1.
Pendahuluan 1. Lata Latarr Bela Belaka kang ng Usaha menekan rasa nyeri pada tindakan operasi dengan menggunakan obat telah dilakukan sejak zaman dahulu, termasuk pemberian alcohol dan opioidum secara oral. Tahun 184 !illiam "orton di Boston, pertama kali menggunakan obat anesthesia dietil eter untuk menghi menghilan langka gkan n nyeri nyeri operasi operasi.. #ada #ada tahun tahun yang yang sama, sama, $ames $ames %impso %impsom, m, di %kotlan %kotlandia dia menggu menggunak nakan an kloro& kloro&orm orm yang yang '( tahun tahun kemudi kemudian an diikut diikutii dengan dengan penggu penggunaa naan n nitrog nitrogen en oksida oksida,, yang yang diperk diperkenal enalkan kan oleh oleh )a*y )a*y pada pada era tahun tahun 1+(an 1+(an.. -neste -nestetik tik moder modern n mulai mulai dikenal pada era tahun 1(an dengan pemberian barbiturate thiopental secara intra *ena. Beberapa puluh tahun yang lalu kurare pun pernah diperkenalkan sebagai anestesi umum untuk merelaksasi otot skelet selama operasi berlangsung. Tahun 1/, hidrokarbon halogen yang dikenal degan nama halotan mulai dikenal sebagai obat anestetik secara inhalasi dan menj menjad adik ikan anny nyaa sebag sebagai ai stand standar ar pemba pemband ndin ing g untu untuk k obat obat0o 0oba batt anest anestesi esi lainn lainnya ya yang yang berkembang sesudah itu. %tadiu %tadium m anestes anestesii umum umum melipu meliputi ti analge analgesia, sia, amnesia amnesia,, hilang hilangnya nya kesada kesadaran ran,, terhambatnya sensorik dan re&le otonom, dan relaksasi otot rangka. Untuk menimbulkan e&ek ini, setiap obat anestesi mempunyai *ariasi tersendiri bergantung pada jenis obat, dosis yang diberikan dan keadaan secara klinis. -nestetik yang ideal akan bekerja secara tepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. %elain itu batas kemanan pemakaian harus cukup lebar dengan e&ek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestetik dapat memberikan e&ek yang diinginkan tanpa disertai e&ek samping bila diberikan secara tunggal, oleh karena itu, pada anestetik modern selalu digunakan anestetik dalam bentuk kombinasi untuk mengurangi e&ek samping yang tidak diharapkan. '. Tujuan a. "emah "emaham amii tenta tentang ng anest anestesi esi umu umum m b. "emahami persiapan pre anestesi umum c. "emaha "emahami mi proses proses dan teknik teknik anestes anestesii d. "emahami "emahami obat obat 2 obat obat yang yang diberika diberikan n dalam dalam anestesi anestesi umum umum
2.
PEMBAHASAN
II.A
Ikhtisar Anestesi Umum -nestesi umum 3 general anesthesia anesthesia adalah keadaan yang dihasilkan ketika pasien
menerima obat untuk amnesia, analgesia, kelumpuhan otot, dan sedasi. %eorang pasien yang teranestesi dapat dianggap dalam keadaan tidak sadar yang terkontrol dan re*ersibel. -nestesi memungkinkan pasien untuk mentolerir prosedur bedah yang dapat menimbulkan rasa sakit tak tertaha tertahanka nkan, n, mempot mempotens ensiasi iasi eksaser eksaserbas basii &isiolo &isiologis gis yang yang ekstrim ekstrim,, dan mengha menghasil silkan kan perasaan yang tidak menyenangkan. 5ombinasi agen anestesi yang digunakan untuk anestesi umum sering meninggalkan pasien dengan konstelasi klinis seperti berikut6
•
Tidak berespon terhadap rangsangan yang menyakitkan Tidak dapat mengingat apa yang terjadi 3amnesia Tidak mampu mempertahankan jalan na&as yang memadai dan 7 atau *entilasi spontan
•
akibat kelumpuhan otot #erubahan #erubahan sekunder sistem kardio*askular kardio*askular akibat stimulan stimulan 7 depresan depresan e&ek dari agen
• •
anestesi -nestes -nestesii umum umum menggu menggunak nakan an agen agen intra* intra*ena ena dan inhalas inhalasii untuk untuk memung memungkin kinkan kan akses bedah yang memadai ke situs operasi. %atu hal yang perlu dicatat adalah baha anestesi umum mungkin tidak selalu menjadi pilihan terbaik, tergantung pada presentasi klinis pasien, anestesi lokal atau regional mungkin lebih tepat. #enyedia anestesi bertanggung jaab untuk menilai semua &aktor yang mempengaruhi kondisi medis pasien dan memilih teknik anestesi optimal yang sesuai, meliputi6 5euntungan "engurangi kesadaran pasien intraoperati& • "emungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka aktu yang lama • "em&asilitasi kontrol penuh terhadap jalan napas, pernapasan, dan sirkulas • )apat digunakan pada kasus0kasus sensiti& terhadap agen anestesi lokal • )apat diberikan tanpa memindahkan pasien dari posisi terlentang • )apat disesuaikan dengan mudah pada prosedur tindakan yang meluas atau dengan • •
durasi tak terduga. )apat diberikan dengan cepat dan re*ersible
5ekurangan "emerlukan peningkatan kompleksitas peraatan dan biaya yang terkait • "embutuhkan beberapa tahapan persiapan pasien sebelum operasi • )apat menyebabkan &luktuasi &isiologis yang memerlukan inter*ensi akti& • Berhubungan dengan komplikasi yang kurang serius seperti mual atau muntah, sakit • tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan tertunda kembali ke &ungsi mental yang normal
II.A
Ikhtisar Anestesi Umum -nestesi umum 3 general anesthesia anesthesia adalah keadaan yang dihasilkan ketika pasien
menerima obat untuk amnesia, analgesia, kelumpuhan otot, dan sedasi. %eorang pasien yang teranestesi dapat dianggap dalam keadaan tidak sadar yang terkontrol dan re*ersibel. -nestesi memungkinkan pasien untuk mentolerir prosedur bedah yang dapat menimbulkan rasa sakit tak tertaha tertahanka nkan, n, mempot mempotens ensiasi iasi eksaser eksaserbas basii &isiolo &isiologis gis yang yang ekstrim ekstrim,, dan mengha menghasil silkan kan perasaan yang tidak menyenangkan. 5ombinasi agen anestesi yang digunakan untuk anestesi umum sering meninggalkan pasien dengan konstelasi klinis seperti berikut6
•
Tidak berespon terhadap rangsangan yang menyakitkan Tidak dapat mengingat apa yang terjadi 3amnesia Tidak mampu mempertahankan jalan na&as yang memadai dan 7 atau *entilasi spontan
•
akibat kelumpuhan otot #erubahan #erubahan sekunder sistem kardio*askular kardio*askular akibat stimulan stimulan 7 depresan depresan e&ek dari agen
• •
