ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “M”
DENGAN SINDROM NEFROTIK (SN) A. Pengkajian I. Data umum 1.
Identitas Klien Nama
: An. M
Diagnosa medik
: Sindrom Nefrotik
Umur
: 6 thn, 9 bln
Ttl
: 10 september 2011
Gol. Darah
:-
Jenis kelamin
: Laki-laki
Sumber Info
: Klien, Keluarga dan RM
Agama
: Islam
Suku
: Minang
Alamat
: Jl. Gunung pangilun Padang
Tgl masuk RS
: 15 juni 2017
2. Identitas Orang tua Ayah Nama
: Tn “A”
Pekerjaan
: Peg. Koperasi
Umur
: 31 tahun
Alamat
: Jl. Gunung pangilun Padang
Pendidikan terakhir
: SMA
Ibu
II.
Nama
: Ny “H”
Pekerjaan
: IRT
Umur
: 41 tahun
Alamat
: Jl. Gunung pangilun Padang
Pendidikan terakhir
: Sarjana Ekonomi
Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan Utama : Bengkak pada seluruh tubuh, BAK tidak lancer
Alasan masuk RS : Menurut ibu di rumah anak mengalami bengkak pada seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk RS secara tiba-tiba, anak tidak bisa BAK disertai mual dan muntah, sesak sehingga keluarga membawa anak ke RS Labuang Baji dan dianjurkan untuk opname
Riwayat Penyakit
Provocative : Muncul tiba-tiba
Quality
: Bengkak pada seluruh tubuh disertai mual
munta dan sesak
Region
: Seluruh tubuh
Severity
:-
Timing
: Secara tibah-tibah 2 hari sebelum masuk RS
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kelahiran Menurut ibi, anak dilahirkan dirumah dengan bantuan bidan. Anak lahir cukup bulan. Persalinan spontan tanpa ada keluhan yang mempersulit kelahiran. Waktu ibu hamil hanya 2 kali memeriksakan kehamilannya di Puskesmas. Berat badan waktu lahir tidak diingat oleh ibunya. Pada waktu hamil ibuh tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
Riwayat penyakit yang pernah diderita Menurut ibu, anak pernah dirawat dengan penyakit yang sama selama 1 minggu di RS yang sama. Sejak kecil klien jarang menderita penyakit yang serius/berat tetapi sejak anank berumur ±5 tahun badan anak bengkak secara tiba-tiba
Riwayat imunisasi Menurut ibu, imunisasi anak lengkap dan ibu rajin membawa anak ke Posyandu, tetapi pada umur berapa dan jenis imunisasinya ibu sudah lupa.
c. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
III.
Genogram
IV.
Pemeriksaan Fisik
BB
: 30 Kg
TB
: 120 cm
LLa
: 22 cm -Waktu tumbuh gigi dan tanggalnya gigi dilupa
oeh ibu
LD
Perkembangan tiap tahap
: 77cm
-Duduk
: 5 bulan - Jalan sendiri : 1 tahun
-Berdiri
: 9 bulan - Bicara : ± 6 bulan
-Berbalik
: 4 bulan
Keadaan umum 1. Kesadaran : Compas mentis 2. Penampilan dihubungkan dengan usia : cara berpakaian sesuai, anak tampak gemuk (oedema seluruh tubuh) dibandingkan dengan TB 3. Ekspresi wajah : Tampak lesuh, udema pada wajah dan pelpebra, anak tidak menangis atau menolak saat didekati olah perawat dan dokter 4. .Kebersihan secara umum : Kulit bersih, rambut pendek dan tertata rapih 5. TTV TD : 100/60 mmhg S : 36,8 ºC N : 100 x/mnt P : 22x/mnt.
