Anestesiologi •
Bidang Anestesi
1. Farm Farmak akol ologi ogi Oba Obatt Anes Aneste tesi si 2. Pers Persia iapa pan n praa praane nest stes esii : a. Pemer Pemerik iksa saan an pra praop oper erat atif if b. Pemilihan obat premedikasi c. Pemil Pemilih ihan an obat obat anest anestes esii d. Pemil Pemilih ihan an car caraa anes aneste tesi si 3. Monitoring Monitoring selama selama anestes anestesii dan pasca pasca bedah bedah dini dan dan tahapan tahapan anestesi anestesi 4. Penyuli Penyulitt selama selama aneste anestesi si dan pasca pasca bedah bedah dini dini : a. Peny Penyul ulit it per perna nafa fasa san n b. Penyulit sirkulasi c. Penyu Penyuli litt lain lain : hipe hipert rter ermi mi 5. Alat Alat anes aneste tesi si inha inhala lasi si 6. Anes Aneste tesi si pada pada kebid kebidana anan n: a. Anes Aneste tesi si pad padaa opera operasi si cae caesa sar r b. Anestesi pada post partum sterilisasi 7. Anes Aneste tesi si pad padaa gawat gawat dar darur urat at 8. Anes Aneste tesi si pada pada anak anak 9. Aneste Anestesi si pada pada operasi operasi jalan jalan nafa nafass 10. Anestesi Anestesi pada penderita penderita resiko tinggi tinggi 11. Anestesi Anestesi pada penderita penderita rawat jalan jalan 12. Anestesi Anestesi pada pada lokal lokal •
Bidang Kedokteran Gawat Darurat
1. Dasar Dasar penanga penanganan nan penderi penderita ta gawat gawat 2. Penan Penanga ganan nan gawa gawatt naf nafas as : a. Gang Ganggu guan an oks oksig igen enas asii b. Terapi oksigen c. Fisi Fisiot oter erap apii nafa nafass 3. Penan Penanga ganan nan gaw gawat at sirk sirkul ulas asii : a. Terap erapii cai cairan b. Transfusi komponen darah pada penderita gawat 4. Resu Resusi sita tasi si kardi kardiop opul ulmo moner ner : a. Resusi Resusitas tasii kardiop kardiopulm ulmone onerr pada orang orang dewas dewasaa b. Resusitasi kardiopulmoner pada bayi 5. Penanganan Penanganan gangguan gangguan keseimbangan keseimbangan asam, asam, basa dan elektr elektrolit olit 6. Penanga Penanganan nan pender penderita ita denga dengan n gangguan gangguan kesada kesadaran ran 7. Rujuka Rujukan n dan komuni komunikas kasii dengan dengan pender penderita ita gawat gawat •
Pengelolaan nyeri akut dan kronis
1
FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI OBAT ANESTESI UMUM PENDAHULUAN
Untuk Untuk melaku melakukan kan anestes anestesii yang yang aman aman salah salah satu satu persya persyarat ratanny annyaa adalah adalah mengeta mengetahui hui khasiat, efek samping, dan cara kerja obat anestesi. Obat anestesi dapat dibagi dalam dua kelomp kelompok ok besar besar yaitu yaitu obat obat aneste anestesi si umum umum dan obat aneste anestesi si region regional. al. Obat Obat anestes anestesii umum masih dibagi lagi menurut cara pemberiannya yaitu obat anestesi inhalasi dan obat anestesi parenteral. Obat anestesi yang diberikan per-rektal, cara kerjanya seperti obat aneste anestesi si parent parentera eral. l. Obat yang yang dipakai dipakai untuk untuk anestes anestesii per-re per-rekta ktall adalah adalah golonga golongan n barbiturat yang sangat singkat. Untuk obat anestesi regional akan dibicarakan pada farmakologi obat anestesi regional.
1. Anes Aneste tesi si Inha Inhala lasi si
Untuk dapat memilih obat anestesi yang sesuai ada beberapa hal perlu dipahami yaitu farmakologi dan farmakokinetik obat-obat anestesi umum dan dasar-dasar teori anestesi inhalasi. Obat anestesi inhalasi dapat berbentuk cair yang mudah menguap atau berbentuk gas. Untuk terjadinya anestesi maka obat tersebut masuk melalui inhalasi dari paru yang diteruskan keseluruh jaringan melalui darah. Agar dapat dihasilkan suatu efek farmakologi dari obat-obat anestesi yang digunakan, diperlukan penggunaan dosis yang tepat dan cara yang benar. Untuk anestesi inhalasi, jalan nafas digunakan sebagai jalan masuknya obat kedalam tubuh. Untuk mengetahui cara kerja obat anestesi inhalasi, perlu dimengerti masalah uptake dan distribusi dari obat inhalasi inhalasi tersebut. Secara klinis klinis tujuan pemberian pemberian anestesi anestesi ialah untuk mencapai tekanan partial yang adekuat dari obat anestesi tersebut didalam otak, sehingga didapatkan efek yang diinginkan. Efek ini bervariasi tergantung dari kadar yang ada di otak. Kadar obat anestesi dalam jaringan merupakan hasil dari daya kelarutan dan tekanan partial obat anestesi tersebut dalam jaringan, sedangkan daya kelarutan untuk obat anestesi tertentu dianggap konstan. Tekanan partial dapat berubah dan diatur dengan perubahan kadar obat aneste anestesi. si. Tekanan Tekanan parti partial al obat obat aneste anestesi si dalam dalam otak otak langsu langsung ng dikend dikendali alikan kan dengan dengan merubah komposisi campuran obat yang dihisap.
2
FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI OBAT ANESTESI UMUM PENDAHULUAN
Untuk Untuk melaku melakukan kan anestes anestesii yang yang aman aman salah salah satu satu persya persyarat ratanny annyaa adalah adalah mengeta mengetahui hui khasiat, efek samping, dan cara kerja obat anestesi. Obat anestesi dapat dibagi dalam dua kelomp kelompok ok besar besar yaitu yaitu obat obat aneste anestesi si umum umum dan obat aneste anestesi si region regional. al. Obat Obat anestes anestesii umum masih dibagi lagi menurut cara pemberiannya yaitu obat anestesi inhalasi dan obat anestesi parenteral. Obat anestesi yang diberikan per-rektal, cara kerjanya seperti obat aneste anestesi si parent parentera eral. l. Obat yang yang dipakai dipakai untuk untuk anestes anestesii per-re per-rekta ktall adalah adalah golonga golongan n barbiturat yang sangat singkat. Untuk obat anestesi regional akan dibicarakan pada farmakologi obat anestesi regional.
1. Anes Aneste tesi si Inha Inhala lasi si
Untuk dapat memilih obat anestesi yang sesuai ada beberapa hal perlu dipahami yaitu farmakologi dan farmakokinetik obat-obat anestesi umum dan dasar-dasar teori anestesi inhalasi. Obat anestesi inhalasi dapat berbentuk cair yang mudah menguap atau berbentuk gas. Untuk terjadinya anestesi maka obat tersebut masuk melalui inhalasi dari paru yang diteruskan keseluruh jaringan melalui darah. Agar dapat dihasilkan suatu efek farmakologi dari obat-obat anestesi yang digunakan, diperlukan penggunaan dosis yang tepat dan cara yang benar. Untuk anestesi inhalasi, jalan nafas digunakan sebagai jalan masuknya obat kedalam tubuh. Untuk mengetahui cara kerja obat anestesi inhalasi, perlu dimengerti masalah uptake dan distribusi dari obat inhalasi inhalasi tersebut. Secara klinis klinis tujuan pemberian pemberian anestesi anestesi ialah untuk mencapai tekanan partial yang adekuat dari obat anestesi tersebut didalam otak, sehingga didapatkan efek yang diinginkan. Efek ini bervariasi tergantung dari kadar yang ada di otak. Kadar obat anestesi dalam jaringan merupakan hasil dari daya kelarutan dan tekanan partial obat anestesi tersebut dalam jaringan, sedangkan daya kelarutan untuk obat anestesi tertentu dianggap konstan. Tekanan partial dapat berubah dan diatur dengan perubahan kadar obat aneste anestesi. si. Tekanan Tekanan parti partial al obat obat aneste anestesi si dalam dalam otak otak langsu langsung ng dikend dikendali alikan kan dengan dengan merubah komposisi campuran obat yang dihisap.
2
Kada Kadarr gas gas dida didala lam m suat suatu u camp campur uran an seba sebandi nding ng denga dengan n teka tekana nan n part partia ialn lnya ya.. Untu Untuk k menentukan dosis obat anestesi inhalasi, maka dipakai istilah tekanan partial (dalam torr) dan kadar kadar (vol.p (vol.pers ersen) en).. Dengan Dengan mengat mengatur ur kompos komposisi isi campur campuran an gas inspir inspirasi asi maka maka didapatkan perbedaan tekanan antara udara yang dihisap dan darah yang mengalir ke otak sehingga terjadi aliran obat anestesi kedalam atau keluar dari otak dengan sistem respirasi dan sirkulasi sirkulasi sebagai penghantarnya. penghantarnya. Perbedaan Perbedaan tekanan tekanan partial partial ini merupakan kekuatan pendorong yang menyebabkan obat anestesi menuju ke perbedaan kadar. ka dar. Selama induksi kadar tertentu dari suatu obat anestesi ditambahkan kedalam udara yang dihisap, sehingga terjadi penurunan perbedaan kadar secara bertahap antara campuran gas yang dihisap dan gas dalam alveoli, kemudian terhadap darah arterial dan otak. Selama pulih sadar, maka terjadi hal yang sebaliknya. Otak dan jaringan tubuh lainnya akan mengadakan keseimbangan dengan tekanan partial obat anestesi yang digunakan melaui darah arteri, sedangkan darah akan mengadakan keseimbangan dengan tekanan partial obat anestesi dalam alveoli. Tekanan partial obat anestesi dalam alveoli ini sangat penting karena akan menentukan tekanan partial obat anestesi dalam darah yang akan menuju ke otak dan jaringan tubuh lainnya. Meningkatnya kadar inspirasi dan bertambahnya volume semenit akan menambah jumlah obat obat anestes anestesii yang yang masuk masuk sehing sehingga ga menyeb menyebabka abkan n naikny naiknyaa tekanan tekanan partia partiall alveol alveolar. ar. Sebaliknya turunnya tekanan partial gas inspirasi atau menurunnya volume semenit akan mengurangi tekanan partial alveoler. Perbedaan tekanan yang besar antara gas alveoli dan darah darah vena akan mening meningkat katkan kan pembuan pembuangan gan obat anestes anestesii dan akhirn akhirnya ya menuru menurunka nkan n tekanan alveoler. Kenaikan curah jantung atau bertambahnya daya kelarutan obat anestesi menye menyebabka babkan n bertam bertambah bahnya nya pengam pengambil bilan an dari dari gas alveol alveoler er dan mengur mengurangi angi tekana tekanan n partial obat anestesi dalam alveolus. Setelah waktu tertentu maka pengambilan (uptake) obat anestesi dari paru-paru akan mencapai keseimbangan dengan pengambilan total oleh berbagai jaringan tubuh. Obat anestesi yang mempunyai daya kelarutan tinggi dengan cepat akan diambil dari paru oleh darah, dan dari darah oleh jaringan. jaringan. Hal ini akan menghambat menghambat atau membatasi membatasi kenaikan tekanan partial obat anestesi dalam otak sehingga induksi menjadi lambat. Sebaliknya dengan dengan obat obat aneste anestesi si yang yang daya daya kelaru kelarutan tannya nya rendah rendah,, maka maka tekana tekanan n alveol alveolaer aer obat anestesi akan meningkat dengan cepat karena tidak banyak obat yang diambil oleh darah
3
dari paru. Dengan demikian maka keseimbangan antara gas alveoler, darah dan otak cepat tercapai, sehingga menghasilkan induksi yang cepat. Daya kelarutan ini dinyatakan dengan blood : gas atau tissue : blood partition coefficient. Hubungan antara gas inspirasi dan tekanan partial alveoler dapat diringkas sebagai berikut, selama penggunaan obat anestesi inhalasi, tekanan partial alveoler mula-mula naik dengan cepat kearah tekanan gas inspirasi, kemudian lebih lambat. Tekanan partial arteri mengikuti tekanan alveoler sampai terjadi keseimbangan antara darah paru dengan gas alveoler. Kemudian terjadilah kenaikan tekanan partial jaringan, mencapai level arteri. Jaringan yang kaya pembuluh darah termasuk otak akan mencapai keseimbangan lebih cepat, sedangkan jaringan yang lain lebih lambat. Sebagai patokan, pemberian anestesi sudah lengkap sebelum tekanan gas alveolar mencapai tekanan gas inspirasi. (Gambar 1)
Gambar 1. Scematic diagram of uptake distribution of inhalation anaesthetics Inspired concentration, FI or fraction inspired, of anesthetic is under direct control of the anesthetist. FI is delivered to the alveoli by minute volume of ventilation (MVV). The alveolar concentration, FA or fraction of alveoli, regulates tension (partial pressure) of anesthetic agent in arterial blood. The four tissue groups or compartment (COMP), the vessel rich group (VRG), the muscle group (MG), and the vessel poor group (VPG) tend toward equilibration with anesthetic tension in arterial blood but reach that equilibrium at retes
4
determined by the volume of blood flow to each tissue. The brain is the side of action. C.O. = cardiac output and B.W. = body weight, both expressed in percent. SPLANC = splanchnic circulation.
2. Pengukuran potensi obat anestesi
Hubungan antara dosis yang digunakan dengan efek yang dihasilkan disebut potensi dari obat tersebut. Dalam bidang anestesi dikenal istilah minimum alveolar concentration (MAC) yang digunakan untuk menunjukkan potensi dari obat anestesi tersebut. MAC ialah konsentrasi obat anestesi pada tekanan 1 atm yang menghasilkan immobilitas dari 50% subyek yang dihadapkan pada rangsangan noxius. Pengukuran ini memungkinkan diadakannya evaluasi secara kuantitatif respons pasien terhadap kombinasi obat-obat yang menyebabkan depresi serebral. Penggunaan opiat dan sedatif sebagai obat premedikasi akan menurunkan MAC sesuai dengan dosis. Tiap kenaikan dosis disertai dengan penurunan jumlah obat inhalasi secara proporsional untuk mencapai level anestesi yang diinginkan. Efek penambahan obat anestesi inhalasi lain akan menurunkan kebutuhan obat tersebut. Kebutuhan bayi dan orang tua menurun, tetapi meningkat pada masa pubertas. Beberapa contoh MAC dibanding kadar obat anestesi.
Obat Halothane Enflurane Ether N2O
MAC O,76 1,68 1,92 105
Kadar induksi (vol%) 2–4 2–5 10 – 30 Sampai 80
Kadar rumatan (vol%) 0,5 – 2 1,5 – 3 4 – 15 Sampai 80
N2O (Dinitrogen oksida, nitrous oxide)
Gas hampir tidak berbau, tidak mudah terbakar, tetapi dapat memudahkan terbakar dan meledaknya obat anestesia yang mudah terbakar. N2O disimpan dalam botol logam, sebagian dalam bentuk cair, hingga harus digunakan dengan botol berdiri tegak. Khasiat anestesianya lemah sehingga hanya dapat dipakai pada operasi kecil atau membantu mempercepat induksi. Penggunaan N2O dilakukan dengan campuran oksigen dalam perbandingan kadar N2O/O2 50%/50% atau maksimal 70%/30%. Khasiat analgesinya digunakan sebagai kombinasi dengan obat anestesia lain yang tidak memiliki khasiat analgesia misalnya :
5
halothane, enflurane, isoflurane. N2O tidak memiliki khasiat relaksasi. Setelah anestesia sele selesa sai, i, N2O N2O dihen dihenti tika kan n dan dan dite diteru rusk skan an O2 100% 100% sela selama ma 5 – 10 meni menitt lagi lagi untuk untuk mencegah diffusion hypoxia.
Ether (diethyl-ether, di-etil-eter, eter)
Cairan Cairan yang yang tidak tidak berwar berwarna, na, mudah mudah menguap menguap,, mudah mudah terbaka terbakarr dan mudah mudah meleda meledak, k, lebih-lebih jika digunakan bersama O2. mudah teroksidasi menjadi peroksid dan dengan alcohol alcohol membent membentuk uk asetal asetaldehi dehid, d, sehing sehingga ga ether ether yang yang telah telah terbuka terbuka bebera beberapa pa haru haru seharusnya dibuang. Ether mempunyai bau yang merangsang. Induksi dengan ether sukar dica dicapai pai denga dengan n baik baik karen karenaa pasi pasien en seri sering ng menah menahan an nafa nafass akib akibat at bau bau yang yang kura kurang ng menyenangkan. Sekresi bronkhus dan ludah meningkat. Hipersekresi dan hipersalivasi ini dapat dicegah dengan premedikasi atropin 0,5 mg 1 jam sebelumnya. Ether menyebabkan mual dan muntah, baik pada waktu induksi maupun pulih sadar melalui mekanisme rangsa rangsangan ngan lambun lambung g dan efek efek sentra sentral. l. Ether Ether mempuny mempunyai ai khasia khasiatt narkos narkosis is yang yang baik, baik, analgesia sangat kuat dan relaksasi otot bergaris sangat baik. Selain itu ether mempunyai batas keselamatan sangat lebar. Dosis untuk tahap pemeliharaan (maintenance) adalah 2 – 4%. Dosis maksimal yang diberikan waktu induksi adalah 15-20%. Sampai pada tahapan yang yang dalam, dalam, pasien pasien tetap tetap dapat dapat bernaf bernafas as sponta spontan, n, meski meskipun pun reaksi reaksi pusat pusat pernaf pernafasa asan n terhadap CO2 menurun. Ether menyebabkan bronkhodilatasi. Sampai stadium III bidang 2, efek depresi otot jantung tak tampak jelas karena ether merangsang syaraf simpatis serta serta sekres sekresii adrenal adrenalinin-nor noradr adrena enalin lin.. Pada stadiu stadium m dalam, dalam, terjad terjadii depresi depresi nafas nafas dan depresi otot jantung. Ether tidak membuat otot jantung lebih peka terhadap rangsang katekholamin. Selain ekskresi melalui paru, sebagian kecil melalui urine, keringat, air susu dan berdifusi secara utuh melalui kulit. Untuk memudahkan induksi ethyl choride dengan tetes terbuka (open-drop) atau ketamine iv/im.
Pembedahan dilakukan pada tahap (stadium) III : 1. Bidang 1 untuk untuk pembedahan pembedahan ditangan, ditangan, kaki kaki dan permukaan permukaan tubuh. tubuh.
6
2. Bidang 2 untuk pembedahan pembedahan rongga rongga perut perut bagian bagian bawah, Sectio Sectio Caesari Caesaria, a, hernia, hernia, usus buntu dan sebagainya. 3. Bida Bidang ng 3 unt untuk pem pembeda bedaha han n rongg onggaa per perut bagi bagian an atas atas dan dan lai lainny nnya yang ang memerlukan relaksasi otot yang sebaik-baiknya. Pada bidang 3 ini telah terjadi depresi nafas dan sirkulasi sehingga pasien mudah mengalami hipoventilasi yang dapat membahayakan pasien. Cara yang lebih aman untuk mencapai relaksasi yang baik adalah dengan diberikan obat pelumpuh otot. Gambar skema dari Tahap anestesia dengan ether lihat pada judul tahap anestesia. Ether menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan aliran darah organ viscera sehingga filtra filtrasi si glomer glomerule ulerr dan jumlah jumlah air seni seni menuru menurun. n. Sebali Sebalikny knyaa pembul pembuluh uh darah darah otak otak menjadi vasodilatasi sehingga aliran darah dan tekanan intra kranial meningkat. Ether jangan digunakan pada pasien dengan rudapaksa kepala, contusio cerebri dan tekanan intra intra krania kraniall yang yang mening meningkat kat.. Pengaru Pengaruh h pada pada kadar kadar gula gula darah darah dapat dapat mening meningkat katkan kan sampai 2 kali lipat dan berlangsung sampai beberapa jam sesudah anestesia. Sedapat mungkin ether dihindari penggunaannya pada pasien Diabetes Millitus.
Halothane (halotan)
Cairan tidak berwarna, berbau enak, tak mudah terbakar atau meledak. Induksinya cepat, dengan kadar 2-4% dapat dilakukan dengan inhalasi langsung (terutama pada anak-anak) atau dimulai dengan thiopental 3-5 mg/kg iv pelan-pelan. Kadar pemeliharaan 0,5-2%. Khasiat Khasiat analgesiany analgesianyaa kurang baik sehingga sehingga diperlukan diperlukan tambahan obat yang mempunyai mempunyai sifat analgesia misalnya N2O atau narkotik. Obat narkotik pethidin diberikan 1 mg/kg BB atau atau morfin morfin 0,1 mg/kg mg/kg BB im sebaga sebagaii premed premedika ikasi si atau atau diberi diberikan kan tambaha tambahan n selama selama anestesia, seperti pethidin dengan dosis 0,2 mg/kg BB iv. Halothane tidak melemaskan otot bergaris kecuali otot masseter (rahang). Depresi Depresi pernafasan pernafasan terjadi pada stadium stadium pembedahan pembedahan sehingga sehingga perlu diberikan diberikan nafas buatan
berkala
untuk
menghindarkan
hiperkarbia.
Halothane
menyebabkan
bronkhodilatasi dan tidak merangsang sekresi kelenjar bronkhus maupun hipersalivasi. Terhadap sistem sirkulasi menyebabkan depresi sirkulasi. Tekanan darah menurun karena kontraktilitas otot jantung yang menurun dan adanya vasodilatasi perifer. Pada over dosis halothane aktifitas syaraf simpatis menurun sehingga dapat mudah terjadi cardiac arrest,
7
dan aktifitas syaraf vagus yang relatif meningkat menyebabkan terjadinya bradikardia. Halothane juga membuat miokard lebih peka terhadap katekholamine sehingga mudah terjadi extra-sistol dan aritmia ventrikuler yang berbahaya yang tampak bila dilakukan dengan monitor EKG. Suntikan adrenalin untuk infiltrasi selama anestesia harus sangat dibatasi. Dosis orang dewasa tidak boleh melampaui 10 ml larutan 1 : 100.000 dalam 10 menit atau 30 ml per jam. Hipoven Hipoventil tilasi asi menyeb menyebabka abkan n kenaik kenaikan an CO2 darah darah sehing sehingga ga memudah memudahkan kan terjad terjadiny inyaa aritm aritmia ia ventrik ventrikule uler. r. Pengguna Penggunaan an pada pada pasien pasien syok syok atau atau hipote hipotensi nsi akan memperb memperbera eratt keadaan keadaan.. Untuk Untuk mengata mengatasi si hipote hipotensi nsi diberi diberikan kan ephedri ephedrine ne dalam dalam laruta larutan n 10 mg/cc mg/cc diberikan 10-15 mg iv pelan-pelan jika tekanan sistolik turun lebih dari 25% awal kalau perlu dosis dapat diulang setelah 5-10 menit. Aliran Aliran darah darah ke organ organ viscer visceraa menuru menurun, n, GFR dan produks produksii air seni seni juga menurun. menurun. Sebaliknya vasodilatasi perifer menyebabkan sirkulasi ke otak meningkat dan tekanan intra kranial naik. Kenaikan tekanan intra kranial ini akan menjadi lebih tinggi jika disertai depresi nafas yang mengakibatkan kadar CO2 yang meningkat. Halothane pada kadar rendah (pasien masih sadar), sudah menghambat kontraksi otot rahim serta mengurangi efektifitas ergotamine dan oksitosin hingga mudah menyebabkan perdarahan pasca persalinan (post partum) yang sangat berbahaya. Penggunaan pada Sectio Caesaria harus sangat hati-hati dengan perdarahan yang terjadi. Penggun Penggunaan aan berula berulang ng harus harus dihind dihindari ari sebelu sebelum m jarak jarak waktu waktu 12 minggu minggu karena karena dapat dapat menyebabkan kerusakan hepar (nekrosis sentrilobuler) melalui mekanisme sensitisasi.
Enflurane
Enflurane (CHF2OCF2CHFCl) adalah hidro karbon halogen yang yang kuat (MAC enflurane enflurane 1,68% didalam oksigen). Ia kelompok senyawa sentetik yang lebih baru, yang dibuat untuk mengkombinasi ikatan ether stabil (untuk efek anestesi) dan molekul halogen. Induksi cepat dan gangguan pernafasan dan sistem kardiovaskular timbul seperti pada pemberian halothane. Enflurane tidak memiliki efek sensitisasi myocardium terhadap obat obat blok blok neuromu neuromusku skular lar.. Bebera Beberapa pa kasus kasus hepato hepatotok toksis sisita itass sepert sepertii haloth halothane ane juga juga ditemukan. Hal ini mungkin disebabkan oleh kenyataan bahwa persentase enflurane yang mengal mengalami ami biotra biotransf nsform ormasi asi hanya hanya kecil kecil bila bila dibandi dibanding ng dengan dengan haloth halothane ane.. Walau Walau
8
demikian, enflurane tampak cukup kuat untuk menimbulkan disfungsi ginjal yang mungkin berhubungan dengan kenaikan kadar plasma fluorida anorganik. Walaupun belum ada cukup data untuk membuktikan bahwa tingkat plasma fluorida anorganik bersifat nefrotoksik, namun lebih baik menghindari atau membatasi penggunaan enflurane pada pasien penyakit ginjal atau yang mengalami transplantasi ginjal. Dalam jumlah persentase yang kecil pada pasien normal, penggunaan enflurane tampak adanya pembentukan pola elektroensefalografi (EEG) yang menyerupai tanda epilepsi. Bukti klinik perubahan EEG yang abnormal tampaknya meragukan, terutama karena lebih jarang dibanding dengan pasien epilepsi. Karena itu, lebih baik menghindari penggunaan enflurane pada pasien epilepsi.
3. Anestesi Parenteral
Obat anestesia parenteral setelah penyuntikan, kadar obat anestesia dalam darah meningkat, lalu diikuti kenaikan kadar dalam jaringan otak sehingga pasien menjadi tidak sadar. Untuk mempertahankan tahapan anestesia, kadar dalam darah harus dipertahankan dengan penyuntikan berkala atau memberikan tetesan secara kontinyu sebab obat tersebut mengalami metabolisme di hati dan dikeluarkan lewat ginjal. Jika pemberian obat anestesia dihentikan, kadar dalam darah menurun, terjadi difusi balik dari jaringan otak kedalam darah dan pasien sadar kembali. Makin lama anestesia berlangsung, makin lama juga proses sadar kembalinya karena jaringan tubuh selain otak juga menjadi jenuh dengan obat anestesia. Thiopental (Penthotal, Thiopentone sodium)
Yang termasuk obat anestesia parentaral adalah golongan barbiturat yang waktu bekerjanya sangat singkat dikenal sebagai thiopental. Induksi intravena berjalan cepat, dalam 30-60 detik pasien sudah tidak sadar. Pemberian intravena harus dilakukan secara perlahan, 3-5 mg/kg BB, sambil melihat respon pasien, sampai mata tertutup dan reflex bulu mata hilang. Hilangnya kesadaran disebabkan depresi kortex dan Reticular Activating System. Pada dosis yang lebih banyak terjadi depresi pusat pernafasan di medulla oblongata. Pasien cepat kembali sadar dalam 3-5 menit akibat adanya redistribusi obat dari otak ke jaringan lain, bukan karena cepatnya metabolisme di hati atau ekskresi di ginjal. Thiopental sesuai untuk tindakan singkat seperti reposisi patah
9
tulang yang tertutup, reposisi dislokasi sendi dan insisi abses. Thiopental sebagai obat induksi yang dilanjutkan dengan halothane akan berjalan lancar, tapi sebaliknya bila dilanjutkan dengan ether akan mengalami banyak kendala sebab thiopental menaikan kepekaan reflex jalan nafas sedang disisi lain ether merangsang jalan nafas. Khasiat analgesia dan relaksasi otot bergaris kurang. Tidak menyebabkan mual atau muntah. Ketamine (ketalar)
Ketamine adalah obat anestesia yang dapat diberikan intramuskuler, intravena (bolus) atau drip (per-infus). Dapat diberikan secara intramuskuler ketamine mempunyai keuntungan tersendiri, sehingga dapat diberikan pada anak-anak yang tidak kooperatif dan tidak mungkin untuk dipasang infus sebelumnya, atau pada anak yang menolak penggunaan masker untuk inhalasi anestesi pada waktu induksi. Dosis intramuskuler untuk permulaan 8-10 mg/kg BB, degan dosis ulang setengahnya. Dengan pemberian intrvena digunakan dosis permulaan 1-2 mg/kg BB dan dosis ulang 1 mg/kg BB. Dosis dapat diperkecil dengan pemberian secara drip (dalam infus), yaitu 2-4 mg/kg BB/jam. Ketalar dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau RL, dibuat larutan 0,1% (1mg/cc). Apabila digunakan atas indikasi yang benar, ketamine memberikan beberapa keuntungan antara lain, penyimpanannya mudah, tidak memerlukan peralatan yang mahal, penggunaannya mudah, dapat digunakan untuk induksi maupun rumatan anestesi, efek analgesia kuat, dengan onset yang cepat, stimulasi ringan kardiovaskuler, sehingga baik untuk pasien shock. Kerugiannya meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak boleh digunakan pada pasien dengan trauma kepala atau yang dicurigai adanya proses di otak dan menyebabkan nystagmus, sehingga tidak boleh digunakan untuk operasi mata. Propofol (Diprivan)
Propofol merupakan obat induksi anestesia cepat. Obat ini didistribusi secara cepat dan eliminasi yang cepat. Hipotensi terjadi sebagai akibat depresi langsung pada otot jantung dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyai sifat analgesik. Dibandinghkan dengan thiopental, waktu pulih sadar lebih cepat dan jarang terjadi mual dan muntah. Pada dosis yang rendah propofol mempunyai efek anti emetik. Propofol menekan korteks adrenal dan menurunkan kadar kortisol plasma, tetapi supresi adrenal cepat kembali dan memberikan respons terhadap stimulasi ACTH. Propofol mengurangi aliran darah otak dan tekanan prefusi ke otak. Propofol memberikan efek potensiasi
10
depresi SSP dan sirkulasi dengan obat golongan narkotik, sedatif, obat anestesia inhalasi. Potensiasi terjadi pada efek blokade neuromuskuler dari golongan obat pelumpuh otot non-depolarisasi. Untuk mengurangi efek yang kurang menguntungkan pada manula, operasi yang beresiko tinggi, pemberian sedatif dan narkotik dosisnya harus dikurangi. Pemberian intravena dilakukan kedalam vena besar dengan menambah lidokain iv (0,1 mg/kg) pada propofol untuk induksi yang bertujuan mengurangi rasa nyeri. Karena efek propofol terhadap tekanan perfusi otak, maka tidak disarankan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pasien riwayat epilepsi atau gangguan kejang harus diberikan dengan hati-hati. Pada operasi Caesar dosis induksi propofol mengakibatkan konsentrasi pada vena umbilikalis tinggi, sehingga bayi yang lahir mengalami hipotonus otot, dan skor Apgar 1 dan 5 menit yang rendah. Pada pasien yang alergi terhadap telur atau minyak kedelai merupakan kontra indikasi pemakaian propofol. Efek samping propofol pada sistem pernafasan adalah depresi pernafasan, apnea, bronkospasme dan leringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardia, bradikardia dan hipertensi. Pada susunan syaraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, gerakan klonik-mioklonik, epistotonus, mual, muntah. Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga pada saat pemberian dapat dicampurkan lidokain.
Rangkuman
Obat anestesia inhalasi dan parenteral mempunyai cara kerja yang berbeda. Obat anestesia inhalasi yang dikeluarkan tubuh melalui paruakan lebih mudah untuk mengatur kedalaman anestesinya, tetapi pada obat anestesia intravena pengeluaran dari tubuh tergantung dari metabolisme obat tersebut, sehingga terjadinya kelebihan dosis harus dapat diantisipasi.
Bahan Bacaan 1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D.,
11
Introduction to Anesthesia. 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988 Halaman : 103 – 132, 141 - 155 2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology Second edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 109 – 127, 128 – 148
Pemeriksaan Preoperatif
12
Pendahuluan
Komponen psikologis merupakan hal penting pada tindakan pembedahan sehingga kunjungan prabedah merupakan hal sangat penting. Selain komponen psikologis kunjungan prabedah menentukan keadaan pasien apakah layak untuk dilakukan tindakan anestesia dan operasi dan masih banyak lagi manfaatnya, diantaranya pemilihan obat anestesia, obat premedikasi, tehnik anestesia, meramalkan penyulit yang mungkin terjadi sehingga dapat menyiapkan hal-hal yang dapat mengatasi penyulit.
