BAB I PENDAHULUAN
Tugas dokter yang utama adalah mempertahankan hidup dan mengurangi penderitaan pasiennya. Anestesi sebagai salah sal ah satu cabang ilmu kedokteran sangat berperan dalam mewujudkan tugas profesi dokter tersebut karena dapat mengurangi nyeri dan memberikan bantuan hidup. Kata anestesi berasal dari bahasa Yunani a = tanpa dan aesthesis aes thesis = rasa/sensasi yang berarti keadaan tanpa rasa sakit. Sedangkan anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi ataupun analgesi, pengawasan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan atau tindakan lainnya, pemberian bantuan hidup dasar, perawatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.1 Anestesi dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : (1) Anestesi lokal/regional, yaitu suatu tindakan menghilangkan nyeri lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran, dan (2) Anestesi umum yaitu keadaan ketidaksadaran yang reversible yang disebabkan oleh zat anestesi, disertai hilangnya sensasi sakit pada seluruh tubuh.1 Sebagian besar operasi ( 70-75 %) dilakukan dengan anestesi umum, lainnya dengan dengan anestesi lokal / regional. Anestesi spinal spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning, dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit, mungkin akibat difusi pada ruang epidural. Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi.1 Dalam persalinan membutuhkan tindakan anestesi karena nyeri sangat mungkin terjadi saat persalinan berlangsung. Nyeri karena persalinan terjadi karena kontraksi uterus, dilatasi servik, selain itu, tindakan dalam persalinan seperti ekstraksi cunam, vakum, versi dalam, versi luar, dan bedah caesar juga menimbulkan nyeri sehingga membutuhkan anestesi. 1,2
1
Sectio caesaria berhubungan dengan peningkatan 2 kali lipat risiko morbiditas dan mortalitas ibu dibandingkan persalinan pervaginam. Kematian ibu akibat risiko sectio caesaria caes aria itu sendiri menunjukkan angka 1 per 1.000 persalinan. Adanya anggapan bahwa trauma lahir pada sectio caesaria lebih kecil dibanding persalinan pervaginam tapi tetap berisiko pada ibunya.. Kompliksi tindakan anestesi sekitar 10 persen dari seluruh angka kematian ibu. Kebanyakan kematian ibu ini sehubungan dengan anestesi umum, 50 persen diantaranya karena aspirasi isi lambung. Dan lainnya mengalami cardiac arrest karena kesukaran intubasi. Dengan anestesi regional ibu masih sadar, refleks protektif masih ada, sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung kecil sekali. Ibu tidak menerima banyak macam obat dan perdarahannya lebih sedikit. Dari segi janin, anestesi regional ini bebas daripada obat – obat yang mempunyai efek depresi terhadap janin.1,2 Fetal compromised merupakan salah satu indikasi untuk mengakhiri suatu persalinan, mengingat tingkat morbiditas dan mortalitas janin meningkat. Faktor risiko untuk terjadinya fetal compromised disebabkan antara lain bayi dengan berat badan lahir rendah, prematur, postmatur, bayi dengan nilai apgar score rendah (<7), bayi dengan infeksi intrapartum, kelaina kongenital, dan trauma kelahiran.3,4 Adanya gangguan dalam persalinan (distosia) yang disebabkan baik oleh tenaga persalinan, kelainan janin, maupun kelainan jalan lahir, menyebabkan suatu kegawatan bilamana tidak ditangani secara tepat. 3,4
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. PERSIAPAN PRA ANESTESI
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif/darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 1-2 hari sebelumnya, dan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan pra anestesi adalah: 1,2 1. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. 2. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. 3. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology): a. ASA I
: Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa disertai kelainan faali,biokimiawi,dan psikiatris. Angka mortalitas 2%.
b. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang
sebagai
akibat
kelainan
bedah
atau
proses
patofisiologis. Angka mortalitas 16%. c. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%. d. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%. e. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%.
3
f. ASA VI : Pasien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil (didonorkan) Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak. Pemeriksaan praoperasi anestesi1,2,5 1. Anamnesis a. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, alamat, dll. b. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. c. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis (asma bronkhial, pneumonia, bronkhitis), penyakit jantung, hipertensi, dan penyakit ginjal. d. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetik seperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, antibiotik, golongan aminoglikosid, dll. e. Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis pembedahan dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah. f. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi seperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik, dan muntah. g. Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna. h. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernafasan,
kardiovaskular,
ginjal,
gastrointestinal,
hematologi,
neurologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi dan dermatologi. i. Makanan yang terakhir dimakan. 2. Pemeriksaan Fisik a. Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan yang diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan.