anestesi -nestes -nestesii umum umum menggu menggunak nakan an agen agen intra* intra*ena ena dan inhalas inhalasii untuk untuk memung memungkin kinkan kan akses bedah yang memadai ke situs operasi. %atu hal yang perlu dicatat adalah baha anestesi umum mungkin tidak selalu menjadi pilihan terbaik, tergantung pada presentasi klinis pasien, anestesi lokal atau regional mungkin lebih tepat. #enyedia anestesi bertanggung jaab untuk menilai semua &aktor yang mempengaruhi kondisi medis pasien dan memilih teknik anestesi optimal yang sesuai, meliputi6 5euntungan "engurangi kesadaran pasien intraoperati& • "emungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka aktu yang lama • "em&asilitasi kontrol penuh terhadap jalan napas, pernapasan, dan sirkulas • )apat digunakan pada kasus0kasus sensiti& terhadap agen anestesi lokal • )apat diberikan tanpa memindahkan pasien dari posisi terlentang • )apat disesuaikan dengan mudah pada prosedur tindakan yang meluas atau dengan • •
durasi tak terduga. )apat diberikan dengan cepat dan re*ersible
5ekurangan "emerlukan peningkatan kompleksitas peraatan dan biaya yang terkait • "embutuhkan beberapa tahapan persiapan pasien sebelum operasi • )apat menyebabkan &luktuasi &isiologis yang memerlukan inter*ensi akti& • Berhubungan dengan komplikasi yang kurang serius seperti mual atau muntah, sakit • tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan tertunda kembali ke &ungsi mental yang normal
•
Terkait dengan hipertermia ganas, langka, mearisi kondisi otot di mana paparan beberapa 3tetapi tidak semua agen anestesi umum dapat menghasilkan kenaikan suhu akut dan berpotensi mematikan, hiperkarbia, asidosis metabolik, dan hiperkalemia
)engan )engan kemajuan kemajuan modern modern dalam bidang obat, teknologi teknologi monitoring monitoring,, dan sistem keamanan, keamanan, serta peningkatan edukasi penyedia anestesi, risiko yang disebabkan oleh anestesi kepada pasien yang menjalani operasi rutin sangat kecil. 5ematian yang disebabkan anestesi anest esi umum dikatakan dikatakan terjadi pada tingkat kurang dari 161((.(( 161((.(((. (. 9rekuensi 9rekuensi gejala terkait anestesi pada pasien raat jalan selama '4 jam pertama setelah operasi adalah sebagai berikut6 • • • •
II.B
"untah 0 1(0'(: "ual 0 1(04(: %akit tenggorokan 0 '/: ;yeri
#ersiapan prabedah yang kurang memadai merupakan &actor penyumbang sebab 2 sebab sebab terjad terjadiny inyaa kecel kecelak akaan aan anest anesthe hesia sia.. )okt )okter er spes spesial ialis is anest anestes esio iolo logi gi seyog seyogya yany nyaa mengunjungi pasien sebelum tindakan bedah, agar dapat mempersiapkan pasien, sehingga pasien dalam kondisi optimal ketika dilakukan tindakan pembedahan. Tujuan Tujuan utama kunjungan praanestesi ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. #=;-B=)-? -namnesis ?al ?al yang yang perta pertama ma haru haruss dilak dilakuk ukan an dalam dalam persi persiap apan an pasie pasien n sebelu sebelum m dila dilaku kuka kan n tindakan anestesi adalah menanyakan identitas pasien dan mencocokan dengan data pasien mengenai hari dan bagian tubuh yang akan dioperasi untuk menghindari kesalahan tindakan anestesi dan pembedahan. >iaya >iayatt tentan tentang g apakah apakah pasien pasien pernah pernah mendap mendapat at anestes anestesii sebelu sebelumny mnyaa sangatl sangatlah ah penting untuk mengetahui apakah ada hal0hal yang perlu mendapatkan perhatian khusus, misalnya misalnya alergi, alergi, mual0muntah, mual0muntah, nyeri otot, gatal, atau sesak na&as pasca bedah, bedah, sehingga sehingga kita dapat merancang anestesi berikutnya dengan lebih baik. %elain itu harus ditanyakan juga riayat penyakit sekarang dan dahulu, riayat alergi, riaya riayatt penya penyakit kit dalam dalam keluar keluarga, ga, dan riaya riayatt sosial sosial seperti seperti kebiasa kebiasaan an meroko merokok, k, minum minum minuman beralkohol, kehamilan, dan obat0obatan.
#emeriksaan &isik Bagian ini menitikberatkan pada sistem kardio*askular dan perna&asan@ sistem tubuh yang lain diperiksa bila ditemukan adanya masalah yang rele*an dengan anesthesia pada
anamnesis. #ada akhir pemeriksaan &isik, jalan na&as pasien dinilai untuk mengenali adanya potensi masalah. 1. %istem kardio*askular #eriksa secara khusus adanya tanda0tanda berikut6 -ritmia@ • Aagal jantung@ • ?ipertensi@ • #enyakit katup jantung@ • #enyakit *ascular peri&er • $angan lupa untuk melakukan pemeriksaan *ena peri&er mengidenti&ikasi setiap masalah yang berpotensi pada akses <
untuk
'. %istem perna&asan #eriksa secara khusus adanya tanda0tanda berikut • • • •
Aagal na&as@ Aanguan *entilasi@ 5olaps, konsolidasi, e&usi pleura@ %uara na&as dan gangguan perna&asan
. %istem sara& #erlu dikenali adanya penyakit kronik sistem sara& pusat dan peri&er, dan setiap tanda adanya gangguan sensorik atau motorik dicatat. ?arus diingat baha beberapa kelainan akan mempengaruhi sistem kardio*askular dan perna&asan@ misalnya distro&ia miotonika dan sklerosis multiple. 4. %istem muskuloskeletal Catat setiap keterbatasan pergerakan dan de&ormitas bila pasien memiliki kelainan jaringan ikat. #asien yang mengidap penyakit rheumatoid kronik sangat sering mengalami pengurangan massa otot, neuropati peri&er, dan keterlibatan paru. ertebra ser*ikalis dam sendi temporomandibular pasien perlu diperhatikan secara khusus. $alan na&as $alan na&as semua pasien harus dinilai untuk mencoba memprediksi apakah pasien akan sulit diintubasi. Dbser*asi anatomi pasien, amati6 • • • • • •
5eterbatasan membuka mulut@ "andibula yang mundur 3receding mandible #osisi, jumlah, dan kesehatan gigi@ Ukuran lidah #embengkakan jaringan lunak didepan leher@ )e*iasi laring atau trakea@
•
5eterbatasan &leksi dan ekstensi *ertebra ser*ikalis.
Temuan salah satu dari hal tersebut mengindikasikan baha intubasi mungkin akan lebih sulit. ;amun, harus diingat baha semua ini bersi&at subjekti&. #emeriksaan bedside sederhana •
Kriteria Mallampati pasien, duduk tegak, diminta untuk membuka mulut mereka dan menjulurkan lidah semaksimal mungkin. Aambaran struktur å dicatat dan digolongkan sebagai kelas <0 < 3gambar 1. 5elas <<< dan < mengindikasikan intubasi sulit.
Aambar 1. 5riteria "allampati •
Jarak Tiromental pada kepala yang diekstensikan sejauh
•
mungkin, diukur jarak antara puncak tulang pada dagu dan penonjolan tulang raan tiroid. $arak E+cm mengisyaratkan intubasi sulit. Skor Wilson peningkatan berat badan, berkurangnya pergerakan
•
kepala dan leher, berkurangnya pembukaan mulut, dan adanya mandibula yang mundur atau gigi tonggos merupakan predisposisi terjadinya peningkatan kesulitan intubasi Tes Calder pasien diminta untuk memajukan mandibula sejauh
mungkin.