Kunjungan Prabedah dan Anamnesis
Setiap pasien yang akan mengalami anestesia harus dilihat dan diperiksa dahulu oleh dokter yang akan melakukan pemberian anestesia, setidak-tidaknya 1 hari sebelum hari operasi apabila tindakan pembedahan terencana atau pada waktu dikonsulkan oleh ahli bedah untuk pembedahan darurat. Semua catatan dalam dokumen medik yang baru maupun yang terdahulu (bila pasien pernah MRS) harus dipelajari secara teliti. Harus diperhatikan hal-hal yang menyangkut pengalaman operasi dan anestesia yang pernah dijalani (bila ada) dan perubahan perubahan fisiologik yang ditimbulkan oleh penyakit yang direncanakan akan dibedah, maupun penyakit lain yang menyertainya. Kemampuan toleransi terhadap efek obat anestesia sangat tergantung keadaan fungsi respirasi dan sirkulasi, fungsi homeostatik di hepar, endokrin dan saraf pusat. Keadaan ini dapat diketahui apabila dilakukan kunjungan prabedah. Kunjungan prabedah dan melakukan dialog dengan pasien tidak dapat diganti dengan cara lain, misalnya dengan pemberian obat penenang. Kunjungan prabedah ini merupakan proses belajar baik bagi pasien maupun dokternya. Oleh karana itu pada waktu malakukan anamnesis tidak boleh tergesa-gesa. Masalah obat-obat yang digunakan oleh pasien dicatat dengan baik. Hal-hal lain yang harus diperhatikan ialah masalah emosi/keadaan psikis pasien. Dengan kunjungan prabedah ini maka dokter dapat memberi pengertian pada pasien apa yang akan dialami sebelum anestesia (misalnya mengapa harus puasa ± 6 jam, diberi obat pencahar, mendapat suntikan/obat premedikasi, dipasang infus dll) dan setelah pembedahan (akan berada disuatu diruangan yang belum dikenal yaitu ruang pulih sadar, timbul rasa sakit, mungkin terasa pusing atau mual dll). Kepada pasien dapat dilatihkan
13
bagaimana cara mengambil nafas panjang dan batuk yang efektif agar tidak terjadi penyulit paru (atelektasis) pasca bedah. Dapat dijelaskan pula masalah nyeri pasca bedah, dan bagaimana perjalanan hilangnya nyeri tersebut. Dari kontak pertama dengan pasien, dapat dilihat kemungkinan masalah yang dapat timbul selama anestesia misalnya, pasien dengan leher pendek kemungkinan dapat terjadi penyulit jalan nafas (obstruksi), anak atau bayi yang gemuk, kemungkinan akan menimbulkan kesulitan pada waktu memasang infus.
Pemeriksaan Fisik
Setelah anamnesis dilakukan secara lengkap dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, sesuai dengan urutan pemeriksaan sistem secara legeartis. Besarnya cadangan sistem kardiovaskuler dapat diperkirakan dengan menanyakan toleransi pasien terhadap latihan fisik. Pasien juga dapat diminta untuk berjalan dilorong atau naik tangga, untuk mendeteksi terjadinya nafas pendek atau nyeri di tungkai (claudicatio). Apabila ada riwayat infark myokard, maka tidak adanya keluhan angina tidak dapat dipakai sebagai patokan tentang baiknya aliran darah koroner. Sementara itu hasil pemeriksaan laboratorium diteliti. Bila ada hal-hal yang perlu untuk diperiksa, maka dapat diminta pemeriksaan laboratorium tambahan. Apabila pemeriksaan telah selesai, diberikan penerangan tentang cara anestesia yang akan dilakukan, tentang apa yang akan dialami pasien selama waktu pasca anestesia/bedah. Penjelasan dilakukan dengan bahasa awam, sehingga pasien dapat mengerti. Pasien berhak untuk mengetahui apa yang akan dilakukan oleh dokter. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium yang ada, dapat ditentukan status fisik pasien serta dinilai resiko pasien terhadap anestesia.
Status Fisik (Physical Status = PS)
Pasien yang akan mengalami anestesia dan pembedahan dapat dikategorikan dalam beberapa kelas status fisik, yang semula diusulkan dan digunakan oleh American Society of Anesthesiologist (ASA), karena itu status fisik diberi nama ASA. Status fisik diklasifikasikan menjadi 5 kelas, yaitu ASA 1 sampai ASA 5, dengan uraian sebagai berikut :
14
Klas 1
Pasien tanpa gangguan organik, fisiologik, biokemik maupun psikiatrik. Proses patologik yang akan dilakukan operasi terbatas lokalisasinya dan tidak akan menyebabkan gangguan sistemik. Contoh : a. Seorang dewasa muda sehat akan menjalani operasi hernia inguinalis. b. Seorang wanita muda sehat dengan myoma uteri akan dilakukan myomektomi.
Klas 2
Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai sedang, yang disebabkan baik oleh keadaan yang harus diobati dengan jalan pembedahan maupun oleh proses-proses patofisiologis. Contoh : a. Pasien dengan penyakit jantung organik tanpa pembatasan aktifitas atau dengan pembatasan ringan, direncanakan untuk operasi hernia. b. Pasien dengan DM ringan direncanakan untuk operasi appendektomi. c. Pasien dengan anemia atau dengan hipertensi essensial. d. Dalam klas ini juga dimasukkan pasien dengan umur ekstrim (neonatus atau geriatri) tanpa penyakit sistemik, atau pasien dengan obesitas, brochitis kronis.
Klas 3
Pasien dengan gangguan sistemik berat, apapun penyebabnya. Contoh : a. Pasien dengan DM berat dengan komplikasi vaskuler yang memerlukan tindakan pembedahan. b. Pasien dengan insufisiensi paru sedang sampai berat, perlu pembedahan misalnya hernia. c. Pasien dengan angina pectoris atau infark myokard lama.
Klas 4
15
Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, yang tidak selalu dapat dikoreksi dengan pembedahan. Contoh : pasien dengan dekompensasi jantung, angina pectoris yang terus-menerus, insufisiensi berat dari faal paru, hepar, ginjal atau endokrin. Klas 5
Moribound : pasien yang hanya mempunyai kemungkinan kecil untuk hidup. Contoh : pasien shock karena perdarahan, trauma kepala hebat dengan tekanan intrakranial yang meningkat. Pada umumnya pasien-pasien ini memerlukan operasi untuk rersusitasi dan umumnya hanya perlu anestesia sedikit atau b ahkan tanpa obat anestesia.
Operasi Darurat (D)
Setiap pasien dari masing-masing klas tersebut diatas yang mengalami pembedahan darurat dipertimbangkan menjadi dalam kondisi fisik yang lebih jelek. Dibelakang angka yang menunjukkan kelasnya, ditulis huruf D yang berarti darurat (dalam buku berbahasa Inggris ditulis E = emergency). Dengan menggunakan klasifikasi ini seseorang dapat berbicara dengan bahasa yang sama diforum nasional maupun internasional.
Rangkuman
Untuk melakukan pemilihan obat anestesia, obat premedikasi dan tehnik anestesia harus dilakukan evaluasi praoperatif. Dengan dilakukan pemeriksaan praoperatif pasien dapat dipersiapkan dengan baik untuk menghindari penyulit selama anestesia/operasi dan pasca bedah dini. Apabila terjadi penyulit, obat dan alat sudah disediakan sehingga dapat diatasi.
Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D., Introduction ti Anesthesia. 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988 Halaman : 13 - 21 2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail
16
Clinical Anesthesiology Second edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 5 – 7
Premedikasi
17
Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi adalah untuk memberikan sedasi psikis, mengurangi rasa cemas dan melindungi dari stres mental atau faktor-faktor lain yang berkaitan dengan tindakan anestesia yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi adalah terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernafasan dan sirkulasi. Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien yang untuk setiap pasien dapat berbeda. Rasa takut dan nyeri ini harus diperhatikan betul pada prabedah. Reaksi fisiologis terhadap nyeri dan rasa takut terdiri atas 2 bagian yaitu reaksi somatik (voluntary) dan reaksi simpatetik (involuntary). Efek somatik ini timbul didalam kecerdasan dan menumbuhkan dorongan untuk bertahan atau menghindari kejadian tersebut. Kebanyakan pasien akan melakukan modifikasi terhadap manifestasi efek somatik tersebut dan menerima keadaan yaitu dengan tampak tenang. Reaksi syaraf simpatis terhadap rasa takut atau nyeri tidak dapat disembunyikan oleh pasien. Rasa takut dan nyeri mengaktifkan syaraf simpatis untuk menimbulkan perubahan sistem sirkulasi dalam tubuh. Perubahan ini disebabkan oleh stimulasi efferen simpatis yang ke pembuluh darah, dan sebagian karena naiknya katekolamin dalam sirkulasi. Impuls adrenergik dari rasa takut timbul di korteks cerebri dan dapat ditekan dengan tidur atau dengan sedativa yang mencegah kemampuan untuk menjadi takut. Reaksi kardiovaskuler terhadap nyeri secara neurologis berbeda dengan rasa takut, karena arkus reflex yang tersangkut seluruhnya ada di batang otak dibawah level sensoris thalamus. Ini berarti bahwa pendekatan klinis untuk menghilangkan kedua hal tersebut harus berbeda. Tanda akhir dari reaksi adrenergik terhadap rasa takut ialah meningkatnya detak jantung dan tekanan darah. Maka umumnya tujuan pemberian obat premedikasi adalah menghilangkan kecemasan, mendapatkan sedasi, mendapatkan analgesia, mendapatkan amnesia, dan mendapatkan efek antisialogoque. Disamping itu pada keadaan tertentu juga menaikkan pH cairan lambung, mengurangi volume cairan lambung, dan mencegah terjadinya reaksi allergi. Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu memperhitungkan umur pasien, berat badan, status fisik,
18
derajad kecemasan, riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama pada anak), riwayat reaksi terhadap obat premedikasi sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi sebelumnya),
riwayat
penggunaan
obat-obat
tertentu
yang kemungkinan dapat
berpengaruh pada jalannya anestesi (misalnya MAO inhibitor, kortikosteroid, antibiotik tertentu), perkiraan lamanya operasi, macam operasi (misalnya terencana, darurat, pasien rawat inap atau rawat jalan) dan rencana obat anestesia yang akan digunakan. Sesuai dengan tujuannya, maka obat-obat yang dapat digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti dibawah ini beberapa contoh yang terdapat di Indonesia).
Golongan Obat
Barbiturat Narkotik Benzodiazepin Butyrophenon Antihiatamin Antasida Anticholinergik H2 receptor antagonis
Contoh
Luminal Petidin, Morfin Diazepam, Midazolam Dehydrobenparidol Prometazine Gelusil Atropin Cimetidine
Karena khasiat obat premedikasi yang berlainan tersebut, dalam praktek sehari-hari dipakai kombinasi beberapa obat untuk mendapat hasil yang diinginkan, misalnya : •
Kombinasi narkotik, benzodiazepin dan anticholinergik
•
Kombinasi narkotik, butyrophenon dan anticholinergik
•
Kombinasi narkotik, antihistamin dan anticholinergik
•
Pada keadaan tertentu perlu diberikan antasida (baca anestesia pada ibu hamil)
Barbiturat
Kebanyakan pasien yang telah direncanakan untuk menjalani operasi akan lebih baik bila diberikan hipnotik malam sebelum hari operasi, karena rasa cemas, hospitalisasi atau keadaan sekitar yang tidak biasa dapat menyebabkan insomnia. Untuk itu dapat digunakan golongan barbiturat per oral sebelum waktu tidur. Selain itu barbiturat juga digunakan untuk obat premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini ialah dapat menimbulkan sedasi, efek terhadap depresi respirasi minimal (ini dibuktikan dengan tidak
19
berubahnya respon ventilasi terhadap CO2), depresi sirkulasi minimal dan tidak menimbulkan efek mual dan muntah. Obat ini efektif bila diberikan per oral. Premedikasi per oral belum dapat dibudayakan di Indonesia belum dilakukan (terutama bagi golongan menengah/bawah), karena masih ditakutkan bila disamping minum obat, pasien tidak dapat menahan diri untuk tidak minum lebih banyak. Kerugian penggunaan barbiturat termasuk tidak adanya efek analgesi, terjadinya disorientasi terutama pada pasien yang kesakitan, serta tidak ada antagonisnya. Barbiturat merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan akut intermitten porphyria.
Narkotik
Morfin dan Petidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan untuk premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini ialah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian nafas buatan, dapat diantagonisir dengan naloxon. Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi ortostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia. Berlawanan dengan barbiturat, narkotik ini dapat menyebabkan depresi pusat pernafasan di medulla yang dapat ditunjukkan dengan turunnya respons terhadap CO2. Mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di medulla. Bila pasien dalam posisi tidur akan mengurangi efek tersebut. Morfin diberikan dengan dosis 0,1-0,2 mg/kg BB, sedangkan Petidin dengan dosis 1-2 mg/kg BB. Pada orang tua dan anak-anak dosis diberikan lebih kecil.
Benzodiazepin
Golongan ini sangat spesifik untuk menghilangkan rasa cemas. Diazepam bekerja pada reseptor otak yang spesifik, menghasilkan efek anti-anxiety yang selektif pada dosis yang tidak menimbulkan sedasi yang berlebihan, depresi nafas, mual atau muntah. Kerugian penggunaan diazepam untuk premedikasi ini ialah kadang-kadang pada orang tertentu dapat menyebabkan sedasi yang berkepanjangan. Selain itu juga rasa sakit pada penyuntikan intramuskuler, serta absorbsi sistemik yang jelek setelah pemberian intramuskuler.
20
Benzodiazepin
yang larut dalam air dan
cepat diabsorbsi setelah
pemberian
intramuskuler, yaitu Midazolam. Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan baik secara intramuskuler maupun intravena. Diazepam dapat diberikan pada orang dewasa dengan dosis 10 mg, sedang pada anak kecil 0,2-0,5 mg/kg BB. Midazolam dapat diberikan dengan dosis 0,1 mg/kg BB. Penggunaan Midazolam ini harus dengan pengawasan yang ketat, karena kemungkinan terjadi depresi respirasi.
Butyrophenon
Dari golongan ini droperidol dengan dosis 2,5-5 mg intramuskuler digunakan sebagai obat premedikasi dengan kombinasi narkotik. Keuntungan yang sangat besar dari penggunaan obat ini ialah efek antiemetik yang sangat kuat, dan bekerja secara sentral pada pusat muntah di medulla. Obat ini ideal untuk digunakan pada pasien-pasien dengan resiko tinggi, misalnya pada operasi mata, pasien dengan riwayat sering muntah dan obesitas. Dapat juga diberikan secara intravena dengan dosis 1-1,25 mg. Kadang-kadang pada pasien tertentu droperidol ini dapat menimbulkan dysphoria (pasien merasa takut mati). Droperidol juga mempunyai efek blokade terhadap dopaminergik reseptor sehingga dapat menimbulkan gejala extrapyramidal pada pasien yang normal. Selain itu juga mempunyai efek alpha adrenergik antagonis yang ringan, sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer. Efek ini dapat digunakan pada pasien hipertermia sebelum diberikan kompres basah seluruh tubuh. Namun perlu diingat akan terjadinya relatif hipovolemia. Pada pasien dengan riwayat alergi/rhinitis vasomotorika sebaiknya penggunaan obat ini dihindari.
Antihistamin
Dari golongan ini yang sering digunakan sebagai oabt premedikasi ialah promethazin (phenergan) dengan dosis 12,5-25 mg intramuskuler pada orang dewasa. Digunakan pada pasien dengan riwayat asma bronchiale.
21
Anticholinergik
Atropin mempunyai efek kompetitif inhibitor terhadap efek muskarinik dari acetylcholin. Atropin ini dapat menembus barier lemak misalnya blood-brain barrier, placenta barrier dan traktus gastrointestinal. Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah menghasilkan efek antisialagog, mengurangi sekresi ion H asam lambung, menghambat reflex bradikardia dan efek sedativa dan amnesik (terutama scopolamin). Efek lain yang merugikan adalah nadi yang meningkat, midriasis, cycloplegia, kenaikan suhu, mengeringnya sekret jalan nafas dan CNS toxycity terjadi gelisah, dan agitasi.
Antasida
Pemberian antasida 15-30 menit pra induksi hampir 100% efektif untuk menaikkan pH asam lambung diatas 2,5. Seperti diketahui, aspirasi cairan asam lambung dengan pH yang rendah dapat menimbulkan apa yang dinamakan acid aspiration syndrome atau disebut juga Mendelson’s syndrome. Yang dianjurkan adalah preparat yang mengandung Mg-trisilikat.
H2-reseptor antagonis
Obat ini akan melawan kemampuan histamin meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi. Dari kepustakaan disebutkan bahwa pemberian cimetidin oral 300 mg 1-1,5 jam pra induksi dapat menaikkan pH cairan lambung diatas 2,5 sebanyak lebih dari 80% pasien. Dapat pula diberikan secara intravena dengan dosis yang sama 2 jam sebelum induksi dimulai.
Rangkuman
Kunjungan pra anestesia dan pembedahan merupakan rangkaian untuk menentukan premedikasi apa yang akan diberikan. Tanpa melihat pasien akan menyebabkan
22
kesalahan dosis obat premedikasi yang dapat merugikan pasien. Perhatian khusus pada bayi dibawah 2 tahun dan orang tua diatas 60 tahun. Menentukan dosis obat premedikasi yang tepat merupakan permulaan dari keamanan tindakan anestesia.
Bahan Bacaan 1. Drips R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D. Introduction to Anesthesia 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988 Halaman : 37 – 45
Pemilihan Obat Anestesi, Premedikasi dan Tehnik Anestesi Pendahuluan
23
Pada pemilihan obat anestesia, premedikasi dan tehnik anestesia pada dasarnya dipertimbangkan dua hal, yaitu bahwa cara atau obat itu harus : 1. Baik (tidak berbahaya) untuk pasien yang bersangkutan. 2. Baik untuk macam operasi yang akan dikerjakan. Pasien sakit jantung dengan dekompensasi akan menjalani operasi untuk hemorrhoid, pemilihan obat anestesi, obat premedikasi dan tehnik anestesinya disesuaikan dengan penyakit yang diderita diluar pembedahan dan tindakan operasinya.pembedahan hemorrhoid membutuhkan relaksasi dari anus dan apsein dengan dekompensasi ringan tidak boleh diberikan lagi terhadap kerja jantung. Bila dipilih ether relaksasi dapat dicapai hanya pada stadium yang dalam. Anestesi yang dalam tidak baik untuk pasien dengan dekompensasi ringan. Subarachnoid block menghasilkan relaksasi yang baik. Bila dilakukan block rendah (saddle block), pengaruh terhadap sistem kardiovaskuler tidak ada sehingga bahaya bagi pasien sangat minimum.
Pemilihan obat anestesia
Tujuan dari memberikan anestesi adalah untuk mendapatkan
3 hal, yaitu :
narcose/hipnosis menyebabkan tidur, analgesi yang menyebabkan tidak merasakan nyeri dan relaksasi yang menyebabkan otot-otot jadi lemas. Akan tetapi tidak semua obat anestesi mempunyai daya yang kuat dalam bidang tersebut. Sebagai contoh : thiopental, hanya mempunyai efek narcosis yang baik, tetapi tidak mempunyai efek analgesi dan relaksasi. Ketamine mempunyai efek narcosis yang baik, analgesi somatik juga baik, tetapi tidak mempunyai daya relaksasi. Halothane mempunyai efek narcosis yang baik dan mempunyai efek analgesi dan relaksasi yang cukup. Ether mempunyai efek narcosis, analgesi dan relaksasi yang baik. Sebaliknya tidak semua operasi memerlukan analgesi dan relaksasi yang sama. Laparotomy memerlukan relaksasi sedangkan menjahit luka pada tungkai tidak memerlukan relaksasi. Pemilihan obat anestesi disesuaikan dengan kebutuhan operasi. Dalam hal laparotomy misalnya digunakan ether, menjahit luka pada tungkai dapat digunakan ketamine. Pada anestesi modern sering digunakan beberapa obat bersama-sama dengan maksud untuk mencapai hasil anestesi sebaik-baiknya dengan menimbulkan gangguan faal pada
24
pasien sesedikit mungkin. Misalnya pasien akan dilakukan pembedahan thorax dilakukan induksi dengan thiopental intra vena, merupakan hal yang menyenangkan untuk pasien karena dimasukkan lewat saluran infus sehingga tidak merasakan sakit atau membau yang tidak enak. Induksi berjalan sangat cepat dan dilanjutkan dengan rumatan dengan obat anestesi inhalasi halothane yang mempunyai daya narcosis dan untuk analgesinya diberikan gas gelak (N2O) dan untuk relaksasinya diberikan pancuronium. Pada anestesi tanpa pelumpuh otot jika narcosis atau analgesinya tidak cukup akan menimbulkan tanda-tanda somatik (tanda-tanda yang timbul karena refleks-refleks yang melewati saraf somatis) seperti pasien bergerak atau bersuara. Disamping itu akan timbul juga tanda-tanda visceral (tanda-tanda yang timbul karena refleks-refleks yang melewati saraf visceral atai otonom) seperti berkeringat, keluar air mata, nadi cepat, tensi naik. Jika dipakai obat pelumpuh otot, otot-otot bergaris akan menjadi lumpuh dengan demikian maka tanda-tanda somatic tidak dapat timbul. Cukup tidaknya narcosis atau analgesi dinilai dengan hanya memperhatikan tanda-tanda visceral yang timbul. Perlu diperhatikan bahwa pemakaian pelumpuh otot hanya boleh jika pasien dilakukan pernafasan bu atan.
Pemilihan obat premedikasi
Pemilihan obat premedikasi sangat dipengaruhi oleh derajat kecemasan, riwayat penyakit dan hospitalisasi sebelumnya. Pasien dengan kecemasan yang tinggi maka pemberian sedatif sangat diperlukan. Status fisik (ASA) merupaka pemeriksaan yang berdasar resiko anestesi dan pembedahan ikut pula menentukan macam obat premedikasi yang dipakai. Pasien dengan status fisik yang tinggi dan darurat kemungkinan pemberian premedikasi dapat ditangguhkan hingga menjelang tindakan pembedahan. Penggunaan obat-obat yang potensial terjadi potensiasi dengan dengan obat premedikasi harus diperhitungkan dosisnya sehingga tidak terjadi depresi nafas ataupun sirkulasi. Berat badan, umur dan obat anestesi yang akan dipakai juga ikut mempengaruhi pemilihan obat premedikasinya. Pasien dengan umur tua (geriatric) pemberian sedatif dan narkotik harus dikurangi. Pasien dibawah umur 6 bulan premedikasi yang diberikan hanya atropin saja dengan dosis 0,01 mg/kg BB. Pemberian premedikasi pada anak atau bayi dapat diberikan per-rektal, misalnya midazolam dengan dosis 0,5 mg/kg BB.
25
Efek premedikasi yang diinginkan adalah adalah adanya sedasi tanpa depresi fungsi vital. Efek premedikasi yang diinginkan tersebut dapat diperoleh dengan pemberian : 1. Gabungan obat narkotik, benzodiazepin dan anti kholinergik 2. gabungan obat narkotik, butyrophenon dan anti kholinergik 3. gabungan obat narkotik, anti histamin dan anti kholinergik Pemilihan ini dilakukan setelah melihat efek psikis pasien dalam menghadapi pembedahan dan hospitalisasi, pemeriksaan pra bedah dan obat anestesi maupun tehnik anestesi yang akan dipilih. Untuk pasien rawat jalan pemberian premedikasi harus diperhitungkan bahwa pasien akan pulang pada hari tersebut, sehingga pemilihannya adalah obat yang lama kerjanya cepat dan afeknya cepat.
Pemilihan tehnik anestesi
Pemilihan tehnik anestesi dipengaruhi oleh macam pembedahan, lama pembedahan dan pemeriksaan pra bedah. Pasien dengan kecemasan tinggi dan tidak kooperatif tidak memungkinkan untuk dilakukan anestesia regional. Anestesia regional membutuhkan kerjasama antara anestesis dan pasien dan pembedah. Tanpa kerjasama yang baik pembedahan tidak mungkin dilakukan. Memberikan anestesia yang aman pada pasien merupakan prioritas pertama untuk berhasilnya pembedahan. Anetesi pada anak yang tidak dapat dilepas dari ibunya memerlukan tehnik khusus yang tidak menimbulkan trauma pad anak dan ibunya. Induksi insuflasi dan ketamine intramuskuler merupakan salah satu cara yang dapat dipakai. Trauma ini akan berlangsung lama bagi anak yang mengalami pembedahan. Pemberian anestesia dapat dilakukan regional atau umum (inhalasi atau intravena). Anestesia umum dapat dilakukan gabungan antara anestesia intravena dan anestesia inhalasi, misalnya ketamine intravena dilanjutkan dengan ether inhalasi, thiopental intravena dilanjutkan dengan halothane inhalasi. Dapat juga anestesi inhalasi secara keseluruhan misalnya pada anak dengan halothane insuflasi dilanjutkan dengan halothane juga.
Rangkuman
26
Pemilihan obat anestesi, obat premedikasi dan tehnik anestesi dilakukan setelah pemeriksaan pra bedah sehingga pemilihan ini merupakan pilihan yang paling aman untuk pasien dan baik untuk pembedahannya dan disesuaikan dengan sarana yang ada.
Bahan bacaan
1. Snow J.S., Manual of Anesthesia 1th edition Little Brown Company 1977. Halaman : 11 – 12
Pemantauan Selama Anestesia dan Pasca Bedah Dini Pendahuluan
27
Pemantauan fungsi vital atau monitoring merupakan proses pengamatan yang dilakukan untuk mengetahui adanya penyimpangan dari fungsi yang normal sedini mungkin agar dapat diambil tindakan yang cepat dan tepat. Selama anestesia, anestesia yang terlalu dalam, gangguan pernafasan, gangguan sirkulasi dan fungsi alat anestesia yang tidak sempurna dapat menyebabkan kematian dalam waktu pendek. Ada 4 fungsi vital tubuh yang harus diamati selama anestesia dan pasca bedah dini karena gangguan berat pada fungsi ini dengan cepat dapat menyebabkan kematian, yaitu pernafasan, sirkulasi darah, fungsi ginjal dan kesadaran. Pengamatan bersifat terus-menerus tanpa henti dan dilakukan berkala, selang waktu hendaknya sesingkat mungkin (untuk pernafasan dan sirkulasi tiap 3 – 5 menit), akan dapat menghindari dari kematian dan kesakitan (mortality dan morbidity).
Pernafasan
Udara nafas diperiksa secara meraba dengan telapak tangan atau mendengarkan dengan telinga yang didekatkan kemulut dan hidung pasien. Pasien yang bernafas spontan dapat diperiksa suara nafasnya melalui pipa alat anestesia (corrugated tubing). Suara nafas yang baik adalah bersih tanpa suara tambahan seperti berkumur atau mendengkur (tanda ada obstruksi lendir atau pangkal lidah). Jika digunakan kantong reservoir, kembang kempis kantong ini menggambarkan besar pernafasan pasien. Gas ekshalasi harus keluar dengan teratur dari katub ekshalasi dan katub bekerja dengan bebas. Pasien yang mendapat nafas buatan dipantau dengan melihat gerak dada yang naik setiap kali udara/gas masuk dipompakan masuk. Respirometer (spirometer) dapat memantau nafas demi nafas terus-menerus. Alat ini harus ditempatkan pada sisi ekshalasi dari pipa alat anestesia. Aliran oksigen dari alat anestesia atau flowmeter perlu selalu diamati dengan teliti, lebihlebih jika digunakan bersama N2O. Perbandingan aliran O2 : N2O yang aman adalah 1 : 1. Hanya bagi pemberi anestesia yang berpengalaman dapat dibenarkan penggunaan perbandingan 1 : 2 karena N2O yang berlebih sangat mudah menyebabkan hipoksia. Kaidah dalam memantau pasien yang mendapat anestesia umum adalah memastikan bahwa : ”jalan nafas bebas – pasien bernafas cukup – kadar obat anestesia rendah – kadar O2 tinggi”.
28
Sirkulasi
Denyut nadi radialis mudah diraba dan diikuti. Nadi yang lain juga mudah diraba adalah arteria temporalis superficialis yang berada tepat didepan anak telinga (tragus) dan arteria dorsalis pedis dipunggung dipunggung kaki. Denyut nadi yang baik adalah yang teratur dan memberikan desakan yang kuat jika ditekan dengan jari telunjuk pemeriksa. Nadi yang teraba lemah dan mudah hilang jika ditekan jari telunjuk menggambarkan tekanan darah yang tidak normal. Jika denyut nadi radialis tidak teraba atau tekanan darah tidak dapat diukur, cobalah segera meraba arteria carotis di leher. Nadi carotis yang tidak teraba menandakan henti jantung. Tekanan darah perlu diukur 5 menit pada waktu induksi dan waktu terjadi kesulitan atau perdarahan selama pembedahan. Jika semua berjalan lancar dan tekanan darah stabil, pengukuran dapat dikurangi menjadi tiap 10 menit. Tensimeter air raksa atau anaeroid cukup baik untuk digunakan. Jika menggunakan tensimeter elektronik hendaknya diingat bahwa alat listrik tersebut tidak boleh digunakan selama anestesia ether. Perfusi (aliran darah) ke telapak tangan dan jari-jari tangan memberikan gambaran baik tidaknya sirkulasi darah dan curah jantung. Pada perabaan, perfusi yang baik ditandai dengan rasa hangat, kering dan warna kemerahan. Warna merah dibawah kuku dan telapak tangan yang memucat jika ditekan, harus kembali merah dalam waktu kurang 2 detik.
Kedalaman/tahapan anestesia
Dari waktu ke waktu harus selalu diketahui tahapan anestesia yang dialami pasien. Sekalipun kadar inspirasi obat anestesia yang diberikan tidak berubah, efek pada pasien dapat berubah jika pasien mengalami syok, hipoventilasi atau hipoksia. Tanda-tanda anestesia (sign of anestesia) yang diikuti adalah perubahan-perubahan pernafasan, gerak bola mata, lebar pupil dan refleks cahaya serta ada atau tidaknya refleks jalan nafas. Gerak nafas yang diamati adalah teraturnya irama, besarnya amplitudo nafas, sifat nafas perut atau dada dan sinkronisasi fase nafas parut dan dada tersebut.
29
Gerak bola mata berhenti pada tahap III bidang 2 atau lebih. Pupil yang lebar menandakan tahap III bidang 3 atau lebih dalam. Tetapi lebar pupil dipengaruhi oleh obat premedikasi dan umur. Atropin cenderung menyebabkan pupil melebar (midriasis) sedang morfin menyebabkan pupil menyempit (miosis). Usia tua menyebabkan pupil kaku, sukar melebar. Refleks pharynx hilang pada akhir tahap III bidang 1 dan refleks larynx pada akhir bidang 2. Menjelang tahap IV pernafasan perut lebih menonjol dan nafas dada mengecil serta melambat (gasping), bola mata tidak bergerak, refleks cahaya dari pupil hilang, nadi kecil, tekanan darah turun, kulit menjadi pucat, dingin dan berkeringat. Tahap IV adalah tahap kelumpuhan medulla oblongata. Nafas berhenti (respiratory arrest, apnea), pupil midriasis total (lebar sekali). Keadaan gawat ini perlu dibadakan dengan tahap II (eksitasi) dimana kadang-kadang pasien juga berhenti nafas kerena menahan nafas (breath holding), pupil juga mungkin lebar tetapi bola mata bergerak-gerak. Bila terjadi keraguan tentang kedalaman anestesia, pemberian obat dihentikan, anestesia didangkalkan. Jika nafas berhenti, apapun sebabnya, bebaskan jalan nafas dan lakukan pernafasan buatan.
Peralatan Pemantauan 1. Pernafasan
Alat yang paling sederhana adalah telapak tangan yang diletakkan dimuka hidung dan mulut untuk meraba udara nefas yang hangat. Stetoskop sangat besar nilainya dan seharusnya dilekatkan pada daerah prekordial, dada depan kiri sedemikian sehingga suara nafas dan detik jantung terdengar jelas. Respirometer adalah alat pengukurvolume udara nafas yang dapat dipasangkan pada jalur ekspirasi. Pada buatan Wright, udara yang mengalir keluar menggerakkan baling-baling yang kemudian memutar jarum penunjuk volume. Tidal volume dan minute volume dapat diukur dengan mudah. Respirometer elektrik jangan digunakan pada waktu anestesia dengan ether. Pulse oxymeter adalah pengukur saturasi oksigen di pembuluh darah kapiler. Alat ini bekerja dengan mengukur perubahan spektrum infra merah yang terjadi jika aliran kapiler berdenyut. Gangguan pada kandungan oksigen darah kaoiler baik yang disebabkan
30
karena perubahan jumlah oksigen di paru (desaturasi) ataupun gangguan sirkulasi darah dapat cepat diketahui.
2. Sirkulasi (Peredaran Darah)
Denyut jantung dipantau terus-menerus dengan stetoskop precordial. Nadi radialis diraba dari waktu ke waktu. Tensimeter air raksa atau aneroid dipasang dengan stetoskop yang dilekatkan pada arteria brachialis. Tekanan darah dapat diukur tiap 5 – 10 menit. Untuk pembedahan besar dengan perdarahan banyak atau pembedahan yang berlangsung sangat lama, telah dikembangkan tehnik pengukuran tekanan darah langsung kedalam arteria radialis`menggunakan jarum plastik dan pressure transducer. Elektrokardiogram dapat dipantau dengan alat monitor yang menggunakan tabung katode (cathode ray tube = CRT) atau Liquid Crystal Display (LCD) untuk menayangkan denyut demi denyut aktifitas elektrik otot jantung. Alat ini sangat cepat membantu mengenali aritmia, ischemia myocard dan infarct akut.
3. Kesadaran
Selama pasien dalam anestesia umum kedalaman anestesia dinilai dari tanda-tanda tahapan (stadium) anestesia. Setelah anestesia selesai, proses pulih sadara diikuti dengan melihat respons terhadap rangsang nyeri. Dari tidak bereaksi sama sekali terhadap nyeri, berangsur-angsur bereaksi terhadap nyeri dengan bergerak atau membuka mata dan merintih, kemudian dapat diperintah untuk membuka mata atau mengangkat tangan sampai akhirnya sadar dapat berbicara sendiri tanpa disorientasi. Reaksi pupil terhadap cahaya serta besarnya pupil deperiksa dengan lampu senter.
4. Fungsi Ginjal
Dari kateter buli-buli dapat dilihat produksi air seni tiap jam, perubahan kepekatan warna dan berat jenisnya untuk mendapatkan gambaran cukup tidaknya cairan tubuh serta apakah perfusi ginjal berjalan baik. Kateter hendaknya dipasang jika pembedahan akan berlangsung lebih dari 2 jam, pembedahan dalam rongga perut, rongga dada, rongga kepala atau posisi pembedahan menelungkup.