4
b. Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu tubuh. c. Jalan nafas (airway). Jalan nafas diperiksa untuk mengetahui adanya trismus, keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasi ortopedi dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan mallampati, yang dinilai dari visualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. Penilaiannya yaitu: i. Mallampati I :
palatum
molle,
uvula,
dinding
posterior
oropharynk, tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii. Mallampati II : palatum molle, sebagian uvula, dinding posterior iii. Mallampati III : palatum molle, dasar uvula iv. Mallampati IV : palatum durum saja d. Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung. e. Paru-paru, untuk melihat adanya dispneu, ronki dan mengi. f. Abdomen, untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tanda regurgitasi. g. Ekstrimitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis, adanya jari tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempat-tempat pungsi vena atau daerah blok saraf regional.
B. PREMEDIKASI ANESTESI
Dewasa ini dengan kemajuan teknik anestesi, tujuan premedikasi bukan hanya untuk mempermudah induksi dan mengurangi jumlah obatobatan yang digunakan, tetapi terutama untuk menenangkan pasien sebagai persiapan anestesi. Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain: 2,5 1. memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam. 2. menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam 3. membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam
5
4. memberikan analgesia, misal pethidin 5. mencegah muntah, misal : droperidol, metoklopropamid 6. memperlancar induksi, misal : pethidin 7. mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin 8. menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas at ropin. 9. mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hiosin. Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus sel alu dengan mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat kecemasan,
riwayat
pemakaian
obat
anestesi
sebelumnya,
riwayat
hospitalisasi sebelumnya, riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan.2,5 Sesuai dengan tujuannya, maka obat-obat yang dapat digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti di bawah ini: 2,5,6 1. Narkotik analgetik, misal morfin, pethidin. 2.
Transquillizer yaitu dari golongan benzodiazepin, misal diazepam dan midazolam
3.
Barbiturat, misal pentobarbital, penobarbital, sekobarbital.
4.
Antikolinergik, misal atropin dan hiosin.
5.
Antihistamin, misal prometazine.
6.
Antasida, misal gelusil
7.
H2 reseptor antagonis, misal cimetidine Karena khasiat obat premedikasi yang berlainan tersebut, dalam
pemakaian sehari-hari dipakai kombinasi beberapa obat untuk mendapatkan hasil yang diinginkan, misalnya kombinasi narkotik, benzodiazepin, dan antikolinergik. Sebaiknya obat-obat premedikasi dilakukan 30 menit sampai 60 menit sebelum induksi. 2,5,6 Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah :
6
Bupivakain
Bupivakain (Decain, Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam). Obat ini terutama digunakan untuk anestesi daerah luas (larutan 0,25%-0,5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200.000. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya. Presentase pengikatannya sebesar 82-96%. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh , sebagian kecil sebagai PPX, dan sisanya metabolit-metabolit lain. Plasma t1/2 1,5-5,5jam. Untuk kehamilan, sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar 2,5-5 mg/ml. Dari semua anestetika lokal, bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta.1,2,5,6 Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1,003-1,008. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik. Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa. 1,2,5,6
Anestesi Lokal
Berat Jenis
Sifat
Dosis
0,5% dalam air
1,005
Isobarik
5-20 mg (1-4 mL)
0,5% dalam dekstrosa 8,25%
1, 027
Hiperbarik
5-15 mg (1-3mL)
Bupivakain (decain)
Pethidin
Pethidin merupakan narkotik yang sering digunakan untuk premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan , dan dapat diantagonis dengan naloxon. 1,2,5,6 Pethidin dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi orthostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila
7
digunakan pada pasien dengan hipovolemia. Juga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medulla yang dapat ditunjukkan dengan respon turunnya CO2. mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di medulla. Posisi tidur dapat mengurangi efek tersebut.1,2,5,6 Sediaan
: dalam ampul 100 mg/ 2cc
Dosis
: 1 mg/ kgBB
Pemberian
: IV, IM, Intradural
C. REGIONAL ANESTESI (SPINAL)
Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, sedang penderita tetap sadar. 5,6,7 Analgesi spinal (anestesi lumbal, blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). 5,6,7 Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria), perineum dan kaki. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik, tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain, sinkokain, atau tetrakain, maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 2-3 jam.5,6,7 Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia, anemia berat, penyakit jantung, kelainan pembekuan darah, septikemia, tekanan intrakranial yang meninggi. Untuk tujuan klinik, pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut:5,6,7
Sadle back anestesi, yang kena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah dan segmen sakrum.
