JOURNAL READING
Validation Of Modified Mallampati Test With Addition Of Thyromental Distance And Sternomental Distance To Predict Difficult Endotracheal Intubation In Adults Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Tentara Tingkat II dr. Soedjono Magelang
Pembimbing : Letkol Ckm dr. Suparno, Sp. An
Disusun Oleh : Irene Diah Julianti 1310.221.074
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN “ JAKARTA PERIODE 21 APRIL 2014 – 25 MEI 2014 2014
JOURNAL READING
Validation Of Modified Mallampati Test With Addition Of Thyromental Distance And Sternomental Distance To Predict Difficult Endotracheal Intubation In Adults
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Anastesi Dan Terapi Intensif Rumah Sakit Tentara Tingkat II Dr. Soedjono Magelang
Disusun Oleh : Irene Diah Julianti 1310.221.074
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN “ JAKARTA PERIODE 21 APRIL 2014 – 25 MEI 2014 2014
HALAMAN PENGESAHAN
Nama
: Irene Diah Julianti
NIM
: 1310. 221. 074
Fakultas
: Kedokteran Umum
Perguruan Tinggi
: Universitas Pembangunan Nasional “ Veteran” Jakarta
Judul Jurnal
: Validation Of Modified Mallampati Test With Addition Of Thyromental Distance And Sternomental Distance To Predict Difficult Endotracheal Intubation In Adults
Penulis
: Bhavdip Patel, Rajiv Khandekar, Rashesh Diwan1, Ashok Shah1
Tahun Terbit
: 2014
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Tentara Tingkat II dr. Soedjono Magelang
Mengetahui dan Menyetujui Pembimbing,
Letkol. Ckm dr. Suparno, Sp. An
Penetapan dari modifikasi Tes Mallampati dengan Tambahan jarak Thyromental dan Jarak Sternomental untuk Memprediksi Kesulitan Intubasi Endotrakeal pada Dewasa
Bhavdip Patel, Rajiv Khandekar, Rashesh Diwan1, Ashok Shah1 Department of Anesthesia, King Khaled Eye Specialist Hospital, Riyadh, Saudi Arabia, 1Department of Anesthesia, SAL Hospital, Ahmedabad, Gujarat, India
Abstrak Intubasi sering menjadi sesuatu yang menantang bagi anestesiologis. Banyak parameter yang dapat membantu untuk memprediksi kesulitan intubasi. Penelitian saat ini telah dilakukan penetapan validitas dari parameter yang berbeda- beda dalam memprediksi kesulitan dalam intubasi dalam general anesthesia (GA) pada dewasa dan penetapan dalam mengkombinasi efek dari parameter – parameter yang ada. Metode Para anestesiologis telah menilai 135 pasien. Tes yang digunakan adalah modifikasi Tes Mallampati (MMT), Tes Jarak Thyromental (TMD) dan Jarak Sternomental (SMD) pada setiap pasien. Penilaian tes The Cormack and Lehane Laryngoscopic telah ditetapkan untuk dipakai dalam pemakaian laringoskopi. Validitas parameter yang dipakai adalah sensitifitas, spesifisitas, positif palsu dan nilai negative, nilai positif dan negative yang terprediksi juga digunakan. Analisis univariat dipakai dalam metode parametric. Hasil Dari 135 pasien penelitian, sensitifitas dan spesifitas MMT adalah 28,6 % dan 93% secara berurutan. Tes Jarak Thyromental (<6.5 cm) memiliki sensitifitas dan spesifitas 100% dan 75,8% berurutan. Tes Jarak Sternomental (12,5 cm) memiliki sensifitas dan spesifitas sebanyak 91% dan 92,7% berurutan. Penilaian dari kombinasi Mallampati Tes dan Thyromental Tes dan
Sternomental Tes meningkatkan validitas (Sensitivitas 100% dan spesifitas 92,7%) Kesimpulan Mallampati tes memiliki nilai tinggi dalam spesifitas. Kombinasi dari MMT, SMD dan TMD dibandingkan dengan hanya MMT saja sudah memiliki nilai prediksi intubasi yang sangat baik pada pasien dewasa. Semua parameter seharusnya digunakan dalam menilai pasien yang akan menjalani operasi pada usia dewasa secara GA.