31
5. Suhu
Suhu badan terutama pada anak-anak sangat perlu dimonitor karena hipotermia dapat menyebabkan adanya aritmia jantung dan kembalinya kesadaran yang lama.
Rangkuman
Pemantauan pernafasan, sirkulasi dan kedalaman anestesia merupakan salah satu cara menghindari kematian dalam jangka pendek. Penyimpangan yang diketahui secara dini dan dilakukan tindakan yang tepat dan cepat akan berhasil baik. Pemantauan harus dilakukan secara berkala dan terus menerus. Alat yang dipakai untuk memantau harus diketahui dengan jelas cara kerjanya sehingga adanya penyimpangan dapat diinterpretasi secara benar dan dilakukan tindakan penanganan secara tepat dan benar.
Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., Ekkenhoft J.E., Vandam L.D. Introduction to Anesthesia 7th edition. W.B. Sauders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988 Halaman : 70 – 100 2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology 2nd edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 73 – 108
Penyulit Selama Anestesia dan Pasca Bedah Dini Pendahuluan
32
Penyulit yang terjadi selama anestesia dan pasca bedah dini yang paling berbahaya adalah adanya gangguan pada jalan nafas, proses pernafasan dan sirkulasi. Bagi kebanyakan pasien yang mulai siuman dari proses anestesia untuk suatu pembedahan yang berjalan tanpa penyulit, maka recovery (pulih sadar) ini berjalan lancar dan tanpa gangguan atau penyulit. Namun pada keadaan tertentu (meskipun tidak banyak), maka recovery ini dapat merupakan suatu proses yang mengancam jiwa, sehingga harus ditangani dengan hatihati.
1. Penyulit Respirasi
Obstruksi merupakan hal yang tersering pada selama anestesia dan pasca bedah dini. Yang dapat berakibat terjadinya mortalitas dan morbiditas. Untuk hal ini sudah dibicarakan pada bab tentang airway dan ventilation. Pemberian oksigen dianjurkan pada semua pasien yang berada di ruang pulih sadar yang telah mendapat anestesia umum, kecuali bila ahli anestesia menentukan lain. Apabila terjadi obstruksi jalan nafas, harus segera dilakukan usaha untuk membuka jalan nafas atas, dengan menarik angulus mandibula kedepan atas. Tidak jarang selama anestesia berlangsung diperlukan pemasangan jalan nafas orofaring. Pasca bedah dini bila pasien mulai sadar, seringkali pasien sudah tidak dapat menerima adanya jalan nafas orofaring tersebut, karena refleks batuk sudah mulai kembali. Bila sangat perlu dapat dipasang jalan nafas nasofaring sebagai penggantinya, karena dapat diterima oleh pasien yang mulai timbul kesadarannya. Mortalitas oleh karena aspirasi cairan asam lambung ini cukup tinggi, yaitu 30% (3 – 70%). Perbedaan mortalitas ini disebabkan oleh perbedaan bahan yang teraspirasi dan pengobatan yang dilakukan. Morbiditas sulit untuk didefinisikan, tetapi bervariasi dari pneumonitis dan abses paru sampai infark miokard dan kegagalan ginjal. Dengan terjadinya penyulit ini maka masa hospitalisasi menjadi panjang, pasien harus dirawat di ICU dan biaya perawatan menjadi sangat mahal. Oleh karena itu aspirasi ini harus dipandang sebagai penyulit yang serius. Aspirasi selalu menjadi ancaman bagi pembedahan darurat, adanya obstruksi usus atau pylorus, obesitas. Demikian pula pada operasi rawat jalan, dimana persiapan puasa diserahkan pada pasien sendiri atau
33
keluarganya. Resiko tertinggi pada pasien dengan kehamilan dimana lamanya pengosongan lambung tidak dapat diramalkan. Akibat dari aspirasi ini tergantung pada jumlah dan macam bahan yang terhisap, pada jumlah yang banyak menyebabkan peru tenggelam, benda padat akan menyebabkan obstruksi tergantung besar kecilnya partikel bahkan dapat menyebabkan asfiksia. Akibat yang paling berat ialah yang disebabkan oleh aspirasi cairan lambung yang pH nya < 2,5 , karena akan segera menyebabkan bronchokonstriksi dan kerusakan mukosa trakhea. Dalam beberapa jam dapat terjadi penyebaran yang sempurna dari suatu pneumonitis, yang di x-foto paru tampak putih. Gejala full blown dari aspirasi asam lambung adalah adanya wheezing, batuk, cyanosis, edema paru (pink frothy sputum), distres nafas, shock dan hipoksemia. Kadang-kadang gejala ini tidak tampak, sampai pasien berada di ruang pulih sadar. Apabila dicurigai terjadi aspirasi sedang pasien tidak dalam intubasi endotrakheal, maka harus segera dilakukan pemasangan pipa endotrakheal, kemudian dilakukan penghisapan intra trakheal. Diberikan antibiotik intravena bila ada dugaan kontaminasi atau untuk propilaksis. Bronkhodilator (aminophyllin) diberikan unuk mengatasi bronkhospasme yang terjadi. Apabila terjadi edema paru atau kegagalan jantung, maka pengaturan keseimbangan cairan sangat penting. Dalam hal aspirasi ini maka prevensi sangat penting artinya. Banyak macam obat yang digunakan, semua ada untung ruginya.(lihat anestesia untuk obstetri, anestesia untuk pembedahan darurat dan premedikasi). Akibat aspirasi yang disebut dengan acid aspiration pneumonitis dilakukan terapi dan tindakan, membantu faal nafas : dengan terapi oksigen 100% dengan humidifikasi yang baik, bila tidak berhasil berikan nafas buatan dengan PEEP. Pemberian bronkhodilator untuk mengatasi bronkhospasme dan kortikosteroid untuk mengurangi edema mukosa jalan nafas dan bronkhospasme. Untuk menghilangkan kausa, jalan nafas dibersihkan dari aspirat dengan menghisapnya. Melakukan lavage tidak dianjurkan pada pasien tersebut. Apabila terdapat sekret yang kental, maka perlu dilakukan fisioterapi nafas. Penyulit dari segi kardiovaskuler biasanya ada 2 macam yaitu terjadinya shock, takikardia, edema paru (baik klinis maupun dari x-foto paru). Pasien ini mungkin tidak mengalami dekompensasi jantung, tetapi hipovolemia yang perlu pemberian cairan. Kelompok yang lain shock, takikardia dan dekompensasi jantung. Gambaran edema paru mungkin disebabkan oleh
34
kegagalan jantung kiri, ditambah pembesaran hepar karena kegagalam jantung kanan yang disebabkan oleh spasme arteriole diparu karena hipoksia. Untuk membedakan kedua hal ini perlu dipasang kateter CVP. Bila hasil pengukuran CVP rendah perlu diberi cairan. Bila tinggi harus dilakukan digitalisasi atau obat inotropik lainnya. Hipoventilasi akibat anestesia yang terlalu dalam dan obstruksi yang tidak segera ditangani dapat terjadi selama anestesia. Keadaan ini bila tidak ditangani dengan segera dapat berakibat terjadinya morbiditas dan mortaalitas. Dengan melakukan pemantauan kedalaman dan jalan nafas selama anestesia dapat menghindari terjadinya hipoventilasi. Pemberian pelumpuh otot yang tidak disertai dengan pemberian nafas buatan yang adekuat juga akan menimbulkan hipoventilasi. Sebagai reaksi tubuh mengatasi hipoventilasi ini dengan menambah frekwensi nafas semenit dan meningkatkan nadi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikkan kadar CO2 dalam darah. Pasca bedah rasa nyeri yang mempengaruhi proses pernafasan akan berakibat terjadinya hipoventilasi. Dengan memberikan O2 tanpa menghilangkan penyebabnya hipoventilasi tidak akan hilang.
2. Penyulit Sirkulasi
Penyulit sirkulasi yang tersering adalah hipotensi. Hipotensi yang terjadi selama anestesia dapat disebabkan oleh khasiat obat anestesia, tehnik anestesia atau perdarahan. Depresi otot jantung akibat pemberian anestesia dapat dihindari dengan kombinasi obat anestesia yang lain. Apabila terjadi hipotensi akibat pengaruh obat anestesia maka tindakan yang dilakukan adalah mendangkalkan anestesia. Tehnik anestesia yang dapat menimbulkan hipotensi adalah blok regional. Cara mengatasi hal tersebut adalah memberikan cairan sebelum tindakan dan memberikan obat vasopressor. Perdarahan yang terjadi pada saat operasi dapat dilakukan terapi cairan yang tepat asalkan pasien diobservasi dengan baik. Terapi cairan yang tidak adekwat menyebabkan terjadinya hipotensi pasca bedah. Pada waktu pasien dibawa dari kamar bedah ke ruang pulih sadar, untuk sementara waktu tekanan darah tidak diukur (selama transportasi). Hipotensi yang terjadi akan terlambat didiagnosis. Seringkali penyebabnya merupakan kalanjutan dari penyebab hipotensi selama anestesia.
35
Nyeri sering kali berakibat kenaikan tekanan darah baik selama anestesia maupun pasca bedah. Pada saat anestesia kenaikan tekanan darah harus dicari sebabnya dengan baik. Penyulit sirkulasi sering berkaitan dengan penyulit respirasi, sehingga bila terjadi penyulit sirkulasi perbaiki dulu respirasinya. Obstruksi jalan nafas dapat berakibat kenaikan tekanan darah, gangguan irama jantung terutama pada pasien yang sudah mempunyai penyakit jantung koroner. Hipotensi akibat anestesia yang terlalu dalam dapat juga berakibat gangguan irama jantung.
3. Gangguan Kesadaran dan Kenaikan Tekanan Intrakranial
Gangguan kesadaran sebagai penyulit pasca anestesia/bedah dapat terjadi karena pemanjangan masa pulih sadar dan penurunan kesadaran yang diikuti oleh kenaikaan tekanan intrakranial. Memanjangnya masa pulih sadar diakibatkan oleh penggunaan obat-obat selama anestesia dengan dosis yang berlebih (overdosis), misalnya narkotik analgetik, pentothal, derivat phenothiazine atau obat anestesia inhalasi sendiri. Pemberian obat premedikasi yang terlalu berat (dosis maksimal), pemberian obat anestesia inhalasi dengan dosis yang besar, atau pada operasi yang lama dapat menimbulkan masalah tersebut. Berkurangnya protein binding, misalnya hipoproteinemia dapat memperpanjang kerja obat barbiturat, hal ini disebabkan karena berkurangnya penghantaran barbiturat ke hepar. Pada penggunaan obat anestesia yang mudah larut dalam lemak dengan kadar yang tinggi (misalnya anestesia dengan ether yang dalam) pada operasi yang lama, menyebabkan bangunnya sangat lambat. Hal ini disebabkan ekskresi obat anestesia yang lambat sehingga turunnya kadar obat anestesia dalam otak lambat, yang secara klinis menyebabkan pasien lama bangun kembali. Ekskresi yang lambat ini juga dipengaruhi oleh uptake dan distribusinya. Menurunnya metabolisme hepar pada usia yang sangat tua, malnutrisi,
hipotermia
dan
penggunaan
berbagai
obat
secara
simultan
yang
detoksifikasinya dengan sistem mikrosomal hepar, perupakan faktor yang ada hubungannya dengan menurunnya metabolisme hepar dan memanjangnya masa pulih sadar. Memanjangnya masa pulih sadar juga dipengaruhi oleh adanya metabolik encephalopati. Beberapa gangguan metabolik sistemik yang menimbulkan depresi susunan syaraf pusat,
36
dapat terjadi pasca anestesia dan harus dibedakan dari efek sisa obat anestesia. Gangguan metabolik sistemik akibat gangguan fisiologi selama anestesia, misalnya hiperkapnia, terjadinya episode hipoksia selama anestesia, gangguan keseimbangan asam-basa dan hipotermia (terutama pada bayi), hipertermia, perdarahan yang menimbulkan syok dapat menyebabkan lamanya waktu pulih sadar. Kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi karena hiponatremia yang disebabkan oleh masuknya cairan yang tidak mengandung elektrolit kedalam sirkulasi lewat luka operasi. Keadaan ini dapat terjadi sebagai penyulit pada pembedahan reseksi transurethral (TUR), dimana sinus terbuka dan dilakukan irigasi dengan cairan yang tidak mengandung elektrolit dalam jumlah yang banyak. Hal ini dapat juga terjadi pada operasi batu buli buli (troicar litotripsi). Pemberian cairan intravena dengan cairan yang tidak mengandung elektrolit dapat terjadi intoksikasi air. Hiponatremia didefinisikan sebagai keadaan dimana kadar natrium < 135 mEq/L, keadaan ini sering terjadi karena infus cairan yang tidak mengandung natrium dalam jumlah yang besar tersebut. Hiponatremia ringan tidak selalu diikuti dengan tanda dan gejala klinis yang dapat dilihat. Tetapi bila kadar natrium mencapai < 125 mEq/L, maka terjadilah apa yang dinamakan intoksikasi air. Hipervolemia dengan hiponatremia ini menyebabkan masuknya air kedalam sel, termasuk sel otak, sehingga terjadi gangguan kesadaran karena edema otak yang berakibat naiknya tekanan intrakranial. Pada pasien dengan anestesi regional yang mengalami keadaan ini, tanda-tanda pertama berupa keluhan sakit kepala, pasien menjadi gelisah dan disorientasi, kemudian akan kehilangan kesadaran. Secara obyektif tandatanda dini ini berupa kenaikan tekanan darah dan penurunan nadi. Kegagalan kembalinya kesadaran setelah anestesia umum, dapat disebabkan karena terjadi kerusakan neurologis, misalnya ischemia otak, perdarahan otak, emboli dan akibat terjadinya henti jantung. Apabila terjadi kegagalan kembalinya kesadaran dalam waktu yang seharusnya, harus dicari penyebabnya. Bila disebabkan oleh overdosis obat-obat anestesia, maka perlu diobservasi ketat. Pada pasien dengan depresi pernafasan, maka untuk sementara perlu diberikan pernafasan buatan sampai obat anestesia dieliminir secara lengkap. Overdosis narkotik, dapat diberikan antidotumnya. Pada pasien dengan kelainan yang dapat
37
menimbulkan penyulit tersebut sebaiknya sebaiknya ditangani terlebih dahulu (misalnya koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam-basa, koreksi hipoalbuminemia). Monitoring yang baik selama anestesia dan pasca bedah dini sangat membantu dalam mendeteksi terjadinya penyulit dengan kemungkinan penyebabnya.
4. Gelisah Pasca Bedah
Seringkali yang menjadi penyebab gelisah ialah nyeri. Tetapi faktor lain harus diperhitungkan sebagai penyebab gelisah misalnya hipoksia, hiperkapnia, distensi lambung dan retensi urin.
5. Oliguria
Terapi cairan yang tidak adekwat dapat mempengaruhi perfusi ke ginjal sehingga menghasilkan produksi urine yang berkurang. Oliguria ialah keadaan dimana produksi urine < dari 400 cc/24 jam atau < dari 15 – 20 cc/jam. Keadaan ini merupakan gambaran yang paling umum dari kegagalan ginjal pasca bedah. Gagal ginjal pasca bedah merupakan salah satu penyebab kematian yang penting selama selama pasca bedah dalam jangka panjang. Apabila dijumpai pasien dengan produksi urine kurang, maka harus diperiksa sistem drainage urine yang terpasang, apakah tidak ada pembuntuan. Kemungkinan yang harus dipikirkan adalah adanya penyebab prerenal, renal dan postrenal. Penyebab prerenal yang paling sering adalah akibat perdarahan yang mengakibatkan perfusi ginjal turun. Ciri khas dari oliguria prerenal adalah urine yang pekat. Tindakan yang dilakukan adalah koreksi terhadap hipovolemia, yang akan mengembalikan urine output menjadi normal dengan cara diberikan tes 250 – 500 cc RL atau NS. Oliguria ini terjadi apabila ada pengurangan 25% atau lebih cairan ekstraseluler. Sementara cairan diteruskan ditambah dengan dilakukan monitoring CVP (yang bila mungkin bukan secara klinis tetapi dengan pemasangan kateter ke vena sentral). Bila oliguria ini ternyata bukan disebabkan oleh hipovolemia, maka kemungkinannya disebabkan oleh karena circulatory overload atau gagal jantung. Dalam keadaan ini maka pemberian furosemide dapat berguna untuk mengembalikan urine. Furosemide akan menimbulkan bahaya bila
38
diberikan pada pasien dengan hipovolemia. Dalam keadaan ini pemberian dopamine (2 – 10 μg/kg/menit) dapat meningkatkan aliran darah ginjal (renal blood flow). Apabila terjadi pembuntuan pada sistem penampungan urine (distal dari ginjal) maka penyebab oliguria adalah terbendungnya produksi urine. Terjadi pada 5% dari kasus oliguria pasca bedah dan umumnya dapat diterapi dengan pembedahan, misalnya penggantian kateter nefrostomi atau kateter urethra. Penyebab postrenal adalah obstruksi saluran kencing karena adanya batu, debris atau striktura, atau karena saluran kencing terikat pada waktu operasi dan terputusnya saluran kencing. Hipotensi atau hipovolemia yang tidak segera diatasi sehingga menyebabkan ischemia ginjal dan dapat berakibat kerusakan parenchym ginjal (Acute Tubular Necrosis). Keadaan ini dapat merupakan penyulit penyulit dan penyebab utama dari oliguria pasca bedah. Hemoglobin yang pecah pada reaksi transfusi hemolitik akan menyumbat glomeruli atau tubuli renalis sehingga dapat menyebabkan kerusakan parenchym ginjal. Apabila diagnosis tubular nekrosis telah ditegakkan, maka harus segera dilakukan pengaturan cairan (restriksi) untuk mempertahankan ventricular filling pressure. Dalam 24 jam pertama tidak perlu dilakukan dialisis. Umumnya kadar K + dalam darah akan naik 0.3 – 0.5 mEq/L/hari, tetapi selama pasca bedah dapat naik 1- 2 mEq/L/hari. Untuk membedakan apakah oliguria karena gangguan fisiologis, kegagalan prerenal atau renal dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel. Komposisi Urine Pada Oliguria
Hasil Laboratorium Na urine BJ urine U/P osmolality U/P urea U/P creatine
Oliguria Fisiologis < 10 mEq/L > 1,024 > 25 : 1 > 100 : 1 > 60 : 1
Prerenal < 25 mEq/L >1,015 > 1,8 : 1 > 20 : 1 > 30 : 1
Renal > 25 mEq/L 1,010 – 1,015 < 1,1 :1 3 : 1 jarang > 10 :1 < 10 : 1, jarang > 10 : 1
Yang paling berarti ialah pemeriksaan ratio osmolalitas urine : plasma. Bila U/P ratio < 1,1 : 1, biasanya disebabkan oleh tubular nekrosis. Perlu dicatat bahwa tes ini hanya berlaku bila 6 – 12 jam sebelumnya pasien tidak menggunakan diuretik. Penyulit selama anestesia dan pasca bedah dini harus dapat dideteksi secara dini untuk menghindari terjadinya morbiditas dan mortalitas. Penyulit tersebut seharusnya
39
preventable (dapat dicegah), dengan memahami patofisiologi dan melakukan pemantauan yang teliti.
Rangkuman
Penyulit yang terjadi selama anestesia dan pasca bedah dini dari segi pernafasan, sirkulasi, muntah dan gangguan kesadaran harus dihindari. Penyulit pernafasan yang sering terjadi adalah jatuhnya pangkal lidah kebelakang yang apabila dapat ditangani dengan baik maka penyulit lain tidak akan timbul. Gangguan pernafasan yang tidak segera ditangani akan dapat berakibat gangguan dari irama jantungnya yang pada akhirnya dapat mengakibatkan gangguan dari sirkulasinya. Untuk memberikan terapi oksigen pada pasien dengan penyulit pernafasan harus dipilihkan yang sesuai. Gangguan sirkulasi yang paling sering adalah terapi cairan yang tidak adekwat. Apabila tidak diterapi dengan baik akan berakibat tubuh mengorbankan organ ginjal sehingga dapat terjadi gagal ginjal. Muntah harus diatasi dengan segera karena akibat muntah dapat berpengaruh pada pernafasan ataupun pada peningkatan tekanan intrakranial. Penyebab gangguan kesadaran harus dihilangkan terlebih dahulu satu persatu dan dilakukan tindakan yang benar karena kesadaran yang menurun akan dapat menyebabkan penyulit pernafasan dan ini akan menyebabkan lingkaran setan.
Bahan Bacaan 1. Dripps R.D., Ekkenhof J.E., Vandam L.D. Introduction to Anesthesia 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988
Tahap Anestesia (Tanda-tanda dan Tahap-tahap Anestesia)
40
Pendahuluan
Kematian karena anestesia dapat terjadi dalam waktu yang sangat pendek (akut), atau dalam waktu yang agak panjang. Kematian dalam waktu pendek terjadi karena : 1. Anestesia terlalu dalam (overdose, ke;ebihan dosis). Karena itu setiap saat harus diketahui dalamnya anestesia. 2. Gangguan pernafasan. Karena itu setiap saat faal nafas pasien harus diawasi (dimonitor). 3. Gangguan sirkulasi. Karena itu setiap saat faal sirkulasi pasien harus diawasi. Kematian dalam waktu yang agak panjang terjadi karena kegagalan faal hati dan kegagalan faal ginjal. Untuk mencegah terjadinya overdose (anestesia terlalu dalam) perlu diketahui dengan baik tanda-tanda anestesia. Tanda-tanda anestesia itu tidak sama untuk berbagai obat anestesia. Karena itu tiap obat anestesia harus diketahui tanda-tanda dalamnya anestesia yang khusus untuk obat itu. Secara umum dapat dikatakan bahwa ada 3 tahap anestesia : 1. Tahap induksi (stadium induksi) yaitu sejak anestesia dimulai sampai tahap pembedahan. 2. Tahap pembedahan (stadium pembedahan) yaitu tahap dimana pembedahan dapat dilakukan. 3. Tahap keracunan (overdose, anestesia terlalu dalam). Pada tahap keracunan biasanya terjadi kegagalan pernafasan (arrest nafas) dan kegagalan sirkulasi (arrest jantung). Pada dasarnya anestesia diberikan sedemikian rupa, tidak terlalu dangkal sehingga pembedahan dapat dilakukan, akan tetapi juga tidak terlalu dalam sehingga terjadi gangguan pernafasan atau sirkulasi. Berapa banyak obat anestesia harus diberikan supaya pembedahan dapat dilakukan tergantung antara lain pada keadaan pasien. Bayi, pasien yang tua, pasien yang lemah, pasien yang sakit keras membutuhkan jauh lebih sedikit obat anestesia daripada orang yang muda dan sehat. Memberikan anestesia adalah semacam “titrasi”. Pada golongan
41
tersebut diatas anestesia harus dilakukan dengan hati-hati karena bahaya overdose lebih mudah terjadi.
Tanda-tanda dan Tahap-tahap Anestesia Ether
Dengan ether tahap-tahap anestesia yang disebut dibawah ini “dilewati dengan pelan” sehingga tiap tahap akan dapat dilihat dengan jelas. Dengan obat anestesia lain, tahaptahap itu dilewati lebih cepat sehingga masing-masing tahap tidak nampak jelas. Tanda dan yang dijelaskan dibawah ini hanya berlaku semata-mata untuk anestesia dengan ether cara tetes terbuka (open drop).
Tahap anestesia
Ada 4 tahap (stadium, stage) anestesia : 1. Tahap (stadium) I, tahap analgesia. Mulai anestesia diberikan sampai hilangnya kesadaran. 2. Tahap II, tahap eksitasi (delirium). Mulai dari hilangnya kesadaran sampai permulaan tahap bedah. Tahap I dan II bersama-sama disebut tahap induksi. 3. Tahap III, tahap bedah (surgical stage). Mulai dari berakhirnya tahap II sampai berhentinya nafas spontan (arrest nafas). Pada tahap ini pembedahan dapat dilakukan. Tahap ini dibagi menjadi 4 bidang (plane). 4. Tahap IV, tahap kelumpuhan medulla (medullary paralysis). Mulai dari berhentinya nafas spontan sampai gagalnya sirkulasi (arrest jantung). Tahap ini disebabkan oleh kelebihan dosis (overdose, terlalu dalam, keracunan) sehingga terjadi kelumpuhan pada pusat pernafasan dan sirkulasi yang letaknya di medulla oblongata.
Tanda-tanda anestesia (sign of anesthesia)
42
Tahap-tahap tersebut dikenal dengan memperhatikan tanda-tanda : a. Nafas b. Gerak bola mata c. Lebar pupil d. Ada atau tidaknya beberapa refleks
Tanda nafas
Tanda nafas adalah tanda yang paling penting karena : a. Baik buruknya nafas langsung mempengaruhi hidup matinya pasien. b. Dengan selalu mengawasi tanda nafas sekaligus akan dapat diawasi ada tidaknya gangguan nafas. c. Pada operasi dikepala tanda-tanda mata tidak dapat dilihat karena tertutup kain bedah. Satu-satunya tanda yang dapat dilihat adalah tanda nafas. d. Jika tanda lain tidak cocok dengan tanda nafas, maka yang dipakai adalah tanda nafas. Hal yang perlu diperhatikan dalam menilai tanda nafas adalah : 1. Irama, teratur atau tidak teratur. 2. Amplitudo, besar (dalam) atau kecil (dangkal). 3. Sifat, nafas dada atau nafas perut. 4. Fase, gerak dada serentak atau tidak dengan gerak perut.
Gerak bola mata
Tanda ini paling mudah ditetapkan. Bila bola mata diam tak bergerak (fixed) berarti bidang (plane) 2 atau lebih dalam. Bila bola mata masih bergerak berarti bidang 1 atau lebih dangkal.
Lebar pupil
Banyak hal mempengaruhi lebar pupil karena itu harus dinilai dengan hati-hati. Morphine mengecilkan pupil sebaliknya atropin melebarkan pupil. Pada pasien diatas 50 tahun, lebar pupil tidak dapat dipercaya kerena pada beberapa pasien pupilnya menjadi kaku dan tidak dapat melebar meskipun anestesia telah dalam. Dengan singkat dapat dikatakan bila
43
pupil terdapat lebar anggaplah anestesia terlalu dalam kecuali jika ada tanda-tanda lain yang menyangkal. Akan tetapi sekali lagi perlu diingat bahwa pada pasien yang pupilnya kaku, pupilnya tetap kecil walaupun anestesia sudah sangat dalam.
Refleks-refleks
Dalam praktek ada 3 refleks yang perlu diperhatikan : 1. Refleks bulu mata (eyelash reflex), yaitu pasien berkedip bila bulu mata disinggung. Refleks ini jadi negatip pada tahap III 2. Refleks pharynx, yaitu pasien muntah jika dinding belakang pharynx disinggung. Refleks ini jadi negatip pada akhir bidang 1. Jalan nafas oropharynx baru dapat dipasang jika refleks ini sudah negatip. 3. Refleks larynx, yaitu pasien batuk jika ada benda asing di larynx. Refleks ini hilang pada bidang 2. Endotracheal tube baru dapat dipasang jika refleks ini sudah hilang.
Tahap dan tanda anestesia Tahap I (stadium I, tahap analgesia)
Mulai anestesia diberikan sampai hilangnya kesadaran. P ada tahap ini pasien masih sadar, karena itu tidak ada pola tertentu dari pernafasan, gerak bola mata maupun lebar pupil. Tahap II (stadium II, tahap eksitasi)
Mulai dari hilangnya kesadaran sampai permulaan tahap bedah. Tahap I dan II bersamasama disebut tahap induksi. Pada tahap ini pasien mulai tidak sadar. •
Nafas : Tidak teratur baik irama maupun amplitudonya. Nafas kadang-kadang cepat, pelan atau berhenti sebentar. Amplitudo sesaat besar sesaat lagi kecil. Perlu dibedakan disini antara nafas yang berhenti sebentar karena tahan nafas (breath holding) pada tahap II dan arrest nafas (respiratory arrest) karena kelumpuhan medulla pada tahap IV. Tahan nafas dapat diketahui karena adanya tanda-tanda yang lain misalnya pasien bergerak-gerak disamping itu anestesi baru sebentar dimulai.
•
Bola mata : Masih bergerak
44
•
Pupil : Lebar
•
Reflex-reflex : Reflex jalan nafas meninggi
Pasien dapat batuk-batuk atau mengalami kejang tenggorok (laryngospasmus). Terjadi juga hipersalivasi. Muntah terjadi pada akhir tahap II pada waktu induksi juga pada waktu akan siuman (emergence). Bahaya dari muntah adalah terjadinya aspirasi. Pasien sering memberontak menunjukkan gerakan-gerakan berusaha lepas dari meja operasi. Pasien sakit jantung dapat mengalami dekompensasi karena gerakan-gerakan yang berlebihan ini. Karena gangguan yang sering timbul pada tahap II ini (hipersalivasi, batuk, kejang tenggorok, muntah dan eksitasi yang berlebihan) tehnik pemberian anestesia ditujukan untuk melewati tahap ini secepat mungkin. Kalau perlu diberikan obat lain untuk induksinya yang tidak menimbulkan eksitasi baru kemudian untuk maintenance (lanjutan) digunakan ether. Tahap III (stadium III, tahap pembedahan)
Mulai dari berakhirnya tahap II sampai berhentinya nafas spontan (arrest nafas). Tahap ini dibagi menjadi 4 bidang (plane). Ciri-ciri umum tahap ini ialah : Nafas jadi teratur (ini dapat dinilai dari gerak dan suara nafas) seperti orang yang tidur nyenyak. Reflex bulu mata negatif, otot-otot jadi lemas sehingga misalnya kepala mudah digerakan kekeri dan kekanan. Bidang 1 (plane 1) •
Nafas : teratur, dalam (amplitudo besar), gerak dada dan perut serentak (waktu dada naik perut juga naik). Amaplitudo gerak dada dan perut sama atau hampir sama. Pernafasan dada sangat nyata.
•
Bola mata : Bergerak
•
Pupil : Kecil
Bidang 2 (plane 2) •
Nafas : Sama seperti pada bidang 1 hanya besarnya (amplitudo) berkurang.
•
Bola mata :Tidak bergerak (fixed)
•
Pupil : Kecil
Bidang 3 (plane 3) 45
•
Nafas : Nafas perut mulai lebih besar dari nafas dada. Gerak dada ketinggalan (perut naik lebih dahulu baru disusul dada).
•
Bola mata : Tidak bergerak
•
Pupil : Mulai melebar (lebar sedang). Reflex caha ya positif.
Bidang 4 (plane 4) •
Nafas : Otot-otot interkostal telah lumpuh sama sekali. Nafas hanya semata-mata nafas perut. Ciri-ciri lain : inspirasi sangat cepat (jerky, gasping) seperti orang yang terisak (tersedu) waktu menangis. Pause (waktu mengaso) setelah ekspirasi adalah lama. Akhirnya nafas berhenti sama sekali pada waktu pasien masuk tahap IV.
•
Bola mata : Tidak bergerak
•
Pupil : Melebar hampir maksimum, reflex cahaya negatif.
Tanda peringatan sebelum pasien masuk tahap IV (preparalytic stage) ialah : •
Nafas hanya semata-mata nafas perut (abdominal). Dekat sebelum arrest nafas biasanya pasien megap-megap (gasping).
• • •
Pupil lebar hampir maksimum, reflex cahaya negatif. Nadi kecil, tensi rendah. Kulit pucat dingin dan basah keringat.
Tahap IV (stadium IV, tahap kelumpuhan medulla)
Mulai arrest nafas sampai gagalnya sirkulasi (arrest jantung).
46
Rangkuman
Pada anestesia tetes terbuka (open drop) dengan ether, usahakan untuk tidak lebih dalam dari bidang 2 sebab lebih dari bidang 2 ventilasi (minute volume) dan output jantung mulai menurun. Apabila pada suatu saat dalam anestesia tidak dapat diketahui dengan pasti, lebih aman untuk menganggap anestesia terlalu dalam dan diusahakan untuk mendangkalkan dengan menghentikan anestesia. Apabila arrest nafas diketahui dini (cepat setelah terjadi), pemberian ether dihentikan dan segera diberikan pernafasan buatan, pasien masih dapat ditolong. Pemberian oksigen saja pada arrest nafas tidak menolong karena tanpa pernafasan oksigen tidak akan dapat masuk ke paru-paru. Muntah terjadi pada waktu induksi dan pada waktu pasien akan siuman. Pada waktu anestesia dimulai dan pasien mulai dibangunkan, persiapan untuk mencegah aspirasi harus dilakukan seperti : meletakkan kepala lebih rendah (posisi Trendelenberg), dan menyiapkan alat penghisap. Ralaksasi pada bidang 2 cukup baik untuk semua operasi kecuali operasi perut bagian atas. Dalam hal itu kalau masih perlu relaksasi terpaksa digunakan pelemas otot (muscle relaxant) yang harus diikuti pemberian pernafasan buatan. Sering kali terjadi kurangnya relaksasi bukan disebabkan oleh kurang dalamnya anestesia, akan tetapi disebabkan oleh hal-hal lain misalnya : obstruksi jalan nafas, incisi yang terlalu kecil, atau usus kembung (distended bowel), memperdalam anestesia tidak akan menambah relaksasi bahkan membahayakan pasien. Pemakaian endotrakheal tube pada operasi perut bagian atas dapat membantu dalam arti mengurangi ketegangan otot yang terjadi oleh karena obstruksi jalan nafas. Akan tetapi cara yang terbaik adalah dengan pelemas otot. Bahan Bacaan
1. Drips RD., Ekkenhoff JE., Vandam LD Introduction to Anesthesia 7th edition W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988 Halaman : 205 – 210
47
Anestesia Pada Ibu Hamil Pendahuluan
Anestesia kebidanan berbeda dengan anestesia pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan banyak perubahan fisiologi bagi ibu. Selain itu juga harus dihadapi janin yang akan segera dilahirkan. Sebagian obat yang akan diberikan kepada ibu akan menerobos melalui placenta masuk kedalam peredaran darah janin yang kemudian dapat menyebabkan depresi pernafasan setelah bayi lahir. Obat dan tehnik anestesia kebidanan yang dipilih harus baik untuk ibu, baik untuk janinnya dan tidak mempengaruhi kontraksi placenta.