Spinal rendah, daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah, lumbal dan sakral.
8
Spinal tengah, mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah, lumbal dan sakral.
Spinal tinggi, mulai garis sejajar papilla mammae, disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12, lumbal dan sakral.
Spinal tertinggi, akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi. Pada sectio caesaria, regional anestesi lebih disukai karena risiko untuk
ibu dan berkaitan dengan apgar score yang lebih baik dibanding pada general anestesi (GA).3,7 1. Blok spinal (subarakhnoid) Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarakhnoid untuk menghasilkan blok spinal merupakan teknik yang sering digunakan pada tindakan sectio caesaria (62%). Spinal anestesi mempunyai banyak keuntungan diantaranya : 1,2,6,7 a.
Tekniknya sederhana.
b.
Onsetnya cepat.
c.
Risiko keracunan sistemik lebih kecil.
d.
Blok anestesi yang baik.
e.
perubahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangannya telah diketahui dengan baik.
f.
Pasien masih sadar sehingga mengurangi terjadinya aspirasi.
g.
Pengaruh terhadap bayi minimal. Potensi untuk hipotensi dengan teknik ini merupakan risiko
terbesar bagi ibu, yang disebabkan: 1,2,6,7 a. Perubahan kardiovaskular pada ibu Yang pertama kali di blok pada analgesi subarakhnoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arteri, arteriol dan postarteriol.
Besarnya
perubahan
9
kardiovaskuler
tergantung
pada
banyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila hanya terjadi penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensi yang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jantung akan timbul hipotensi berat. Pada posisi terlentang terjadi penurunan rata – rata tekanan darah, curah jantung (34%), dan isi sekuncup (44%). Sedangkan denyut jantung mengalami kenaikan rata-rata (17%). Pengaruh pengeluaran bayi terhadap hemodinamik menunjukkan kenaikan rata-rata curah jantung (52%) dan isi sekuncup (67%). Sedangkan denyut jantung menurun disertai kenaikan rata – rata tekanan sistolik, diastolik, dan tekanan vena sentral. Hal ini disebabkan karena masuknya darah dari sirkulasi uterus ke dalam sirkulasi utama akibat kontraksi uterus b. Pengaruh terhadap bayi Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar uri terhadap bayi dapat diabaikan. Penyebab utama gangguan terhadap bayi pasca seksio sesaria dengan analgesia subarakhnoid yaitu hipotensi yang menimbulkan berkurangnya arus darah uterus dan hipoksia maternal. Besarnya efek tersebut terhadap bayi tergantung pada berat dan lamanya hipotensi. Bila tekanan darah rata – rata turun melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedangkan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50% akan disertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. Efek hipotensi terhadap bayi berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, Apgar skor, dan sikap neurologi bayi.. Beberapa penulis melaporkan bahwa pada pasien yang mengalami hipotensi karena analgesia subarakhnoid pada tindakan seksio sesaria, sering dijumpai bayi dengan Apgar skor yang rendah, lebih asidotik serta interval mulai menangis yang panjang. Lamanya hipotensi lebih penting daripada besarnya hipotensi. Ph arteri umbilical rendah mencerminkan asidosis respiratorik maupun metabolik, sedangkan kelebihan basa mencerminkan komponen metabolis saja (< -12mmol).
10
2. Anatomi Punggung untuk spinal anestesi Secara anatomis dipilih segemen L2 kebawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen – segmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4-5 interspace. 7 3. Kontra indikasi spinal anestesi2,5,7 a. Kontra indikasi absolut
Pasien menolak
Infeksi pada tempat suntikan
Hipovolemia berat, syok
Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
Tekanan intra kranial meninggi
Fasiltas resusitasi minim
Kurang pengalaman / tanpa didampingi konsultan anestesi.
b. Kontra indikasi relatif
Infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi )
Infeksi sekitar suntikan
Kelainan neurologis
Kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronis
4. Persiapan Analgesi Spinal Pada dasarnya persiapan untuk analgesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Hal – hal yang perlu diperhatikan dibawah ini : 5,7 a. Informed consent ( izin dari pasien ). b. Pemeriksaan fisik.