Pendahuluan Kesulitan atau kegagalan intubasi merupakan salah satu kasus penyebab yang tinggi berhubungan dengan kematian dan ketidakwajaran yang berhubungan dalam anesthesia. Insidensi sulitnya endotrakeal intubasi adalah 3,2 % sudah termasuk kegagalan dan intubasi yang menyulitkan, laryngoskopi dan masker ventilasi yang menyulitkan. Resiko ini dapat dikurangi jika kesulitan jalan napas telah dievaluasi secara preoperative. Modifikasi penilaian Tes Mallampati secara meluas sudah digunakan dalam evaluasi preoperative. Parameter lainnya untuk penilaian jalan napas sebelum operasi termasuk jarak thyromental, jarak sternomental, kemudahan gerak cervical dan jarak antar celah gigi seri telah membantu menilai kesulitan intubasi endotrakeal. Literature sudah menunjukkan fungsi penilaian berbeda sebelum operasi dalam memprediksi kesulitan dalam intubasi. Walaupun informasi yang ada dalam kombinasi semua parameter tersebut dalam hal penilaian. cukup terbatas. Kami mengamati suatu penelitian untuk membandingkan penilaian MMT sebelum operasi dengan penilaian Cormack Lehane dalam hal menilai kesulitan intubasi saat anestesi. Kami juga mengevaluasi fungsi pengukuran tambahan seperti jarak thyromental (SMD) dan jarak manubrium sterni ke
mentum (SMD) untuk menambah nilai validitas MMT dalam memprediksi kesulitan intubasi pada pasien usia 15 tahun dan yang lebih tua. Metode Komite rumah sakit pendukung penelitian telah menyetujui penelitian ini. penelitian telah mengelola 135 pasien dari multi specialty di rumah sakit dari periode November dan Desember 2010 usia 15 hingga 80 tahun yang membutuhkan general anesthesia dengan intubasi trakeal. Di Rumah Sakit kami, anak- anak usia 15 tahun dan yang lebih tua telah dikelompokkan sebagai dewasa. Oleh karena itu, untuk alasan logistic, kami memasukkan usia 15 tahun dan diatasnya sebagai usia dewasa. Informed consent telah dibuat bagi pasien. Pasien dengan pembengkakakan, bekas luka, kontraktur pada bagian depan leher dan keadaan patologis lain yang membuat intubasi menjadi sulit telah dieksklusikan dari penelitian. Data yang terkumpul sesuai usia, jenis kelamin, berat badan dan tipe prosedur dalam operasi dan status fisik anesthesia (ASA PS) Para anestesiologis dan pasien duduk sejajar pada mata dan pasien membuka mulutnya selebar yang kemampuan pasien dapat dengan lidah yang menjulur keluar. Sesuai dengan gambaran struktur orofaringeal, pasien digolongkan sesuai dengan MMT. Penilaian orofaring dilihat dari penjuluran gigi di maxilla. Dengan pasien yang duduk pada posisi dengan kepala yang ekstensi maksimal, leher dapat diraba untuk mencari puncak thyroid. Jarak antara puncak thyroid dan symphisis menti (TMD) diukur dalam centimeters dengan tali pengukuran. Pasien dengan posisi duduk dan kepala ekstensi maksimal dengan mulut tertutup, jarak secara garis lurus dari batas atas manubrium sterni dan titik bertulang di mentum (SMD). Jika TMD kurang dari 6,5 cm, digambarkan sebagai predictor intubasi yang menyulitkan. Jika SMD kurang dari 12,5 cm, dinilai sebagai predictor intubasi yang menyulitkan.