Perubahan fisiologi ibu hamil
Perubahan fisiologi ibu hamil yang berpengaruh pada anestesia adalah : 1. Pernafasan
a. Minute ventilation (volume nafas satu menit) meningkat sampai 50% sehingga anestesia inhalasi berjalan lebih cepat mencapai tahap anestesia yang dalam. b. Functional Residual Capacity menurun, menyebabkan cadangan oksigen dalam paru menurun sedang disisi lain kebutuhan oksigen ibu hamil meningkat. Tindakan
pe-oksigenasi sebelum anestesia adalah sangat penting
untuk
mengurangi bahaya hipoksia.
2. Sirkulasi
Terjadi kenaikan volume darah sampai rata-rata 50%, yang disebut protective hypervolemia ini memberikan cadangan volume darah yang berguna untuk mengatasi kehilangan darah pada waktu persalinan. Pada waktu tidak hamil dengan berat badan 50 kg, volume darahnya adalah 70 ml/kg BB seluruhnya 50 x 70 = 3500 ml. Pada wanita yang hamil, volume darah efektif bertambah dengan 50% menjadi 5.250 ml. Seorang normal dapat kehilangan darah sampai 10% volume darahnya tanpa akibat yang berbahaya. Kehilangan 15% volume menyebabkan kenaikan nadi, vasokonstriksi dan penurunan tekanan darah yang perlu diatasi dengan infus cairan. Perdarahan lebih dari
48
30% volume darah akan menyebabkan syok yang harus diatasi dengan cairan dan transfusi. Perdarahan rata-rata pada persalinan normal pervaginam adalah 500 ml. Bagi wanita tidak hamil ini adalah 15% volume darah, tetapi bagi wanita hamil ini hanya 10% saja sehingga akibat yang ditimbulkannya jauh lebih ringan dari wanita tidak hamil. Perdarahan rata-rata pada pembedahan Caecar adalah 1000 ml. Bagi wanita tidak hamil ini setara dengan 30% volume darahnya, sehingga memerlukan penggantian cairan dan transfusi. Bagi wanita hamil jumlah ini setara dengan 20% volume darah, sehingga cukup diberikan cairan elektrolit saja (belum tentu perlu transfusi). 15% - 20% ibu yang hamil aterm trimester III pada posisi terlentang mengalami supine hypotension syndrome akibat penekanan vena cava inferior, sehingga darah ke jantung menurun dan curah jantuing juga menurun. Gejala meliputi hipotensi, mual atau muntah, sesak nafas dan gelisah. Untuk mengatasi sirkulasi darah placenta harus segera dibaringkan miring kekiri atau pantat kanan diganjal agar tubuh miring 45 derajat, sehingga uterus tergeser lebih kekiri dan penekanan vena cava berkurang.
3. Aspirasi
Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi asam lambung, proses pencernakan yang memanjang. Limapuluh persen (50%) kematian pada anestesia disebabkan oleh masuknya cairan lambung kedalam trachea dan paru yang menyebabkan acid aspiration pneumonitis atau disebut sindroma dari Mendelson. Dengan tingginya angka kematian akibat aspirasi maka perlu diketahui faktor-faktor yang memudahkan terjadinya aspirasi, yaitu : a. Pendorongan lambung oleh pembesaran rahim mengakibatkan pengosongan lambung yang lebih lambat. b. Produksi asam lambung meningkat. c. pH cairan lambung lebih asam. pH kurang dari 2,5 sangat merusak parenchym paru dan menyebabkan sindroma Mendelson. Puasa saja tidak menjamin pengosongan lambung yang baik. Perlu dilakukan penghisapan aktif berulang-ulang melalui pipa lambung ukuran besar (Fr. 18/20). Untuk menetralisir asam lambung yang tersisa setelah penghisapan , perlu diberikan antasida
49
Magnesium Trisilikat atau Natrium Sitrat 30 menit sebelum anestesia dimulai. Selain itu pemberian H2 blocker (cimetidine dan ranitidine) dapat membantu mengurangi produksi cairan lambung dan menaikkan pHnya. Tetapi obat ini memerlukan waktu 1 jam setelah pemberian secara intravena untuk mencapai puncak aktifitas kerjanya.
4. Pembesaran Rahim
Pengosongan rahim pada tindakan pembedahan berjalan lebih cepat daripada persalinan pervaginam yang normal. Kontraksi otot rahim harus dibantu dengan obat-obat oxytocin agar tidak terjadi perdarahan post partum yang berlebihan. Anestesia dengan ether tahap III bidang 2 dan anestesia dengan halothane yang ringan sekalipun (1%) sudah menyebabkan gangguan kontraksi otot rahim. Pengeluaran bayi yang dipercepat biasanya akibat gawat janin. Janin dapat mengalami kegawatan karena proses persalinan sendiri seperti terjadinya perdarahan akibat placenta terlepas dini, lilitan tali pusat dan putar paksi yang keliru. Faktor-faktor ini menyebabkan hipoksia janin didalam rahim. Obat anestesia narkotik dan sedatif yang melewati placenta dan masuk kedalam sirkulasi janin dapat menyebabkan depresi setelah bayi lahir. Adanya janin yang hipoksia, maka obat anestesia yang dipilih adalah obat yang sesedikit mungkin melewati placenta sehingga tidak menambah depresi pernafasan pada bayi. Dosis obat anestesia yang diberikan pada ibu diusahakan yang minimal dan anestesia yang terjadi seringan mungkin karena 5 – 10% bayi yang lahir dengan Sectio Caesaria mengalami depresi berat. Persiapan peralatan resusitasi dan tenaga terampil resusitasi merupakan kebutuhan yang mutlak untuk mengatasi depresi bayi lahir.
Persiapan Anestesia Pada Ibu Hamil
Persiapan ibu : 1. Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi : a. Pengosongan lambung. b. Netralisasi asam lambung. c. Mengurangi produksi asam lambung.
50
2. Untuk menghindari terjadinya hipovolemia dilakukan : a. Pemasangan infus, cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% 500 ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan. b. Menyediakan darah. c. Untuk menghindari perdarahan setelah bayi lahir disiapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim. Obat perangsang kontraksi otot rahim tidak dapat masuk ke uterus bila terjadi asfiksia, hipoksia atau kerusakan dari jaringan uterus. Persiapan janin : 1. Alat resusitasi bayi. Bayi lahir dengan operasi Caesar 5 - 10% lahir mengalami depresi nafas berat. 2. Tempat menghangatkan bayi.
Pelaksanaan Anestesia
Anestesia persalinan dapat dilakukan pada persalinan normal pervaginam atau pada pembedahan Caesar. Partus Normal
Tujuam dari pemberian anestesia pada partus normal pervaginam adalah untuk menghilangkan rasa sakit. Anestesia pada partus normal dapat dilakukan dengan : a. Regional blok misalnya lumbal/caudal peridural b. Anestesia inhalasi misalnya campuran N2O dan O2 atau dengan trichloretylene c. Obat-obatan diberikan peroral atau parenteral. Obat tersebut dapat menghilangkan depresi dari janin. Operasi Caesar
Premedikasi yang diberikan hanya diberikan anti cholinergik tanpa narkotik dan sedatif. Sulfas atropin diberikan dengan dosis 0,5 mg. Tehnik anestesia yang ideal adalah blok regional atau cara inhalasi dengan intubasi trakhea, karena dengan ini resiko aspirasi dapat ditekan serendah mungkin. Tetapi jika peralatan dan ketrampilan tidak memungkinkan untuk kedua cara diatas, cara lain tanpa intubasi dapat digunakan asal
51
posisi pasien selama anestesia dipertahankan head down (kepala lebih rendah) dan disiapkan alat penghisap yang baik. Pilihan anestesianya : 1. Regional blok : blok subarachnoid dan blok peridural 2. Inhalasi a. Ketamine dengan dosis 0,5 – 1 mg/kg BB dilanjutkan dengan ether inhalasi dengan masker setelah bayi lahir. Dosis ulangan 0,5 mg/kg BB. b. Ketamine dengan dosis 0,5 – 1 mg/kg BB dan ditambahkan suksinil kholin 1 mg/kg BB dan dilakukan intubasi, dan setelah bayi lahir ether baru dilakukan. c. Pentothal dengan dosis 3 – 5 mg/kg BB ditambah suksinil kholin 1 mg/kg BB dilanjutkan dengan N2O/O2, setelah bayi lahir dilanjutkan dengan ether atau halothane. d. Chloretyl dan ether. Pembedahan dimulai setelah pasien tidak sadar. Pada saat kaki/kepala bayi sudah terpegang, ether dihentikan sementara sampai bayi keluar dan tali pusat dijepit. Selanjutnya ether diteruskan sampai selesai. Cara apapun yang dipilih, alat penghisap muntah harus selalu siap. Selama anestesia posisi kepala pasien selalu libih rendah.
Penilaian Bayi Lahir dan Penanganannya
Evaluasi tingkat depresi bayi yang baru lahir dilakukan dengan Apgar Score. Nilai Apgar pada menit pertama menentukan jenis tindakan pertolongan apa yang harus diberikan. Nilai Apgar pada menit ke lima menentukan prognose selanjutnya bayi tersebut. Tabel Nilai Apgar Nilai 0 1 2 Detik jantung Negatif Kurang dari 100 Lebih dari 100 Nafas Negatif Tangis lemah Tangis keras Tonus otot (fleksi) Negatif + +++ Reflex response Negatif + +++ Warna kulit Biru pucat Tubuh merah ujung ektrimitas biru Merah Setelah dilakukan penilaian saat bayi lahir, ditentukan tindakan yang dilakukan. Bayi Gejala
dengan nilai Apgar 10 – 7, tidak mengalami depresi atau hanya depresi ringan. Tindakan yang dilakukan hanya pembersihan jalan nafas dan penghangatan tubuh disertai
52
rangsangan taktil pada telapak kaki. Bayi dengan depresi sedang (AS 6 – 4) memerlukan tindakan pembersihan jalan nafas dan penghangatan tubuh disertai rangsangan taktil pada telapak kaki dan tambahan oksigen. Bayi dengan depresi berat memerlukan tambahan tindakan resusitasi nafas buatan dengan intubasi trakhea dan pijat jantung.
Rangkuman
Anestesia persalinan mempunyai perbedaan dengan anestesia pada umumnya yaitu adanya ibu dan janin. Obat yang dimasukan pada ibu akan juga masuk ke janin. Perubahan fisiologis ibu hamil dan adanya janin berpengaruh pada pilihan obat anestesia, premedikasi dan cara anestesia. Selesai operasi diusahakan obat anestesia yang masih tersisa sudah tidak berpengaruh pada kontraksi otot rahim. Bayi lahir dinilai dengan Apgar Score dan dilakukan tindakan sesuai dengan hasil penilaian tersebut.
Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D., Introduction to Anesthesia. 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988 Halaman : 293 - 314 2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology Second edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 692 – 704, 705 – 725
Anestesia Pada Anak Pendahuluan
53
Tindakan anestesia pada anak-anak memerlukan pertimbangan khusus karena faktorfaktor anatomi dan fisiologi yang berbeda dengan orang dewasa. Pada bayi pertumbuhan organ yang belum sempurna dan adanya kecenderungan untuk menyesuaikan dengan suhu sekitar mengakibatkan pemilihan obat dan perlakuan yang berbeda dengan orang dewasa.
Perbedaan anatomi dan fisiologi pada anak 1. Sistem Pernafasan
Anak-anak lebih mudah mengalami sumbatan jalan nafas, karena secara proporsional jika dibandingkan dengan orang dewasa, lubang hidung (nares) sempit, lidah relatif besar mengisi rongga mulut, rahang kecil, leher pendek dan lingkar kepala besar (menyebabkan posisi kepala mudah menunduk) disamping adanya banyak limfoid. Sedikit tekanan pada jaringan lunak di leher sudah dapat mengakibatkan obstruksi. Bagian jalan nafas yang paling sempit bukanlah pita suara, tetapi pada lingkar cricoid (subglotic). Karena penampang trakhea sempit, sedikit edema saja menyebabkan penyempitan hebat dan sumbatan aliran udara nafas yang serius. Luas permukaan alveoli anak 1/3 dari orang dewasa, sedangkan metabolisme dan kebutuhan oksigen dua kali lipat orang dewasa. “Ketidak seimbangan” ini dicoba diatasi dengan meningkatkan ventilasi alveolar hingga menjadi 2 kali orang dewasa (per Kg BB) melalui peningkatan frekuensi nafas semenit. Namun demikian darah arterial anak biasanya masih menunjukkan suatu asidosis metabolik ringan dan alkalosis resporatorik. Akibatnya anak-anak lebih mudah dan labih cepat jatuh dalam hipoksia berat jika terjadi gangguan sumbatan jalan nafas atau episode apnea.
2. Sistem Sirkulasi
Nadi normal bayi berkisar antara 120 – 140 x/menit dan tekanan darah sistolik antara 60 – 80 mmHg. Pada umur 6 th tekanan darah meningkat menjadi 100 mmHg dan nadi turun menjadi 100 x/menit. Nadi bayi sangat labil dan tekanan darah sering sukar diukur dengan cara Korotkoff. Steteskop yang diletakkan di dada diatas apex cordis (precordia) atau di esophagus dapat membantu mendengarkan suara jantung dan suara nafas dengan tepat. Suara jantung yang melemah menandakan anestesia yang terlalu dalam, defisit
54
cairan intravaskuler atau syok yang mengancam. Jumalah darah bayi dengan berat 3 kg kurang dari 300 ml. Perdarahan 50 ml saja sudah menyebabkan syok yang berat.
3. Pengaruh Suhu
Suhu bayi sangat dipengaruhi oleh suhu udara disekitarnya. Selama anestesia, tubuh menjadi poikilothermia, menyesuaikan diri dengan suhu disekitarnya karena mekanisme pemanasan tubuh ikut tertekan. Suhu udara kurang dari 270 C menyebabkan bayi harus berkompensasi untuk menjaga suhu tubuhnya. Keadaan ini akan meningkatkan kebutuhan oksigen serta menyebabkan asidosis metabolik. Konsumsi O2 paling sedikit jika suhu anak dipertahankan normal. Hipotermia menyebabkan depresi sirkulasi yang lebih berat. Pada suhu tubuh ≤ 280 C, jantung sewaktu-waktu dapat berhenti. Kenaikkan suhu diatas 390 C juga berbahaya. Hipertermia mudah terjadi bila ada dehidrasi, suhu udara disekitar yang tinggi, ada radang yang menyebabkan demam, digunakan atropin (yang menghambat keluarnya keringat), karena pengaruh obat tertentu (ketamine, barbiturat dan phenothiazine) terhadap pesat pengatur suhu, dan digunakannya kain penutup pembedahan yang berlebihan. Selain meningkatkan kebutuhan O2, demam juga dapat mengakibatkan konvulsi, kerusakan otak karena hipoksia, hipotensi dan henti jantung.
4. Keseimbangan Cairan dan Metabolisme
Karena luas permukaan tubuh per kg BB lebih besar dari pada orang dewasa, anak memiliki turn over rate cairan yang cepat dan mereka sukar menerima kekurangan cairan. Puasa harus dibatasi dan dipertimbangkan penggunaan cairan infus yang lebih bebas untuk mencegah dehidrasi. Metabolisme bayi sangat tergantung pada masukan gula atau karbohidrat. Kadar gula darah bayi labil, akan berpengaruh pada pemberian karbohidrat yang terlambat untuk anak yang mengalami stress trauma pembedahan dan sepsis. Hipoglikemia berpengaruh buruk pada otak bayi.
5. Pilihan Untuk Pelaksanaan Anestesia Pada Anak
55
Anak memerlukan ketenangan dan kontak fisik yang lembut saat induksi. Ibu sebaiknya ikut mendampingi pada waktu anestesia dimulai. Induksi dilakukan secara insuflasi pelan-pelan dengan mendekatkan sungkup (masker) dari sistem Jackson Reese yang mengalirkan N2O – O2 50% 10 lpm bersama halothane 3 – 4% kearah mulut dan hidung pasien. Bila anak mulai tidak sadar, sungkup didekatkan ke wajah dan aliran gas disesuaikan. Sungkup hendaknya dipegang tepat tanpa kebocoran tetapi juga tanpa tekanan pada jaringan-jaringan lunak dasar mulut agar tidak menyebabkan sumbatan jalan nafas. Untuk anak diatas umur 7 th dapat diberikan induksi intravena dengan ketamine 0,5 – 1 mg/kg BB atau intramuskuler dengan dosis 3 – 5 mg/kg BB, cara cukup aman dan efektif. Selanjutnya nafas diamati, jika perlu diberikan nafas buatan bergantian diselingi nafas anak itu sendiri agar ventilasi alveolar terjaga dengan baik. Intubasi trakhea sebaiknya tidak dikerjakan dengan ketamine sebab refleks jalan nafas masih aktif. Akan lebih mudah dan tidak traumatik jika dekerjakan dalam anestesia ether yang didalamkan, apabila dilakukan dengan halothane dalam, bahaya akan terjedi depresi nafas dan sirkulasi yang dapat menimbulkan kematian. Infus harus selalu dipasang untuk memudahkan pemberian obat dan untuk mengganti kehilangan cairan karena puasa. Selama pembedahan suhu badan diamati dan dijaga agar tidak menurun sampai kurang dari 360 C.
Rangkuman
Anak mempunyai perbedaan anatomi dan fisiologi dengan orang dewasa, pemilihan obat, premedikasi dan tehnik anestesia harus disesuaikan dengan anak tersebut. Perbedaan anatomi dan fisiologi tersebut mengakibatkan perbedaan penanganan pada waktu pemberian anestesinya.
Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D., Introduction to Anesthesia. 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988
56
Halaman : 315 - 334 2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology Second edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 726 - 742
Anestesi pada gawat darurat MASALAH
57
Indikasi pembedahan darurat, adalah hal-hal yang memerlukan penyelesaian cepat seperti •
Menghentikan perdarahan
•
Menghilangkan sumber infeksi
•
Mengeluarkan janin
•
Mengambil benda asing
•
Menurunkan tekanan intra kranial
Waktu yang tersedia membatasi kesempatan untuk melakukan evaluasi, memberbaiki kondisi pasien dan melakukan pencegahan aspirasi. Sukar untuk menyiapkan pasien sampai “maksimal” baik. Titik komprominya adalah “keadaan optimal” dimana pembedahan dapat segera dilakukan, agar penyebab penyakit dapat dihilangkan. Dalam memberikan anestesia berlaku dalil : “there is no such thing as minor anesthesia ”. Anestesia betapun singkatnya, menyangkut fungsi-fungsi vital tubuh. Persiapan dan pelaksanaan yang kurang cermat membahayakan hidup penderita.
PERSIAPAN
1. Tentukan prioritas dalam melakukan evaluasi dan terapi dengan quick diagnosis dan quick treatment. Urutan prioritas tersebut adalah : 1. B-1 : breath – pernafasan 2. B-2 : bleed – peradaran darah 3. B-3 : brain – kesadaran/SSP 4. B-4 : bladder – urogenital 5. B-5 : bowel – gastrointestinal 6. B-6 : bone – tulang Kita tidak boleh terpukau oleh kalainan yang sudah langsung nampak tetapi berasal dari urutan prioritas terakhir.
Contoh : Menghadapi pasien patah tulang paha terbuka dan berdarah. Penanganannya harus berdasarkan urutan prioritas :
58
•
B-1 : apakah jalan nafas bebas, apakah nafasnya normal ?
•
B-2 : berapa tensi, nadi, bagaimana perfusi perifer, apakah ada perdarahan aktif ?
•
B-3 : bagaimana kesadarannya ?
•
Dan seterusnya
Sambil melakukan bebat tekan menghentikan perdarahan, pasanglah infus RL, atasi kehilangan volume, baru membuat foto paha dan seterusnya. Evaluasi secermat mungkin tetapi sesingkat mungkin. Setiap menit sangat berharga. “time saving is life saving ”
2. Perbaiki kondisi sampai optimal (bukan maksimal). a) Stabilisasi hemodinamik pada perdarahan Banyak
pasien
meninggal
sebelum
sempat
menjalani
pembedahan
karena
terlambatnya stabilisasi hemodinamik. Cara lama transfusi dulu sampai tensi normal, baru operasi sudah ditinggalkan. Penderita shock berat tensi tidak terukur dianggap sudah kehilangan > 1/3 volume darahnya (1/3 x 70 ml x BB). Hipovolemia diatasi dengan infus RL atau NaCl 0,9%, digrojog cepat, sebanyak 2-4 x volume darah yang diperkirakan hilang. Jika hemodinamik membaik, perfusi perifer membaik acral kering, hangat, merah, nadi
<
100 x/menit, tensi > 100 mmHg, tilt test negatif dan
urine 1 ml/kg/jam maka dianggap kondisi sudah optimal. Tilt test : merubah posisi pasien dari berbaring datar, jadi head up/anti tredelenburg sampai semiring 30 derajat. Kemudian tunggu 15 menit. Disebut negatif jika MAP tidak turun > 10 mmHG (berarti volume sirkulasi sudah normal). Transfusi darah baru diberikan jika : •
Dengan jumlah cairan tersebut sirkulasi masih buruk
•
Dengan jumlah cairan tersebut Hb < 8 gr%
•
Sumber perdarahan telah dikuasai
Perlu diketahui bahwa pada waktu perdarahan akut Hb tidak turun. Setelah proses hemodilusi dan volume intra vaskuler normal kembali baru akan tampak adanya anemia.
b) Stabilisasi hemodinamik pada kehilangan gastrointestinal
59
Penyebab kehilangan cairan disini adalah : •
Intake kurang : puasa, sakit lama
•
Output berlebihan : muntah, diarrhea, transudasi cairan ke lumen usus (ileus) atau rongga peritoneum (peritonitis).
Rehidrasi harus mengembalikan defisit IVF dalam waktu sependek mungkin agar pembedahan dapat segera dilakukan. Pemeriksaan berat jenis plasma dapat emnilai besarnya kehilangan cairan disini. Test ini tidak dapat digunakan pada perdarahan. c) Menurunkan demam Demam menambah bahaya hipoksia selama anestesia. Selain injeksi antipiretika, dehidrasi harus dikoreksi. Jika suhu tidak turun, diberikan vasodilator seperti dehidrobenzperidol 2,5 – 5 mg im. agar dengan vasodilatasi panas terbawa keluar. Dengan dibantu kompres selimut yang dibasahi air kran (bukan es) dan kipas angin, suhu akan lebih cepat menurun. Kompres es atau basuh alkohol tidak dianjurkan sebab rapid cooling yang terjadi justru menyebabkan menggigil sehingga suhu meningkat lagi. Suhu ruangan diusahakan rendah (20 -24 C). d) Mencegah aspirasi Tergantung dari waktu yang tersedia, diusahakan : •
Puasa selama persiapan prabedah. Pengosongan lambung normalnya dalam 6 jam. Tetapi nyeri, infeksi dan persalian memperlambat.
•
Pasang nasogastric tube besar diameter 18/20 Fr. Dihisap berkala agar almbung kosong.
•
Pada pasien obstetrik/hamil, diberikan antasida setelah lambung kosong (Mg trisilikat) 15 cc) minimal 30 menit sebelum dianestesi. Dosis diulantiap 2 jam.
e) Menghilangkan nyeri Narkotik
adalah
analgetik
terbaik,
namun
pada
penderita
gawat
darurat
penggunaannya harus dipertimbangkan baik-baik sebab : •
Menyebabkan depresi nafas, lebih pada penderita trauma thorax, trauma kepala dan shock.
•
Depresi nafas pada trauma kepala menyebabkan kenaikan tekanan intra kranial dan dapat menyebabkan herniasi.
60
•
Mengacaukan diagnostik yang berdasarkan evaluasi nyeri.
•
Menyebabkan vasodilatasi awas shock.
f) Anestesia : “the best anesthesia is the minimum anesthesia” Kalau operasi dapat dikerjakan dengan anestesia infiltrasi lokal atau regional, jangan dikerjakan dengan anestesia umum. Selalu lebih aman jika pasien tetap sadar selama operasi. Premedikasi : atropin saja, 0,25 – 0,5 mg iv sudah cukup. Hati-hati memberi sedatif dan narkotik. Diazepam 2,5 – 5 mg iv (dewasa) dapat diberikan jika pasien sangat gelisah. Narkotik hanya diberikan atas 2 indikasi : 1. ada nyeri fraktur, dislokasi dan sebagainya. 2. untuk suplement anestesia halothane, diberikan waktu operasi, pethidin 5 – 10 mg iv, diulang sesuai kebutuhan. Sifat-sifat negatif dan positif dari obat anestesia harus dipertimbangkan terhadap kondisi pasien, contoh : •
halothane hipotensi tidak untuk pasien shock.
•
ketamine
menaikkan tekanan intrakranial tidak untuk pasien
trauma kepala. •
halothane untuk operasi thorax, operasi kepala/muka karena tidak mudah terbakar/meledak.
•
ketamine untuk pasien shock karena tidak menurunkan tensi atau untuk sectio caesaria karena tidak mendepresi janin.
PELAKSANAAN ANESTESIA
Sebelum induksi, nasogastric tube dihisap sekali lagi lalu dicabut. Mulai oksigenasi 8 -10 lpm, minimal selama 5 menit. Kemudian induksi dapat dimulai dengan posisi head down, agar jika terjadi muntah, muntahan mengalir keluar mulut
menjauhi trakhea karena
gaya berat. Alat suction yang baik dan kuat harus siap tersedia. Anestesi umum dengan masker, posisi head down sudah cukup memadai aman. Lebih baik jika dipasang endotrakheal tube dengan cuff. Tetapi pemasangannya perlu ketrampilan khusus. Intubasi lebih mengamankan jalan nafas dari bahaya aspirasi dan
61
memudahkan penafasan buatan. Tetapi jika ahli tidak ada, jangan memaksakan intubasi ini. Intubasi cara non apnea dapat dilakukan dalam ether stadium III plane 2-3. setelah intubasi, stadium didangkalkan lagi. Cara apnea memakai pelumpuh otot dan harus dilakukan tenaga ahli. Usahakan pasien cepat sadar lagi segera setelah operasi selesai. Endotrakheal tube dilepas setelah pasien sadar benar. Jika masih diperlukan, nasogastric tube dipasang kembali setelah intubasi atau setelah pasien sadar kembali.
PASCA BEDAH
Sebelum pasien sadar kembali, pengawasan ketat masih tetap harus dilakukan seperti selama anestesi. Gangguan nafas pada masa pasca bedah : 1. Hipoventilasi karena sisa anestesi, narkotik, nyeri operasi, bebat terlalu erat pada dada atau perut. Berikan oksigen nasal 2-3 lpm untuk memperbaiki oksigenasi selama masih hipoventilasi sisa anestesi. Oksigen tidak dapat masuk paru jika hipoventilasinya berat. Dalam hal demikian, diberikan nafas buatan/bantuan dengan Ambu bag. Jika pasien sudah agak sadar, teriakkan ditelinganya supaya bernafas dalam. 2. Obstruksi jalan nafas karena pangkal lidah, benda asing (lendir, darah, muntah). Obstruksi dapat diatasi dengan posisi tengadah, dagu jauhkan dari dada. Kadangkadang perlu dibantu ganjal bantal diwah bahu. 3. Aspirasi. Posisi kepala selalu diusahakan lebih rendah agar apabila terjadi muntah tidak terjadi aspirasi. Jika resiko muntah besar, baringkan miring. Alat suction harus selalu siap. Posisi head down tidak boleh dilakukan pada pasien dengan trauma kepala atau operasi intra cranial.
Rangkuman
Operasi darurat adalah operasi yang dilakukan dalam waktu terbatas dengan persiapan yang cepat untuk mengoptimalkan pasien, sehingga harus diatasi jalan nafas, ventilasi, sirkulasinya. Dan untuk selanjutnya perbaiki suhunya, dikosongkan lambungnya untuk menghindari penyulitnya. Pemilihan obat anestesi, premedikasi dan tehnik anestesi
62
disesuaikan dengan tindakan pembedahan dan resikonya. Aspirasi dan perdarahan merupakan penyulit yang sering terjadi pada anestesia pembedahan darurat.
Bahan Bacaan
1. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology 2nd edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 683 – 691
63
Anestesi untuk tindakan rawat jalan Pengertian
Anestesi rawat jalan yaitu suatu tindakan anestesi yang dilakukan pada pasien yang menjalani prosedur tertentu (pembedahan, diagnostic radiology), dimana pasien dimasukkan dan dipulangkan dari rumah sakit pada hari yang sama. Tindakan bedah rawat jalan ini mempunyai beberapa keuntungan : •
Biaya jauh lebih murah daripada rawat jalan
•
Berkurangnya resiko infeksi nosokomial
•
Pada anak-anak juga menurunkan gangguan emosional yang disebabkan oleh hospitalisasi
Umumnya tindakan ini dilakukan untuk tindakan pembedahan yang ringan atau pembedahan kecil, yang dapat dilakukan tidak lebih dari 60 menit. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan secara rawat jalan : a. Pediatri : •
Circumcisi
•
Irigasi ductus nasolacrimalis
•
Polip recti
•
Kista dermoid
b. Gynecology : •
Dilatasi dan kuretage
•
Abortus
•
Cauter cervix
•
Kista Bartholini
c. Orthopaedi : •
Reposisi
•
Eksisi ganglion
•
Dekompresi carpal tunnel
•
Trigger finger
•
Angkat pen/plate
64
d. Bedah Umum : •
Eksisi lipoma/naevus
•
Fibroadenoma mammae
•
Eksisi tumor kelenjar keringat
Pemilihan pasien :
Untuk dapat mencapai tujuan agar pasien dapat dipulangkan pada hari yang sama, perlu dipilih pasien yang tepat yang memenuhi persyaratan tertentu. a. Pasien termasuk dalam Status Fisik ASA 1 – 2. b. Telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, serta mendapat penerangn sejelasnya tentang apa yang akan dilakukan oleh dokter, baik segi pembedahan maupun anestesinya. c. Pasien yang mau dan mampu mengikuti petunjuk-petunjuk yang diterima, baik lisan maupun tertulis. d. Pasien harus mempunyai motivasi untuk pulang pada hari yang sama. e. Pasien harus mempunyai pengantar yang dapat dipertanggung jawabkan (misalnya seorang ibu/bapak tidak boleh diantarkan oleh anaknya / cucunya yang belum dewasa). f. Pasien harus datang dengan membawa petunjuk tertulis yang berisi pesanan pra anestesi yang telah didapat sebelumnya.
Pesanan pada pasien :
a. Malam sebelum hari operasi, masih boleh intake pe oral terakhir jam 22.00 untuk orang dewasa, sedangkan untuk anak-anak dipuasakan, dengan minum air terakhir 6 jam sebelum perkiraan tindakan anestesi, sedangkan untuk makan terakhir sebaiknya 8 jam sebelumnya. Untuk anak dibawah 2 th, puasa minum air 4 jam dan puasa minum susu 6 jam. b. Pasien harus datang pada pagi hari yang ditentukan, dengan pengantar seperti yang telah disebutkan diatas.
65
Apa yang harus dilakukan pada hari pembedahan :
a. Pasien yang datang harus dicek ulang terakhir, meliputi : anamnesis tentang adanya infeksi saluran nafas yang mungkin baru didapat setelah pemeriksaan dan penentuan hari operasi. Anamnesis tentang persiapan puasa, apakah pasien menjalankan pesanan untuk puasa sesuai dengan yang telah diterangkan secara lisan maupun tertulis. b. Setelah semua beres, pasien dipasang infus. c. Untuk pasien-pasien rawat jalan ini tidak diberikan premedikasi berat. Pada orang dewasa semua medikasi dapat diberikan secara intravena. Untuk bayi dan anak yang masih rewel, premedikasi tentu saja dapa t diberikan secara intramuskuler. d. Pada umumnya untuk orang dewasa hanya diberikan sulfas atropin 0,25 mg dan midazolam 2,5 – 5 mg IV, sebelum pasien dibawa masuk ke kamar operasi. e. Anestesi : •
Dipilih obat anestesi yang tidak menyebabkan pasien bangun terlalu lama. Contoh : halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane atau propofol.
•
Obat induksi dengan pentothal atau propofol dengan dosis secukupnya (dosis minimal yang masih efektif).
•
Sedapat mungkin tidak menggunakan tehnik intubasi endotrakheal, karena ada kemungkinan penyulit edema larynx pasca anestesi.
•
Monitoring : selama anestesi monitoring sama seperti pasien rawat inap.