11
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang, punggung, dan lain- lainnya. c. Pemeriksaan laboratorium, dianjurkan hemoglobin, haemotokrit, PT (prothrombin time) dan PTT (partial thromboplastin time). 5. Teknik Spinal Anestesi1,2,5,6,7 -
Infus Dextrosa / NaCl / Ringer Laktat sebanyak 500 – 1500 ml.
-
Oksigen 3 L/mnt.
-
Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita.
-
Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada.
-
L3 – 4 interspace ditandai.
-
Skin preparation dengan betadin seluas mungkin.
-
Sebelum penusukan betadin yang ada dibersikan dahulu.
-
Beri anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1 – 2% 2 – 3 ml.
-
Jarum 22 – 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu juga tanpa introducer dengan bevel menghadap keatas.
-
Kalau liquor sudah keluar lancar dan jernih, disuntikkan xylocain 5% sebabyak 1,25 – 1,5 cc.
-
Penderita diletakkan telentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi trendelenburg.
-
Monitoring tekanan darah, denyut jantung dan saturasi Oksigen.
-
Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 – 15 mg iv.
6. Komplikasi pada Spinal anestesi5,6 a. Hipotensi Hipotensi disebabkan sympathectomy temporer, komponen blokade midthoracic yang tidak dapat dihindari dan tidak diinginkan. Berkurangnya venous return dan penurunan afterload menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP). Hal ini dapat disebabkan oleh
12
karena posisi terlentang terjadi kompresi parsial atau total vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus. b. Blokade Spinal total Penyebab tersering, oleh karena pemberian dosis agen analgesia jauh melebihi toleransi oleh wanita hamil. Hipotensi dan apneu cepat timbul dan harus segera diatasi untuk mencegah henti jantung. c. Kecemasan dan rasa sakit Wanita dalam kondisi tersebut biasanya menyadari setiap manipulasi bedah yang dilakukan dan menerima setiap perasat sebagai perasaan yang tertekan, ia merasa tidak enak terhadap manipulasi – manipulasi diatas blokade spinal total seringkali, derajat penghilang rasa nyeri dari analgesia spinal tidak adekuat. d. Sakit kepala spinal (Pasca pungsi) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala. Dengan tetap berbaring 24 jam pascaoperasi, nyeri kepala jelas membaik pada hari ketiga dan menghilang pada hari kelima. e. Disfungsi kandung kencing Dengan anelgesi spinal, sensasi kandung kencing mungkin dilumpuhkan dan pengosongan kandung kencing terganggu selama beberapa jam setelah persalinan. Akibatnya, distensi kandung kencing sering merupakan komplikasi masa nifas. f.
Oksitosin dan hipertensi Hipertensi yang ditimbulkan oleh ergonovi (Ergotrate) atau metilergonovin (methergin) yang disuntikan setelah persalinan, sangat sering terjadi pada wanita yang telah menerima blok spinal atau epidural
g. Arakhnoiditis dan meningitis 7. Penatalaksanaan a. Hidrasi akut
13
Sebelum induksi harus dipasang infus intravena, dengan memberikan cairan kristaloid sebanyak 1000 – 1500 ml tidak menimbulkan bahaya overhidrasi. Dianjurkan pemberian cairan tidak mengandung dekstrosa, karena infus dekstrosa 20 g/jam atau lebih sebelum melahirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah dilahirkan. Hal ini disebabkan pankreas bayi yang cukup umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas glukosa yang melewati sawar uri. b. Mendorong uterus kekiri Untuk mempertahankan perfusi uteroplacenta. Diharapkan dapat mencegah bahaya kompresi vena kava inferior dan aorta, sehingga mencegah sindroma hipotensi terlentang. c. Pemberian Vasopressor Pemberian efedrin, seringkali dipakai untuk pencegahan maupun terapi hipotensi pada pasien kebidanan. Obat ini merupakan suatu simpatomimetik non katekolamin dengan campuran aksi langsung dan tidak langsung. Meningkatkan curah jantung, tekanan darah, dan nadi melalui stimulasi adrenegik alfa dan beta, menimbulkan bronkhodilatasi melalui stimulasi reseptor beta 2. d. Pemberian oksigen Apabila terjadi hipoventilasi baik oleh obat – obat narkotik, anestesi umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia yang berat. Faktor – faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu :
Turunnya FRC sehingga kemampuan paru – paru untuk menyimpan O2 menurun.