dicatat di tempat yang jelas terlihat dalam catatan pasien dan pasien diberitahu. #emeriksaan #enunjang #emeriksaan penunjang hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaam penyakit yang sedang dicurigai. ?anya sedikit bukti yang mendukung perlunya pemeriksaan penunjang FrutinG sehingga pemeriksaan tersebut sebaiknya hanya diminta bila hasilnya akan mempengaruhi penatalaksanaan pasien. Berikut merupakan panduan kapan diperlukannya pemeriksaan penunjang preoperati*e yang umum. %ekali lagi, kebutuhan terhadap pemeriksaan ini akan bergantung pada tingkat pembedahan dan usia pasien. •
Urea dan elektrolit6 pasien yang mengkonsumsi digoksin, diuretic, steroid, dan
•
mereka yang mengidap diabetes, penyakit ginjal, muntah0muntah, dan diare. Uji &ungsi hati6 pengidap penyakit hati, riayat mengkonsumsi alcohol tinggi dari
•
anamnesis, penyakit metastasis atau tanda0tanda malnutrisi. Aula darah6 pengidap diabetes, penyakit arteri peri&er berat, dalam terapi steroid
•
jangka panjang. ECG6 hipertensi, dengan gejala atau tanda penyakit jantung iskemik, aritmia jantung,
•
atau pengidap diabetes berusia H4( tahun. Roentgen thoraks: gejala atau tanda penyakit jantung dan paru, atau tersangka atau
•
pengidap keganasan, bila direncanakan bedah toraks, atau mereka yang berasal dari daerah endemis tuberkulosis yang belum melakukan pemeriksaan roentgen toraks sejak tahun lalu. Uji &ungsi paru6 dispnea saat melakukan akti*itas ringan, ppok, atau asma. Ukur laju
•
aliran ekspirasi puncak 3#=9>, *olume ekspirasi paksa dalam 1 detik 39= 1 dan 9C. #asien yang mengalami dispnea atau sianosis saat beristirahat, yang terbukti memiliki 9=1 E(: prediksi, atau akan menjalani bedah toraks, juga harus dianalisa gas darah arterinya selagi melakukan inspirasi. %krining koagulasi6 dalam terapi antikoagulan, riayat diatesis perdarahan, atau
•
riayat penyakit hati atau ikterik. %krining sel sabit6 riayat penyakit sel sabit dalam keluarga atau etnis tertentu dengan
•
peningkata resiko penyakit sel sabit. -pabila positi&, akan diperlukan elektro&oresis untuk diagnosis de&initi*e. Roentgen vertebra servikalis :arthritis rheumatoid, riayat trauma besar atau pembedahan di leher, atau bila diprediksi akan terjadi kesulitan intubasi.
5lasi&ikasi status &isik 5lasi&ikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran seseorang ialah yang berasa dari The American societ o! anesthesiologist " -%-. 5lasi&ikasi &isik ini bukan alat prakiraan resiko anethesi, karena dampak samping anesthesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan 5elas < 6 pasien sehat organic, &isiologik, psikiatrik, biokimiai.
5elas << 6 pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang 5elas <<< pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga akti&itas rutin terbatas 5elas <6 pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan akti&itas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. 5elas 6 pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari '4 jam. #ada bedah cito atau emergenc biasanya dicantumkan huru& =. "asukan oral >e&leks laring mengalami penurunan selama anestesi. >eguritasi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien0pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien yang dijadalkan untuk operasi elekti& dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral 3puasa selama periode tertentu sebelum induksi anesthesia. #ada pasien deasa umumnya puasa 08 jam, anak kecil 40 jam, pada bayi 04 jam. "akanan tak berlemak diperbolehkan / ajm sebelum induksi anestesi. "inuman bening. -ir putih, the manis sampai jam dan untuk keperlua minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anesthesia. #remedikasi #remedikasi ialah pemberian obat 10' jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya6 • • • • • • • •
"eredakan kecemasan dan ketakutan "emperlancar induksi anesthesia "engurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus "eminimalkan jumlah obat anestetik "engurangi mual0muntah pasca bedah "enciptakan amnesia "engurangi isi cairan lambung "engurangi re&leks yang membahayakan
5ecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. "embina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Dbat untuk meredakan kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 1(01/ mg beberapa jam sebelum induksi anesthesia. $ika disertai nyeri karena penyakitnya dapat digunakan opioid misalnya petidin /( mg intramuscular. Cairan lambung '/ ml dengan ph ',/, dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas diberikan antagonis reseptor ?' histamin misalnya oral simetidin (( mg atau oral ranitidine 1/( mg 10' jam sebelum jadal operasi. Untuk mengurangi mual dan muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk deasa droperidol ',/0/ mg atau ondanseron '04 mg.
II. C
Induksi dan Rumatan Anestesia
<;)U5%< -;=%T=%<
%tetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo0scope. #ilih bilah atau daun 3blade yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang. TITubes #ipa trakea. #ilih jenis dan ukuran sesuai usia. Usia E/ tahun tanpa balon dan H/ tahun dengan balon 3cu&&ed -I-iray #ipa mulut å "G#edel$ orotracheal air%a& atau pipa hidung å 3naso' tracheal air%a&( #ipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan na&as. TITape #lester untuk &iksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut
umatan anesthesia >umatan anestesi 3maintenance dapat dikerjakan dengan secara intra*ena 3anestesi intra*ena total atau dengan inhalasi atau dengan campuran intra*ena inhalasi. >umatan anesthesia biasanya mengacu pada trias anestesi yaitu tidur ringan 3hpnosis& sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup. >umatan intra*ena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi, &entanil 1(0/ microgram7kgBB. )osis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. >umatan intra*ena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan in&use propo&ol 401' mg7kgBB7jam. Bedah lama dengan anesthesia total intra*ena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan *entilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara J D ' atau ;'D J D'. >umatan inhalasi >umatan inhalasi biasanya menggunakan campuran ; 'D dan D' 61 ditambah halotan (,/0' *ol: atau en&luran '04 *ol: atau iso&luran '04*ol: atau se&o*luran '04*ol: bergantung apakah pasien berna&as spontan, dibantu 3assisted&, atau dikendalikan 3controlled&( II.D
atalaksana !alan Na"as
Dbstruksi $alan ;a&as #ada pasien tidak sadar atau dalam keadaan anestesi posisi terlentang, tonus otot jalan na&as atas, otot genioglossus hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipoå dan menyebabkan obstruksi jalan na&as baik total atau parsial. 5eadaan ini sering terjadi dan harus cepat diketahui dan dikoreksi dengan beberapa cara, misalnya maneu*er tripel jalan na&as 3tripel air%a mane#ver&$ pemasangan alat jalan na&as å 3 pharngeal air%a&, pemasangan alat jalan na&as sungkup laring 3larngeal mask air%a&, pemasangan pipa trakea 3endotracheal t#be&. Dbstruksi dapat juga disebabkan karena spasme laring pada saat anestesi ringan dan mendapat rangsangan nyeri atau rangsangan oleh secret. Tanda0tanda obstruksi jalan na&as
• • • • •
%tridor ;a&as cuping hidung >etraksi trakea >etraksi toraks Tak terasa udara ekspirasi
%pasme atau kejang laring Terjadi karena pita suara menutup sebagian atau seluruhnya. 5eadaan ini biasanya disebabkan oleh anestesi ringan dan mendapat rangsang sekitar å. Terapi6 • • •
"aneu*er tripel jalan na&as entilasi positi& dengan oksigen 1((: #elumpuh otot suksinil (,/ mg7kg <,<" deltoid, sublingual '04 mg7kg.
1. "anu*er tripel jalan na&as "anu*er tripel jalan napas terdiri dari6 o 5epala ekstensi pada sendi atlanto0oksipital "andibula didorong kedepan dengan kedua angulus mandibula o "ulut dibuka o )engan maneu*er ini diharapkan lidah terangkat dan jalan na&as bebas, sehingga gas atau udara lancar masuk trakea melalui hidung atau mulut.
Aambar . Triple "aneu*er '. $alan na&as laring $ika maneu*er tripel kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan na&as mulut0å leat mulut 3oropahrngeal air%a atau jalan na&as hidung0å leat hidung 3nasopharngeal air%a. . %ungkup muka %ungkup muka 3 !acemask& mengantar udara7gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan na&as pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan berna&as spontan atau dengan tekanan positi& tidak bocor dan gas masuk ke trakea leat mulut atau hidung. Bentuk sungkup muka sangat beragam bergantung usia dan pembuatnya.