•
Analgetik : mengingat bahwa pada tindakan anestesi rawat jalan ini dilakukan tanpa premedikasi dan digunakan obat anestesi yang kurang kuat daya analgesinya, maka perlu diberikan tambahan analgetika selama anestesi, misalnya morphine atau pethidin diberikan iv dengan dosis 1/3 dari dosis im. Pemberian harus dengan memperhitungkan waktu untuk mencapai efek, sehingga pada waktu pembedahan dimulai pasien tidak mengalami raasa sakit. Apabila tidak ada kontra indikasi, maka morphine lebih merupakan pilihan dibanding dengan pethidin, karena efek mual dan muntah lebih sedikit dan efek analgesi lebih lama.
f. Pulih sadar dan pemulangan : selama masa pasca bedah pasien perlu mendapat pengawasan di ruang pulih sadar. Sebaiknya pasien ini jangan ditidurkan dekat
66
pasien yang mengalami operasi besar, yang menggunakan beberapa infus, yang sedang diberi transfusi darah, atau pasien yang menggunakan manyak drain dan berdarah. Hal ini untuk mencegah agar pasien tidak merasa takut pada waktu bangun. Masalah pulih sadar pada anestesi rawat jalan tidak hanya dinilai asal pasien telah sadar, tetapi ada hal-hal yang penting dan perlu diperhatikan, mengingat bahwa pasien ini akan lepas dari pengawasan dokter/perawat/rumah sakit. Sementara itu efek dari obat anestesi tidak semuanya telah hilang. Untuk menilai masa pulih sadar ini Steward membagi dalam 3 tahap : •
Immediate recovery
Kembalinya kesadaran, kembalinya reflek protektif jalan nafas dam aktifitas motor yang singkat. Tahap ini singkat dan dapat dengan tepat diikuti dengan menggunakan scoring system. •
Intermediate recovery
Kembalinya fungsi koordinasi, hilangnya perasaan pusing subyektif. Tahap ini kira-kira 1 jam setelah anestesi yang tidak terlalu lama. Dalam tahap ini mungkin pasien sudah dapat dipulangkan asal ada pendamping yang dapat dipertanggung jawabkan. •
Longterm recovery
Tahap ini dapat berlangsung berjam-jam bahkan berhari-hari tergantung dari lamanya anestesi. Untuk pengukurannya perlu tes psikomotor, sehingga tidak praktis untuk dilakukan di klinik.
Kriteria pemulangan (kriteria klinis) :
a. Apabila pasien sudah sadar dan mengenal lingkungan, dicoba untuk setengah duduk (kepala diganjal dengan beberapa bantal). Bila pasien merasa pusing, ditidurkan kembali. Prosedur ini dapat diulangi, bila pasien sudah merasa enak kembali. b. Bila selama 15 menit pasien tidak mengeluh apa-apa, dapat dicoba untuk duduk. Bila ada keluhan (pusing, mual atau muntah) dikembalikan keposisi semula, atau kalau perlu posisi tidur lagi. Kemudian prosedur dapat diulangi lagi.
67
c. Bila setelah 15 menit dalam posisi duduk tidak ada keluhan, dicoba untuk duduk dengan kaki menjuntai. Ini dilakukan pula selama 15 menit. Sementara itu pasien dicoba untuk minum air putih. d. Bila pasien dapat tahan dalam posisi ini, maka dicoba untuk turun dari tempat tidur, dan diminta untuk memakai pakainnya sendiri. Maka pasien siap untuk dipulangkan. Dapat pula ditambahkan sebagai kriteria pemulangan : •
Pasien diminta berjalan mengikuti garis lurus.
•
Test Romberg dengan mata terbuka.
Kriteria pemulangan pada bayi dan anak-anak : Tes klinis tersebut diatas tidak dapat diterapkan pada bayi dan anak kecil. Untuk bayi dan anak kecil dapat dilakukan sebagai berikut : bila bayi atau anak tersebut sudah menangis keras dan tidak muntah, dicoba minum air sedikit demi sedikitdengan menggunakan sendok. Perlu diingat, sering kali anak yang sudah menangis keras ini kemudian tertidur lagi, oleh kerena itu jangan tergesa-gesa memulangkan atas dasar menangis keras. Bila sudah dapat minum agak banyak dan tidak muntah, infus dilepas dan pasien dapat dipulangkan. Kriteria pemulangan berdasar atas observasi klinis ini merupakan kriteria yang paling sederhana dan mudah untuk dilakukan. Beberapa kriteria lain dapat dilihat pada beberapa tabel yaitu Steward Scoring System (tabel 1), Robertson Scoring System (tabel 2) dan Aldrete Scoring System (tabel 3).
68
Tabel 1. Steward Scoring System
Kriteria
Skor Bangun 2 Kesadaran Respon terhadap stimuli 1 Tidak ada respon 0 Batuk atas perintah atau menangis 2 Jalan nafas Mempertahankan jalan nafas dengan baik 1 Perlu bantuan untuk mempertahankan 0 Menggerakkan anggota badan dengan tujuan 2 Gerakan Gerakan tanpa maksud 1 Tidak bergerak 0
Tabel 2. Robertson Scoring System
Kriteria
Kesadaran
Jalan nafas
Aktivitas
Skor Sadar penuh, mata terbuka, berbicara 4 Tertidur ringan, sekali-kali mata terbuka 3 Mata terbuka atas perintah atau bila dipanggil 2 Respon terhadap cubitan telinga 1 Tidak ada respon 0 Membuka mulut dan atau batuk atas perintah 3 Tak ada batuk volunter, jalan nafas bebas tanpa bantuan 2 Obstruksi jalan nafas bila leher fleksi tetapi tanpa bantuan bila 1 ekstensi Tanpa bantuan terjadi obstruksi Mengangkat tangan dengan perintah Gerakan tak berarti Tidak bergerak
0 2 1 0
Tabel 3. Aldrete Scoring System
Recovery score
I
15’ 30’ 45’ 60’
Out
Aktivitas
4 anggota gerak
n 2
2
2
2
2
2
Dapat bergerak
2 anggota gerak
1
1
1
1
1
1
volunter
0 anggota gerak
0
0
0
0
0
0
69
atau atas perintah
Respirasi
Mampu bernafas dalam dan batuk 2
2
2
2
2
2
secara bebas Dyspnea, nafas
1
1
1
1
1
1
0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
dangkal
atau
terbatas Apnea Tensi +/- 20 mmHg preop Tensi 20 – 50 mmHg preop Tensi +/- 50 mmHg preop Sadar penuh Bangun waktu dipanggil Tidak ada respon Normal Pucat, kelabu dll sianotik
Sirkulasi
Kesadaran
Warna kulit
Dari tebel skoring sistem diatas, bila dilihat dengan teliti, jelas bahwa scoring menurut Robertson dan Steward dengan mudah dapat dilakukan. Sebelum pasien pulang, pada keluarganya harus diterangkan (lisan dan tertulis) pesanan obat-obat yang harus diminum, dan kapan harus kembali ke RS segera bila ada penyulit. Didalam pesanan perlu diterangkan bahwa selama 24 jam pertama pasien harus istirahat. Makan dan minum seperti biasa. Selama 48 jam jangan mengendarai kendaraan sendiri.
Beberapa test yang dapat digunakan untuk menilai pasien-pasien yang pulih sadar dari pemberian sedativa secara intravena : a. Tes klinis : •
Dapat berdiri sendiri tanpa bantuan
•
Berjalan mengikuti garis lurus
•
Mempertahankan keseimbangan dengan mata tertutup (tes Romberg)
•
Orientasi terhadap waktu dan tempat
•
Menyebut nama dan alamat dengan benar
•
Tensi dan nadi stabil selama 30 menit
b. Pencil and paper test
70
c. Psychomotor test Perlu diingat bahwa tidak semua scoring system tersebut dapat diterapkan, mengingat terbatasnya tenaga perawat yang ada di ruang pulih sadar.
g. Penundaan pemulangan •
Apabila terjadi penyulit dari segi operasinya (perdarahan, operasi berkepanjangan)
•
Apabila terjadi penyulit dari segi anestesinya
•
Mual dan muntah yang berkepanjangan
•
Pusing yang berkepanjangan
•
Adanya penyulit selama anestesinya (hipotensi yang berat)
•
Terjadinya edema larynx pasca intubasi (karena anestesinya terpaksa harus dilakukan dengan tehnik intubasi endotrakhel)
h. Lain-lain Mengingat bahwa penundaan pemulangan dapat terjadi, maka kemungkinan ini, sudah harus dijelaskan pada pasien maupun keluarganya pada saat konsultasi prabedah. Informed consent harus dijelaskan dan ditanda tangani pada waktu penentuan kapan pasien akan dilakukan operasi. i.
Penyulit pasca bedah setelah pemulangan
Sequellae ringan pasca anestesi rawat jalan tidak jarang ditemukan.ual atau mual dan muntah lebih sering didapati pada anak-anak dibanding orang dewasa. Insidens hilangnya nafsu makan pada hari operasi didapatkan pada 40%, pada keesokan harinya 17%. Sakit tenggorokan pasca intubasi 59%, setelah pemasangan orotracheal 24% dan tanpa penggunaan kedua alat tersebut dapat terjadi pada 8,5%. Insidens sakit kepala sebesar 13% dapat terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa. Mengingat hal tersebut diatas, maka pengertian orang tua sangat diperlukan, agar dapat mengatasi keadaan tersebut bila terjadi di rumah.
Rangkuman
71
Anestesi untuk tindakan rawat jalan memerlukan persyaratan khusus. Dengan mengingat bahwa pasien akan menjalani perawatan pasca anestesi/bedah dilingkungan keluarga tanpa tenaga paramedik, maka kesiapan dan pengertian pasien (bila pasien dewasa) dan keluarga terhadap kemungkinan penyulit yang timbulnya lambat misalnya perdarahan, muntah yang berlebihan. Dalam keadaan demikian keluarga harus melakukan tindakan pertolongan dan segera membawa kembali ke rumah sakit. Persyaratan tersebut mengharuskan pelaksanaan tindakan rawat jalan dilakukan oleh tenaga yang terampil, untuk menghindari terjadinya penyulit. Pemantauan proses pulih sadar dapat dilakukan dengan berbagai cara, namun pemulangan pasien harus dilakukan bila syarat tertentu sudah dipenuhi.
Bahan Bacaan
1. Drips R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D., Introduction to Anesthesia 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia-London-Toronto, 1998 Halaman : 362 – 367 2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology 2nd edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 749 – 754
ANESTESI REGIONAL
Farmakologi Obat Anestesi Regional Pendahuluan
Obat anestesia regional bekerja dengan menghilangkan rasa sakit atau sensasi pada daerah tertentu dari tubuh. Cara bekerjanya dengan mem-blok proses konduksi pada saraf perifer jaringan tubuh, yang sifatnya sementara (reversible). Obat anesthesia regional dikatakan baik, jika bekerja reversible sempurna, bebas dari iritasi lokal, mempunyai
72
potensi yang tinggi, bila diberikan secara topical effeknya regional. Mempunyai toksisitas sistemik minimal, mudah dimetabolisme dan stabil selama penyimpanan dan sterilisasi.
Sifat-sifat suatu obat anestesi regional
Sifat obat anestesi regional tergantung pada, kelarutannya dalam lemak, ikatan dengan protein, pKa, diffusi pada jaringan, dan efek vasodilatasi. Kelarutan dalam lemak
Potensi dari obat anestesia regional ditentukan oleh kelarutannya dalam lemak. Kelarutan suatu zat dalam lemak, ditandai dengan “partition coefficient”. Makin tinggi partition coefficient obat anestesia regional, makin tinggi daya hambat konduksi akibatnya konsentrasi yang rendah, sudah mampu menghambat konduksi saraf. Procain mempunyai partition coefficient kurang dari satu, sedangkan Bupivacaine, Etidocain dan Tetracain partition coefficientnya antara 30-40. Ikatan dengan protein
Ikatan dengan protein obat anestesi regional berhubungan dengan lama kerjanya, semakin tinggi kemampuan ikatan proteinnya, makin lama kerjanya, atau sebaliknya. Procain mempunyai ikatan protein yang lemah, sedangkan Bupivacain mempunyai ikatan protein yang kuat. Hubungan antara ikatan protein dan lama kerja obat anestesia regional disebabkan oleh karena dinding sel saraf mengandung kurang lebih 10% protein. pKa
pKa suatu kimia dapat diartikan sebagai pH, dimana jumlah zat yang berionisasi dan yang tidak berionisasi dalam keadaan seimbang. Bentuk basa yang tidak bermuatan dari obat anestesia regional berperan aktif dalam menghambat konduksi saraf. Bentuk basalah yang dapat menembus dinding sel masuk kedalam sel saraf. Dimulainya efek analgesia obat anestesi regional tergantung dan banyaknya bentuk basa yang terbentuk dalam suatu larutan, pada saat obat tersebut disuntikkan ke dalam jaringan tubuh yang pHnya sekitar 7,4. Pada dasarnya jumlah bentuk basa yang akan terbentuk berbanding terbalik dengan pKa suatu obat anestesia regional. Lidocain yang memiliki pKa 7,74, bila disuntikkan ke dalam tubuh yang pH nya 7,4, maka 35% zat tersebut dalarn bentuk basa.Semakin tinggi 73
pKa nya, semakin lambat onset analgesinya. Jadi obat anestesi regional yang mempunyai pKa mendekati pH tubuh, dimulainya efek analgesi akan lebih cepat. Diffusi pada jaringan
Obat lokal anestesi sebelum mencapai saraf harus berdiffusi melalui jaringan ikat disekitarnya. Lidocain dan Prilocain mempunyai pKa yang sama, tetapi pada keadaan sebetulnya dimulainya efek analgesia Lidocain lebih cepat dan pada Prilocain. Efek vasodilatasi
Potensi serta lama kerja obat lokal anestesi tergantung dan banyaknya obat tersebut yang berdiffusi ke dalam reseptor nyeri yang ada pada dinding saraf setelah penyuntikan, sebagian obat akan berdiffusi ke dalam saraf dan sebagian lagi absorbsi pembuluh darah. Kecepatan absorbsi ini tergantung dari vaskularisasi daerah yang disuntik. Semua obat lokal anestesi bersifat vasodilator, kecuali cocain. Potensi analgesia Mepivacain sama dengan Lidocain, tetapi lama kerja Mepivacain lebih panjang, hal ini menunjukkan effek vasodilator Lidocain lebih besar dan pada Mepivacain, sehingga absorbsinya lebih cepat dan hanya sebagian kecil saja menetap pada saraf. Absorbsi
Konsentrasi obat anestesi regional dalam darah ditentukan oleh kecepatan absorbsi dari tempat dimana disuntikkan, distribusi ke dalam jaringan dan metabolisme dan ekskresi. Faktor umur, status kardiovaskuler dan fungsi hati juga ikut berperan dalam menentukan konsentrasi obat lokal anestesi dalam darah. Faktor-faktor yang mempengaruhi absorbsi dan potensi suatu obat anestesia regional adalah tempat penyuntikan, dosis, penambahan obat vasokonstriktor dan sifat-sifat obat itu sendiri. Tempat penyuntikan
Absorpsi daerah interkostal paling mudah, diikuti ruang epidural di lumbal, pleksus brakhialis dan jaringan subkutis. Pemberian topikal intra-trakheal efeknya jauh lebih mudah di banding dengan pemberian nasal, urethra atau buli-buli. Oleh karena itu pembenian intra-trakheal lebih mudah menimbulkan intoksikasi. Untuk prosedur intubasi, pemberian Lidocain intra-trakheal sampai 100-200 mg masih dianggap aman. Dosis
74
Pada dasarnya, konsentrasi dalam darah berbanding lurus dengan dosis total. Lidocain 200 mg disuntikkan ke dalam ruang epidural lumbal, maka konsentrasi dalam darah ratarata 1.5 Ug/ml dan jika dinaikkan menjadi 600mg, konsentrasinya akan naik pula menjadi 4 Ug/ml. Gejala intoksikasi akan timbul bila konsentrasi Lidocain dalam darah lebih dari 7 Ug/ml Penambahan obat vaskonstriktor
Adrenalin sebagai obat vasokonstriktor, akan memperpanjang lama kerja obat anestesi regional. Penambahan adrenalin dengan perbandingan 1 : 200.000 akan mengurangi kecepatan absorbsi, sehingga kemungkinan terjadinya intoksikasi berkurang. Sifat-sifat obat anestesi regional
Meskipun obat anestesi regional mempunyai potensi analgesia yang sama, namun derajat absorbsinya beda. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan aktivitas vasodilatornya dan kelarutannya dalam lemak dari masing-masing obat. Distribusi
Obat anestesi regional mengalami distribusi ke seluruh jaringan tubuh, namun konsentrasinya tidak sama untuk jaringan tertentu. Secara umum konsentrasinya akan lebih tinggi pada organ yang vaskularisasinya banyak.
Metabolisme dan ekskresi
Metabolisme obat lokal anestesi tergantung dari struktur kimianya . Obat-obat dari golongan ester akan mengalami hidrolisa dalam plasma oleh enzim pseudokholinesterase, sedangkan obat dari golongan amide akan mengalami metabolisme di hati. Kecepatan metabolisme dapat berbeda, meskipun memiliki struktur kimia yang sama. Procain akan lebih cepat dihidrolisa dan pada tetracain (keduanya dan golongan ester), sehingga procain kurang toksis dibanding tetracain. Ekskresi procain, kurang dari 2% ditemukan dalam urine dalam bentuk utuh, 90% dalam bentuk PABA dan sisanya dalam bentuk dietile-ethanol. Metabolisme dan golongan amide jauh lebih kompleks.
75
Toksisitas Obat Anestesi Regional
Obat anestesi regional, bila diberikan dengan dosis dan tempat lokasi yang tepat, merupakan obat yang cukup aman. Intoksikasi akan terjadi bila secara tidak sengaja masuk ke dalam intra vaskuler atau melebihi dosis maksimal. Gejala intoksikasi berupa adanya gejala sistemik yaitu eksitasi, depresi susunan syaraf pusat, hipertensi, hipotensi sampai dengan henti jantung dan pada gejala lokal adanya kerusakan syaraf dan otot. Pada pemberian prilokain dapat tejadi methaemoglobine atau adiksi pada pemberian kokain, Reaksi alergi juga dapat terjadi pada pemberian obat anestesi regional. Apabila obat tersebut masuk ke dalam intra-vaskuler, gejala intoksikasi akan timbul kurang lebih dari 5 menit, sedangkan pada pemberian infiltrasi atau epidural, gejala akan timbul setelah 20 menit.
Pengelolaan Intoksikasi
Bila terjadi intoksikasi obat anestesi regional dapat menimbulkan kematian yang mendadak, oleh karena itu pengelolaannya harus cepat dan tepat. Obat-obat darurat dan sarana resusitasi barus tersedia dan siap pakal. Penguasaan resusitasi kardio-pulmoner mutlak diperlukan. Tindakan yang harus segera dilakukan pada intoksikasi adalah : menhentikan konvulsi dengan obat anti konvulsan, misalnya tiopental atau dengan suksinil kholin 50-100mg i.v. Tindakan tersebut diatas akan diikuti dengan terjadinya apnea, sehingga mutlak perlu dilakukan pernafasan buatan. Apabila terjadi hipotensi, diberikan vasopressor, misalnya aphedrin 5-15 mg i.v. dan bila henti jantung, lakukan resusitasi kardio-pulmoner. Untuk menghindari tejadinya intosikasi, gunakan dosis yang dianjurkan, sebelum obat disuntikkan lakukan aspirasi dulu, untuk meyakinkan bahwa jarum tidak berada dalam pembuluh darah, lakukan test-dose, sebelum obat disuntikkan, bila diperlukan jumlah obat yang banyak, pilihlah obat yang paling kurang toksis, penambahan vasokonstriktor adrenalin, pengukuran harus dengan semprit, tidak boleh dengan tetesan dan penyuntikan dosis penuh, harus tetap perlahan lahan. Pasien tetap diawasi dengan ketat selama
76
beberapa waktu, setelah selesai penyuntikan untuk mengetahui timbulnya komplikasi yang lambat.
Dosis, Hubungannya Dengan Lokasi Pemberian
Dibawah ini dicantumkan dosis maksimal, sesuai penggunaannya. Tabel 1. Untuk penggunaan inflitrasi dan epidural Jenis obat
Konsentrasi
Lama kerja
Dosis maks
Procain
2–4%
0,5 jam
1000 mg
Lidocain
1–4%
1 – 2 jam
500 mg
Mepivacain
1–2%
1 – 2 jam
500 mg
Tetracain
0,1 – 0,25 %
2 – 3 jam
75 mg
Bupivacain
0,5 – 0,75 %
5 – 7 jam
200 mg
Etidocain
0, 5 – 1 %
4 – 6 jam
300 mg
Tabel 2. Untuk penggunaan topical/spray Jenis obat
Konsenttrasi
Lama kerja
Dosis maks
Cocain
4%
30 menit
250 mg
Lidocain
2–4%
15 menit
200 mg
Tetracain
0, 5 %
45 manit
50 mg
Pembagian Obat Anestesi Regional
Ada dua golongan besar obat anestesia regional, yaitu golongan ESTER dan golongan AMIDE. Diseb Disebut ut ester ester bila bila terjad terjadii hubunga hubungan n Amino-e Amino-este sterr antara antara gugusan gugusan aromat aromatik ik
dengan rantai intermediate. Disebut amide bila terjadi hubungan Amino-amide antara gugusan aromatik dengan rantai intermediate. Gambar
77
Perbedaan antara bentuk ester dan amide terletak pada, tempat dimana ia dimetabolisme dan potensi allerginya. Golongan ester akan dihidrolisa dalam plasma oleh enzim pseudocholin choline-es e-ester terase ase,, sedangk sedangkan an golonga golongan n amide amide dimetab dimetaboli olisir sir dalam dalam hati. hati. PABA PABA (Para (Para Amino Benzoic Acid) merupakan salah satu hasil hidrolisa dari golongan ester. PABA inilah yang sering menimbulkan reaksi allergi. Sedangkan metabolisme golongan amide tidak menghasilkan PABA, sehingga jarang menimbulkan reaksi allergi. Yang termasuk golongan ester adalah : Cocaine, Procaine, Chioroprocaine, Tetracaine. Golongan amide meliputi : Dibucaine, Lidocaine, Mepivacaine, Prilocaine, Bupivacaine, Etidocaine Procaine
Setelah bertahun-tahun mencoba sintesa bermacam-macam ester, Einhorn pada tahun 1904 menemukan Procaine, sebuah ester di-ethyl amino ethanol dan p-amino benzoic acid. Procaine-HCI secara topical aktifitasnya kurang, tetapi telah digunakan secara luas, oleh karena toksisitas sistemik minimal, iritasi local sedikit, sterilisasinya mudah, lama kerjany kerjanyaa pendek pendek dan murah. murah. Kurangn Kurangnya ya toksis toksisit itas as sistem sistemik ik dan lama lama kerjany kerjanyaa yang yang pendek tersebut akibat dihidrolisa dengan cepat oleh pseudochline-esterase. Procaine kurang banyak digunakan oleh karena kalah bersaing dengan golongan amide. Lidocaine
Lidocain-HCl (Xylocaine), derivat acetanilide, diperkenalkan oleh Lofgren pada tahun 1948. Keuntungan utama Lidocaine adalah mulainya cepat, bebas iritasi lokal. Sebagian obat dimetabolisir dimikrosome hepar dan sebagian lagi dikeluarkan melalui urine dalam bentuk yang tidak berubah Obat ini dua kali lebih toksis dan pada procaine. Untuk injeksi, injeksi, digunakan digunakan konsentrasi konsentrasi 0,5-2,0%, sedangkan sedangkan untuk topical topical anestesi anestesi digunakan digunakan konsentrasi 4%. Dosis maksimal yang diberikan tanpa obat vasokonstriktor (adrenalin) adalah 3 mg/kg berat badan dan 7 mg/kg berat badan bila dengan adrenalin. Lidocaine dikatakan bebas dari reaksi allergi, sehingga dipakai sebagai pengganti golongan ester bila allergi terhadap golongan ester. Mepivacaine
78
Mepivacaine Mepivacaine-HCI -HCI (Carbocaine (Carbocaine)) bekerjanya bekerjanya sama cepat seperti seperti Lidocaine, Lidocaine, tetapi tetapi lama kerjanya lebih lama 20%. Atas dasar ini tidak diperlukan penambahan adrenalin pada blok saraf. Konsentrasi K onsentrasi yang dianjurkan adalab 1 - 4% untuk injeksi dan anestesi topical, dengan dengan dosis dosis maksim maksimal al 500 mg. Meskip Meskipun un iritas iritasii jaring jaringan an minim minimal, al, obat obat ini tidak tidak digunakan untuk anestesi spinal. Bupivacaine
Bupivacaine-HCI (Marcaine) disintesa tahun 1975 oleh Ekenstam, merupakan derivat anilide. Obat ini lebih kuat dan lebih lama kerjanya dibandingkan dengan Lidocaine atau Mepivacaine. Digunakan dalam konsentrasi 0,25 - 0,75%. Jumlah total untuk satu kali pemberian maksimal 200-500 mg. Pada konsentrasi rendah, blok motorik kurang adekwat. adekwat. Untuk operasi abdominal, abdominal, dipenlukan dipenlukan konsentrasi konsentrasi 0,75%. Onset anestesi lebih lambat dan pada Lidocaine atau Mepivacaine, tetapi lama kerjanya 2-3 kali lebih lama.
Rangkuman
Obat Obat aneste anestesi si region regional al merupak merupakan an obat yang bila bila sudah sudah masuk masuk didala didalam m tubuh tubuh harus harus ditunggu sampai dilakukan metabolisme, sehingga pilihan obat harus disesuaikan dengan macam macam tind tindak akan an oper operas asii dan dan lama lamany nya. a. Dosi Dosiss denga dengan n vasoko vasokons nstr trik ikto torr atau atau tanp tanpaa vasokonstriktor yang diberikan harus dperhitungkan dengan berat badan pasien untuk menghindari intoksikasi
Bahan Bacaan
1. Dripps Dripps R.D., EkkenhoffJ.E EkkenhoffJ.E., ., Vandam L.D., Introdu Introduction ction to to Anestesia. Anestesia. 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia- London Toronto, 1988 Halaman : 211 - 222, 2. C. Edwar Edward d Morgan Morgan,Jr ,Jr., ., Maged Maged S. S. Mikhai Mikhaill
79
Clinical Anesthesiology Second edition a Lange Medical Book. 1996 Halaman: 193 - 200
Terapi Cairan Pengganti Perdarahan Pendahuluan
Perdarahan dan hemorrhagic shock merupakan salah satu penyulit selama anestesi dan pasca bedah dini. Perdarahan dapat ditolong dengan memberikan larutan Ringer Laktat atau Normal Saline dalam jumlah besar. Lahir istilah “Hemodilusi” karena selama darah yang hilang diganti cairan, terjadilah pengenceran darah dan unsur-unsurnya. Hemodilusi bukan keadaan fisiologik, tetapi sesuatu yang berguna untuk menyelamatkan penderita dengan perdarahan hebat. Darah diberikan pada saat yang tepat sehingga tidak terjadi halhal yang tidak diinginkan.
Dasar-dasar pemikiran
Pasien yang berdarah, menghadapi dua masalah yaitu berapa sisa darah yang beredar dan berapa sisa eritrosit untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
80
Volume darah
Bila volume darah hilang 1/3, pasien akan meninggal dalam beberapa jam. Penyebab kematian adalah shock progresif yang menyebabkan hipoksia jaringan. Hipovolemia menyebabkan beberapa perubahan : a. Vasokonstriksi organ sekunder (viscera, otot, kulit) untuk menyelamatkan organ primer (otak, jantung) dengan aliran darah yang tersisa. b. Vasokonstriksi menyebabkan hipoksia jaringan, terjadi metabolisme anaerobbic dengan produksi asam laktat yang menyebabkan lactic acidosis. c. Lactic acidosis menyebabkan perubahan-perubahan sekunder sehingga terjadi kerusakan merata. d. Pergeseran kompartemen cairan. Kehilangan darah dari intravaskuler sampai 10% EBV tidak mengganggu volume sebesar yang hilang. Tetapi kehilangan lebih dari 25% atau bila terjadi shock/hipotensi maka sekaligus kompartemen interstitial dan intrasel ikut terganggu. Bila dalam terapi hanya diberikan sejumlah kehilangan plasma
volume
(intravaskuler),
pasien
masih
mengalami
defisit
yang
menyebabkan shocknya irreversible dan berakhir kematian. Eritrosit untuk transportasi oksigen
Dalam keadaan normal, jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan adalah : Cardiac output x Saturasi O2 x Hb x 1,34 + CO pO2 x 0,003 Kalau unsur CO x pO2 x 0,003 karena kecil diabaikan, maka tampak bahwa persediaan oksigen untuk jaringan tergantung pada cardiac output, saturasi dan kadar Hb. Karena kebutuhan oksigen tubuh tidak dapat dikurangi kecuali dengan hipotermia dan anestesia dalam, maka jika eritrosit hilang, total Hb berkurang, cardiac output harus naik agar penyediaan oksigen jaringan tidak terganggu. Orang normal dapat menaikkan cardiac output tiga kali normal dengan cepat, asalkan volume sirkulasi cukup (normovolemia). Faktor Hb dan Saturasi jelas tidak dapat naik. Hipovolemia akan mematahkan kompensasi cardiac output. Dengan mengembalikan volume darah yang telah hilang yang telah hilang dengan apa saja asal segera normovolemia, CO akan mampu berkompensasi. Jika Hb turun sampai tinggal 1/3. tetapi CO dapat naik sampai tiga kali, maka penyediaan
81
oksigen ke jaringan masih tetap normal. Pengembalian volume, mutlak diprioritaskan daripada pengembalian eritrosit.
Cara mengatasi perdarahan
82
Pasien datang dengan perdarahan Pasang infus jarum besar Ambil sample darah
Catat tekanan darah, nadi Perfusi, (produksi urine)
Ringer laktat atau NaCl 0,9% 20 ml/kg BB cepat ulangi 1000 – 2000 ml dalam 1 jam
Hemodinamik baik Tekanan sistolik > 100 mmHg, nadi >100, perfusi hangat, kering Urine > ½ ml/kg/jam
Hemodinamik buruk Teruskan cairan 2 -4 x EBV
Hemodinamik buruk
A
B
Hemodinamik baik C
Pada Kasus A, infus dilambatkan dan biasanya transfusi tidak diperlukan. Pada kasus B, jika Hb < 8 gr% atau hematokrit < 25%, transfusi sebaiknya diberikan. Tetapi seandainya akan dilakukan pembedahan untuk menghentikan suatu perdarahan, transfusi dapat ditunda sebentar sampai sumber perdarahan dapat dikuasai. Pada kasus C, transfusi harus segera diberikan. Ada tiga kemungkinan penyebab yaitu perdarahan masih berlangsung terus (continuing loss), shock terlalu berat, hipoksia jaringan terlalu lama dan anemia terlau berat. Pada 1 – 2 jam pertama, kalau diukur Hb atau hematokrit, hasil yang diperoleh mungkin masih “normal”. Harga Hb yang benar adalah yang diukur setelah pasien kembali normovolemik dengan pemberian cairan. Pasien didalam keadaan anestesi, dengan nafas buatan atau dengan hipotermia, dapat mentolerir hematokrit 10 – 15%. Tetapi pada pasien biasa yang sadar, nafas sendiri, memerlukan Hb 8gr% atau lebih agar cadangan kompensasinya tidak terkuras habis. Jumlah cairan
83
Lebih dahulu dihitung Estimated Blood Volume pasien, yaitu 65 – 70 ml/kg BB. Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan 10% - 30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat. Kehilangan 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang untuk sementara dengan cairan saja sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang dibutuhkan pada kehilangan > 10% EBV berkisar antara 2 – 4 kali volume yang hilang. Perkiraan volume darah yang hilang dilakukan dengan kriteria Trauma Status dari Giesecke. Dalam waktu 30 60 menit setelah pemberian, cairan Ringer laktat akan meresap keluar vaskuler menuju interstitial. Demikian sampai terjadi keseimbangan baru antara plasma volume (IVF) dan ISF. Ekspansi ISF ini merupakan “interstitial edema” yang tidak berbahaya. Bahaya edema paru-paru dan edema otak dapat terjadi jika semula organ-organ tersebut telah terkena trauma. 24 jam kemudian akan terjadi diuresis spontan. Jika keadaan terpaksa, diuresis dapat dipercepat lebih awal dengan furosemide setelah transfusi diberikan.
Trauma Status dari Giesecke
TANDA Sesak nafas Takanan darah Nadi Urine Kesadaran Gas darah CVP Blood loss % EBV
TS I TS II Ringan N Turun Cepat Sangat cepat N Oliguria N Disorientasi N pO2↓/pCO2↓ N Rendah < 10% 10% - 30%
TS III Berat Tak terukur Tak teraba Anuria ↓/coma pO2↓/pCO2↓↓ Sangat rendah 30% - 50%
Macam Cairan
Ada 4 pilihan pokok yang bertahun-tahun menjadi perbantahan sengit a. Transfusi darah
Ini adalah pilihan pokok kalau donor yang cocok ada. Hemodilusi dengan cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi mempertahankan hemodinamik dan perfusi
84
yang baik sementara darah donor belum tersedia, menghemat jumlah darah donor yang perlu ditransfusikan dan memberikan koreksi ECF defisit. Bila darah golongan yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan donor universal yaitu golongan dengan titer anti A rendah (Rh negatif) atau Packed Red Cell golongan O. Sebaiknya darah universal ini selalu tersedia di UGD. b. Plasma expander
Cairan koloid ini mempunyai nilai oncotic yang tinggi (dextran, gelatin, hydroxyethyl starch) sehingga mempunyai volume-effect lebih baik dan tinggal lebih lama di intravaskuler. Sayang ECF defisit tidak dapat dikoreksi oleh plasma expander. Selain itu harga plasma expander adalah 10X lebih mahal daripada cairan kristaloid. Reaksi anaphylactoid dapat terjadi baik karena dextran maupun gelatin (0,03 – 0,08 pemberian). Reaksi ini dapat berakhir fatal. Dextran juga menyebabkan gangguan pada cross match darah dan pada dosis lebih dari 10 – 15 ml/kg BB akan menyebabkan gangguan pembekuan darah. c. Albumin
Albumin 5% atau Plasma Protein Fraction adalah alternatif yang baik dari segi volume effect. Tetapi harganya adalah 70x harga cairan kristaloid untuk volume effect yang sama. d. Ringer Laktat atau NaCl 0,9%
Cairan ini paling mirip komposisinya dengan cairan ECF. Meskipun pemberian infusi IVF diikuti perembesan, namun akhirnya tercapai keseimbangan juga setelah ISF jenuh. Cairan lain seperti Dextrose 0,45% NaCl tidak dapat digunakan.