Naiknya konsumsi oksigen.
Airway closure.
Turunnya cardiac output pada posisi supine.
Pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat karena :
Memperbaiki keadaan asam – basa bayi yang dilahirkan.
Dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode hipotensi.
14
Sebagai preoksigenasi kalau anestesi umum diperlukan.
D. TERAPI CAIRAN
Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk:2,6 1. Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. 2. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Pemberian cairan operasi dibagi :2,6 1. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstriktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 1 0 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. 2. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : a. Ringan
= 4 ml/kgBB/jam.
b. Sedang
= 6 ml / kgBB/jam
c. Berat
= 8 ml / kgBB/jam.
Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. 3. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.
15
E. PEMULIHAN
Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.7 Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan pembedahan. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage.7 Bromage Scoring System Kriteria
Skor
Gerakan penuh dari tungkai
0
Tak mampu ekstensi tungkai
1
Tak mampu fleksi lutut
2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki
3
Bromage skor ≤ 2
boleh pindah ke ruang perawatan.
F. SECTIO CAESARIA
1. Definisi3,4 Sectio caesaria adalah lahirnya janin, plasenta dan selaput ketuban melalui irisan yang dibuat pada dinding perut dan rahim. Syarat sectio caesaria: a.
Uterus dalam keadaan utuh
b.
Berat janin diatas 500 gram
Indikasi sectio caesaria, prinsipnya: a.
Keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan pervaginam.
16
b.
Keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan
segera,
yang
tidak
mungkin
menunggu
kemajuan
persalinan per vaginam secara fisiologis. c.
Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumor – tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks / vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik.
d.
Indikasi janin : Kelainan letak ( malpresentasi dan malposisi), prolaps talipusat, gawat janin.
2. Teknik Sectio Caesaria3,4 a. Sectio casarea transperitonealis profunda. b. Sectio cesaria klasik. c. Secio cesaria yang dilanjutkan histerektomi (cesarean hysterectomy). d. Sectio cesarea transvaginal. 3. Komplikasi Sectio Caesaria3,4 Walaupun jarang tetapi fatal adalah komplikasi emboli air ketuban yang dapat terjadi selama tindakan operasi, yaitu masuknya cairan ketuban ke dalam pembuluh darah yang terbuka yang disebut sebagai embolus. Jika embolus mencapai pembuluh darah pada jantung, timbul gangguan pada jantung dan paru – paru dimana dapat terjadi henti jantung dan henti nafas secara tiba – tiba. Komplikasi lain yang dapat terjadi sesaat setelah operasi caesar adalah infeksi yang banyak disebut sebagai morbiditas pasca operasi.
G. FETAL COMPROMISED
Adalah suatu kondisi dimana janin tidak cukup mendapatkan oksigen sehingga timbul berbagai masalah yang berkaitan dengan hipoksia janin. Hipoksia terjadi karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin
sehingga
terdapat
gangguan dalam
persediaan
O2
dan
dalam
menghilangkan C02. Gangguan ini dapat berlangsung menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal – hal yang diderita ibu dalam persalinan. Faktor yang timbul dalam persalinan
17
bersifat lebih mendadak dan hampir mengakibatkan anoksia atau hipoksia janin dan berakhir dengan asfiksia bayi. Faktor – faktor tersebut terdiri dari :3,4 a. Faktor dari pihak janin, seperti : 1. Gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tekanan tali pusat. 2. Depresi pernapasan karena obat – obat anestesia / analgetika yang diberikan kepada ibu, perdarahan intrakranial, dan kelainan bawaan (hernia diafragmatika, atresia saluran pernapasan, hipoplasia paru – paru, dll). b. Faktor dari pihak ibu, seperti : 1. Gangguan his, misalnya hipertoni dan tetani. 2. Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan misalnya pada plasenta previa. 3. Hipertensi pada eklampsia. 4. Gangguan mendadak pada plasenta seperti solusio plasenta. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian 3,4 1. Denyut jantung janin Frekuensi normal ialah antara 120 dan 160 denyutan semenit: selama his frekuensi ini bisa turun, tetapi diluar his embali lagi kepada keadaan semula. Tetapi apabila frekuensi turun sampai dibawah 100 semenit diluar his, dan lebih – lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya. 2. Mekonium dalam air ketuban Mekonium pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan harus menimbulkan kewaspadaan. 3. Pemeriksaan Ph darah janin Apabila Ph itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.