4. %ungkup laring %ungkup laring 3larngeal mask air%a& ialah alat jalan na&as berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembangkan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai L"- dapat berupa pipa keras dari poli*inil atrau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten. Cara pemasngan L"- dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop. %ebenarnya alat ini dibuat dengan tujuan diantaranya supaya dapat dipasang langsung tanpa bantuan alat dan dapat digunakan jika intubasi trakea diramalkan akan mendapat kesulitan. L"- memang tidak dapat menggantik kedudukan intubasi trakea, tetapi ia terletak diantara sungkup muka dan intubasi trakea. #emasangan hendaknya menunggu anestesi cukup dalam atau menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, å0laring. %etelah alat terpasang untuk menghindari pipa na&asnya tergigit makan dapat dipasang gulungan kain kasa 3bite block& atau pipa na&as mulut å 3oropharngeal air%a&( )( #ipa trakea #ipa trakea 3endotracheal t#be& mengantar gas anestetik langsung kedalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar poli*inil0klorida. Ukuran diameter lubang pipa trakea dalam millimeter. 5arena penampang trakea bayi, anak kecil, dan deasa berbeda, penampang melintang trakea bayi dan anak kecil dibaa usia / tahun hamper bulat, sedangkan pada deasa seperti huru& ), maka untuk bayi anak digunakan tanpa ka& dan untuk anak besar 2 deasa dengan ka&, supaya tidak bocor. #enggunaan ka& pada bayi0anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan selain itu jika kita ingin menggunakan pipa trakea dengan ka& pada bayi harus menggunakan ukuran pipa trakea yang diameternya lebih kecil dan ini membuat resiko tahanan na&as lebih besar. Laringoskopi dan intubasi 9ungsi laring ialah mencegah benda asing untuk masuk ke dalam paru. Laringoskopi ialah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung agar dapat memasukan pipa trakea dengan baik dan benar. %ecara garis besar dikenal dua macam laringoskop6 Bilah, daun 3blade& lurus 3macintosh& untuk bayi0anak0deasa. Bilah lengkung 3"iller, "agill untuk anak besar0deasa
5elainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan secret jalan na&as, dll. '. "empermudah *entilasi positi& dan oksigenasi "isalnya saat resusitasi memungkinkan penggunaan relaksan dengan e&isien, *entilasi jangka panjang. . #encegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi
Aambar 4.
'. =kstubasi dikerjakan umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tak akan terjadi spasme laring . %ebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring å dari secret dan cairan lainnya.
II.E
Anestesi Intra#ena
-nestetik intra*ena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk rumatan anestesi, tambahan pada analgesia regional atau untuk membantu prosedur diagnostic misalnya thiopental, ketamin, dan propo&ol. Untuk anestesi intra*ena total biasanya mengunakan propo&ol. Tiopental Tiopental merupakan golongan barbiturate 3pentotal, tiopenton dikemas dalam bentuk bubuk berarna kuning, berbau belerang, biasanya dalam ampul /(( 7 1((( mg. %ebelum digunakan dilarutkan dalam akuades sampai kepekatan ',/: 31 mlI'/ mg. Tiopental hanya boleh digunakan untuk intra*ena dengan dosis 0+ mg7kg dan disuntikan perlahan0lahan dihabiskan dalam (0( detik. Larutan ini sangat alkalis dengan ph 1(011, sehingga suntikan kedalam *ena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi bila masuk kedalam arteri akan menyebabkan *asokonstriksi dan nekrosis jaringan sekitar. 5alau ini terjadi dianjurkan untuk memberikan suntikan in&iltrasi lidokain. Bergantung dosis dan kecepatan suntikan thiopental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hypnosis, anesthesia atau depresi na&as. Thiopental menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intracranial, dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan D'. )osis rendah bersi&at anti analgesi. Tiopental didalam darah +(: akan diikat oleh albumin, sisanya dalam bentuk bebas, sehingga pada pasien dengan albumin rendah dosis harus dikurangi. Tiopental daoat diberikan secara kontinyu pada kasus tertentu di unit peraatan intensi&, tetapi jarang digunakan untuk anestesi intra*ena total. Dbat ini sudah jarang digunakan saat ini. #ropo&ol #ropo&ol, anestesi intra*ena non barbiturate, telah menggantikan barbiturate dalam banyak praktik anestesia. #enggunaan propo&ol lebih diegmari karena memiliki e&ek samping seperti mual muntah setelah operasi lebih ringan dari agen induksi anestesi intra*ena lain. #ropo&ol 3dipri*an, reco&ol dikemas dalam cairan emulsi lemak bearna putih susu bersi&at isotonic dengan kepekatan 1: 31mlI 1(mg. suntikan intra*ena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 10' mg7kg intra*ena. )osis bolus untuk induks '0',/ mg7kg, dosis rumatan untuk anestesi intra*ena total 40 1' mg7kg7jam dan dosis sedasi untuk peraatan intensi& (,' mg7kg. pengenceran propo&ol hanya boleh dengan dekstrosa /:. #ada manula dosis harus dikurangi, pada anakE tahun dan pada anita hamil tidak dianjurkan. 5etamin
5etamin 3ketalar kurang digemari untuk induksi anestesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersali*asi, nyeri kepala pasca anestesia dapat menimbulkan mual muntah, pandangan kabur, dan mimpi buruk. 5alau harus diberikan sebaiknya sebelumnya diberikan sedasi midazolam 3dormikum atau diazepam 3*alium dengan dosis (,1 mg7kg intra*ena dan untuk mengurangi sal*ias diberikan sul&as atropine (,(1 mg7kg )osis bolus untuk induksi intra*ena ialah 10'mg7kg dan untuk intramukular 01(mg. ketamin dikemas dalam cairan bening kepekatan 1: 31ml I 1(mg, /: 31mlI /(mg, dan 1(: 31mlI1((mg. Dpioid Dpioid 3mor&in, petidin, &entanil, su&entanil untuk induksi diberikan dosis tinggi. Dpioid tidak mengganggu sistem kardio*askular, sehinga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan &entanil dosis induksi '(0 /( mg7kg dilanjutkan dengan dosis rumatan (,01mg7kg7menit. II.$
Anestesi Inhalasi
#rototipe anestesi inhalasi modern adalah halotan. ?alotan saat ini tidak lagi digunakan dalam praktek klinis rutin. #ada 18(0an, digantikan oleh iso&lurane dan en&luran, agen yang dibersihkan dari paru0paru lebih cepat dan dengan demikian dikaitkan dengan agen anestesi dengan onset cepat. #ada akhir 1(0an, des&luran dan se*o&luran mulai digunakan. -nestesi inhalasi ini jauh lebih mane#verable daripada pendahulu mereka dan berkaitan dengan onset yang lebih cepat.
%etelah pemberian dihentikan se*o&luran cepat dikeluarkan oleh tubuh. !alaupun dapat dirusak oleh kapur soda 3soda lime, baraline, tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia. II.%
Mesin dan Peralatan Anestesi
9ungsi mesin anestesi ialah menyalurkan gas atau campuran gas anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. >angkaian mesin anestesi sangat banyak ragamnya mulai dari yang sangat sederhana hingga yang diatur oleh computer. "esin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan beriku6 )apat menyalurkan gas anestetik dengan dosis yang tepat >uang rugi 3dead space minimal "engeluarkan CD' dengan e&isien Bertekanan rendah 5elembaban terjaga dengan baik #engunaannya sangat mudah dan aman %umber D' dan ;'D dapat tersedia secara indi*idual menjadi satu0satuan mesin anestetik atau dari sentral melalui pipa0pipa. >umah sakit besar biasanya menyediakan ; 'D, D' dan udara tekanan secara sentral untuk dialirkan ke kamar bedah sentral, kamar bedah raat jalan, ruang obstetrik, dan lain0lainnya. 5omponen dasar mesin anestetik terdiri atas6 -lat pantau tekanan gas 3pressure gauge untuk mengetahui tekanan gas pasok. 5atup penurun tekanan gas 3pressure reducing *al*e untuk menurunkan tekanan gas
pasok yang masih tinggi, sesuai karakteristik mesin anestesi. "eter aliran gas 3&lometer dari tabung kaca untuk mengatur aliran gas tiap menitnya #enguap cairan anestetik 3*aporizers dapat tersedia satu sampai empat. Lubang keluar campuran gas 3common gas outlet biasanya berdiameter standart 5endali oksigen darurat 3oygen &lush control untuk keadaan darurat yang dapat mengalirkan oksigen murni sampai /0+ liter7menit tanpa melalui meter aliran gas.