Head to toe 1. Kulit/integumen Udema seluruh tubuh, pitting (+) pada seluruh tubuh, kulit tampak kering, kulit tampak utuh dan kemerahan, tidak ada peradangan, anak mengatakan kadang kulit anak terasa gatal pada bagian pungung dan ekstensi bawah. Kulit tidak terabah hangat. Obs S : 36,8 ºC 2. Kepala dan Rambut Bentuk kepala normochepal, rambut warna hitam, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
3. Kuku Warna bantalan kuku merah mudah, sianosa (-), pengisian kapilos cepat 2 detik, tidak ada nyeri tekan 4. Mata Penglihatan Edema pada palpebra konjungtiva tidak hipersomni, skelra tidak ikterus, repleks pupil +/+, gerak bola mata simetris, fungsi penglihatan baik, posisi mata simetris kiri dan kanan 5. Hidung/penghiduan Hidung simetris dengan sumbuh badan, secret (-), polip (-), fugsi penciuman baik, tidak ada nyeri tekan. 6. Telinga/pendengaran posisi simetris kiri dan kanan, otorhea (-), tidak ada serumen, edema dan nyeri tekan(-), fungsi pendengaran baik 7. Mulut dan gigi Mukosa bibir lembab,dan tidak pucat, karies (+), gusi bersi, tidak ada nyeri tekan 8. Leher Simetris dengan sumbuh tubuh, mobilitas leher baik, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distress vena jungularis (-). 9. Dada Bentuk dada normchest, ictor cordis tidak terlihat, frekuensi nafas 22 kali, bernafas spontan, sesak (-) 10. Abdomen Bentuk cembung, udema, ukuran lingkar perut : 74 Cm; umbilicus tidak keluar, nyeri tekan (-), ikut gerak nafas. 11. .Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah udema, denyut nadi radialis teraba kuat dan teratur, cimosis (-), anak bisa menggerakkan ektremitas dengan baik, tidak ada kontraktur lecet (-), refleks fatella (+)
V.
Riwayat nutrisi a. Pemberian ASI Anak di beri ASI sejak lahir sampai berumur 9 bulan dan diselingi pemberian susu pormula
b. Pemberian makanan tambahan Sejak usia ± 7 bulan berupa bubur dan biscuit milna atau bubur beras yang dicampur dengan telur dan sayuran. c. .Pola pemberian makanan/nutrisi Usia Jenis nutrisi Lama pemberian 0-4 bulan 4-12 bulan sekarang (6 thn) ASI dan susu formula ASI+susu formula+bubur/biscuit milna Nasi biasa+lauk pauk 4 Bulan ± 1 Tahun VI.
Kebutuhan dasar/ Pola Kebiasaan sehari-hari a. Nutrisi Sebelum MRS : Frekuensi makan 3 X sehari, nasi biasa dan lauk pauk, nafsu makan baik, jenis makanan bervariasi anak juga makan sayuran, mual muntah (-) Setelah MRS : Jenis makanan nasi + lauk (diet rendah garam) frekuensi 3 kali, klien tidak nafsu makan, anak makan sedikit tapi sering (porsi tidak dihabiskan ), anak mual dan muntah 1 kali b. Cairan Sebelum MRS : Frekuensi minum bervariasi antara 6-8 gelas/hari dengan volume bervariasi tergantung aktivitasnya. Minuman pantangan tidak ada Setelah MRS : Frekuensi minum sering 7-9gls/hari dengan volume bervariasi, anak mengatakan cepat haus c. Eliminasi Fekal BAB Sebelum MRS : Frekuensi BAB 1-2 X sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB Setelah MRS : Anak belum BAB selama 1 hari d. Eliminasi Urine Sebelum MRS : Menurut ibu 2 hari sebelum MRS anak tidak bisa BAK di rumah Setelah MRS : Anak BAK sedikit dengan volume urine : 800 cc, anak mengatakan masih bisa untuk BAK, warna kuning kecoklat-coklatan, jernih e. Personal Hygiene Sebelum MRS : Anak mandi 2 kali sehari memakai sabun mandi, keramas tiap hari pakai sampo dan rajin gosok gigi
Setelah MRS : Anak tampak bersih dan rapi, anak kadang mandi dikamar mandi atau dilap orang tua. f. .Aktivitas/Latihan Sebelum MRS : anak bersekolah di TK O besar Setelah MRS : anak berbaring/istirahat ditempat tidur dan sekali-kali berjalan-jalan di kamar g. Istrahat Tidur Sebelum MRS : Tidur sekitar ± 7-9 jam/hari dari jam 21.00 – 06.00. tidak ada gangguan tidur Setelah MRS : Pola tidur tidak berubah, anak anak sekali-kali terjaga bila ingin BAK VII.