Penyulit
Penyulit akibat pemberian cairan dapat terjadi pada jantungnya sendiri, pada proses metabolisme atau pada paru.
Dekompensasi jantung
Dekompensasi ditandai oleh kenaikkan PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure). Bahaya terjadinya dekompensasi jantung sangat kecil, kecuali pada jantung yang sudah
85
sakit sebelumnya. Pada pemberian colloid dapat mengalami kenaikkan PCWP 50% yang potensial akan mengalami dekompensasi jantung.
Edema paru-paru
Adanya edema paru-paru dapat dinilai antara lain dengan meningkatnya rasio Qs/Qt. Pemberian colloid yang diharapkan tidak merembes keluar IVF ternyata mengalami kenaikkan Qs/Qt yang sama yaitu 16 ± 1%. Akibat pengenceran darah, terjadi transient hypoalbuminemia 2,5 ± 0,1 mg% dari harga sebelunya sebesar 3,5 ± 0,1 mg%. Penurunan albumin ini diikuti penurunan tekanan oncotic plasma dari 21 ± 0,4 menjadi 13 ± 1.0. Penurunan selisih tekanan COP – PCWP dari nilai sebelumnya tidak selalu menyebabkan edema. Giesecke memberi batasan bahwa kadar albumin terendah yang masih aman adalah 2,5 mg%. Kalau albumin perlu dinaikkan, pemberian infus albumin 20 – 25% dapat diberikan dengan tetesan lambat 100 ml/2 jam. Dosis ini akan menaikkan kadar 0,25 – 0,50 gm%. Jika masih terjadi edema paru-paru, diberikan furosemide 1 – 2 mg/kg BB. Gejala sesak nafas akan berkurang setelah urine keluar 1000 – 2000 ml. Lakukan digitalisasi atau berikan dopamine drip 5 – 10 microgram/kg/menit. Sebagai terapi simtomatik berikan oksigen, atau bila diperlukan mendesak lakukan nafas buatan + PEEP. Incidence pulmonary insuffisiency post resusitasi cairan adalah 2,1%.
Lactic acidosis
Pemberian Ringer Laktat tidak menambah buruk acidosis lactat karena shock. Lactat diubah hepar menjadi bicarbonate yang menetralisir metabolic acidosis apda shock. Perbaikkan sirkulasi akibat pemberian volume justru menurunkan kadar laktat darah karena perbaikkan transport oksigen ke jaringan (metabolisme aerobik bertambah).
Gangguan hemostasis
Gangguan karena pengenceran ini mungkin terjadi jika hemodilusi sudah mencapai 1,5 x EBV. Faktor pembekuan yang terganggu adalah thrombocyt. Pemberian Fresh Frozen Plasma tidak berguna karena tidak mengandung thrombocyt, sedang faktor V dan VIII
86
dibutuhkan dalam jumlah sedikit (5 – 30% normal). Thrombocyt dapat diberikan sebagai fresh blood, platelet rich plasma atau thrombocyt concetrate dengan masa simpan kurang 6 jam jika suhu 4oC. Untuk hemostasis yang baik diperlukan kadar thrombocyt 100.000 per mm3. Dextran juga dapat menimbulkan gangguan jika dosis melebihi 10 ml/kg BB.
Rangkuman
Ringer Laktat atau NaCl 0,9% selain harganya murah, tersedia dengan mudah sampai ke tingkat Puskesmas, tanpa perlu cross match, tanpa reaksi allergi, wktu simpan tak terbatas, tidak perlu lemari es, dan dapat menyelamatkan nyawa dengan pasti. Dengan kemasan botol plastik, paket-paket cairan ini dapat didrop dengan cepat dari helikopter dan langsung digunakan untuk stabilisasi korban, dimanapun dia berada. Jika pedoman-pedoman pemberian cairan diikuti, pemberian cairan berlebih sekalipun tidak mudah menyebabkan kematian, prosesnya jauh lebih lama daripada proses shock perdarahan. Sehingga kita cukup waktu untuk melakukan koreksi terhadap penyulit yang mengancam jiwa tersebut.
Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D. Introduction to Anesthesia 7th edition. W.B. Sauders Company. Philadelphia-London-Toronto, 1998 Halaman : 259 – 292 2. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology Second edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 543 – 574
Patofisiologi Cairan Tubuh Pada Trauma dan Perdarahan
Pendahuluan
87
Tugas peredaran darah yang sangat penting adalah oksigenasi jaringan. Bila oksigen tidak cukup (hipoksia/anoksia), glukosa hanya dapat dipecah menjadi asam laktat. Ini berakibat asam laktat naik berlebihan. Pada shock akan mengakibatkan angka kematian yang tinggi. Cara lain untuk menentukan hipoksia adalah dengan mengukur pemakaian oksigen dalam semenit (oxygen consumption). Turunnya pemakaian oksigen berarti terjadinya hipoksia. Peredaran darah yang baik berarti oksigenasi jaringan baik. Perfusi yang baik memerlukan cardiac output yang baik. Cardiac output yang baik, menimbulkan tensi yang “baik”. Kesalahan pemikiran yang sering terjadi adalah pembalikan jalan pikiran diatas : apabila tensi tinggi maka peredaran darah pasti baik. Ini tidak selamanya benar. Sebagai contoh ialah apa yang terjadi sebagai akibat pemberian obat vasokonstriksi (vasopresor) yang kuat noradrenalin, pembuluh darah mengalami vasokonstriksi hebat sehingga tensi naik. Tetapi jantung mengalami kesukaran memompa darah keluar sehingga cardiac output turun. Akibatnya perfusi turun dan oksigenasi jaringan juga turun. Memperbaiki peredaran darah berarti mengusahakan baiknya oksigenasi, baiknya perfusi, baiknya cardiac output, bukan hanya sekedar menaikkan tensi. Meskipun yang kita ukur seharihari adalah hanyalah tensi, namun pada setiap pengukuran harus kita tanyakan “dalam hati” apakah pada tensi ini perfusi jaringan juga baik atau tidak.
Perubahan-perubahan sesudah perdarahan
Setelah terjadi perdarahan, akan akan terjadi perubahan-perubahan dalam tubuh menurut pola tertentu yang dapat dibagi menjadi tiga tahap : tahap vasokonstriksi, tahap hemodilusi dan tahap produksi eritrosit Tahap vasokonstriksi terjadi setelah perdarahan. Pada tahap ini perfusi organ vital (otak dan jantung) dipertahankan dengan mengorbankan perfusi organ lain, untuk menghindari kematian. Menyusul tahap hemodilusi dimana volume darah kembali normal. Oksigenasi jaringan dicukupi dengan menaikkan cardiac output dan menambah ekstraksi oksigen. Tahap terakhir adalah produksi eritrosit, untuk mengembalikan daya angkut oksigen darah kembali normal. Tahap Vasokonstriksi
Cara terjadinya dan akibatnya :
88
Tahap vasokonstriksi terjadi segera setelah perdarahan. “Personal” bagi tubuh pada waktu ini adalah bagaimana mengatur cardiac output yang turun karena berkurangnya volume darah untuk tetap hidup. Rentetan kejadian yang menimbulkan vasokonstriksi ini adalah sebagai berikut : terjadi perdarahan volume darah turun cardiac output turun tensi turun pada arteri dan pembuluh darah besar terangsang
baroreseptor
terjadi refleks yang berakibat
timbulnya pacuan pada susunan syaraf simpatik dan dikeluarkannya catecholamine (adrenalin dan nor-adrenalin) oleh kelenjar adrenalin terjadilah vasokonstriksi. Vasokonstriksi ini pada berbagai bagian pembuluh darah mempunyai akibat yang berbeda. Pada sistem vena, vasokonstriksi menyebabkan terjadinya penyesuaian yang paling besar antara kapasitas pembuluh darah yang tinggal. Seolah-olah darah “diperas” dari vena ke jantung sehingga cardiac output tidak turun banyak. Hal ini terjadi karena dalam keadaan normal 75% dari volume darah ada di sistem vena. Andaikata vasokonstriksi ini tidak terjadi, volume darah yang ketinggalan sebagian besar akan akan tertimbun di vena, darah yang balik ke jantung sangat kurang, cardiac output akan sangat turun. Pada sistem arteri, vasokontriksi tidak terjadi merata. Arteri untuk ke jantung dan otak kurang peka terhadap pengaruh syaraf simpatis dan catecholamine. Disitu tidak terjadi vasokonstriksi. Arteri untuk ginjal, otot, kulit, usus dan hati sebaliknya sangat peka terhadap pengaruh syaraf simpatis dan catecholamine. Disini vasokonstriksi terjadi sangat hebat. Hasilnya perfusi jantung dan otak relatif tidak berkurang, sedangkan perfusi ginjal, hati dan lain-lain berkurang sangat banyak. Disamping itu akibat dari vasokonstriksi secara menyeluruh adalah naiknya tahan perifer. Dengan demikian walaupun cardiac output turun, tensi tidak banyak turun, ini menyebabkan perfusi otak dan jantung lebih terjamin. Dengan singkat “logika” tubuh menghadapi turunnya cardiac output karena perdarahan ialah mempertahankan perfusi organ vital otak dan jantung, dan “mengorbankan” perfusi organ “kelas dua” seperti ginjal dan lainya. Hal ini dinamakan “ protective redistribution”.
Hubungan antara vasokonstriksi dan tanda-tanda shock
89
Terjadinya vasokonstriksi dan naiknya kadar catecholamine menimbulkan tanda-tanda yang khas pada shock karena perdarahan. Turunnya perfusi otot dan kulit menyebabkan kaki dan tangan dingin dan pucat. Pengaruh catecholamine pada kelenjar keringat menyebabkan berkeringat. Vasokonstriksi pada vena menyebabkan vena kempis. Turunnya perfusi ginjal menimbulkan oliguria sampai anuria. Tanda-tanda tersebut diatas dan tidak hanya rendah atau tingginya tensi menjadi petunjuk adanya shock. Sebaliknya hilangnya gejala-gejala diatas, kaki dan tangan menjadi hangat dan kering, vena tampak kembali berisi, produksi urine menjadi normal 1 ml/kg/jam (pada orang dewasa) dapat dipakai sebagai petunjuk berhasil tidaknya terapi. Tensi yang “baik” saja tidak dapat digunakan sebagai ukuran hasil pengobatan. Suatu hal yang perlu juga diingat ialah bahwa turunnya tensi tidak sebanding dengan turunnya cardiac output. Pada binatang dengan perdarahan sebanyak 10% volume darah (EBV) cardiac output turun sampai 21% sedang tensi hanya turun 7%. Bila volume darah hilang sebesar 20%, cardiac output turun sampai 45% sedangkan tensi hanya turun 15%. Di klinik ini berarti terapi pada perdarahan tidak boleh menunggu sampai tensi betul betul turun, tetapi perlu melihat atau menduga jumlah darah yang hilang. Salah satu cara adalah dengan sistem scoring. Hal ini perlu diketahui ialah pada perdarahan akut, pada fase sebelum terjadi hemodilusi, kadar hemoglobin tidak dapat digunakan sebagai ukuran jumlah darah yang hilang (Hb belum turun). Tahap Hemodilusi
Pada tahap ini volume darah menjadi normal kembali karena naiknya volume plasma, sedangkan jumlah eritrosit pada waktu itu belum kembali normal. Dalam hal ini terjadi “pengenceran” darah (hemodilusi) dan kadar hemoglobin akan turun. Hemodilusi ini tanpa pertolongan berjalan lambat, 24 – 48 jam, bahkan kadang-kadang lebih lama waktu yang diperlukan untuk volume darah kembali menjadi normal. Dan mekanisme ini menyebabkan volume darah menjadi pulih seperti semula. Pertama, pada tahap vasokonstriksi karena kontraksi spincter ke kapiler, tekanan hidrostatik dalam kapiler menurun. Tekanan onkotik relatif menjadi lebih kuat, cairan ekstraseluler ekstravaskuler (ISF) “dihisap” masuk kedalam kapiler. Mekanisme yang kedua adalah karena kerja ginjal. Turunnya volume darah merangsang reseptor pada
90
atrium yang kemudian menyebabkan dikeluarkannya ADH oleh hipofise. Disamping itu turunya perfusi ginjal menimbulkan satu rantai peristiwa yang berakibat terangsangnya aldosteron oleh kulit kelenjar adrenaline. ADH menyebabkan pengeluaran air oleh ginjal dikurangi, aldosteroan menyebabkan pengeluaran natrium dikurangi. Ditahannya air dan natrium yang beraal dari makanan dan minuman didalam tubuh oleh ginjal akhirnya mengembalikan volume darah menjadi normal. Hemodilusi ini berbeda dengan tahap vasokonstriksi, tidak mengurangi perfusi dan oksigen jaringan. Karena itu tubuh dapat bertahan lama pada tahap ini. Tahap Produksi Eritrosit
Produksi eritrosit menjadi sangat lambat, diperlukan 3 – 4 minggu sebelum jumlah eritrosit kembali normal. Bahwa ini “tidak begitu merugikan” tubuh untuk “sekedar hidup”, pengalaman kita sehari-hari menunjukkan bagaimana pasien-pasien dengan hemoglobin yang rendah (kadang-kadang < 5 gr%), dapat bertahan, kadang-kadang tanpa keluhan yang berarti. Pada percobaan dengan binatang dibuktikan bahwa batas keselamatan (margin of safety) untuk eritrosit jauh lebih besar daripada untuk volume plasma. Mereka dapat hidup dengan jumlah eritrosit 35% dari normal, akan tetapi akan mati apabila volume plasma kurang dari 70% dari normal.
Persoalan di Klinik : Tahap Mana Yang Paling Baik Dibantu Tahap Vasokonstriksi
Seperti diuraikan diatas dasar dari tahap ini adalah protective redistribution yaitu mempertahankan perfusi organ vital dengan “mengorbankan” perfusi organ “kelas dua”. Hanya pada perdarahan ringan (< 10% dari EBV) tahap vasokonstriksi ini tidak merugikan jaringan. Jika perdarahan > 10% dari EBV, perfusi dari jaringan-jaringan tertentu selalu terganggu. Dahulu dengan “membuat” tensi dipertahankan dengan obat-obat vasokonstriktor (vasopresor), tetapi dengan dengan pengertian baru bahwa perfusi lebih penting dibandingkan dengan tensi maka pemberian vasokonstriktor akan lebih memperburuk keadaan. Lebih hebat lagi vasokonstriksi akan lebih mengurangi perfusi jaringan seperti ginjal, hati dan lain-lainnya. Hal ini terbukti juga pada percobaan dengan binatang.
91
Lillehei mendapatkan bahwa pemberian vasokonstriktor pada hemorrhagic shock justru mempercepat kematian anjing. Survival tidak bertahan baik. Pada autopsi didapatkan necrose yang lebih luaspada organ-organ yang lebih banyak, dibandingkan pada golongan yang tidak diberi vasokonstriktor. Bell mengeluarkan darah anjing sehingga tensinya manjadi setengah dari harga normal. Bila kemudian diberi vasokonstriktor sehingga tensinya kembali normal, ternyata bahwa aliran darah ke ginjal malah turun lebih rendah daripada sebelum diberikan apa-apa. Vasokonstriksi sendiri pada shock tanpa tambahan vasokonstriktor dalam waktu lama dapat membahayakan tubuh. Pada anjing-anjing yang mengalami shock irreversibel, pada golongan yang satu hanya diberi hanya dibantu dengan pemberian darah, plasma expander atau cairan saja, mortalitasnya adalah 75%. Beberapa vasokonstriktor, seperti noradrenaline dan metaraminol (aramine) walaupun pada orang sehat menyebabkan naiknya tensi, tidak mempunyai pengaruh bahwa dapat menyebabkan turunnya cardiac output. Pada umumnya apabila perdarahan sedemikian banyaknya sehingga cardiac output turun menjadi ½ - 1/3 normal, kebanyakkan binatang percobaan akan mati. Dari uraian diatas jelas
bahwa
membantu
tahap
vasokonstriksi dengan obat
vasokonstriktor tidak akan menolong penderita, bahkan dapat membahayakan. Perlu diperhatikan bahwa pada shock karena perdarahan, vasokonstriktor tidak berguna. Pada shock karena sebab yang lain, obat itu dapat sangat berguna. Tahap Hemodilusi
Bagaimana kekurangan oksigen jaringan tidak terjadi Berlawanan dengan tahap vasokonstriksi dimana oksigenasi jaringan terganggu, pada tahap hemodilusi walaupun kadar hemoglobin turun perfusi dan oksigenasi jaringan dapat dicukupi. Hal itu dapat terjadi karena adanya dua cara kompensasi. Cara pertama adalah naiknya cardiac output. Dalam keadaan biasa darah arteri mengandung 20 vol.% O2 (tiap 100 ml darah mengandung 20 ml O2). Darah vena berisi 15 vol.% O2. Jadi tiap 100 ml darah diambil 5 ml O2. kebutuhan O2 per menit adalah 250 ml. Cardiac output dapat dihitung yaitu 250/5 x 100 ml/menit yaitu 5 l/menit. Misalnya karena turunnya kadar hemoglobin setelah perdarahan, darah arteri hanya mengandung 17,5 vol.% O2. Jadi tiap 100 ml darah hanya diambil 2,5 ml O2, bukan 5 ml O2 seperti
92
biasanya. Kebutuhan O2 tiap menit akan dicapai dengan mudah dengan menaikkan cardiac output menjadi 250/2,5 x 100 ml yaitu 10 l/menit. Cara kompensasi yang lain ialah pengambilan O2 tetap 5 ml dari tiap-tiap 100 ml darah. Dalam hal ini tidak perlu naik. Hanya darah vena kadar oksigennya turun dari normal 15% menjadi 12,5 vol.%. cara ini disebut penggunaan cadangan oksigen vena (venous oxygen reserve). Pada orang dewasa yang sehat, pada waktu gerak badan misalnya dengan mudah cardiac output dapat dinaikkan lima kali, sedangkan sedangkan pengambilan O2 darah dapat dinaikkan menjadi tiga kali lebih besar dari biasa. Karena itu jika perlu mereka itu dengan mudah dapat menanggung hemodilusi ini. Mekanisme seperti diterangkan diatas menyebabkan tahap hemodilusi ini dapat dibantu (dipercepat) dengan pemberian cairan dalam batas-batas tertentu tanpa menimbulkan anoxia atau hypoxia jaringan.
Berapa batas hemodilusi akut yang dapat dilakukan Dalam pelaksanaan hemodilusi ini dibantu dengan mengganti darah yang hilang dengan cairan. Persoalan berikutnya adalah seberapa jauh penggantian perdarahan dengan cairan ini dapat dilakukan, atau dengan kata lain sampai dimana hemodilusi akut ini dapat dilaksanakan. Rush dengan menggunakan larutan garam dan buffer, volume yang diberikan 4 kali volume yang hilang, pada perdarahan yang meliputi 50% volume darah anjing, mendapatkan survival jangka pendek sebesar 100%. Pada waktu itu hematokrit yang tercatat adalah 16% (kira-kira sama dengan kadar hemoglobin 5 gr%). Takaori
dengan menggunakan
larutan
colloid
(plasma
expander)
dextran
40,
mendapatkan pada perdarahan yang meliputi 80% volume darah anjing, survival jangka panjang sebesar 85%. Pada waktu itu kadar hemoglobin adalah 3 gr%. Hal ini yang didapatkan pada penelitian itu adalah bahwa pada kadar hemoglobin dibawah 6% waktu perdarahan anjing (bleeding time) memanjang lebih dari 10 menit (normal 3 – 5 menit). Angka-angka survival diatas sangat menyolok bila dibandingkan dengan laporan yang menyatakan tanpa cairan perdarahan sebesar 39% volume darah anjing survivalnya hanya 50%.
93
Di klinik pemberian cairan pada penderita ini juga sudah dilakukan. Pada golongan penderita tertentu perdarahan 500 – 2000 ml dapat diganti dengan larutan crystalloid dengan hasil yang baik. Jelas bahwa tahap hemodilusi ini dalam batas tertentu dapat dibantu dengan pemberian cairan tanpa merugikan tubuh. Akan tetapi perlu juga diingat, jika hal ini dilakukan kelewat batas dapat berbahaya seperti terjadinya edema paru-paru.
Cairan Yang Mana Untuk Mengganti Perdarahan
Berdasarkan ada atau tidak adanya molekul besar didalamnya, ada dua macam cairan yang dapat digunakan. Cairan non colloid (crystalloid) dan cairan colloid (plasma expander). Cairan non colloid adalah cairan yang tidak mengandung molekul-molekul besar, contoh yang dipakai sehari-hari adalah larutan garam faali. Cairan ini apabila diberikan dalam waktu yang singkat sebagian besar dari padanya akan keluar dari ruang intravaskuler (pembuluh darah). Karena itu volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5 – 4 kali) dari volume darah yang hilang. Dengan demikian bagian yang tetap tinggal dalam ruang intravaskuler akan cukup banyak untuk mengganti volume darah yang hilang. Cairan yang lain adalah colloid, yaitu cairan yang mengandung molekul-molekul besar yang dimaksudkan untuk berfungsi seperti albumin didalam darah. Cairan ini juga disebut plasma expander. Sebagian besar dari volume yang diberikan dalam waktu yang cukup lama akan tinggal dalam ruang intravaskuler. Karena itu volume yang diberikan cukup sama dengan volume darah yang hilang.
Cairan non colloid (crystalloid)
Mudah dimengerti bahwa cairan yang paling baik untuk digunakan adalah cairan yang susunannya mirip dengan cairan ekstraseluler. Pada waktu itu cairan yang umum digunakan adalah larutan Ringer Laktat. Bila larutan ini tidak ada, larutan garam faal (NaCl 0,9%) dapat digunakan. Idealnya cairan hanya digunakan pada perdarahan yang tidak melebihi 15% volume darah penderita. Cairan colloid (plasma expander)
Jika perdarahan sangat banyak sebaiknya dipakai plasma expander. Di Indonesia ada 3 macam plasma expander yang terdapat di pasaran, yaitu yang berisi Dextran, pecahan
94
gelatin (Haemaccel) dan Polyvinylpyrrolidone (PVP) (Periston, Subsotan, Plasmosan). Rupanya plasma expander yang paling baik pada waktu ini adalah dari golongan pecahan gelatin. Pada pemberian plasma expander volume yang diberikan cukup sama dengan volume darah yang hilang.
Rangkuman
Patofisiologi perdarahan dan mekanisme tubuh untuk mengatasi keadaan tersebut, mengakibatkan pemikiran kapan dan pasien mana yang diberikan cairan non colloid, colloid dan darah.
Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D., Introduction to Anesthesia. 7th edition. W.B. Saunders Company. Philadelpia-London Toronto, 1988 Halaman : 389 – 402.
Terapi Cairan Pasca Bedah Pendahuluan
95
Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan salah satu segi yang menunjang berlangsungnya metabolisme tubuh dan kehidupan. Penyakit dasar, pembedahan dan anestesi memberikan pengaruh besar dan menyebabkan perubahan-perubahan pada keseimbangan cairan ini. Secara khusus dibicarakan masalah pasca bedah, dimana keseimbangan cairan ini sangat berarti bagi proses penyembuhan dan pencegahan infeksi. Terapi cairan meliputi : penggantian kehilangan cairan, memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi, untuk membantu tubuh mendapatkan kembali keseimbangan yang normal. Dengan berkembangnya pelayanan kesehatan, semakin banyak tindakan pembedahan dapat dilakukan dimana-mana, seyogyanya pengetahuan mengenai pengelolaan cairan pasca bedah ini bersama-sama kita kuasai.
Terapi Cairan Pada Kasus Bedah
Terapi cairan dilakukan sejak masa prabedah, untuk mengatasi keadaan syok karena dehidrasi dan perdarahan dan mengganti sebagian dari dehidrasi sedang dan ringan. Kekurangan cairan kerana persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan, dan sedapat mungkin diganti pada masa prabedah. Pada pasien-pasien yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang adekuat baik kualitatif maupun kuantitatif, terapi cairan dan nutrisi diberikan lebih dini lagi. Hidrasi yang cukup ini diperlukan untuk menghadapi trauma anestesi dan pembedahan, yaitu kehilangan-kehilangan yang disebabkan oleh perdarahan, edema jaringan karena manipulasi dan penguapan dari cavum peritoneum. Pada laparotomy terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi, mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah (ciran lambung, febris), melanjutkan penggantian deficit prabedah dan selama pembedahan, koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut.
Kebutuhan basal air dan elektrolit
Dalam keadaan normal, rata-rata pengeluaran air dan elektrolit seorang pasien dengan BB 50 kg, adalah sebagai berikut :
96
Tabel. Pengeluaran air dan elektrolit pasien berat badan 50 kg Air 1500 cc 1000 cc (700 cc/m2/24jam) 1500 cc (tropis) 100 cc
Urine Pernafasan Penguapan Feces
Na 65 5
K 90 10
Di daerah tropis kehilangan cairan penguapan dapat mencapai 1500 cc/24 jam, hanya terdiri dari air tanpa elektrolit. Keringat menambah kehilangan ini 300 – 600 cc/24 jam, yang merupakan air dengan sejumlah kecil Na dan K. Sebaliknya, pemecahan jaringan otot dan lemak karena puasa menghasilkan kurang lebih 400 cc air yang meningkat sampai 1000 cc pada katabolisme yang cukup besar/sepsis. Secara umum disimpulkan, kebutuhan air seorang pasien dengan BB 50 kg dalam keadaan basal kurang lebih (3100 – 400) cc, yaitu 2700 cc/24 jam atau kurang lebih 50 cc/kg BB/24 jam. Pada terapi cairan selama 2 – 3 hari saja, elektrolit yang diutamakan adalah Na dan K. Kebutuhan Na 60 – 100 mEq/24 jam, Kalium 40 – 60 mEq/24 jam. Pada hari-hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan penambahan K, karena adanya pengeluaran K dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah (WB mengandung K kurang lebih 20 mEq/L), yang perlu diperhatikan adalah kenyataan bahwa stress pembedahan
menyebabkan
pelepasan
aldosteron
dan
ADH
sehingga
terjadi
kecenderungan tubuh untuk menahan air dan Na. Pada orang tua dengan cardiac reserve yang sempit sebaiknya pada permulaan terapi cairan hanya diberikan 2/3 dari kebutuhan yang diperhitungkan. Berdasarkan pengamatan dan penilaian selanjutnya, jumlah cairan dapat diatur kembali. Pada hari ke 2 – 5 pasca bedah, terjadi reabsorbsi kembali cairan yang hilang ke “third space”. Penambahan yang tak tampak ini harus diperhitungkan dalam evaluasi untuk pengaturan cairan.
Kalori
Pasien dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan yang minimal, pemberian karbohidrat 100 – 150 gr sudah memadai. Jumlah ini cukup untuk memenuhi kebutuhan sel-sel yang harus memakai glukosa sebagai sumber kalori, dan dapat menekan pemecahan protein sebanyak 50%. Pemberian kalori yang minimal ini berdasarkan
97
pertimbangan mengenai kesulitan-kesulitan pemakaian cairan hipertonis, yang diperlukan untuk mendapatkan jumlah asam amino dan kalori sesuai kebutuhan. Tersedianya larutan asam amino 2,5% denga 150 gr karbohidrat merupakan suatu pilihan baru, karena dengan osmolalitas dibawah 800 mOsm memungkinkan pemberian lewat vana perifer. Dilain pihak, penambahan asan amino ini dapat membuat “Nitrogen Balance” mendekati keseimbangan. Kebutuhan basal air, elektrolit dan kalori pasca bedah pasien dengan operasi herniotomy, berat badan 50 kg. Terapi cairan hari ke 0 pasca bedah dalam 24 jam adalah : air 2500 cc (50 x 50cc), Na 60 mEq, K 0 mEq dan kalori 100 gr glukosa. Cairan 500 cc NS atau D5%NS dengan 2000 cc D5% akan menghasilkan total cairan 2500 cc dengan 80 mEq Na dan 125 gr glukosa.
Sumber kehilangan cairan dan elektrolit
Kehilangan cairan dan elektrolit pada masa pasca bedah antara lain berasal dari febris, saluran pencernaan dan hiperventilasi. Kebutuhan cairan dalam keadaan febris meningkat sebanyak 15% setiap kenaikkan 10C suhu tubuh. Produksi cairan lambung yang berlebihan, muntah dan diarrhea akan menambah kebutuhan cairan dan elektrolit. Hiperventilasi memperbesar pengeluaran air lewat paru-paru, sedang humidifikasi udara kering mengambil sejumlah besar cairan tubuh. Hiperventilasi pada pasien dengan trakheostomy tanpa humidifikasi akan memperbesar kehilangan cairan. Kedua hal tersebut dapat menyebabkan kehilangan air 1 – 1,5 L/hari.
Tabel. Fluid and electrolyte in the acutely ill adult Saliva Gastric juice
Volume 1000 – 1500
K 10 –
2000 – 2500
20 10 – 20
Cl 6 – 30
10 – 30
Na 10 – 40
Ph 5,5 –
60 – 120
7,8 1,5 – 7,3
98
Hapatic bile Pancreatic juice Duodenal secretions Jejunal secretions Colonic mucosal secretions
600 – 800
2 – 12
700 – 1000
3 – 10
300 – 800
2 – 10
2000 – 3000 200 – 500
80 – 110
130 –
6,2 –
30 – 50
153 150 –
8,5 7,8 –
70 – 120
143 90 – 140
8,8 5,8 –
5 – 10
100 –
125 –
7,5 6,5 –
3 – 10
130 60 – 90
140 140 –
7,6 7,8 – 80
148 Total
8000 –
10.000 Koreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit Water excess
Terjadi pada pasien-pasien yang mendapat terapi cairan dengan sedikit/tanpa Na, untuk mengganti sejumlah besar kehilangan Na. Contoh yang jelas adalah kehilangan dari saluran pencernaan (muntah, diarrhea, cairan lambung) yang diganti hanya dengan cairan Dextrose 5%. Kelebihan air terhadap keseimbangannya dengan Na, menyebabkan turunnya kadar Na serum. Hiponatremi ini dapat menyebabkan edema pada asel-sel otak, dan timbulnya gejala tergantung pada cepatnya penurunan tersebut. Keadaan ringan dapat diatasi dengan restriksi air, tetapi bila kadar Na serum < 120 mEq/L, perlu diberi terapi dengan Na hipertonis. Pemberian Na hipertonis ini harus hati-hati pada pasien-pasien tua dengan cardiac reserve yang sempit. Kelebihan air dapat dikeluarkan dengan pemberian glukosa hipertonis atau furosemide yang sebaiknya diberikan bersama-sama dengan NaCl dan KCl. Terapi dengan furosemide dalam jangka waktu yang lama juga akan menyebabkan penurunan kadar Na serum. Water deficit
Terjadi bilamana tubuh kehilangan air lebih banyak dari pada Na. Misalnya pada keadaan-keadaan : febris lama, hiperventilasi, tracheostomy tanpa humidifikasi, diabetes insipidus, non ketotic hiperosmolar dehidration. Kekurangan 2% dari BB akan
99
menimbulkan rasa haus, makin berat akan terjadi kelemahan otot-otot, delirium dan convulsi. Terapinya adalah pemberian cairan Dextrose 5%. Saline excess
Umumnya terjadi sebagai akibat samping resusitasi cairan koloid untuk mengatasi syok dan mempertahankan volume IVF pada masa-masa prabedah dan selama pembedahan. Kelebihan volume yang isotonis ini umumnya dapat ditolerir oleh pasien-pasien muda, tetapi pada orang tua mudah menyebabkan decompensasi cordis dan edema paru-paru. Terapi yang dilakukan adalah restriksi cairan, kalau perlu diberikan diuretic dan digitalisasi. Saline deficit
Terutama terdapat pada pasien-pasien yang mengalami dehidrasi pada masa prabedah, dan belum terkoreksi seluruhnya. Kehilangan dari saluran pencernaan pada masa pasca bedah memperbesar deficit ini. Terapinya adalah penggantian dengan Ringer Lactat atau NaCl 0,9%. Hipokalemi
Terutama disebabkan pemberian cairan tanpa K, atau penggantian tidak sesuai pada kehilangan yang banyak misalnya kehilangan dari saluran pencernaan. Gejala-gejala klinis adalah kelemahan otot, paraesthesia, paralytic ileus. Kecuali bila kadar K serum dibawah 2 mEq/L, terapi kalium dapat dilakukan dalam 2 – 4 hari. Pemberian kalium jangan melebihi 200 mEq/L, dengan kecepatan tetesan 10 – 20 mEq/L, dicampurkan dalam cairan infus. Hiperkalemi
Pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal, kerusakan jaringan luas dan combutio akan terjadi hiperkalemi. Tanda-tanda klinis dapat hanya kelemahan otot atao tanpa keluhan sampai terjadi gangguan irama jantung dan cardiac arrest. Umumnya setelah kadar K serum > 6 mEq/L terjadi perubahan-perubahan khas pada ECG. Bila kadar serum mencapai 6 mEq/L segera diberikan terapi untuk menurunkan sebagai berikut : 1. Pemberian Calcium glukonas/khlorida 10 – 30 ml perlahan-lahan dalam waktu 2 menit. Pemberian Calcium ini kontra indikasi pada pasien yang mendapat terapi digitalis. 2. Pemberian Sodium bicarbonat 50 – 100 mEq untuk alkalinisasi darah.
100
3. Pemberian glukosa 25% bersama regular insulin 1 unit setiap 4 – 5 gr glokusa (pada renal failure 1 unit setiap 10 gr glukosa). Penurunan kadar K dengan terapi ini dapat bertahan selama 6 jam.