18
BAB III LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. NH
Umur
: 26 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No RM
: 01188599
Diagnosis pre operatif : Fetal compromised pada sekundigravida hamil post date belum dalam persalinan dengan oligohidramnion Macam Operasi
: SCTP - Em
Macam Anestesi
: Anestesi spinal
Tanggal masuk
: 6 April 2013 jam 23.05
Tanggal Operasi
: 7 April 2013 jam 01.30
B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Anamnesa
a.
Keluhan utama : ingin melahirkan
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita, G2P1A0, 26 tahun, usia kehamilan 41 minggu, kiriman dari puskesmas dengan keterangan serotinus. Pasien merasa hamil 9 bulan. Kenceng – kenceng teratur belum dirasakan. Gerakan janin masih dirasakan. Air kawah belum dirasakan keluar. Lendir (-) darah (-). c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma
:disangkal
Riwayat Hipertensi :disangkal
Riwayat DM
:disangkal
Riwayat Alergi
:disangkal
19
Riwayat makan minum terakhir
: pukul 20.00
Riwayat pemasangan gigi palsu
: disangkal
Riwayat gigi goyah
: disangkal
2. Pemeriksaan Fisik
KU
: Baik, CM, Gizi kesan baik, berat badan 54 kg
Vital Sign
:T: 120 / 80 mmHg
RR:20X/menit
HR: 86 X/menit
Suhu: 36,5 0C
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm
Hidung
: Sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut
: Buka mulut >3cm, Mallampati I
Leher
: JVP tidak meningkat, KGB servikal tidak membesar, gerak leher bebas
Thoraks
: Retraksi (-)
Cor
:Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II, intensitas normal, reguler bising (-)
Pulmo
:Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi: Fremitus raba kanan = kiri Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (/-)
Abdomen
: Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterine, memanjang, punggung di kanan, presentasi kepala, kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Tinggi fundus uteri 28 cm ~ Taksiran berat janin 2325gram. His (-), DJJ (+) 8 – 9 – 8, ireguler
20
Vaginal tuocher: v / u tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, diameter - cm, kulit ketuban dan penunjuk janin belum dapat dinilai, STLD (-) Ekstremitas : CRT <2 detik Oedema
Akral dingin
Sianosis ujung jari
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 6 April 2013 Hb
: 10,5 gr/dl
Albumin
: 3,8 gr/dl
Hct
: 31 %
Golongan darah
:B
AE
: 3,77.106/ul
Natrium
: 136 mmol/l
AL
: 9.106/ul
Kalium
: 3,4 mmol/l
AT
: 168.103/ul
Kalsium
: 105 mmol/l
GDS
: 90 mg/dl
PT
: 12,2 detik
Ureum
: 11 mg/dl
APTT
: 33,3detik
Creatinin
: 0,5 mg/dl
HBsAg
: Non reaktif
b. USG tanggal 6 April 2013 Tampak janin tunggal intra uterin, punggung di kanan, presentasi kepala. BPD 8,72, AC 24,56, FL 7,06, EFBW 1937 gram. Air ketuban kesan kurang. Tak tampak jelas adanya kelainan kongenital mayor.
4. Kesimpulan
Seorang wanita, G2P1A0, 26 tahun, usia kehamilan 41 minggu, kiriman dari puskesmas dengan keterangan serotinus. Riwayat obstetri dan fertilitas baik. Teraba janin tunggal, intra uterine, memanjang, punggung di kanan, presentasi kepala, kepala masuk panggul < 1/3 bagian. His (-), DJJ (+). STLD (-). BPD 8,72, AC 24,56, FL 7,06, EFBW 1937 gram. Air ketuban kesan kurang. Tak tampak jelas adanya kelainan kongenital mayor. Kelainan sistemik (-), kegawatan (+), status fisik ASA II E.