Pemeriksaan Diagnostik Lab. Darah tgl 15 juni 2017 Prot.total
:
4,32
gr/100
ml
(6,6-8,7)
Albumin
:
1,34
gr/100
ml
(3,8-4,4)
Ureum
:
7,7
gr/100
ml
(10-50)
Kretinin
:
1,41
gr/100
ml
(0,9-1,1)
Urine
:
mikroskop analisis
- Erith
:
10-20
- Leuc
:
1-2
- Epith cell
:
3-5
B. Analisa Data Data
Etiologi Aliran darah ginjal turun
DO:
Klien tampak edama diseluruh tubuh
Urine : mikroskop analisis - Erith :10-20 - Leuc : 1-2 - Epith cell : 3-5
RAA menurun
Na dan H2O naik
DS :
Ibu klien mengatakan bengkak pada seluruh badan
anak
secara
Kelbihan volume cairan
Problem Kelebihan Volume Cairan
tiba-tiba
Ibu klien mengatakan di
rumah
anaknya
tidak bisa BAK GFR menurun
Do:
Udema anasarka
BB
meningkat
(30
kg)
Retensi DNA dan Air
Lingkar perut : 74 cm Hasil laboratorium:
Prot.tota l: 4,32 gr/100 ml (6,6-
Edama
8,7)
Albumin : 1,34 gr/100 ml (3,84,4)
Ureum
:
7,7
gr/100 ml (1050)
Kretinin : 1,41 gr/100 ml (0,91,1)
Ds:
Ibu klien mengatakan bengkak pada seluruh badan
anak
secara
tiba-tiba
ibu klien mengatakan badan anak kadang gatal-gatal
Oedema,
anoreksia
Kerusakan Integritas Kulit
Kerusakan integritas kulit
Do:
GFR menurun
Klien tampak lemas
Klien
tidak
Nutrisi Kurang kebutuhan tubuh
dari
Sekresi eritropoitis menurun
menghabis kan porsi makan
1 kali muntah
Ibu klien mengatakan Suplai nutrisi dalam darah turun anaknya mual dan
Produksi hb menurun
Ds:
muntah
Klien
Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh
mengatakan
tidak nafsu makan
C. Diagnosa 1. Kelebihan volume cairan 2. Kerusakan integritas kulit 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh D. Intervensi No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil 1
Kelebihan volume cairan
NOC :
v Electrolit and acid base balance
NIC : Fluid management
·
Timbang
v Fluid balance
popok/pembalut
v Hydration
diperlukan
Kriteria Hasil:
·
v Terbebas dari edema,
catatan
akurat ·
tidak ada dyspneu/ortopneu
Pertahankan
intake dan output yang
efusi, anaskara v Bunyi nafas bersih,
jika
Pasang urin kateter jika diperlukan
·
Monitor hasil lAb yang
v Terbebas dari distensi
sesuai
vena jugularis, reflek
cairan
dengan (BUN
,
retensi Hmt
,
hepatojugular (+) v Memelihara tekanan
osmolalitas urin ) ·
Monitor
vena
sentral,
hemodinamik
tekanan
kapiler
CVP, MAP, PAP, dan
paru, output jantung
v
status termasuk
PCWP
dan vital sign dalam
·
Monitor vital sign
batas normal
·
Monitor indikasi retensi
Terbebas
dari
/ kelebihan cairan (cracles,
kelelahan, kecemasan
CVP , edema, distensi atau
kebingungan
vena leher, asites) ·
Kaji lokasi dan luas
v Menjelaskanindikator kelebihan cairan
edema ·
Monitor makanan
/
masukan cairan
dan
hitung intake kalori harian ·
Monitor status nutrisi
·
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
·
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
·
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih
muncul memburuk
Anjurkan
pasien
hemodialisis
untuk
mengatur cairan
Fluid Monitoring
·
Tentukan jumlah
riwayat
dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
·
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi
diuretik,
renal,
kelainan
gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·
Monitor berat badan
·
Monitor
serum
dan
serum
dan
elektrolit urine ·
Monitor
osmilalitas urine ·
Monitor BP, HR, dan RR
·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
·
Monitor
parameter
hemodinamik infasif ·
Catat
secara
akutar
intake dan output ·
Monitor adanya distensi leher,
rinchi,
eodem
perifer dan penambahan BB ·
Monitor
tanda
dan
gejala dari odema
2
Kerusakan integritas kulit
NOC : Tissue Integrity :
NIC : Pressure Management
Skin and Mucous
§ Anjurkan pasien untuk
Definisi : Perubahan pada
Membranes
menggunakan pakaian yang
epidermis dan dermis
Kriteria Hasil :
longgar
v Integritas kulit yang
§ Hindari kerutan padaa
Batasan karakteristik :
baik bisa dipertahankan
tempat tidur
-
(sensasi, elastisitas,
§ Jaga kebersihan kulit agar
bagian tubuh
temperatur, hidrasi,
tetap bersih dan kering
-
pigmentasi)
§ Mobilisasi pasien (ubah
kulit (dermis)
v Tidak ada luka/lesi
posisi pasien) setiap dua jam
-
pada kulit
sekali
permukaan kulit