Keseimbangan Asam Basa
Perubahan pH cairan tubuh sangat berpengaruh pada kerja sel dan enzym tubuh sehingga tubuh selalu berusaha mempertahankan keseimbangan asam basa dalam suatu batas fisiologis yang sempit. Pemeriksaan dilakukan pada contoh darah arteri dengan harga normal : pO2 80 – 100 mmHg, pCO2 35 – 45 mmHg, pH 7,35 – 7,45, HCO3 21 – 25 mMol/L dan BE (-2) – (+2). Penyimpangan kearah asidosis (pH < 7,35) dan alkalosis (pH > 7,45) dapat disebabkan oleh gangguan pernafasan maupun gangguan metabolisme. Interpretasi hasil pemeriksaan gas darah (BGA) dapat dilakukan sebagai berikut : 1. Tentukan asidosis atau alkalosis. Apabila penyebabnya respiratorik, pCO2 menyimpang searah dengan pH dan jika BE menyimpang searah searah dengan pH maka penyebabnya adalah metabolik. 2. Tentukan apakah sudah terjadi usaha-usaha kompensasi dengan melihat pCO2 atau BE yang menyimpang kearah yang berlawanan dengan pH. Usaha kompensasi dengan menurunkan BE tidak boleh dikoreksi dengan Na bicarbonat. Penyebab asidosis metabolik antara lain ketoasidosis yang terjadi pada pasien diabetes militus yang tidak diterapi dengan baik atau lactic acidosis akibat gangguan perfusi jaringan oleh sebab cardiac, sepsis, perdarahan. Alkalosis metabolik terjadi pada pasien yang kehilangan cairan lambung dalam jumlah yang besar. Terapi terhadap asidosis metabolik dan alkalosis matabolik adalah memperbaiki dan mengatasi penyebab. Pada asidosis metabolik koreksi dilakukan dengan Na bikarbonat dengan memakai patokan rumus : Dosis = 1/3 x Berat Badan x BE (mEq). Jumlah ini mula-mula diberikan separuhnya, sisanya diberikan ½ atau 1 jam kemudian. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan setelah terapi.
101
----------------------- 7,35 --------------------------- 7,45 ------------------ pH ----------------------- 45 --------------------------- 35
------------------ pCO
2
----------------------- -2 ---------------------------- +2 ------------------ BE ACIDOSIS
ALKALOSIS pH + pCO2 : Respiratorik pH + BE : Matabolik
Nutrisi Parenteral
Pasien pasca bedah tanpa komplikasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali, akan kehilangan protein 75 – 125 gr/hari. Pemberian karbohidrat saja 100 – 150 gr, akan menekan pemecahan ini sebanyak 50%. Pemberian kalori dalam jumlah minimal yang berlangsung terus menerus, akan kehilangan protein menjadi cukup besar. Albumin dan enzym pencernaan mengalami penurunan yang lebih cepat, karena adanya proses metabolisme yang cepat. Hipoalbuminemia akan menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehiscensi luka operasi. Turunnya enzym pencernaan akan menyulitkan proses realimentasi. Total Parenteral Nutrition bertujuan menyediakan nutrisi secara lengkap yaitu kalori, protein dan lemak termasuk unsur-unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 – 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 – 0,24 N/kg. Cairan hipertonis yang mengandung semua unsur ini, memberikan beberapa masalah mengenai tehnik pemberian, akibat samping maupun monitoring. Pada pasien yang diperkirakan realimentasi sesudah 3 – 5 hari, mengalami pembedahan besar pada saluran pencernaan, keadaan umum/status gizi kurang baik diperlukan pemberian
parenteral
nutrisi.
Pada
kasus-kasus
yang
saluran
pencernaannya
memungkinkan, gabungan enteral dan parenteral nutrisi merupakan suatu pilihan lain.
Pemantauan
Terapi cairan ditetapkan berdasarkan, perhitungan cairan keluar masuk, pemeriksaan laboratorium dan tanda-tanda klinis. Perhitungan cairan masuk umumnya dilakukan setelah 24 jam, kecuali pada keadaan khusus misalnya pasien dengan gagal ginjal, dilakukan setiap 3 sampai 6 jam. Terapi cairan selama 1 – 2 hari tidak memerlukan
102
pemeriksaan laboratorium. Bila berlangsung lebih dari 3 hari atau terdapat tanda-tanda klinis yang mencurigakan, minimal dilakukan pemeriksaan serum elektrolit. Tanda-tanda dehidrasi yang klasik, kelemahan otot, bendungan vena leher melengkapi perkiraan berdasarkan perhitungan cairan keluar masuk.
Rangkuman
Dalam pelaksanaan sehari-hari tidak selalu mudah menerapkan terapi cairan, terutama pada pasca bedah dimana banyak aspek (medis bedah) yang secara tumpang tindih mempengaruhi keseimbangan cairan pasien. Namun sebagian besar kesulitan-kesulitan pengaturan cairan dapat diatasi dengan pengelolaan kasus demi kasus, observasi dan evaluasi yang teliti.
Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., Ekkenhoff J.E., Vandam L.D., Introduction to Anesthesia 7th edition. W.B. Sauders Company. Philadelphia-London-Toronto, 1988 Halaman : 259 – 282 2. G. Edward Morgan Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology 2nd edition a Lange Medical Book, 1996 Halaman : 517 – 574
103
Terapi Cairan Prabedah Pada Bedah Darurat Gastrointestinal Pendahuluan
Pada umumnya kegawatan bedah darurat gastrointestinal disebabkan oleh karena : •
Perdarahan
•
Infeksi atau keradangan
•
Gangguan pasase isi usus atau ileus
Pada ketiga keadaan tersebut sering terjadi gangguan sistem sirkulasi yang berupa hipovolemia baik karena kehilangan darah, cairan maupun elektrolit. Tidak jarang kehilangannya sedemikian banyak sebelumnya sehingga pasien pada waktu datang berada dalam keadaan syok yang dapat mengancam jiwa. Pemberian cairan adalah merupakan salah satu terapi yang terpenting dan ditujukan untuk mengembalikan keseimbangan cairan tubuh kembali normal. Bila pasien kemudian memerlukan operasi maka rehidrasi mutlak diperlukan, karena tindakan anestesia dapat menyebabkan depresi miokard dan vasodilatasi. Rehidrasi akan menyebabkan toleransi pasien menjadi lebih baik terhadap stress anestesi dan pembedahan. Stone menyatakan, bahwa Surgical Mortality Rate dari ileus obstruktif sebelum tahun 1930 adalah sekitar 30% sedangkan pada waktu ini antara 5 – 10%. Penurunan ini terutama disebabkan karena telah disadarinya pentingnya rehidrasi prabedah disamping karena kemajuan dalam bidang anestesi, tehnik pembedahan dan penggunaan antibiotika. Bila pasien memerlukan operasi, rehidrasi harus diberikan secepatnya, namun aman. Rehidrasi dengan dengan cara sembarangan akan menyebabkan waktu rehidrasi lebih lama atau dapat menyebabkan terjadinya fluid overloading yang berbahaya. Disini akan dibahas masalah rehidrasi pada kehilangan cairan yang bukan disebabkan karena perdarahan. Pemberian cairan pengganti perdarahan dibahas tersendiri.
Patofisiologi
Tiap hari saluran pencernaan makanan mensekresi sekitar 8000 ml cairan kedalam lumennya, namun dari sejumlah itu hanya 200 – 400 ml akan dikeluarkan berupa faeces, sedangkan lainnya diserap kembali oleh usus.
104
Pada ileus baik obstruktif (pembuntuan maknis) maupun paralitik (pembuntuan fungsionil) terjadi gangguan pasase dari isi usus. Meskipun keduanya mempunyai penyebab yang berbeda, tetapi akibat yang ditimbulkan hampir sama. Cairan ekstraseluler yang disekresikan tersebut tidak dapat diresorbsi, sehingga secara fungsional dianggap hilang dari tubuh karena tidak ikut lagi berperan pada pengaturan keseimbangan cairan tubuh. Kehilangan cairan ini sering disebut sebagai “third space” fluid loss. Kehilangan cairan ini hanya bisa diganti tubuh dengan cara mengambil dari cairan intraseluler. Muntah-muntah yang kemudian dapat terjadi akan lebih memperburuk kadaan pasien, sehingga akan terjadi dehidrasi yang hebat. Gangguan pasase kemudian akan menyebabkan timbulnya penumpukan gas dalam usus, yang berasal dari aerofagia dan produksi bakteri usus. Bersama-sama dengan penumpukan cairan, maka akan terjadi kenaikkan tekanan intraluminal yang selanjutnya bila lebih besar dari tekanan dalam venulae akan menyebabkan tekanan kapiler meningkat. Kenaikkan tekanan ini akan menyebabkan cairan ekstraseluler keluar dinding dan lumen usus. Dinding usus akan menebal dan edematous. Tekanana intraluminal kemudian akan makin meninggi melebihi tekanan kapiler. Kapiler dan venulae akan kolaps dan aliran darah arteriel terganggu yang akan menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan dan akhirnya kematian sel (nekrosis) yang selanjutnya akan mengakibatkan terjadinya perforasi usus.gangguan pasase ini juga akan menyebabkan gangguan nutrisi yang akan lebih memperburuk keadaan pasien. Distensi abdomen sendiri akan menimbulkan gangguan volume dan ekspansi paru. Ventilasi alveoler menurun sehingga terjadi gangguan oksigenasi darah dengan segala akibatnya. Keadaan umum yang buruk, lemah dan gangguan eskpansi paru akan menyebabkan bahaya terjadinya aspirasi isi usus ke paru-paru bila pasien muntah. Pasien dapat mengalami sufokasi yang fatal atau mengalami pne umonitis yang biasanya sulit diatasi.
Evaluasi defisit cairan
Derajat kehilangan cairan pada muntaber relatif lebih mudah dihitung dengan cara mengukur berat badan pasien dan membandingkannya dengan berat badan sebelum sakit.
105
Pada “third space” loss penilaian ini lebih sulit karena cairan yang hilang masih berada dalam tubuh. Untuk mengetahui berapa kira-kira defisit yang terjadi diperlukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti. Pada anamnesa perlu diketahui berapa lama pasien telah sakit, berapa banyak ia muntahmuntah, berapa banyak ia masih dapat makan dan minum, apakah pernah pingsan dan lain-lainnya. Pada tabel dibawah ini dapat dilihat tanda-tanda fisik defisit cairan ekstraseluler. Tabel. Tanda-tanda defisit cairan ekstraseluler. Ringan
Sedang Mengantuk
Berat Refleks tendon turun
Apatis
Anestesi akral distal
Respon lambat
Stupor
Anorexia
Coma
Aktifitas turun Takhikardia
Sianosis
Hipotensi orthostatik
Hipotensi
Nadi lemah
Akral dingin
Vena kolaps
Nadi perifer tak teraba
Mukosa lidah
Lidah kecil, lunak,
Detak jantung jauh Atonia
Jaringan
mengering
keriput
Mata cowong
Urine Defisit
Turgor ↓ Pekat 3 – 5%
Turgor ↓↓ Pekat, turun 6 – 8%
Turgor ↓↓↓ Oliguria 9 – 10%
CNS
Kardiovaskuler
Takhikardia
Pemeriksaan lain yang dapat membantu adalah adanya kenaikan berat jenis urine, kenaikan hematokrit dan Blood Urea Nitrogen (BUN). Pemeriksaan elektrolit darah tidak banyak membantu pada “third space” loss karena cairan yang hilang komposisinya menyerupai cairan ekstraseluler. Pada obstruksi atas (mis : pylorus) maka kehilangan Chlorida akan lebih banyak dari pada kehilangan Natrium dan Kalium. Pemeriksaan gas darah dapat dilakukan untuk membantu menentukan adanya gangguan perfusi jaringan dan gangguan ventilasi.
106
Dengan dasar pemeriksaan diatas maka estimasi jumlah cairan yang hilang kemudian dihitung berdasarkan prosentase berat badan.
Pemilihan Cairan
Karena yang hilang pada “third space” loss adalah cairan ekstraseluler maka untuk koreksi defisit dipilih juga larutan infus yang komposisi bahan yang dikandungnya menyerupai cairan ekstraseluler (ECF). Pada tabel dibawah ini dapat dibandingkan beberapa macam larutan infus dengan bahan yang dikandungnya yang pada saat ini bisa didapat di pasaran. Tabel. Perbandingan antara komposisi ECF dengan beberapa macam cairan infus. Larutan
ECF D5W NaCl 0,9% Ringer Laktat Rl D5% RL Maltose
Na + 138 0 154 130 130 130
K + 5 0 0 4 4 4
Cl108 0 154 109 109 109
pH 7,4 4,5 6,0 6,5
3,5 – 6,5
Ca++ 5 0 0 3 3 3
Mg++ 3 0 0 0 0 0
Kalori/L 12 200 0 0 200 200
Ringer Laktat mempunyai komposisi yang hampir menyerupai ECF, disamping itu mengandung sodium laktat yang berguna untuk mengkoreksi asidosis. Ringer laktat doxtrose selain hal tersebut diatas juga mengandung dextrose yang dapat memberikan kalori. Maltose dalam metabolismenya tidak memerlukan insulin dan merupakan sumber energi yang pengaruhnya terhadap kadar gula darah lebih kecil. Dalam praktek cairan-cairan tersebut diatas kecuali D5W dapat digunakan untuk mengkoreksi defisit ECF.
Rehidrasi Prabedah
Beberapa liter cairan dapat hilang pada 24 jam pertama gangguan pasase usus. Bila proses telah berlangsung beberapa waktu biasanya secara fisiologis tubuh telah mengadakan penyesuaian atas kehilangan cairan tersebut. Karena itu bila fungsi hemodinamika telah diatasi, maka sisa defisit dapat dilanjutkan diberikan dengan lebih
107
pelan. Pengembalian yang terlalu cepat dapat menimbulkan behaya terjadinya fluid overloading terutama pada pasien tua dan pasien dengan penyakit jantung. Pada pasien yang memerlukan laparotomy eksploratif maka pemberian cairan diberikan secepatnya. Rehidrasi cepat disini ditujukan terutama memperbaiki defisit sirkulasi, yaitu mengembalikan volume plasma sampai sirkulasi menjadi stabil. Diharapka dalam waktu sekitar 1 – 3 jam hal tersebut sudah dapat dilakukan. Tentu saja untuk itu dibutuhkan cara dan pemantauan tertentu. Tindakan
yang
pertama
dilakukan
bila
menemui
pasien
dengan
kegawatan
gastrointestinal adalah menentukan apakah terdapat gangguan pada fungsi pernafasannya, bila ada segera atasi. Tentukan kemudian derajat dehidrasinya, dan segera dipasang infus dengan kanula berdiameter besar. Bila pasien dalam keadaan syok kadang-kadang agak susah mencari vena sehingga diperlukan pemasangan melalui vena jugularis eksterna atau melalui vena seksi. Pada dehidrasi sedang atau berat berikan bolus RL sebanyak 20 – 40 ml/kg BB dalam waktu sekitar 1 jam. Bila setelah pemberian tersebut belum terdapat perbaikan fungsi vital dapat diulangi lagi dengan bolus 20 ml/kg BB. Bila terdapat keragu-raguan dalam pemberian cairan atau belum terdapat perbaikan pada fungsi vital (tensi meningkat, nadi menurun dan menguat, urine keluar, dan lainyalainnya), akan lebih baik bial pemberian cairan dilakukan dengan pedoman CVP sehingga dapat lebih akurat dan aman. Gambar Bila fungsi sirkulasi membaik dapat dicoba dilakukan Tilt test, yaitu dengan mengukur tensi pada posisi anti trendelenberg atau duduk. Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP = Diastolik + 1/3 (Sistolik – Diastolik) lebih dari 10 mmHg menunjukkan masih adanya defisit sekitar 1000 ml. Pada defisit cairan yang telah berlangsung lama kadang-kadang urine masih minimal meskipun defisit plasma telah terkoreksi. Ini terjadi karena kuatnya pengaruh ADH dan Aldosteron. Untuk mengatasinya dapat dicoba diberika Furosemide 1 mg/kg BB atau dapat diberikan Manitol 0,5 – 1 mg/kg BB. Bila CVP dan diuretika telah diberikan
108
sampai optimum urine belum keluar juga, sangat mungkin pasien telah mengalami kegagalan ginjal akut. Bila fungsi sirkulasi telah membaik dan cukup stabil, maka pasien telah cukup siap untuk dilakukan operasi maupun transportable untuk dirujuk dengan aman ke rumah sakit lain yang dapat melakukan operasi. Bila ternyata kemudian operasi tidak diperlukan, maka sisa defisit diberikan ½ nya dalam waktu 8 jam berikutnya dan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pemberian ini masih perlu ditambah dengan kebutuhan cairan normal per hari sebanyak 50 ml/kg BB/24 jam (dewasa) ditambah perkiraan cairan yang masih akan hilang dalam 24 jam mendatang. Jumlah keduanya itu diberikan dengan cara membagi rata. Contoh : Pasien dengan ileus obstruktif, BB = 50 kg. Diperkirakan mengalami defisit cairan sekitar 10% BB. Perhitungan : a. Defisit cairan
= 10% x 50 = 5000 ml
b. Kebutuhan cairan
= 50 x 50 ml = 2500
c. Andaikan perkiraan cairan yang masih akan hilang = 1000 ml/hari Jumlah b & c = 2500 ml + 1000 ml = 3500 ml/24 jam = 150 ml/jam Cara pemberian : •
Tahap I : RL = 20 – 40 ml/kg BB/jam = 1000 – 2000 ml dalam 1 – 2 jam
•
Tahap II : RL ½ x (5000 – 1000) = 2000 dalam 8 jam = 250 ml/jam
•
o
Cairan maintenance = 150 ml/jam
o
Jumlah = 400 ml/jam selama 8 jam
Tahap III = RL = ½ (5000 – 1000) = 2000 dalam 16 jam = 100 ml/jam o
Cairan maintenance = 150 ml/jam
o
Jumlah = 250/jam selama 16 jam
Bila telah terdapat perbaikan fungsi vital, maka selesai tahap I atau pada awal tahap II pasien sudah cukup baik untuk dioperasi.
Penutup
109
Rehidrasi adalah merupakan salah satu tindakan yang terpenting dalam penanganan kasus-kasus kegawatan bedah gastrointestinal. Pemberian cairan dengan cara yang sembarangan dapat memperlambat persiapan operasinya, yang selanjutnya tentu dapat merugikan pasien. Dengan bekal pengetahuan patofisiologinya, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk menentukan derajat dehidrasinya, cara pemberian dan pemilihan cairan yang sesuai, maka diharapkan pasien dapat dibawa ke kondisi yang seoptimum mungkin untuk menghadapi stress anestesi dan pembedahan yang akan dihadapinya.
Transfusi Darah Pendahuluan
Transfusi sebenarnya bukan satu-satunya cara untuk mengatasi keadaan anemia pada seorang pasien yang kehilangan darah, baik itu kehilangan akut ataupun khronis.
110
Kehilangan khronis dapat mudah diatasi dengan terapi Fe (besi) dan perbaikan nutrisi, kecuali beberapa pasien kelainan sistim hemopoetik. Kehilangan darah akut dapat diganti volumenya dengan cairan pengganti (larutan elektrolit atau plasma expander). Pada hakekatnya “blood is R-E-D selain merah, R-E-D berarti Rare-Expensive-Dengerous. (langka, mahal, berbahaya) Resiko transfusi
Resiko transfusi yang banyak dikenal adalah reaksi transfusi. Jenis yang sering terjadi adalah reaksi transfusi panas, yang disebut leukosit donor/leukoaglutinin resipien atau bahan pirogen. Reaksi ini tak berbahaya dan berhenti dengan penghentian transfusi atau pemberian antipiretika. Kebiasaan memberikan “premedikasi” dengan antipiretika + antihistamin pra-transfusi tidak dapat dibenarkan. Prevalensi reaksi ini hanya sekitar 1%, prevensi yang diberikan adalah pemborosan dan menambah resiko alergi obat atas diri 99% pasien yang semestinya tidak akan mengalami reaksi. Obat-obat tersebut dapat membenikan masking-effect pada tanda-tanda awal reaksi transfusi jenis berbahaya. Reaksi transfusi alergi adalah akibat kontak dengan protein asing dan terbentuknya immune-complex, aktifasi komplemen yang dilkuti degranulasi sel - sel mast dan basofil yang melepaskan histamin. Reaksi yang ringan berupa pruritus dan urticaria. Reaksi yang berat berupa bronchospasme, sesak nafas atau bahkan reaksi anafilaktik yang fatal. Reaksi transfusi hemolitik adalah hemolisis akut intravaskuler karena inkompatibilitas golongan darab ABO. Jika hemolisis tidak berat dan jumlah darah yang mismatch masih sedikit (<250 ml), pasien masih dapat diselamatkan jika ditangani dengan baik. Reaksi transfusi bakteremial septik terjadi karena darah donor tercemar bakteria dan jenis yang mampu berkembang biak pada suhu 4C0 : E. coli, Proteus spp, P. aeruginosa, A. aerogenes, K. pneumoniae. Darah yang tercemar plasmanya keruh, berwarna abu-abu atau coklat hitam. Angka kematian pada reaksi ini sangat tinggi karena endotoksin kuman-kuman ini menyebabkan shock. Resiko transfusi yang lain adalah transmisi penyakit. Dari survey di Surabaya didapatkan prevalensi hepatitis B pada lebih kurang dua persen dari donor, sedang di Jakarta dilaporkan 5%. Sebanyak 5-10% pasien hepatitis B menjadi carrier yang menular.
111
Screening hepatitis B tidak tersedia disetiap ko ta dimana darah ditransfusikan. Timbulnya gejala antara 2 minggu sampai 6 bulan setelah transfusi. 50-75% pasien Hepatitis NANB ini menjadi khronis dan 10-20% dan yang khronis ini akan menjadi cirrhosis. Screening test yang terbaru sekalipun masih belum memiliki sensitivitas 100%. Prevalensi Hepatitis non A - non B adalah 2-3 x lebih besar daripada Hepatitis B dan test untuk NANB belum ada yang dapat diandalkan dengan harga terjangkau. Masalah AIDS, yang dapat ditularkan dari donor asimptomatik (tanpa gejala). Masa inkubasi bertahun-tahun, tanpa gejala, sampai pada saat timbulnya “AIDS Related Complex” lalu “Full Blown AIDS”. Jarak antara transfusi sampai diagnosis AIDS (+) pada orang dewasa rata-rata 30 bulan dan pada anak 13,5 bulan. Pencegahan diupayakan dengan seleksi menyingkirkan calon donor yang ber-resiko tinggi (homosex dan pecandu narkotik) dan melakukan test Elisa untuk menyingkirkan mereka yang seropositif. Test ini masih mahal. Langkah-langkah rasionalisasi
Untuk melakukan transfusi yang aman dilakukan dengan indikasi transfusi, batas awal dan akhir yang tepat, penggunaan komponen yang tepat, penggunaan cairan pengganti (teknik hemodilusi) dan transfusi darah sendiri (autologous) Indikasi Transfusi, Batas Awal Dan Akhir Yang Tepat
Pada perdarahan akut, pasien kehilangan volume darah dan eritrosit yang berisi Hemoglobulin. Penggantian volume yang hilang harus didahulukan karena defisit 30% sudah menyebabkan shock berat dan kematian. Toleransi kehilangan Hb lebih besar. Kadar Hb yang tinggal 50% masih dapat diatasi tubuh dengan mekanisme kompensasi, karena itu tidak semua kehilangan darah harus diganti ditransfusi. Bagi pasien tanpa penyakit jantung, Hb 8-10 gm/dl masih cukup memberikan oksigen jaringan dengan baik, asal volume sirkulasi dipertahankan normal. Terapi cairan yang bertujuan mengembalikan volume sirkulasi menjadi normal, dengan kadar Hb dalam batas 6-8 gm/dl, dengan demikian transfusi dapat ditunda. Apabila diperlukan transfusi, maka kadar Hb akan dikembalikan menjadi 10 gm/dl dan tidak perlu sampai Hb jadi “normal” 15 gm/dl, karena dengan Hb 10 gm/dl oksigenasi jaringan sudah cukup.
112
Transfusi 250-500 ml (1-2 kantong) pada pasien dewasa, tidak diperlukan pemberian transfusi, tetapi dengan diberikan Ringer Laktat atau NaCl 500-1000 ml saja. Pemberian satu kantong darah menaikkan Hb 0,25 gm/dl, peningkatan sebesar ini dapat dicapai dengan pemberian gizi yang baik dan terapi Fe++. Manfaat kenaikan Hb 0,25 gm/dl tidak layak dibandingkan dengan resiko penyakit yang mungkin ditularkan. Penggunaan Komponen Yang Tepat Dan Dosis Yang Tepat
Palang Merah Indonesia menyediakan darah utuh, darah yang diendapkan, trombosit dan plasma. Darah utuh (Whole blood = WB), memiliki faktor koagulasi labil (Labile Factor) dan trombosit jika belum lewat 6 jam. Lewat batas 6 jam itu, hanya Hb dan faktor pembekuan stabil lainnya yang masih cukup banyak. Darah diendapkan/dipadatkan (Packed Red Cell = PRC), digunakan untuk anemia yang tidak disertai hipovolumia. Misalnya anemia khronis, atau anemia karena perdarahan akut yang sudah mendapat penggantian volume sirkulasi. Dan 250 cc darah utuh diperoleh 125 cc PRC maka dari 250cc PRC didapat peningkatan Hb 2x lebih banyak dan resiko circulatory overload dapat dikurangi. Trombosit dalam penyediaan transfusi ada 2 macam ialah plasma kaya trombosit (Platelet Rich Plasma) atau konsentrat trombosit (Thrombocyte Concentrate = TC). Satu unit PRP (50 cc) berasal dan 250 cc darah utuh, teoritis akan meningkatkan jumlah trombosit 5000/mm3. Pemberian trombosit dilakukan pada trombositopenia (kadar 50.000 80.000/mm3) misalnya pada demam hemoragik dan hemodilusi (penggantian perdarahan dengan cairan).Trombosit diberikan cukup sampai perdarahan berhenti atau masa perdarahan (bleeding time) mendekati 2x nilai normal. Plasma, diberikan untuk mengatasi hipovolemia akibat kehilangan plasma seperti pada demam hemoragik Dengue dan luka bakar yang luas. Untuk DHF diberikan 10-20 cc/kg sampai shock teratasi, berupa plasma segar, plasma segar atau plasma biasa. Plasma segar beku (Fresh Frozen Plasma = FFP) dan plasma segar (Fresh Plasma kurang dan 24 jam) dapat digunakan mengatasi defisiensi faktor pembekuan. Diberikan 10 cc/kg satu jam pertama, dilanjutkan 1 cc/kg BB perjam sampai hasil PPT dan APTT mencapai nilai
113
kurang atau sama dengan 1,5 x nilai kontrol yang normal. Plasma tidak dapat digunakan untuk menaikkan kadar albumin pasien hipo-albuminemia. Penggunaan Cairan Pengganti (Teknik Hemodilusi)
Volume darah normal adalah 67-70 cc/kgBB. Kehilangan sampai 25% volume darah masih dapat diganti cairan RL, NaCI 0,9% atau kombinasi dengan cairan koloid seperti Dextran, Expafusin. Jika kehilangan mencapai 30-50%, maka selain RL/NaCI 0,9% harus ditambahkan Darah Endap (PRC) terutama jika kadar Hb mencapai kurang 6-8 gm/dl atau hematokrit 20-25%. Teknik hemodilusi ini tidak sesuai bagi pasien trauma kepala dan trauma thorax karena bahaya edema otak atau edema paru. Transfusi Autologous
Cara ini menggunakan darah pasien sendiri untuk mengganti perdarahan pada pembedahan yang terencana (elektif). Cara yang dipakai adalah dengan menabung darah sendiri atau retransfusi darah yang keluar Menabung darah sebelum pembedahan
Dalam waktu 2-7 hari sebelum pembedahan, 250-500 ml darah dapat diambil dari pasien itu sendiri 8 ml/kg yang setara dengan 10-15% volume darahnya. Darah ini disimpan untuk kemudian ditransfusikan kembali setelah pembedahan selesai. Jika perlu persiapan darah lebih banyak maka prosedur dimulai dua minggu prabedah dengan mengambil 450 ml. Pasien diberi makanan bergizi, Fe++ dan vitamin yang cukup. Hari ketujuh prabedah, diambil lagi 900 ml dan pada saat itu darah pengambilan ke I ditransfusikan kembali. Pasien jadi hanya “kehilangan” volume 450 ml saja, tetapi kita mempunyai 900 ml diluar tubuh pasien tersebut. Darah pengambilan ke II disimpan untuk pembedahan dan diretransfusikan setelah pembedahan selesai. Transfusi autologous ini dapat dilakukan jika kondisi umum pasien baik, Hb kurang dari 10 gm/dl dan tidak ada penyakit Diabetes lanjut, penyakit jantung koroner dan penyakit cerebrovaskuler. Retransfusi darah yang keluar (autotransfusion)
Darah yang keluar selama pembedahan ditampung atau dihisap hati-hati, disaring dari bahan diluar darah kemudian ditransfusikan kembali. Cara ini kurang dianjurkan. Rangkuman
114
Dengan menghemat transfusi, dapat dicegah hospital acquired infection, utamanya Hepatitis dan AIDS. Pemberian transfusi seharusnya diperhitungkan dengan matang, sehingga berusaha menghindari transfusi yang kurang perlu. Bahan Bacaan
1. Dripps R.D., EkkenhoffJ.E., Vandam L.D., Introduction to Anestesia. 7th edition. WE. Saunders Company. Philadelphia-London Toronto, 1988 Halaman: 282 - 292 2. G. Edward Morgan,Jr., MagedS. Mikhail Clinical Anesthesiology Second edition a Lange Medical Book. 1996 Halaman: 543 – 558
DASAR - DASAR PENGELOLAAN PENDERITA GAWAT DARURAT
Pendahuluan
Penderita gawat darurat ialah penderita yang oleh karena suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) yang bila tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal. 115
Dalam Dalam menghada menghadapi pi penderi penderita ta gawat gawat darurat darurat maka factor factor waktu waktu memegan memegang g peranan yang sangat penting (time saving is life saving). Tindakan pada menit pertama dalam menangani kegawatan medik tersebut, dapat berarti besar dan sang sangat at menent menentuk ukan an hidup hidup atau atau mati mati pende penderit rita, a, kare karena na itu harus harus dilak dilakuk ukan an dengan cara yang tepat, cepat dan cermat. Untuk ini diperlukan adanya : Tenaga ga medis medis/pa /para ra medis medis yang yang terla terlatih tih,, baik baik peng pengeta etahu huan an maupu maupun n 1. Tena ketrampilan. 2. Sistim dan dan cara pengelolaan pengelolaan penderita penderita gawat gawat darurat darurat yang sederhana sederhana tapi berdaya guna dan berhasil guna. 3. Fasilita Fasilitas, s, alat, alat, obat obat yang yang leng lengkap kap Pertolongan pada penderita gawat darurat dapat dilakukan: 1. Dite Ditemp mpat at kej kejad adia ian n 2. Selama Selama dalam dalam pengang pengangkut kutan an /transp /transporta ortasi si 3. Di unit unit gawat gawat darur darurat at / rumah rumah sakit sakit Dalam memberikan pertolongan pada penderita harus diingat hal-hal sebagai berikut : Bagaima imana na mempe memperta rtaha hanka nkan n jiwa jiwa pende penderit rita. a. Atasi Atasi dulu dulu yang yang palin paling g 1. Baga mengancam jiwa. 2. Bagaimana mengurangi penyulit yang mungkin timbul. 3. Bagaimana meringankan penderitaan korban 4. Melindungi diri terhadap kemungkinan penularan penyakit menular dari
penderita (Hepatitis, HIV / AIDS dll)
Dasar - Dasar Penanganan
116
Sebag Sebagai ai patok patokan an yang yang mudah mudah diing diingat at dalam dalam urutan urutan prior priorita itas s penan penanga ganan nan pend pender erita ita gawa gawatt darura daruratt adalah adalah urut urutan an 6B. 6B. Urut Urutan an prior priorita itas s ini dibua dibuatt atas atas pertimbangan hal-hal mana yang lebih cepat menyebabkan kematian. B1
=
Breath
=
Masalah pernafasan dapat menyebabkan kematian dalam 3 menit.
B2
=
Bleed
=
Masalah hemodinamik juga dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menit.
B3
=
Brain
=
Masalah kesadaran dan susunan syaraf.
B4
=
Bladder
=
Masalah urogenital
B5
=
Bowel
=
Masalah tractus digestivus
B6
=
Bone
=
Masalah tulang dan kerangka.
B1 = Breath = Masalah pernafasan
Coba periksa apakah : a. Jalan nafas bebas ? disebut bebas bila penderita dapat bernafas atau diberi
nafa nafas s deng dengan an muda mudah. h. Suar Suara a nafa nafas s bers bersih ih dan dan tida tidak k ada ada suar suara a nafa nafas s tambahan. Bila tidak demikian,
1. Bantuan manual dengan triple airway manouvre yaitu : •
Hiperekstensi kepala, angkat tengkuk, ganjal bahu
•
Jaw thrust, dorong rahang bawah kedepan
•
Buka mulut
2. Bantuan jalan nafas buatan yaitu : •
Jalan nafas oro / nasopharynx
117
•
Jalan nafas oro / naso tracheal
•
Cricothyrotomy / tracheostomy
b. Penderita bernafas ? 1. Bila penderita tidak bernafas, segera beri nafas dengan : •
Nafas buatan tanpa alat - mulut ke mulut / hidung
•
Nafas buatan dengan alat : i. Ambu Ambu bag, bag, Jack Jackson son Reese Reese ii. ii. Respir spira ator
2. Bila penderita bernafas, tapi mungkin tidak memadai
Terapi oxygen melalui : Jenis Alat
Konsentrasi Oxygen yang dicapai
Nasal pronge 3 l/min
30%
Nasal catheter 3 l/min
30 – 40%
Masker 6 – 8 l/min Masker + reservoir 2 X MV
60% 100%
Bronchial toilette Dicoba Dicoba dahulu dahulu batuk batuk sendiri sendiri.. Tetapi Tetapi bila tidak tidak mampu mampu mengelua mengeluarkan rkan secret, secret, lakukan penghisapan intra tracheal / bronchial Chest physiotherapy, latih cara menarik nafas dalam dan batuk. •
Clapping dan vibration
•
Postural drainage
•
Mist terapy (humidifier / nebulizer)
118
Nafas buatan jangka panjang melalui endotracheal tube atau tracheostomy, diberikan bila point I s/d III tersebut gagal memberikan 02 dan C02 arterial yang memadai. Kriteria gangguan nafas Kriteria gangguan nafas
Jenis tindakan
Parameter
1. Tanpa alat frekuensi nafas/menit 2. Spirometer – vital capacity
I, II, III
IV
25 – 35
> 35
30 – 15 ml/kg
< 15 ml/kg
3. Blood gas : •
PO2 mmHg
200 – 70
70
•
PCO2 mmHg
45 – 60
60
200 – 350
350
•
Aa – DO2 mmHg
Untuk terapi nafas jangka panjang diperlukan hal-hal sebagai berikut : 1. Berikan minute volume minimal yang dengan kadar oxygen 40 - 50 % masih memberikan pO2 100- 150. 2. Bila belum berhasil, tambhkan PEEP bertahap @ 1/2 cm H20 sampai 15
cm H20 selama hemodinamik tidak terganggu. 3. Atur dead space agar pCO2 30 - 35.