Dari 5000 pasien setiap bulannya yang melakukan operasi di rumah sakit kami, diperkirakan 60% dapat secara tepat intubasi yang menyulitkan dalam penilaian preoperative. Pada interval kepercayaan 95% dan 10% ketepatan dengan sekelompok efek dari 1,5 dari ruang operasi yang berlainan, kami membutuhkan 136 pasien untuk validitas dalam penelitian. Untuk mengkalkulasi ukuran sampel, digunakan Source Epidemiologic for Public Health, version 2.3.1. Seorang investigator melakukan penilaian standar preoperative dan mencatat penemuan dengan memakai formulir sebelum tes. Investigator lainnya yang tidak terlibat pada penilaian preoperative, melakukan laringoskopi tanpa tahu status MMT pasien. Investigator tersebut mendokumentasikan level kesulitan dengan cara menilai hanya dengan prioritas intubasi dan yang sulit intubasi dengan CLG. Tim statistic yang menilai, tidak mengetahui hasil antara pre operatif dan intraoperatif. Pasien diminta untuk mengosongkan perut selama 8 jam dan glycopyrrolate 4µg/ kg dan midazolam 20 µg/kg diberikan secara IV 15 menit sebelum operasi. Untuk general anesthesia, pasien diberikan 3- 5 menit oksigen. Selanjutnya injeksi IV fentanyl sodium (2µg/ kg), diikuti dengan injeksi lambat propofol (2 mg/kg). setelah dipastikan bahwa pasien dapat di ventilasi dengan masker (100% O2 selama 2-3 menit), lalu diberikan 1.5 mg/kg bolus IV succinylcholine. Relaksasi neuromuscular di monitor dan dikonfirmasi, kemudian dicoba intubasi. Sebelum laryngoscopy, kepala dalam posisi ekstensi diatas 10 cm bantalan leher dan leher lentur agar dapat mencapai posisi modifikasi Jackson. Laryngoscope dimasukkan dan tampak laring. Derajat penglihatan laring diklasifikasi dalam penilaian Cormack dan Lehan laryngoscopic. Anestesiologi senior dengan pengalaman paling tidak 2 tahun dalam melakukan intubasi. Bila dalam 2 atau lebih percobaan tampak inadequate
glottis atau tidak tampak sama sekali menandakan intubasi sulit. Bentuk laryngoscope yang berbeda, pisau Mccoy, stylet bougie, bermacam- macam ukuran masker, ukuran kecil tube endotracheal, LMA, Combi-tube and peralatan Crichotomy merupakan bagian dari alat- alat untuk jalan napas yang sulit. Intubasi yang gagal dijelaskan sebagai ketidakmampuan untuk memasukkan selang trakea dari orofaring ke trakea. Untuk menetapkan validitas dari MMT dan TMD dan SMD skor, kami menghitung sensitifitas, spesifisitas, positif palsu, negative palsu, positif terprediksi dan nilai prediktif negative. Kesulitan dalam intubasi endotrakeal untuk anestesi merupakan gold standard untuk menetapkan validitas. Hasil 135 pasien (71 laki- laki dan 64 perempuan) partisipasi dalam penelitian. Usia rata- rata participant 29.7 ± 1.4 tahun. Berat rata- rata 54.9 ± 11.1 kg. hanya 2 pasien yang dinilai ASA I resiko anesthesia dan 133 lainnya ASA II. Operasi laparoscopic dijadwalkan untuk 61 pasien. Operasi lainnya termasuk orthopedic (13 pasien), THT (7 pasien), urologi (12 pasien) dan general surgeries (42 pasien). Insidensi dari penyulit intubasi adalah 8.1% (95% CI: 3.5-12.7). angka ratarata untuk usia pasien yang diklasifikasikan dalam penyulit intubasi 30.7 tahun. Perbedaan usia dalam 2 kelompok secara statistic tidak signifikan (perbedaan Mean = 9.6 tahun; 95% CI : -0.6-19.8; P> 0.005) Rata- rata berat badan diklasifikasikan sebanyak 60.3 kg (13.1 kg SD). Berat badan rata- rata yang tidak masuk dalam klasifikasi penyulit intubasi adalah 54.4 kg (10.8 kg SD) perbedaan berat badan antar grup secara statistic tidak signifikan (perbedaan Mean = 5.86 kg; 95% CI: -1.0-12.9; P> 0.005) Validitas dari MMT dalam memprediksi penyulit dalam intubasi ada di Tabel. Sensitifitas dari prosedur adalah 27%. Sensitifitas dan spesifisitas dari TMD