"esin anestesia sebelum digunakan harus diperiksa apakah ber&ungsi baik atau tidak. Beberapa petunjuk dibaah ini perlu diperhatikan. 1. #eriksa mesin dan peralatan kaitannya secara *isual apakah ada kerusakan atau tidak, apakah rangkaian sambungannya sudah benar. '. #eriksa alat penguap 3*aporizer apakah sudah terisi obat dan penutupnya tidak longgar atau bocor . #eriksa apakah sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar 4. #eriksa meter aliran gas 3&lometer apakah ber&ungsi baik. /. #eriksa aliran gas D' dan ;'D II.H
Pelumpuh &t't
#elumpuh otot depolarisasi #elumpuh otot depolarisasi 3nonkompetiti&, leptokurare bekerja seperti asetil kolin, tetapi di celah sara& otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga berada cukup lama dicelah sinaptik, akhirnya terjadilah depolarisasi ditandai oleh &asikulasi yang disusul relakasai otot lurik. Termasuk golongan pelumpuh otot depolarisasi ialah suksinil0kolin 3diasetil0kolin dan dekametonium. )idalam *ena suksinil kolin dimetabolisir oleh kolin esterase plasma, pseudokolin esterase, menjadi suksinil monokolin. Dbat anti kolinesterasi 3prostigmin dikontraindikasikan, karena menghambat kerja pseudokolinesterase. =&ek samping suksinil ialah6 ;yeri otot pasca pemberian ;yeri dapat dikurangi dengan memberikan pelumpuh otot nondepolarisasi dosis kecil sebelumnya. "ialgia terjadi sampai (:, selain itu terjadi mioglobinuria. #eningkatan tekanan intraocular -kibat kontraksi otot mata eksternal dan dapat dicegah seperti nyeri otot. #eningkatan tekanan intracranial #eningkatan tekanan intragastrik #eningkatan kadar kalium plasma -ritmia jantung
Berupa bradikari atau *entricular premature beat. %ali*asi, akibat e&ek muskarinik -lergi, ana&ilaksis. -kibat e&ek muskarinik.
#elumpuh otot nondepolarisasi #elumpuh otot nondepolarisasi 3inhibitor kompetiti&, takikurare berikatan dengan reseptor nikotinik0kolinergik, teteapi tak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetil0kolin yang menempatinya, sehingga asetilkolin tak dapat bekerja. Berdasarkan susunan molekul, maka pelumpuh otot nondepolarisasi digolongkan menjadi6 1. Bensiliso0kuinolinum6 d0tubokurarin, metokurin, atrakurium, doksakurium, mi*akurium. '. %ieroid6 pankuronium, *ekuronium, pipekuronium, ropakuronium, rokuronium. . =ter &enolik6 gallamin 4. ;ortokse&erin6 alkuronium. #enaar pelumpuh otot #enaar pelumpuh otot atau antikolinesterasi bekerja pada sambungan sara&0otot mencegah asetilkolin0esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja. -ntikolinesterasi yang paling sering digunakan ialah neostigmin 3prostigmin, piridostigmin, dan edrophonium. #hysostigmine 3eserin hanya untuk penggunaan per0oral. )osis neostigmin (,(40(,(8 mg7kg, piridostigmin (,10(,4 mg7kg, edrophonium (,/01 mg7kg dan &isostigmin (,(10,(,( mg7kg. penaar pelumpuh otot bersi&at muskarinik menyebabkan hipersali*asi, berkeringat, bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus,
dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai oleh obat *agolitik seperti atropine dosis (,(10(,(' mg7kg atau glikopirolat (,((/0(,(1 mg7kg sampai (,'0(, mg pada deasa. II. I
N(eri dan atalaksana N(eri
DE$INISI N)ERI "enurut *The International Association for the Study of Pain+ 3<-%# tahun 1+, yang diajukan oleh Merske( , seorang psikiater sebagai berikut6 “Painis the unpleasant sensory and emotional experience,associated with actual or potensial tissue damage or described in term of such damage” 3;yeri adalah rasa inderai dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak atau sesuatu yang tergambarkan seperti itu. )ari de&inisi di atas dapat ditarik beberapa pengertian antara lain6 1. ;yeri adalah perasaan inderai yang tidak menyenangkan, artinya unsur utama yang harus ada untuk disebut nyeri, adalah rasa tidak men(enan,kan. '. ;yeri merupakan pengalaman em'si'nal yang tidak menyenangkan, artinya persepsi nyeri seseorang ditentukan oleh pengalamannya dan status emosionalnya. #ersepsi nyeri sangat bersi&at pribadi dan subjekti&. Dleh karena itulah maka, suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda, bahkan suatu rangsangyang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang karena keadaan emosionalnya yang berbeda. . ;yeri terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata "pain associated %ith act#al tiss#e damage&. ;yeri ini disebut sebagai n(eri akut (acute pain yang diharapkan menghilang seiraima dengan proses penyembuhannya. 4. ;yeri dapat juga terjadi oleh suatu rangsang yang cukup kuat -ran,san, n'ksius , yang berpotensi merusak jaringan. ;yeri ini disebut n(eri "isi'l',ik (physiological pain,&ungsinya untuk membangkitkan re&leks proteksi guna mencegah terjadinya kerusakan jaringan lebih lanjut. /. ;yeri dapat juga terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan, tetapi tergambarkan seolah0 olah terdapat kerusakan jaringan yang hebat "pain described in term s#ch damage&. ;yeri yang terakhir ini justru timbul setelah penyembuhan usai, dan jika berlangsung lebih dari bulan digolongkan sebagai n(eri kr'nik (chronic pain. ME/ANISME N)ERI -ntara kerusakan jaringan sebagai sumber rangsang nyeri, sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri, terdapat suatu rangkaian proses elektr' "isi'l',ik yang secara kolekti& disebut nosisepsi -n'0i0epti'n. -da empat proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi, yakni6 1. Pr'ses ransduksi (transduction, merupakan proses di mana suatu rangsang nyeri(noxious stimuli diubah menjadi suatu akti&itas listrik, yang akan diterima oleh ujung0ujung sara& 3ner*e endings. >angsang ini dapat berupa rangsang &isik, suhu, ataupun kimia. '. Pr'ses ransmisi (transmission, dimaksudkan sebagai perambatan rangsang melalui sara& sensoris menyusul proses transduksi.
. Pr'ses M'dulasi (modulation, adalah proses di mana terjadi interaksi antara sistem anal,esilk end',en dengan asupan nyeri yang masuk ke kornu posterior. $adi merupakan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang. -nalgesik endogen ini meliputi end'r"in , ser't'nin , dan n'radrenalin yang memiliki kemampuan menekan asupan nyeri pada kornu posterior. 5ornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup atau terbuka dalam menyalurkan asupan nyeri. #eristia terbuka dan tertutupnya pintu gerbang tersebut diperankan oleh sistem analgesikendogen di atas. #roses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat pribadi dan subjekti& pada setiap orang. ?al ini sangat dipengaruhi oleh latar belakang budaya,pendidikan, atensi, serta makna atau arti dari suatu rangsang. 4. Persepsi (perception, adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subjekti& yang dikenal sebagai persepsi nyeri. -da ' sara& yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut sara& -K yang bermielin 3konduksi cepat dan serabut sara& C yang tidak bermielin 3konduksi lambat. !alaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya memiliki perbedaan baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. >eseptor 3nosiseptor serabut -K hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal, sedangkan serabut C, peka terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik, termal dan kimiai. Dleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebgai polmodal nociceptors()emikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut -K di presinaps adalah asam glutamat, sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga substansi # 3neurokinin yang merupakan polipeptida. ?al ini menjadi penting sehubungan dengan mekanisme nyeri pascabedah. %elama pembedahan trauma pembedahan merupakan stimulus noksius yang akan diterima dan dihantar oleh kedua sara& tersebut, sedangkan pascabedah 3proses in&lamasi merupakan rangsang noksius yang hanya diterima dan dihantar oleh serabut C. )engan kata lain nyeri pascabedah akan didominasi oleh serabut C.