v Perfusi jaringan baik
§ Monitor kulit akan adanya
(epidermis)
v Menunjukkan
kemerahan
Gangguan pada
Kerusakan lapisa
Gangguan
Faktor yang berhubungan : pemahaman dalam
§ Oleskan lotion atau
Eksternal :
proses perbaikan kulit
minyak/baby oil pada derah
-
dan mencegah terjadinya
yang tertekan
hipotermia
sedera berulang
§ Monitor aktivitas dan
-
Substansi kimia
v Mampu melindungi
mobilisasi pasien
-
Kelembaban udara
kulit dan
§ Monitor status nutrisi pasien
-
Faktor mekanik
mempertahankan
§ Memandikan pasien dengan
(misalnya : alat yang dapat
kelembaban kulit dan
sabun dan air han
menimbulkan luka,
perawatan alami
Hipertermia atau
tekanan, restraint) -
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal : -
Perubahan status
metabolik -
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang
berhubungan dengan perkembangan -
Perubahan sensasi
-
Perubahan status
nutrisi (obesitas, kekurusan) -
Perubahan status
cairan -
Perubahan
pigmentasi -
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit) 3
Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
Nutrition Management
kurang dari kebutuhan
v Nutritional Status :
§ Kaji adanya alergi makanan
tubuh
food and Fluid Intake
§ Kolaborasi dengan ahli gizi
Kriteria Hasil :
untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi
v Adanya peningkatan
kalori dan nutrisi yang
tidak cukup untuk
berat badan sesuai
dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme
dengan tujuan
§ Anjurkan pasien untuk
tubuh.
v Berat badan ideal
meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tinggi
§ Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :
badan
meningkatkan protein dan
-
v Mampu
vitamin C
lebih di bawah ideal
mengidentifikasi
§ Berikan substansi gula
-
kebutuhan nutrisi
§ Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang
v Tidak ada tanda tanda
mengandung tinggi serat untuk
kurang dari RDA
malnutrisi
mencegah konstipasi
(Recomended Daily
v Tidak terjadi
§ Berikan makanan yang
Allowance)
penurunan berat badan
terpilih ( sudah dikonsultasikan
-
yang berarti
dengan ahli gizi)
Berat badan 20 % atau
Dilaporkan adanya
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
§ Ajarkan pasien bagaimana
-
membuat catatan makanan
Kelemahan otot yang
digunakan untuk
harian.
menelan/mengunyah
§ Monitor jumlah nutrisi dan
-
kandungan kalori
Luka, inflamasi pada
rongga mulut
§ Berikan informasi tentang
-
Mudah merasa
kebutuhan nutrisi
kenyang, sesaat setelah
§ Kaji kemampuan pasien
mengunyah makanan
untuk mendapatkan nutrisi
-
yang dibutuhkan
Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
Nutrition Monitoring
-
§ BB pasien dalam batas
Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
normal
-
§ Monitor adanya penurunan
Perasaan
ketidakmampuan untuk
berat badan
mengunyah makanan
§ Monitor tipe dan jumlah
-
Miskonsepsi
aktivitas yang biasa dilakukan
-
Kehilangan BB dengan
§ Monitor interaksi anak atau
makanan cukup
orangtua selama makan
-
§ Monitor lingkungan selama
Keengganan untuk
makan
makan
-
Kram pada abdomen
§ Jadwalkan pengobatan dan
-
Tonus otot jelek
tindakan tidak selama jam
-
Nyeri abdominal
makan
dengan atau tanpa patologi
§ Monitor kulit kering dan
-
perubahan pigmentasi
Kurang berminat
terhadap makanan
§ Monitor turgor kulit
-
§ Monitor kekeringan, rambut
Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
kusam, dan mudah patah
-
§ Monitor mual dan muntah
Diare dan atau
steatorrhea
§ Monitor kadar albumin, total
-
protein, Hb, dan kadar Ht
Kehilangan rambut
yang cukup banyak
§ Monitor makanan kesukaan
(rontok)
§ Monitor pertumbuhan dan
-
Suara usus hiperaktif
perkembangan
-
Kurangnya informasi,
§ Monitor pucat, kemerahan,
misinformasi
dan kekeringan jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang
§ Monitor kalori dan intake
berhubungan :
nuntrisi
Ketidakmampuan
§ Catat adanya edema,
pemasukan atau mencerna
hiperemik, hipertonik papila
makanan atau
lidah dan cavitas oral.
mengabsorpsi zat-zat gizi
§ Catat jika lidah berwarna
berhubungan dengan
magenta, scarlet
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