dan SMD parameter untuk memprediksi kesulitan intubasi digambarkan dengan kurva ROC. TMD dan SMD keduanya sebagai parameter untuk memprediksi penyulit intubasi yang sensitif. TMD < 6.5 cm diprediksi sebagai penyulit intubasi dalam 41 kasus. 11 dari kasus ini adalah „penyulit intubasi‟. Seluruh 94 kasus dengan TMD, ≥ 6.5 cm, intubasi dilakukan tanpa adanya kesulitan. Sensitifitas dan spesifisitas dari pengukuran TMD secara berturut- turut adalah 100 % dan 75,8 %. Pengukuran SMD adalah <12,5 cm dalam 19 kasus. 10 dari kasus tersebut merupakan penyulit intubasi. Dari semua yang SMD ≥ 12.5 cm, hanya 1 dari 116 kasus dengan penyulit intubasi. Sensitifitas dan spesifisitas ukuran SMD berturut- turut adalah 91% dan 92.7%. Dengan mengkombinasikan parameter TMD dan SMD, kita dapat meningkatkan batas kesensitifitasan dan spesifisitas SMD dalam memprediksi penyulit intubasi menjadi 100 % dan 92.7%. Dengan mengkombinasikan pengukuran MMT dan (TMD + SMD), kesensitifitasan dan spesifisitas dalam menilai penyulit intubasi meningkat menjadi 100% dan 93% secara berturut- turut. Diskusi Dengan mengkombinasikan pengukuran jarak thyromental dan sternomental dengan hasil Mallampati Tes termodifikasi, prediksi penyulit intubasi meningkat dari 27% menjadi 100% dan spesifisitas tersisa menjadi 93%. Dalam nilai prediksi yang tinggi dari tes kombinasi, penelitian ini dapat diaplikasikan pada populasi dewasa dengan nilai ASA II dan III yang akan menjalani prosedur operasi general anesthesia.
Insidensi dari penyulit intubasi dan laryngoscopy bermacam- macam dari 1.5 sampai 13% dan kegagalan intubasi telah teridentifikasi sebagai salah satu penyebab kematian atau kerusakan otak permanen yang berhubungan dengan anestesi. Masalah manajemen airway dapat diprediksi berdasarkan dari catatan anestesi yang sebelumnya dari riwayat medis dan pemeriksaan fisik pasien. Beberapa pengukuran telah dilaporkan berhubungan dengan intubasi yang menyulitkan. Walaupun pemeriksaa klinis sederhana merupakan metode yang biasa dipakai untuk memprediksi kesulitan intubasi. Dalam penelitian, dengan jumlah besar ukuran sample, peneliti mencatat bahwa kombinasi MMT dan TMD adalah predictor yang baik pada penyulit laryngoscopy dalam populasi masyarakat Thailand. Mereka menggunakan TMD < 6 cm sebagai pengukuran bukan ukuran <6.5 cm seperti penelitian yang sudah ada. Pada penelitian yang lain, peneliti menilai wanita China yang
dalam keadaan hamil dan yang tidak hamil dan ditemukan bahwa kombinasi dari prediktif variabel dapat meningkatkan validitas. Salah satu penelitian dari Amerika juga menemukan bahwa menggunakan pengukuran yang semakin banyak akan meningkatkan jumlah prediktabilitas penyulit intubasi. Lohom et al. melakukan penelitian di Irlandia dan mencatat bahwa terdapat peningkatan nilai prediksi MMT dari 27 menjadi 100% setelah mengkombinasi predictor lainnya. Sebaliknya, kombinasi dari MMT dan TMD bukan hasil yang memuaskan dari penyulit intubasi dalam penelitian Koh et al. Validitas pengukuran dapat berakibat pada prevalensi hasil variabel yang memiliki populasi dalam penelitian. Sebanyak 8.1 % dalam penelitian kami. Langaron et al. mendapatkan 6.1 %. Range insidensi antara 1.5 % dan 8%. Semakin tinggi nilai penyulit intubasi dalam penelitian kami dengan populasi dari masyarakat India, tidak akan berakibat apa apa karena belum secara spesifik memasukkan kasus bariatric. Kemungkinan, perbedaan ras mempengaruhi bentuk anatomis orofaring dan laring sehingga mempengaruhi nilai penyulit dalam banyak penelitian.