Sensitisasi Peri"er 5erusakan jaringan akibat suatu pembedahan selain akan menyebabkan terlepasnya zat0 zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator in&lamasi dari sel mast, makro&ag dan lim&osit. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari sara& a&eren yang melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya *asodilatasi serta peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstra*asasi protein plasma.
-kibat dari sensitisasi ini, rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang terasa nyeri. #eristia ini disebut sebagai sensitisasi peri"er yang ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal7suhu pada daerah jaringan yang rusak. )engan kata lain sensitisasi peri&er diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. $ika kita ingin menekan &enomena sensitisasi peri&er ini, maka dibutuhkan upaya menekan e&ek mediator kimia tersebut. Upaya demikian merupakan dasar penggunaan obat0obat anti in&lamasi non0steroid 3-<;% yang merupakan anti enzim siklooksigenase. Sensitisasi Sentral %uatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat pembedahan7in&lamasi, akan mengubah respon sara& pada kornu dorsalis medulla spinalis. -kti*itas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut. ;euron kornu dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu stimulus noksius. ;euron kornu dorsalis terdiri atas !irst'order ne#ron yang merupakan akhir dari serabut a&eren pertama dan second'order ne#ron sebagai neuron penerima dari neuron pertama. Second' order ne#ron'lah yang memainkan peran modulasi yang dapat mem&asilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. ;osisepti& second'order ne#ron di kornu dorsalis terdiri atas dua jenis yakni pertama,nociceptive'speci!ic ne#ron 3;% yang secara eksklusi& responsi& terhadap impuls dari serabut -K dan serabut C. 5eduanya disebut %ide'dnamic range ne#ron 3!)> yang responsi& terhadap baik stimulus noksius maupun stimulus non0noksius yang menyebabkan menurunnya respon treshold serta meningkatnya reseptive !ield , sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri. #erubahan0perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan7in&lamasi. #erubahan ini disebut sebagai sensitisasi
sentral atau wind up. *Wind'#p+ini dapat menyebabkan neuron0neuron tersebut menjadi lebih sensiti& terhadap stimulus lain dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral.
#enemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri. )easa ini telah diketahui baha suatu stimulus noksius yang berkepanjangan pada serabut C dari serabut a&eren primer akan menyebabkan perubahan mor&ologi dan biokimia pada kornu dorsalis yangsulit untuk dipulihkan. ?al ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkan #erubahan lain yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan sensitisasi sentraladalah6 •
Pertama, terjadi perluasan reseptor !ield si,e sehingga neuron spinalis akan
•
berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus nosisepti&. !edua, terjadi peningkatan besaran dan durasi respon terhadap stimulus yang lebih
•
dari potensial ambang. !etiga, terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang secara normal
tidak bersi&at nosisepti& akan mentransmisikan in&ormasi nosisepti&. #erubahan0perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan perkembangan terjadinya nyeri kronik. #erubahan ini bermani&estasi sebagai hperalgesia$ allodnia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.
%uatu jejas sara& akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan pada kornu dorsalis. Telah dibuktikan baha setelah terjadi jejas sara& peri&er pada ujung terminal a&eren yang bermielin, terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. eseptor0 reseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut a&eren primer. Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk mencari alternati& pengobatan baru. >eseptor ;0methyl0)0-spartat 3;")- banyak mendapat perhatian khusus. )iketahui baha reseptor non ;")- dapat memediasi proses &isiologis dari in&ormasi sensoris, namun bukti yang kuat menunjukkan peranan reseptor ;")- pada perubahan pato&isiologis seperti pada mekanisme*%ind'#pG dan perubahan0perubahan lain termasuk proses &asilitasi, sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor peri&er. )engan demikian antagonis ;")tentunya dapat menekan respon ini. 5etamin, penyekat reseptor ;")-, dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opioid bila diberikan sebelum operasi. )ekstrometor&an, obat penekan batuk, dapat menjadi alternati& lain karena penelitian menunjukkan baha dekstrometor&an juga merupakan penyekat reseptor ;")-.
"ambar $ dik#tip dari Co#sin MJ$ .o%er /$ Smith G(
)easa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada ;D dan peranannya dalam proses biologik. %ejumlah bukti telah menunjukkan peranan ;D pada proses nosisepti&. #roduksi ;D terjadi secara sekunder dari akti*asi reseptor ;")- dan in&luks Ca. Ca intraseluler akan bergabung dengan calmodulin menjadi Ca0calmodulin yang selanjutnya akan mengakti*asi enzim ;D% "0itric 1-ide Snthase& yan g dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan ;D"0itric 1-ide& dengan bantuan ;-)#? sebagai co'!actor . )alam keadaan normal, ;D dibutuhkan untuk mempertahankan &ungsi normal sel. ;amun, dalam jumlah yang berlebihan, ;D dapat bersi&at neurotoksik yang akan merusak sel sara& itu sendiri. #erubahan yang digambarkan diatas, terjadi seiring dengan akti*asi reseptor ;")- yang berkelanjutan. )engan demikian, obat0obat yang dapat menghambat produksi dari ;D akanmempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan penanganan nyeri. 9enomena *%ind'#p+ merupakan dasar dari analgesia pre0empti&, dimana memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. )engan menekan respon nyeri akut sedini mungkin, analgesia pre0empti& dapat mencegah atau setidaknya mengurangi kemungkinan terjadinya*%ind'#p+.
/ASI$I/ASI N)ERI 1. N(eri Akut "enurut $ederati'n '" State Medi0al B'ards '" the United States acute pain is the normal, predicted physiological response to an ad.erse chemical, thermal or mechanical stimulus, associated with surgery trauma and acute illness . 3;yeri akut adalah respon &isiologik normal yang diramalkan terhadap rangsang kimiai, panas atau mekanik menyusul suatu pembedahan, trauma, dan penyakit akut. Ciri khas suatu nyeri akut adalah nyeri yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang nyata dan akan hilang seirama dengan proses penyembuhannya.
)ikenal macam nyeri akut yaitu 1. N(eri s'matik luar 3 0utaneus3 super"isial , yaitu nyeri yang mengenai kulit, subkutis, mukosa. Biasanya bersi&at burning 3seperti terbakar, contoh 6 terkena ujung pisau atau gunting N(eri s'matik dalam 3 deep s'mati03 n(eri dalam , yaitu nyeri yang muncul dari '. otot rangka,tulang, sendi, jaringan ikat, pembuluh darah, tendon dan syara&. ;yeri menyebardan lebih lama dari pada nyeri somatik luar, contoh 6 sprain sendi N(eri #is0eral4 yaitu nyeri karena penyakit atau dis&ungsi alat dalam, stimulasi . reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan.
#rototipe dari nyeri akut adalah n(eri pas0a5edah. Anal,esia 5alans merupakan teknikpenaganan nyeri pasca bedah yang sangat ideal dan e&ekti& sebab dapat menghasilkan pain !reedan stress !ree. Anal,esia 5alans adalah suatu teknik pengelolaan nyeri pascabedah yang menggunakan pendekatan multim'dal di mana, mekanisme nyeri dihambat atau ditekan pada setiap tahap pada proses nosisepsi 3transduksi, transmisi dan modulasi. $adi nyeri dihambat pada tiga tempat secara bersamaan, sehingga terjadi hambatan yang bersi&at sinergik.
