"ar pada penis sehingga menim!ul"an gangguan hemdinami" dise!elah distal jeratan, !erupa !endungan aliran darah 7ena $ang !era"i!at edem, hip"semia sampai ne"rse jaringan. Merril mem!eda"an strangulasi penis menjadi dua, $aitu $ang menimpa rang dewasa dan $ang menimpa ana"1ana"/!a$i. #ada dewasa !iasan$a "arena "esengajaan memasu""an !enda !erngga atau menjerat penisn$a pada saat ere"si. Benda $ang dimasu""an !isa %in%in "aret/lgam, pipa, !tl atau tali. Sedang pada ana"/!a$i dapat dise!a!"an leh "elalaian rang tua misal"an meling"ar"an tali pada !atang penis ana"n$a dengan tujuan men%egah enuresis, atau "arena terjerat seutas ram!ut $ang terdapat pada pp" !a$i, ataupun "arena sengaja ana" $ang le!ih !esar !ermain1main dengan meling"ar"an tali pada penis.
((
Karena strangulasi penis adalah "edaruratan 7as"ular pada penis ma"a pada pemeri"saan &isi" harus diperhati"an suhu, warna, sensi!ilitas, den$ut nadi 'dapat di!antu dengan Dppler Sngra&i) dan mi"si. Kelainan $ang ditemu"an tergantung pada laman$a strangulasi, mulai dari edem sampai ne"rse penis !agian distal jeratan. Penatalaksanaan #ada prinsipn$a !enda $ang menjerat penis harus segera di"eluar"an. 9aran$a tergantung pada !ahan, u"uran dan lama jeratan. eratan leh %in%in !aja sulit di"eluar"an apalagi !ila ada edem he!at dise!elah distal jeratan. Bila edem !elum terlalu !esar, pelepasan dapat dila"u"an seperti melepas"an %in%in dari jari tangan. Seutas pita "e%il atau n$ln dilewat"an di!awah %in%in dengan !antuan "lem !eng"" $ang telah di!eri peli%in sampai "e pr"simal %in%in. Dise!elah distal %in%in, pita dililit"an pada penis $ang se!elumn$a telah pula di!eri peli%in *1+ %m. Ujung pr"simal pita ditari" "e distal dengan sudut 2 < sampai %in%in melewati lilitan pita. #rsedur ini diulangi sampai %in%in "eluar. Diameter penis $ang amat !esar dan "etegangan penis $ang he!at dapat di"urangi dengan menusu" glans dan "ulit penis hingga %airan edem !eserta darah dapat di"eluar"an dan a"an memper"e%il diameter penis. 9in%in !aja dapat pula di"eluar"an dengan memtngn$a dengan gerinda !aja !er"e%epatan tinggi. etapi alat ini !elum tentu tersedia dan sering menim!ul"an panas $ang dapat merusa" jaringan penis, "arena itu selama digerinda harus selalu ditetesi air. #engam!ilan jeratan han$a merupa"an awal peng!atan strangulasi penis, perawatan selanjutn$a tergantung derajat "erusa"ann$a. Uretrgra&i perlu dila"u"an !ila ada "e%urigaan lesi uretra. Kerusa"an "ulit $ang luas memerlu"an de!ridemen dan tandur "ulit. Parafimosis #ara&imsis adalah prepusium penis $ang diretra"si sampai di sul"us "rnarius tida" dapat di"em!ali"an pada "eadaan semula dan tim!ul jeratan pada penis di!ela"ang sul"us "rnarius. Menari" 'retra"si) prepusium "e pr"simal !iasan$a dila"u"an pada saat !ersenggama/mastur!asi atau seha!is pemasangan "ateter. i"a prepusium tida" se%epatn$a di"em!ali"an "e tempat semula, men$e!a!"an gangguan aliran !ali" 7ena super&isial sedang"an aliran arteri tetap !erjalan nrmal. Hal ini men$e!a!"an edema glans penis dan dirasa"an n$eri. i"a di!iar"an !agian penis dise!elah distal jeratan ma"in mem!eng"a" $ang a"hirn$a !isa mengalami ne"rsis glans penis. indakan #repusium diusaha"an untu" di"em!ali"an se%ara manual dengan te"ni" memijat glans selama +1 menit diharap"an edema !er"urang dan se%ara perlahan1lahan prepusium di"em!ali"an pada tempatn$a. i"a usaha ini tida" !erhasil, dila"u"an drsum insisi pada jeratan sehingga prepusium dapat di"em!ali"an pada tempatn$a. Setelah edema dan prses in&lamasi menghilang, pasien dianjur"an untu" menjalani sir"umsisi.
(*
Kepustakaan
(. SmithPs Jeneral Urlg$, ((4th 3ds., anagh 35, M%5nin%h Q 'eds.), ?ange Medi%al B"s / M%Jraw1Hill, *000*00. *. 9amp!ellPs Urlg$, 8th 3d., Qalsh #9, Reti" 5B, Aaughan 3D, Qein 5 'eds.), QB Saunders 9.*00*. +. urnal Urlgi -ndnesia 'UR-).Al -A .*1uli (22, -5U-, Sura!a$a . #urnm, Basu"i. Dasar1Dasar Urlgi 3disi Kedua 9A Sagung Set, a"arta *008 . Q$"er, 5. Methd O& Urlg$. Qilliam Qil"ins 9mpan$ #u!lisher
(+