21
LAPORAN ANESTESI
A. Rencana Anestesi
1. Persiapan Operasi a.
Persetujuan operasi tertulis ( + )
b. Puasa > 6 jam pre op c.
Infus RL 30 tetes / menit
2. Jenis Anestesi
: Regional Anestesi
3. Teknik Anestesi
: Spinal Blok Anestesi, Spinal needle no 25 L3-4
medial 4. Premedikasi : Metoklopramid 10 mg 5. Induksi
: Bupivakain (Decain) 15 mg + Pethidin 20 mg intradural
6. Maintenance : 02 = 3 L/menit 7. Monitoring
: tanda vital selama operasi tiap 10 menit, cairan,
perdarahan, ketenangan pasien dan tanda-tanda komplikasi anestesi. 8. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan
B. Tata Laksana Anestesi
1. Di ruang Persiapan a.
Cek persetujuan operasi
b. Periksa tanda vital dan keadaan umum c.
Lama puasa > 6 jam
d. Cek obat-obat dan alat anestesi e.
Infus RL 30 tetes/menit
f.
Injeksi Metoklopropamid 10 mg IV
g. Posisi terlentang h. Pakaian pasien diganti pakaian operasi 2. Di ruang Operasi a.
Jam 01.20 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasang
b. Jam 01.30 mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut :
22
a.
Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal.
b.
Dilakukan tindakan antisepsis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan iodin 1% + Alkohol 70%
c.
Menggunakan sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no 25 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbal 3-4.
d. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS, stilet dicabut dan disuntikkan Decain Spinal 0,5% 15 mg + Pethidin 20 mg . e.
Lokasi penyuntikan ditutup dengan perban.
f.
Pasien
dikembalikan
pada
posisi
telentang,
dan
kepala
diekestensikan, Canul oksigen dipasang pada hidung dengan maintenance O2 3 L/menit. c.
Jam 01.40 operasi dimulai, selama operasi dimonitor tanda vital dan saturasi O2 tiap 10 menit.
d. Jam 01.50 bayi dilahirkan perabdominal, jenis kelamin perempuan, berat badan 2400 gram, panjang badan 44 cm, APGAR 8-9-10, anus (+), cacat (-). Berikan methergin 1 ampul IV, oxytocyn 1 ampul per drip. e.
Jam 02.40 Infus RL habis diganti RL 500 ml dan diinjeksi Ketorolac 30 mg.
f.
Jam 02.45 Operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
g. Monitoring Selama Anestesi Jam
Tensi
Nadi
Sa02
01.20
120/80
100
99
01.30
110/70
90
99
01.40
110/70
90
98
01.50
120/75
92
99
02.00
120/80
100
99
23
02.10
125/75
95
99
02.20
110/70
92
99
02.30
125/80
95
99
02.40
120/80
98
98
3. Di ruang pemulihan a.
Jam 02.50 :
pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dalam
keadaan sadar penuh, dalam keadaan posisi terlentang, diberikan O2 3 liter/menit b.
Jam 03.00 : Pasien dipindah ke bangsal.
Monitoring Pasca Anestesi:
4.
Jam
Tensi
Nadi
RR
20.50
120/80
84
20
11.00
120/80
80
20
Intruksi pasca anestesi a. Posisi supine dengan oksigen 3 L/ mnt b. Kontrol vital sign, T < 100 mmHg infus dipercepat, beri efedrin c. Bila muntah diberi metoklopramid dan bila kesakitan diberi analgetik. d. Lain-lain
Antibiotik sesuai Obsgin
Analgetik sesuai Obsgin
Puasa sampai dengan flatus
Post operasi, cek Hb. Bila <10 mg/dl tranfusi sampai Hb ≥ 10
Kontrol balance cairan
Monitor vital sign
24
BAB IV PEMBAHASAN
Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu, bayi, serta kehamilan itu sendiri. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil, maka kita harus mengetahui perubahan-perubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi Pada pasien ini, dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu : 1,2,3,6 A. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar. B. Relaksasi otot yang lebih baik. C. Analgesi yang cukup kuat. Permasalahan pada kasus ini : A. Permasalahan dari segi medik
1. Cito emergensi. 2. Menyangkut 2 nyawa yaitu nyawa ibu dan anak. 3. Kemungkinan terjadinya aspirasi. 4. Diphragma terdorong keatas, sehingga timbul sesak nafas. 5. Supine hipotensi, oleh karena janin menekan vena cava inferior ibu. Hal ini juga mempengaruhi sirkulasi fetomaternal. B. Permasalahan dari segi bedah
1. DIT (Delivery Intake Time) : Kecepatan ahli bedah untuk mengeluarkan bayi dari kandungan, kurang dari 10 menit setelah induksi. 3,4 2. Perdarahan, terjadi karena atonia uteri yang dapat disebabkan karena :3,4 a.