2. N(eri /r'nik The /nternational Association !or St#d o! .ain -IASP mende&inisikan nyeri kronik sebagai*pain that persists beond normal tiss#e healing time$ %hich is ass#med to be three months+3nyeri kronik adalah nyeri yang menetap melampaui aktu penyembuhan normal yakni bulan. )ari de&inisi ini dapat disimpulkan baha yang dimaksud dengan nyeri kronik adalah nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai atau nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan tanpa adanya malignitas. Dleh karena itu nyeri kronik biasa disebut sebagai chronic non malignant pain. )ikenal tiga macam bentuk nyeri kronik yakni6
1. ;yeri yang timbul setelah penyembuhan usai, misalnya comple- regional pain sndromyang dahulu dikenal sebagai re!le- smphathetic dstroph$ post herpetic ne#ralgia$ phantom pain$ne#rophatic pain, dan lain0lain. '. ;yeri yang timbul tanpa penyebab yang jelas, misalnya nyeri pinggang baah "lo% back pain&, sakit kepala, dan lain0lain. . ;yeri yang didasari atas kondisi kronik, misalnya osteoartheritis atau re#mathoid arthritis, dan lainlain. %angat subjekti& dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan dan lain0lain. 6. N(eri /anker )ibandingkan dengan nyeri akut atau nyeri kronik, maka masalah nyeri kanker jauh lebih rumit. ?al itu disebabkan karena nyeri kanker tidak saja bersumber dari &aktor &isik akibat adanya kerusakan jaringan, tetapi juga diperberat oleh &aktor non&isik berupa &aktor psikologis, sosial budaya dan spiritual, yang secara keseluruhan disebut ;=>< TDT-L. )engan kata lain,;=>< TDT-L dibentuk oleh berbagai unsur yakni, 5i'psik's'si'7kultur'7spiritual. Dleh karena itu, pengelolaan nyeri kanker yang baik membutuhkan pendekatan multidisplin yang melibatkan sernua disiplin ilmu yang terkait. Bahkan lebih dari itu, anggota keluarga penderita pun harus dilibatkan utamanya dalam peraatan yang tidak kurang pentingnya. ;yeri kanker dapat dibagi atas ' kategori 6 a. ;yeri Drganik6 ;yeri nosisepti& 6 ;yeri somatik 3kulit, otot, tulang dan jaringan lunak dan • •
;yeri *isceral 3organ thoraks dan abdomen ;yeri non nosisepti& 6 ;yeri neuropatik 3dea&&erentiation pain akibat adanya
penekanan dan kerusakan jaringan sara&. b. ;yeri #ysikologik "enurut !?D, dikenal sebagai three step ladder, yang pemberiannya harus 6 by the mouth, by the clock, by the ladder. )imulai dari step ladder <, diikuti step << dan <<< Analgesi$ )onopioid •
Usual analgesics 6 Aspirin$ Acetominophen ;%-<)s 3 ;on0selecti*e CDM
•
2iclo!enac Sodi#m$ /ndomethacin$ Ketorolac$ .iro-icam$ Me!enamic acid( ;%-<)s 3 %electi*e CDM0'
•
'pioids untu$ /oderate Pain •
!eak Dpioid 6 Codein "biasana dig#nakan sebagai
antit#ssive$ Konstipasi
mer#pakan e!ek ang sering ter3adi& 'pioids untu$ Se.ere Pain •
• •
"orphine0Like
-gonist
6
"orphine$ 4evorphanol$ Codein$ 5dromorphine$
Methadone$1-codone$ 6entanl transdermal$ Meperidin( #artial -gonist 6 7#prenorphine "ied -gonist 2 -ntagonist 6 .enta,ocine$ 0alb#phine$ 7#torphanol
#=T<)<; #etidin 3meperidin, )emerol adalah zat sintetik yang &ormulanya sangat berbeda dengan mor&in, tetapi mempunyai e&ek klinik dan e&ek samping yang mendekati sama. #erbedaan dengan mor&in sebagai berikut6 •
#etidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan mor&in yang lebih larut dalam
•
air "etabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam
•
meperidinat dan asam normeperidinat. ;ormeperidin ialah metabolit yang masih akti& memiliki si&at kon*ulsi dua kali lipat petidin, tetapi e&ek analgesiknya sudah berkurang /(:. 5urang dari 1(: petidin bentuk asli ditemukan dalam urin. #etidin bersi&at seperti atropine menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan
•
pandangan, dan takikardi %eperti mor&in ia menyebabkan kostipasi, tetapi e&ek terhadap s&ingter oddi lebih
•
ringan #etidin cukup e&ekti& untuk menghilangkan gemetaran pascabedah yang tak ada
•
hubungannya dengan hipotermi dengan dosis '(0'/ mg < pada deasa Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan mor&in.
)osis petidin intramuscular 10'mg7kgBB 3mor&in 1( lebih kuat dapat diulang tiap 04 jam. )osis intra*ena (,'0(/ mg7kgBB. #etidin subkutan tidak dianjurkan karena iritasi. >umus bangun menyerupai lidokain, sehingga dapat digunakan untuk analgesia spinal pada pembedahan dengan dosis 10' mg7kgBB. 9=;T-;-"-)DL Tramado 3tramal adalah analgesic sentral dengan a&initas rendah pada reseptor mu dan kelemahan analgesinya 1(0'(: disbanding mor&in. Tramadol dapat diberikan secar a oral, <" atau < dengan dosis /(01(( mg dan dapat diulang setiap 40 jam dengan dosis maksimal 4(( mg7hari. II. !
M'nit'rin, Perianastesia
5emajuan dalam bidang mikro0elektronik dan bioengineering memungkinkan kita memonitor lebih e&ektid dan dapat mengetahui peringatan aal dari masalah yang potensial, sehingga kita dapat cepat mengerjakan hal0hal yang perlu untuk mengembalikan &ungsi organ *ital se&isiologis mungkin. Tetapi alat monitor kurang berman&aat kalau arti dan limitasi dari in&ormasi yang diberikan kurang dimengerti. -nstesia bertujuan menghasilkan blockade terhadapap rangsang nyeri, blockade terhadap memori atau kesadaran dan blockade terhadap otot lurik. Untuk meniadakan atau mengurangi e&ek sammping dari obat atau tindakan anestesi diperlukan monitoring untuk mengetahui apakah ketiga hal diatas cukup adekuat, kelebihan dosis atau malah perlu ditambah. #asien meninggal bukan karena kelebihan dosis analgetika atau relaksansia, tetapi karena gangguan pada jantung, kekurangan oksigen pada otak, adanya perdarahan, trans&use dengan darah yang salah, hipo*entilasi dan sebagainya. Tujuan monitoring untuk membantu anastesis mendapatkan in&ormasi &ungsi organ *ital selama perianestesi, supaya dapat bekerja dengan aman. "onitoring secara elektronik membantu anestesis mengadakan obser*asi pasien dengan lebih e&isien secara terus menerus. #erhimpunan dokter spesialis anestesiologi -merika %erikat pada 18 menentukan monitor standar untuk oksigenasi, *entilasi, sirkulasi, dan suhu badan perianestesia untuk semua kasus termasuk anestesi umum, analgesia regional, dan pasien dalam keadaan diberikan sedati*e sebagai berikut@ %tandar 16 selama anestesi pasien harus diaasi oleh personel anastesi yang berkualitas. %tandar '6 selama anestesi oksigenasi, *entilasi, sirkulasi dan suhu. #asien harus die*aluasi baik secara berkala atau terus menerus. "onitoring standar >ekam medis sebelum tindakan anestesi sangat penting diketahui apakah pasien berada dalam keadaan segar atau sedang menderita suatu penyakit siste mik. "onitoring dasar pada pasien dalam keadaan anestesia ialah monitoring tanpa alat atau dengan alat sederhana seperti stetoskop dan tensimeter secara inspeksi, palapsi, perkusi, dan auskultasi. "onitoring rutin atau monitoring standar pada pasien dalam peranestesia berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya dan bergantung banyak hal, misalnya apakah pembedahannya termasuk bedah ringan cepat selesai pada pasien sehat atau bedah sedang, bedah khusus. "onitoring yang lengkap dan baik meninggatkan mutu pelayanan terhadap pasien, tetapi tidak dapat menjamin tidak akan terjadi sesuatu. 5emajuan dalam bidang teknologi dapat merubah monitoring standar dari aktu ke aktu. "onitoring standar atau minimal yaitu stetoskop prekordial7eso&agel, manset tekanan darah, ekg, oksimeter dan thermometer. %ebelum mengerjakan anestesia semua peralatan harus diperksa apakah bekerja cukup baik, seperti pilot pesaat udara akan menerbangkan pesaatnya. "onitoring 5ardio*askular 1. ;on0in*asi& 3tak langsung