Usia dan berat badan dalam penelitian kami tidak memiliki perbedaan sama sekali antara yang dengan penyulit intubasi dan intubasi tanpa penyulit. Sehingga kami tidak berencana untuk memasukkan usia dan berat badan sebagai salah satu variabel predictor penyulit intubasi, Sheff et al. juga menemukan bahwa Body Mass Index (BMI) bukan salah satu penyulit intubasi di Turki. Tingkat validitas dari MMT dan TMD bervariasi. Tingkat sensitifitas dari 4291 % dan spesifitas 66% dan 84%. Meskipun TMD merupakan pengukuran yang lebih valid dalam memprediksi penyulit intubasi tetapi ini dipengaruhi oleh tinggi badan pasien. Kurangnya datayang berhubungan dengan tinggi badan merupakan suatu batasan dalam penelitian kami. Kami tidak dapat mengkalkulasi BMI dan peran dari tinggi badan untuk memprediksi penyulit intubasi. Tripathi et al. menggunakan nilai ≤ 5 cm TMD sedangkan Khan et al. menggunakan nilai 13 cm pada SMD pada penelitian mereka. Ini berbeda dari penilaian ≤ 6.5 cm untuk TMD dan ≤ 12,5 cm untuk SMD dalam penelitian kami. Kurangnya standar dalam mengkategori TMD dan SMD pada pasien menghasilkan nilai variabilitas prediktabilitas yang luas untuk menilai penyulit intubasi. Lebih banyak nilai kepastian untuk menganalisa dengan pengukuran ROC dan AOC dibandingkan dengan mengkategorikannya sebagai variabel yang berkelanjutan. Kami menggunakan ROC dari TMD dan SMD, ini dilaporkan pada penelitian sebelumnya bahwa rasio tinggi badan dan jarak thyromental ditemukan faktor validitas sebagai variabel yang berkelanjutan. Kami mengatur MMT dalam posisi duduk. Singhal et al. menyatakan bahwa MMT menunjukkan nilai yang lebih tinggi bila pasien dalam posisi supinasi daripada posisi duduk. Intubasi biasanya dilakukan dalam posisi duduk oleh
karena itu ukuran validitas MMT pada posisi duduk tidak membantu dalam prediksi penyulit intubasi. Menurut prinsip dari algoritma manajemen penyulit jalan napas dan adopsi dari rencana yang tepat dapat mengurangi kerusakan dan penurunan jumlah morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan anesthesia. Kesimpulan MMT memiliki spesifitas tinggi. Validitas MMT, SMD, TMD dibandingkan dengan MMT memiliki nilai prediksi yang tinggi dalam menilai penyulit intubasi pada pasien dewasa. Ketiga pengukuran sebaiknya secara ideal digunakan untuk menilai jalan napas pada pasien dewasa yang akan menjalankan operasi GA.