Grande multipara
b. Gemelli
25
c.
Solutio Placenta
d. Polihidramnion e.
Preeklampsia, Eklampsia, Sindrom HELLP
f.
Anemia gravis, Anemia sickle cell
g. Hepatic failure h. Renal failure i.
Diabetes mellitus
j.
Kelainan sistem hematopoetik, misalnya leukemia
k. Partus lama, partus infeksius l.
Dehidrasi
m. Perdarahan post partum n. Depresi obat-obat anastesi 3. Trauma C. Permasalahan dari segi Anestesi
Pada pasien dengan anastesi regional spinal dapat terjadi : 2,5,6 a.
Hipotensi
b. Kejang c.
Hipoventilasi
d. Mual-muntah e.
Post operatif headache
Pada kasus ini, yang dilakukkan anestesi spinal, saat operasi tidak terjadi penurunan tekanan darah. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi. Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah, maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal, jantung dan otak, di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. Hipotensi terjadi karena : 1.
Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put.
2.
Penurunan resistensi perifer.
26
Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi diberikan sulfas atropin 0,25 mg IV. Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernapasan, abdominal, intercostal. Oleh karenanya, pasien dapat mengalami kesulitan bernapas. Untuk mencegah hal tersebut, perlu pemberian oksigen yang adekuat. Pada kasus ini diberikan oksigen 3 lpm. Terapi cairan Perhitungan cairan pada kasus ini adalah (BB = 54 kg) 3. Defisit cairan karena puasa 6 jam = 2 X 54 X 6 = 648 cc 4. Kebutuhan cairan selama operasi dan karena trauma operasi besar selama 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi besar = (2 X 54 X 1) + (8 X 54 X 1) = 108 + 432 = 540 cc 5. Perdarahan selama operasi 400 cc EBV = 70 X 54 kg = 3780 cc. Kehilangan darah = 400/3780 X 100% = 10,58 % dari EBV. Diganti dengan cairan kristaloid 3 x 400 cc = 1200 cc 6. Jadi kebutuhan cairan total = 648 + 540 + 1200 = 2388 cc 7. Jumlah cairan yang telah diberikan : a.
Pra anastesi : 700 cc
b. Saat operasi : 1300 cc Total cairan yang diberikan 2000 cc, kurang 388 cc, sehingga pengawasan terhadap pemberian cairan masih diperlukan saat pasien berada di bangsal ditambah kebutuhan cairan per hari selama 24 jam.
27
BAB V KESIMPULAN
Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. Anastesi dalam persalinan harus dilakukan dengan mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai. Selain itu, pemilihan obat dan dosisnya harus benar-benar diperhatikan agar tidak mendepresi janin, dimana hampir semuanya dapat mendepresi nafas janin. Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi spinal pada operasi SCTP emergency pada penderita perempuan, umur 26 tahun, status fisik ASA II E, dengan diagnosis fetal compromised pada sekundigravida hamil post date belum dalam persalinan dengan oligohidramnion. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Muhardi M. 1989. Anestesiologi. Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta: CV Infomedia. 2. Michael BD. 1994. Penuntun Praktis Anestesi. cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 3. Rustam M. 1998. Sinopsis Obstetri, jilid I edisi 2, cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 4. Cunningham FG. 1995. Obstetri Williams, edisi 18, editor Devi HR. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 5. Ery L. 1998. Belajar Ilmu Anestesi. Semarang: FK Univ. Diponegoro. 6. Snow JC. 1982. Manual of Anasthaesiology 2 nd edition, Boston: Little Brown and Company. 7. Wirjoatmojo K. 2000. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar Untuk Pendidikan S1 Kedokteran, Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.
29