1.1 ;adi "onitoring terhadap nadi merupakan keharusan, karena gangguan sirkulasi sering terjadi selama anestesia. "akin bradikardi makin menurunkan curah jantung. "onitoring terhadap nadi dapat dilakukan dengan cara palpasi arteria radialis, brakialis, &emoralis, atau karotis. )engan palpasi dapat diketahui &rekuensi, ira ma, dan kekuatan nadi. %elain palpasi dapat dilakukan auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada atau dengan kateter khusus melalui esophagus. Cara palpasi dan cara auskultasi ini terbatas, karena kita tidak dapat melakukannya secara terus menerus. "onitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan elektronik seperti =5A atau oksimeter yang diserti dengan alarm. #emasangan =5A untuk mengetahui secara kontinyu &rekuensi nadi, disritmia, iskemia jantung, gangguan konduksi, abnormalitas elektrolit dan &ungsi NpacemakerO. 1.' Tekanan darah Tekanan darah dapat diukur secara manual atau otomatis dengan manset yang harus tepat ukurannya, karena terlalu lebar menghasilkan nilai lebih rendah dan terlalu sempit menghasilkan nilai lebih tinggi. Tekanan sistolik0diastolik diketahui dengan cara auskultasi, palpasi, sedangkan tekanan arteri rata0rata diketahui secara langsung dengan monitor tekanan darah elektronik atau dengan menghitungnya yaitu 17 3tekanan sistolikJ' tekanan diastolic. 1. Banyaknya perdarahan "onitoring terhadap perdarahan dilakukan dengan menimbang kain kasa ketika sebelum kena darah dan sesudahnya mengukur jumlah darah di botol pengukur darah ditambah 1(0'(: untuk yang tidak dapat diukur. '. espirasi Dksimetri denyut 3pulse oimetry untuk mengetahui saturasi oksigen, selai itu dapat diketahui &rekuensi nadi dan adanya disritmia. 5apnometri untuk mengetahui secara kontinyu kadar CD ' dalam udara inspirasi atau ekspirasi. 5apnometer dipengaruhi oleh sistem anestesi yang digunakan. "onitoring khusus
biasanya bersi&at in*asi*e karena kita ingin secara kontinyu mengukur tekanan darah arteri dan tekanan darah *ena, produksi urin, analisa gas darah, dsb. "onitoring %uhu Badan )ilakukan pada bedah lama atau pada bayi dan anak kecil. #engukuran suhu sangat penting pada anak terutama bayi, karena bayi mudah sekali kehilangan panas secara radiasi, kon*eksi, e*aporasi, dan konduksi dengan konsekuensi depresi otot jantung, hipoksia, asidosis, pulih anestesi lambat, dan pada neonates dapat terjadi sirkulasi persistent &etal. "onitoring Ainjal Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal. #roduksi air kemih normal minimal (,/0 1,( ml7kgBB7jam dimonitor pada bedah lama dan sangat berman&aat untuk menghindari retensi urin atau distensi buli0buli. "onitoring produksi air kemih harus dilakukan dengan hati0hati karena selain traumatis juga mengundang in&eksi sampai ke pielone&ritis. %ecara rutin digunakan kateter &oley karet lunak ukuran /08 D9. bila H1 ml7kgBB7jam dan reduksi urin positi& ', dicurigai adanya hiperglikemia.
Laporan 5asus 1. egister6 (11'8 Berat Badan 6 // kg $enis pembedahan 6 =ksplorasi >encana anestesi 6 Aeneral -nesthesia 2
'. #ersiapan preoperasi '.1 -namnesis -6 Tidak ada riayat alergi obat0obatan, makanan, dan penyakit "6 Telah mendapat pengobatan ce&triaone inj 1 'gram,tramadol inj ' /(mg. # 6 >iayat )"30, ?T30, -sma 30 L 6 "uasa mulai 8 jam sebelum operasi = 6 #asien mendapatkan luka tusuk multiple di bagian toraks. '.' #emeriksaan &isik pre0operasi -iray paten, na&as spontan, >> 1'7menit, >honki 3 0 , !heezing 3 0 , "allampati 1, leher bebas jarak tiromental H cm, buka mulut H jari, gigi goyang 30, gigi palsu 30, akral hangat, merah, nadi 8(7menit, T) 1'(78(. $enis pembedahan 6 =ksplorasi. . Laporan -nesthesi )urante Dperasi $enis anestesi 6 A- 2
#ropo&ol 1( mg Tramus (mg 5etamin /(mg -sam Traneksamat 1g Dndansetron 8mg 5etorolac (mg
#asien diberi oksigen 1((: ' liter dengan metode o*er &ace mask. )ipastikan apakah airay pasien paten. )imasukkan muscle relaant atracurium (mg intra*enous dan diberi bantuan na&as dengan *entilasi mekanik. )ipastikan pasien dalam keadaan tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi =TT. )ilakukan intubasi =TT dilakukan *entilasi dengan oksigenasi. Cu&& dikembangkan lalu cek suara na&as pada semua lapang paru, lambung dengan stetoskop, dipastikan suara na&as dan dada mengembang secara simetris. =TT di&iksasi agar tidak lepas dan disambungkan dengan *entilator. "aintenance dengan inhalasi oksigen ' lpm dan se*o&lurane (,'/:. "onitor tanda0tanda *ital pasien, produksi urin, saturasi oksigen, tanda0tanda komplikasi 3pendarahan, alergi obat, obstruksi jalan na&as, nyeri. )ilakukan ekstubasi apabila pasien
mulai sadar, berna&as spontan, dan ada re&lek0re&lek jalan na&as atas, dan dapat menuruti perintah sederhana. Cairan "asuk6 >ing -s 1((( ml ?es 1((( ml Cairan 5eluar #erdarahan kurang lebih +((ml Urin kurang lebih (( ml 4. #asca bedah di ruang pulih sadar 5eluhan pasien6 mual 30, muntah 30, pusing 30, nyeri 30 #emeriksaan 9isik 6 5esadaran 6 ' 3sadar penuh >espirasi 6 ' 3dapat berna&as dalam %irkulasi 6 ' 3Tekanan darah naik7turun berkisar '(: !arna kulit6 ' 3merah muda, capirally re&ill E detik -kti*itas 6 ' 34 anggota tubuh bergerak akti&7diperintah Terpasang cateter no 1, B-5 spontan 3J, urin arna kuning 3J Tekanan darah 1'(7/(, C>T Edtk. /. Terapi pasca bedah L <<< Q )etrose /: <<< 3dalam '4 jam Ce&triaone inj 1' gr %anmol 1 gr Trans&usi #>C /(( cc Trans&usi bila ?BE8g7dl. Bila kesakitan inj ketorolac 17"D sesuai %D# 5U.
III.
PENUUP
/esimpulan -nestesi umum adalah suatu tindakan meniadakan nyeri secara sentral, disertai hilangnya kesadaran dan bersi&at re*ersible yang terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi. %ebelum dilakukan anestesi umum, harus dilakukan penilaian pada pasien yang mencakup beberapa hal yaitu status kesehatan pasien, pemeriksaan &isik, pemeriksaan laboratorium serta menentukan klasi&ikasi status &isik menurut The -merican %ociety o& -naesthesiologist 3-%-.