4. Berikan nafas panjang berkala 5. Berikan cukup kelembaban dalam udara nafas (100% lembab nisbi pada
37oC). 6. Suction intra tracheal secara steril. Untuk
memudahkan
hal
ini
tracheostomy
lebih
baik
dari
pada
nasotracheal tube. 7. Bila penderita sudah berhasil distabilisir, secarabertahap PEEP dikurangi
dan 2 x sehari dicoba nafas spontan dengan CPAP
119
B2 = Bleed = Masalah Hemodinamik
Coba periksa apakah penderita syok ? Untuk itu periksalah perfusi perifer, tekanan darah, nadi (rate dan pengisiannya). Perfusi disebut baik bila jari-jari dan telapak tangan hangat, kering dan merah. Tekanan darah memang membantu diagnosis, tetapi bukan satu - satunya cara diagnosis. Per definisi, syok adalah : gangguan perfusi organ vital atau gangguan oksigenasi jaringan vital. Penting dicatat bahwa penggunaan cairan sebagai terapi pengganti pada perdarahan adalah untuk sementara saja. Setelah darah tersedia, berikan transfusi, naikkan Hb sampai 7,5 gr%. Setelah hemodinamika stabil, kadang - kadang perlu diberikan diuretika untuk membuang kembali excess cairan tadi, lebih - lebih pada kasus – kasus trauma thorax dan hypo albuminemia dimana kecenderungan untuk edema paru - paru sangat besar.
Jenis syok
Tanda khas
Terapi •
Hipovolemik CVP rendah
2
–
4
X
kehilangan volume, bila
(kehilangan volume)
Hb < 7,5 gr% transfusi
Kardiogenik
CVP tinggi mungkin ada
(pump failure)
aritmia
Peripheral pooling
Cairan
•
CVP rendah
•
Diuretik
•
Digitalis
•
Beta mimetik
•
Obat-obat aritmia
•
Vasokonstriktor
120
•
Vasodilatasi hebat
•
Hyperdynamic &
•
Hipodinamic stage
•
Febris
•
Septik •
Suportif Antibiotika Hilangkan fokus infeksi
B3 = Brain = Masalah (kesadaran/neurologik)
Perlu diketahui tingkat kesadaran penderita dan gejala neurologis yang ada. a. Bagaimana kesadaran penderita ?
Tingkat kesadaran penderita dapat dievaluasi dengan cara yang biasa dipakai (sadar, somnolent, stupoor, coma) atau lebih baik bila menggunakan Glasgow Coma Scale. a. Lebih praktis b. Lebih dapat dipercaya
c. Dapat dilakukan oleh dokter maupun paramedis d. Bisa / mudah dimonitor dari waktu ke waktu
e. Dapat untuk meramalkan prognose /out come Tabel Glasgow Coma Scale (GCS) Eye-opening (E) Spontaneous, already open and blinking
4
To speech
3
To pain
2
None
1
Verbal response (V) Oriented
5
Answers but confused
4
Inappropriate but recognizable words
3
121
Incomprehensible sounds
2
None
1
Best motor response (M) Obeys verbal commands
6
Localizes painful stimulus
5
Withdraws from painful stimulus
4
Decorticate posturing (upper extremity flexion)
3
Decerebrate posturing (upper extremity extension)
2
No movement
1
Nilai tertinggi : E + M + V = 15 (responsiveness) Nilai terendah: E + M + V = 3 (coma) Penderita dikatakan coma bila mata tak pernah terbuka, tidak bisa diperintah dan tak pernah terucap kata suara dari mulutnya.
Ada 5 kemungkinan hasil akhir (out come) yang diperoleh setelah melakukan pertolongan yang maksimal pada coma atau trauma kapitis yang berat (6). 1. Good recovery Bila penderita dapat hidup mandiri tanpa tergantung orang lain dan tanpa ada (atau bila ada minimal) kelainan neurologis. 2. Moderate disability Bila penderita dapat hidup mandiri tapi ada kelainan neurologis dan intelektual. 3. Severe disability
Kesadaran penderita baik, tapi untuk melakukan kegiatan sehari-hari masih memerlukan bantuan orang lain
122
4. Vegetative state 5. Dead Hubungan antara Glasgow Scale pada 24 jam I dan prognosa/outcome dapat disebut pada tabet berikut (5). GCS Jumlah kasus
Dead/vegetativ
Moderate disability/Good
e
recovery
>11
57
7%
87%
8-10
190
27%
68%
5–7
525
53%
34%
3–4
176
87%
7%
b. Apakah ada tanda-tanda neurologis yang lain ?
Mata •
Pupil Penting menentukan lebar pupil, simetris atau tidak, dan reaksi terhadap cahaya. Pupil yang semula simetris kemudian menjadi asimetris curiga akan adanya lesi yang unilateral.
•
Gerak : Apakah ada gerak spontan, gerak oculo cephalic, gerak oculo ves tibular, doll’s eye phenomen.
•
Papil : Papil oedema ?
Anggota gerak : Adanya hemiplegia atau paraplegia dapat untuk memperkirakan dimana letak lesi. Sistim autonom : 123
Nadi, tensi, pernafasan dan suhu. Bila Bila diperl diperluk ukan an dan ada ada fasili fasilitas tas dapa dapatt dilak dilakuk ukan an pemer pemeriks iksaa aan n C.T. C.T. scan scan,, arteriografi, EEG dan lain - lain c. Penyebab gangguan kesadaran •
Gangguan nafas Harus Harus diingat diingat bahwa bahwa salah salah satu penyeb penyebab ab ganggua gangguan n kesadar kesadaran an yang yang cukup sering adalah kegagalan nafas mendadak. Hipoksemia : Sel otak sangat peka akan kekurangan oksigen. Bila dalam waktu 3 - 5 menit tidak mendapat oksigen maka akan terjadi kerusakan yang irreversible. Hiper iperka karb rbia ia :
Kenai enaika kan n
teka tekana nan n
C02 C02
arter rteri, i, akan akan meny menyeb ebab abka kan n
vaso vasodil dilata atasi si pembu pembuluh luh dara darah h otak. otak. Meny Menyeba ebabka bkan n kena kenaika ikan n tekan tekanan an intracaranial, yang merupakan ancaman akan terjadinya herniasi otak.
•
Gangguan sirkulasi o
Syok / cardiac arrest : Aliran darah ke otak berkurang, maka akan terjadi hipoksemia dan kerusakan sel otak.
o
•
C.V.A : •
Perdarahan
•
Thrombosis
Trauma Menyebabkan perdaraan, edema sampai lacerasi otak. Bila ada tandatanda kenaikan tekanan intra kranial (muntah - muntah, tensi naik, nadi turun, kesadaran menurun, ada edema papil), segera lakukan : o
Cortico steroid dosis tinggi
124
o
Diuretika furosemid
o
Manit Manitol ol hany hanya a diberi diberika kan n bila bila yakin yakin bahw bahwa a tidak tidak perd perdara araha han n intracranial
o
Posisi tidur slight head up
o
Nafas buatan dengan hiperventilasi sampai tekanan C02 arteri sekitar 30 mm Hg.
•
Metabolik o
Gangguan faal ginjal (koma uremikum)
o
Gangguan faal hepar (koma hepatikum)
o
Gangguan endokrin (koma diabetikum)
Dalam hal ini perlu bantuan pemeriksaan laboratorium yang lebih teliti. •
lnfeksi : encephalitis,meningitis dan lain-lain.
•
Obat - obatan : obat anestesi, traquilizer, sedativum
•
Tumor : menyebabkan kenaikan intra kranial dan herniasi otak.
B4 = Bladder = masalah urologi
Disini yang dinilai adalah fungsi ginjal terhadap ancaman terjadinya kegagalan ginjal mendadak (acute renal failure). Samuel Pawers (7) menyatakan bahwa : “Persistent oliguria below 25 ml per hour for more than two hours, contitutes a true medical emergency reguiring the most urgent and aggressive corrective therapy.” Karena itu untuk bisa menilai fungsi ginjal perlu diperiksa Urine Volume •
•
Normal Anuria
: I - 2 mI/kg BB : 20 ml/24jam ml/24jam
125
•
Oliguria
:25 ml ml/jam at atau 40 400 ml/24 jam
•
Poliuria
: 2500 ml/24 jam
Kwalitas •
Berat jenis
•
Sedimen dan lain-lain
Pemer Pemeriks iksaa aan n serum serum creat creatini inin, n, BUN BUN dan dan bila bila mungk mungkin in clear clearanc ance e creat creatini inin, n, perbandingan urin creatinin/serum creatinin dan UUN / BUN Urine : Secara kasar dapat untuk rnenggambarkan keadaan : •
Fungsi ginjal dan salurannya
•
Hemodinamik penderita (hipotensi produksi urine berkurang)
•
Hidrasi penderita (hipovolemia produksi urine berkurang dan pekat).
•
Horm Hormon onal al : Diab Diabet etes es meli melitu tus, s, prod produk uksi si urin urine e meni mening ngka kat. t. Diab Diabet etes es insipidus, poliguria, berat jenis rendah
Bilaterjadi oliguria/anuria : •
Ingat bahaya akan terjadinya acute renal failure yang mempunyai angka mortalitas yang tinggi.
•
Perlu tindakan yang cepat, tepat dan adekuat.
•
Penyebab: o
o
Prerenal
Hipovolemia
Hipotensi/syok
Renal
Prerenal yang tak segera diatasi
126
o
Reaksitransfusi
Myoglobinuria karena crush syndrome
Radang
Post renal
Batu, debris
Urutan Tindakan Bila memang jelas ada tanda hipovolemia, berilah cairan ringer lactate atau normal saline sampai tanda hipovolemia hilang. Jika urine belum bertambah, berilah furosemid test. •
Bila keadaan meragukan, pasang CVP catheter, maka akan didapat 3 kemungkinan o
CVP rendah : beri cairan sampai CVP normal (8 - 14cm). Bila urine belum bertambah lakukan furosemid tes.
•
o
CVP normal : langsung furosemid test
o
CVP tinggi : Iangsung furosemid test
Furosemid test : diberikan I ampul furosemid intra vena, ditunggu 20-30 menit bila urine belum bertambah, dosis ditingkatkan dua kali sampai total dosis 1 gram. Bila tetap tidak ada response, penderita diterapi sebagai acute renal failure dengan cara : •
Pengaturan pemberian cairan yang ketat dengan monitoring CVP. Jumlah cairan yang masuk harus sama dengan yang keluar (kira kira 400 cc ditambah cairan yang keluar).
•
Diberikan kelori yang cukup tinggi lewat infus (Dextrose 20 - 50 %) dan diberikan regular insulin 1 unit/5 gr glucose, selain untuk
127
metabolisme glucose juga untuk mendorong kalium masuk ke dalam sel. •
Stop/kurangi pemberian kalium pasang maagslang untuk drainge K+ dan
H+
dari
lambung
sehingga
mengurangi
terjadinya
hiperkaliemia dan acidosis. •
Bila ada asidosis berikan nabic.
•
Cegah terjadinya infeksi dan pemberian obat yang nefrotoksik.
•
Kalau perlu dialisis
Harus dibedakan oliguria/anuria dengan retensio urine, dimana produksi urine normal, hanya oleh karena sesuatu sebab tidak bisa dikeluarkan lewat urethra.
B5 = Bowel = Masalah tractus digestivus
Yang perlu diperhatikan adalah Perut yang kembung atau distensi (menyangkut mastah B 1) Keadaan ini akan menyebabkan diaphragma terdorong keatas, sehingga pergerakan terganggu, dengan demikian pengembangan paru - paru terbatas maka memudahkan terjadinya hipoventilasi dengan segala akibatnya. Penyebab dapat berupa : •
Ascites : perlu dilakukan punksi
•
Perdarahan intra abdominal : segera laparatomy
•
Ileus paralitik : o
Pasang pipa lambung
o
Pasang pipa rektum
o
Pasang infus
128
o
Dipertimbangkan obat - obatseperti prostigmin, alinamin dan lain – lain
•
Ileus obstruktip o
Dipersiapkan untuk laparatomy
o
Pasang pipa lambung
o
Pasang infus lakukan rehidrasi dengan monitoring tensi, nadi, CVP (biIa dipasang) dan produksi urine
Muntah dan diarrhe (menyangkut masalah B2) akan menyebabkan tubuh kehilangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi keadaan dehidrasi akut dengan gejala klinis. Gejala klinis akibat berkurangnya cairan interstisiel •
Turgor kulit menurun
•
Mata cowong
•
Mukosa kering
•
Ubun – ubun cekung
Gejala akibat berkurang plasma •
Takhikardia
•
Hipotensi sampai syok
•
Oliguria
Untuk rehidrasi ada bermacam - macam cara : •
Memberikan cairan dengan pedoman pada CVP
•
Berdasarkan beratjenis plasma
•
Cara konvensional / sederhana
Contoh
129
Berat badan 50 kg - dehydrasi berat (10%). Diberikan cairan (RL/NaCl 0,9) 20 mI/kg BB (1000 ml) Segera. Bila belum mengatasi syoknya, diberikan ulang sejumlah yang sama. Untuk mengoreksi defisitnya : 10/100 x 50 L = 5000 ml. Diberikan bertahap, 8 jam I 2500 cc dan 16 jam berikutnya 2500 ml. Selain itu jika penderita belum bisa intake oral, juga diberikan cairan maintenance sebanyak 40 - 50 cc/kg/24 jam. Nutrisi BiIa oleh karena satu dan lain sebab penderita tidak bisa intake per oral maka dipertimbangkan
untuk
memberikan
nutrisi
parenteral
untuk
mencegah
katabolisme yang berlebihan dan protein tubuh yang dapat menurunkan daya tahan tubuh. Hepar Diperiksa apakah ada hepatomegali, cirrrhosis hepatis dan gangguan faal hepar. Limpa Apakah ada splenomegali, perlu dicari penyebabnya. Limpa mudah rupture oleh karena trauma.
B6 = Bone = Masalah tulang dan kerangka
Pada umunya penyakit tulang atau patah tulang tidak menyebabkan kematian secara langsung kecuali : Patah tulang leher Terutama diatas cervical kedua yang dapat menyebabkan tetraplegi dan kelumpuhan otot diaphragma sehingga penderita meninggal karena gangguan nafas (B1). Saat ini dengan makin meningkatnya jumlah kendaraan dan kemacetan lalulintas maka kemungkinan terjadinya. patah tulang leher makin besar.
130
Patang tulang terbuka dengan perdarahan penderita meninggal karena syok hipovolemia (B2). Dalam keadaan demikian perlu dipasang tourniquet, atau sumber perdarahan dijepit/klem dan dilakukan penggantian darah yang hilang dengan cairan (Ringer lactate), plasma eskpander ataupun darah. Perlu diberikan antibiotika untuk mencegah infeksi yang mungkin terjadi Patah tulang panjang Dapat menyebabkan terjadinya emboli lemak yang masif sehingga dapat menyebabkan kematian penderita karena gangguan nafas (B1) Penting diperhatikan pada waktu pertolongan ditempat kejadian dan selama pengangkutan agar dilakukan dengan cara yang benar sehingga tidak menambah komplikasi dan memperburuk keadaan.
Kesimpulan
Dalam menangani penderita gawat darurat dituntut untuk bertindak cepat dan tepat baik dalam mendiagnosa maupun terapinya. Dengan demikian diperlukan: 1. Kerja sama antar medik yang terlatih terampil dan cekatan 2. Cara penanganan / pengelolaan yang praktis, sistematis sehingga mudah diingat dan dilaksanakan. 3. Fasilitas alat dan obat yang cukup.
Penutup
Telah dibicarakan dasar-dasar penanganan penderita gawat darurat, ternyata masalah gawat darurat medik adalah sangat luas sehingga tidak cukup untuk dibicarakan semua.
Bahan Bacaan 131
1. Beat J.M. Critical care for surgical patients Macmillan Publising Co Inc - New York - 1982 2. Bendixen M.H. Respiratory Care C.V. Mosby Co - Saint Louis - 1965. 3. ChungE.K. Cardiac Emergency Care Lea dan Febiger - Philadelphia - 1980 4. Cohen A.S. Freidin R.B. Samuels M.A. Medical Emergencies - Diagnostic and Mangement Procedure From Boston City Hospital 5. Jennett B. Diagnosis and Monitoring of Coma - Management of Medical Emergencies Edited by Howard .Baderman Pitmen; Medical Publishing Co. Ltd. London 1978
6. Jennett B and Bond M.R. Assessment of outcome after severe Brain damage Lancet 1.480 1975 7. Kinneyi. M
Manual of Preoperative and Postoperative Care W.B.Saunders Co Philadelphia 1971. 8. Safar Peter Cardio Pulmonary Cerebral Resusitation Asmund S. Laerdal Stavanger. Norway 1981.
132
9. Well M.H., Daluz P.L.
Crititical Care Medicine Manual Springer Verlag - New York, 1978 10. Weil M.H. ; Henning RJ.
New Concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock anesthesia and analgesia 58; 2- 124- 132, Mai - April 1979. 11.Well M.H. Shubin H. Ctitical Care Medicine, Current Principles and Practices Harper and Row Publisher – Maryland - 1981. 12.Zorab. J.S.M Immediate Care W.B. Saunders Co. Ltd - London - 1977.
GAWAT NAFAS AKUT
Pendahuluan
Gangguan nafas dapat berupa hipoventilasi sampai ke henti nafas yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam faktor antara lain : •
Tindakan anestesi : o
Anestesi yang terlalu dalam
o
Sisa obat pelemas otot
o
Obat narkotik
133
•
•
•
Suatu penyakit o
Radang otak
o
Radang syaraf
o
Stroke
o
Tumor otak
o
Edema paru
o
Gagal jantung
o
Miastenia gravis
Trauma - kecelakaan o
Cedera kepala
o
Cedera tulang leher
o
Cedera torax
Keracunan obat
Apapun penyebabnya bila tidak dilakukan penanganan dengan baik akan menyebabkan hipoksemia dan hiperkarbia. Karena itu gawat nafas merupakan salah satu kegawatan yang cepat menimbulkan kematian, untuk itu perlu penanganan yang cepat, tepat, cermat dan terpadu/multidisipliner.
Patofisiologi
Jalan nafas yang tersumbat akan menyebabkan gangguan ventilasi karena itu langkah yang pertama adalah membuka jalan nafas dan menjaganya agar tetap bebas. Setelah jalan nafas bebas tetapi tetap ada gangguan ventilasi maka harus dicari penyebab yang lain. Penyebab lain yang terutama adalah gangguan pada mekanik ventilasi dan depresi susunan syaraf pusat.
134
Untuk inspirasi agar diperoleh volume udara yang cukup diperlukan jalan nafas yang bebas, kekuatan otot inspirasi yang kuat, dinding torak yang utuh, rongga pleura yang negatif dan susunan syaraf yang baik. Bila ada gangguan dan unsur-unsur mekanik diatas maka akan menyebabkan volume udara inspirasi tidak adekwat sehingga terjadi hipoventilasi yang mengakibatkan
hiperkarbia
dan
hipoksemia.
Hiperkarbia
menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah otak yang akan meningkatkan tekanan intrakranial, yang dapat menurunkan kesadaran dan menekan pusat napas bila disertai hipoksemia keadaan akan makin buruk. Penekanan pusat nafas akan menurunkan ventilasi. Lingkaran ini harus dipatahkan dengan memberikan ventilasi dan oksigenasi. Pusat nafas bekerja secara otomatis dan menurut kendali. OIeh karena itu pada penderita
dengan gangguan ventilasi
dimana penolong belum
mampu
menguasai ventilasinya dan masih diperlukan kooperasi dengan penderita sebaiknya penderita tidak ditidurkan, tetap dalam keadaan sadar. Gangguan ventilasi dan oksigenasi juga dapat terjadi akibat kelainan di paru dan kegagalan fungsi jantung.
Parameter ventilasi : •
PaCO2 (N : 35 - 45 mmHg)
•
ETCO2 (N : 25 - 35 mmHg)
Parameter Oksigenasi : •
PaO2(N : 80 - lOOmmHg)
•
SaO2(N : 95 - 100%)
Penyebab Gangguan Nafas
Seperti apa yang telah disinggung di depan, banyak faktor dapat menyebabkan gangguan nafas, tapi pada dasarnya dapat dibagi dalam dua kelompok :
135
1. Penyebab di sentral Segala sesuatu yang menimbulkan depresi pada pusat nafas akan menimbulkan gangguan nafas. Contoh : Obat-obatan (anesthesia, narkotik, tranquilizer), trauma kepala, radang otak, stroke, tumor. 2. Penyebab diperifer
a. Jalan nafas Sumbatan jalan nafas akan mengganggu ventilasi dan oksigenasi, tetapi setelah jalan nafas bebas masih tetap ada gangguan ventilasi maka harus dicari penyebab yang lain. b. Paru Kelainan di paru seperti radang, aspirasi, atelektasis, edema, contusio, dapat menyebabkan gangguan nafas. c. Rongga pleura
Normalnya rongga pleura kosong dan bertekanan negatif, tetapi bila ada sesuatu yang menyebabkan tekanan menjadi positif seperti udara (pneumotorak), cairan (fluidotorak), darah (hematotorak) maka paru dapat terdesak dan timbul gangguan nafas. d. Dinding dada
Patah tulang iga yang multipel apalagi segmental akan menyebabkan nyeri waktu inspirasi dan terjadinya flail chest sehingga terjadi hipoventilasi sampai atelektasis paru. e. Otot nafas Otot inspirasi utama adalah diafragma dan interkostal eksternus. Bila ada kelumpuhan otot-otot tersebut misal karena sisa obat pelumpuh otot, myastenia gravis, akan menyebabkan gangguan nafas. Tekanan intra abdominal yang tinggi akan menghambat gerak diafragma.
136
f. Syaraf Kelumpuhan atau menurunnya fungsi syaraf yang menginervasi otot interkostal dan diafragma akan menurunkan kemampuan inspirasi sehingga terjadi hipoventilasi. Contoh : Blok subarachnoid yang terlalu tinggi, cedera tulang leher, Guillain Barre Syndrome, Poliomyelitis. g. Jantung Kelainan pada jantung seperti payah jantung kiri, infark miokard akut, tamponade jantung dapat menyebabkan gangguan pada paru yang akan menimbulkan gangguan nafas.
Gambar 1 : komponen gangguan pernafasan
Tanda - Tanda Gangguan Ventilasi
137
Lihat (Look) •
Takhipnea Takhipnea walaupun dapat disebabkan oleh banyak faktor seperti nyeri, ketakutan, shock, dapat dianggap sebagai tanda dini adanya masalah jalan nafas dan ventilasi. Lebih-lebih bila disertai dengan upaya nafas yang berat (abnormal breathing).
•
Perubahan status mental Agitasi menunjukkan adanya hipoksemia sedangkan penurunan kesadaran mungkin akibat hipoventilasi sehingga terjadi peningkatan PaCO2 yang akan meningkatkan tekanan intrakranial
•
Gerak nafas Bagaimana pengembangan dada dan perut waktu inspirasi ? Apakah besar, normal atau menurun ? Bila menurun awas hipoventilasi. Apakah ada paralisis otot napas (interkostal atau diafragma), bila hal ini terjadi pada penderita trauma mungkin ada cedera tulang leher. Apakah ada asimetri gerak dada kanan dan kiri. Awas mungkin ada pneumotorak, hematotorak, fluidotorak atau atelektasis paru. Apakah digunakan otot nafas tambahan ?
•
Sianosis Bila ada berarti ada hipoksemia, tetapi bila tidak nampak bukan berarti tidak ada sumbatan jalan nafas atau gangguan ventilasi, mungkin baru tahap awal atau hemoglobin kurang dan 5 g%.
•
Distensi vena leher Perlu dilihat pada penderita trauma, mungkin ada tension pneumotoraks atau tamponade jantung.
138
•
Jejas di dada Dapat berupa luka tusuk, luka lecet, hematoma, atau bekas roda.
Dengar (Listen) •
Keluhan Bila penderita masih sadar dapat ditanyakan apakah ada keluhan sesak.
•
Suara napas Didengarkan apakah suara nafas normal, menurun atau hilang. Apakah ada suara tambahan stridor, wheeze, ronkhi.
Raba (Feel) •
Hawa ekspirasi Diraba di lubang ekshalasi, hidung, mulut, trakheostorni
atau pipa
endotrakheal. •
Emfisema subkutis Pada penderita trauma sering terjadi patah tulang iga multipel yang menimbuIkan emfisema subkutis. Awas pneumotorak.
•
Krepitasi/nyeri tekan Pada trauma thorak sering terjadi
patah tulang iga
multipel yang
menimbulkan nyeri pada waktu dipakai bernafas, sehingga penderita cenderung bernafas dangkal yang dapat menyebabkan hipoventilasi dan atelektasis paru. •
Deviasi trakhea Bila ada deviasi trakhea curiga adanya atelektasis, tension pneumothorak, hemato/fluidothorak masif dan hematoma.
Pemeriksaan Tambahan
139
•
Pulse oximeter Untuk mengukur saturasi 02. Secara kontinyu dan tidak invasif.
•
CO2 detector (capnograf) Untuk mengukur kadar CO2 pada hawa akhir ekspirasi (End Tidal CO2) Secara kontinyu dan tidak invasif. Dapat pula untuk membantu mencheck apakah intubasi yang dilakukan masuk trakhea atau esofagus. Bila masuk esofagus kadar CO2 rendah.
•
Gas darah Tindakan invasif untuk mengukur pH, PaO2 PaCO2 dan BE sehingga bisa diketahui oksigenasi, ventilasi dan asam basa penderita saat itu.
•
Foto Torak Untuk mengetahui jalan nafas, paru, rongga pleura, sinus phrenicocostalis, diafragma, tulang dinding dada, jantung dan mediastinum. Untuk melihat keadaan trakhea, paru, rongga pleura, jantung dan dinding dada.
Kriteria Gagal Nafas
Pontoppidan Menentukan
kriteria
gagal
nafas
berdasarkan
mechanic
of
breathing,
oksigenation dan ventilation (lihat tabel) Chest physical Accetable range
therapy, oxygen, close monitoring
Machanics
Respiratory rate
12 – 25
Vital capacity (ml/Kg)
70 – 30
Inspiratory force (cmH2O)
100 – 50
Intubation Tracheotomy Ventilation
25 – 35
A-aDO2 (mmHG) Oxygenation PaO2 (mmHg)
140
Vd/Vt Ventilation PaCO2 (mmHG)
Tabel I Kolom paling kanan menunjukkan keadaan gagal nafas yang harus dilakukan intubasi endotrakheal atau trakheostomi dan bantuan ventilasi. Kolom tengah menunjukkan keadaan hipoventilasi atau gawat nafas yang sering perlu monitoring ketat terapi oksigen dan fisioterapi nafas. Tetapi semua mi hanyalah suatu pedoman, yang paling penting mengetahui keseluruhan keadaan penderita dan mencegah tidak mengalami gagal nafas.
Shapiro Gagal nafas akut bita tekanan oksigen arteri (PaO2) < 50 mmHg dan tekanan CO2 arteri (PaCO2) > 50 mmHg (Rule Of fifty).
Petty 1. Acutte respiratory faiture :
Pa02 < 50 mmHg, tanpa atau disertai kenaikan PaCO2 2. Acute ventilatory failure PaCO2 > 50 mmHg
Pengelolaan Jalan Nafas Terapi suportif Pada dasarnya apapun penyebabnya dasar pertolongannya adalah sama yaitu melakukan terapi suportif dulu sambil berusaha mencari penyebabnya. Terapi suportif merupakan tindakan resusitasi yang dilakukan berdasarkan prioritas kegawatannya yaitu Airway–Breathing–Circulation-Disability/Brain dengan tujuan
141
untuk mengatasi hipoksemi dan hiperkarbia yang mungkin telah terjadi akibat gawat nafasnya. •
Jalan Nafas (Airway) Dilakukan pembebasan jalan nafas dan dijaga agar nafas tetap terbuka baik secara manual (head tilt, chin lift, jaw thrust) dengan bantuan pipa orofaringeal/nasofaringeal dan bila pertu dilakukan pemasangan jalan nafas definitif (intubasi endotrakheal, cricotiroidotomi, trakheostomi). Jalan nafas yang bebas memungkinkan pemberian oksigen lebih baik dan efektif. Setelah jalan nafas bebas, dievaluasi bagaimana dengan ventilasinya apakah membaik atau tetap jelek. Bila membaik, berarti gangguan ventilasinya akibat sumbatan jalan nafasnya, tetapi bila masih jelek harus dicari penyebab yang lain.
•
Oksigenasi Pemberian oksigen merupakan salah satu prioritas utama dengan tujuan untuk menghilangkan hipoksemia yang terjadi, sehingga dicapai oksigenasi yang maksimum sampai ke tingkat jaringan/sel. Pada fase awal sebaiknya diberikan 100% oksigen, kemudian kebutuhan oksigen disesuaikan respon dan keadaan penderita. Dengan menggunakan alat Bag-valve-mask/tube dengan aliran O2 12 – 15L, kadar O2 hawa inspirasi (FiO2) mendekati 100% dengan masker ketat memakai reservoir dengan aliran O2 10 – 12L FiO2 70 - 80%, masker O2 aliran 10-12L FiO2 50 - 60%, nasal prong dengan aliran 22 – 6L FiO2 30 - 45%. Monitoring pemberian oksigen dapat dilakukan dengan pulse oximeter untuk melihat saturasi O2(SaO2) dan analisa gas darah untuk melihat PaO2. Diusahakan SaO2 lebih besar 95% dan PaO2 lebih besar 80 mmHg.
•
Breathing/Ventilasi Pada keadaan dimana terjadi hipoventilasi (PaCO2 > 50 mmHg) atau henti nafas maka perlu diberikan bantuan ventilasi. Bantuan ventilasi dapat
142
diberikan dengan tanpa alat (mouth to mouth, mouth to nose) atau dengan bantuan alat (mouth to facemask, bag-valve-mask sampai ventilasi mekanik). Di rumah sakit pada umumnya bantuan ventilasi awal mempergunakan bagvalve-mask/tube atau lazim disebut Ambu bag dengan masker atau lewat pipa endotracheal yang bila ditambah dengan oksigen dapat sekalian untuk melakukan oksigenasi. Dasar pernberian ventilasi bantuan adalah ventilasi bertekanan positif berkala (IPPV = Intermittent Positive Pressure Ventilation). Untuk melakukan tindakan ini dituntut ketrampilan penolong karena bila tidak benar dapat menyebabkan distensi lambung dan resiko terjadinya aspirasi isi lambung. Hal ini bisa dicegah bila penderita telah terpasang jalan nafas endotrakheal. Sebagai ukuran bahwa pemberian nafas kita cukup baik dengan melihat pengembangan dada yang adekwat, monitoring dengan Capnograf End Tidal CO2 (ETCO2) 25-35 mmHg dan analisa gas darah PaCO2 35-45 mmHg. •
Circulation/Sirkulasi Diperlukan hemodinamik yang baik, sebab tanpa hemodinamik yang baik oksigen yang diberikan tidak akan sampai kejaringan/sel. Bila ada shock harus segera diatasi.
•
Disability/Brain/Neurologik Tingkat kesadaran penderita dapat menurun akibat hiperkarbia dan hipoksemia yang berat, karena itu perbaikan tingkat kesadaran dapat dipakai sebagai indikator keberhasilan ventilator dan oksigenasi.
Terapi causal Sambil dilakukan resusitasi (terapi suportif) diupayakan mencari penyebab gawat nafasnya, tetapi kadang tidak mudah mencari penyebabnya atau bila diketahui kadang sulit untuk menghilangkannya atau diperlukan waktu yang lama untuk menyembuhkannya.
143
Bahan Bacaan 1. Committee on Tauma, Advanced trauma life support student manual,
Chicago, American College of Surgeon, 1997:61-95 2. Safar P. Bircher N.G, Cardio pulmonary Cerebral Resuscitation 3rded W.B SaundersCo, London 1988.
TERAPI OKSIGEN
Dalam merawat pasien seringkali kita harus melakukan pemberian terapi oksigen, karena pemberian oksigen tersebut sudah merupakan pekerjaan rutin, sehingga tidak terpikirkan bahwa sebenarnya oksigen juga merupakan suatu “obat” yang harus memenuhi kriteria 4 tepat 1 waspada, didalam pemberiannya (tepat indikasi, dosis, cara pemberian, waktu serta waspada terhadap akibat samping. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya hipoksia yaitu : •
kadar oksigen yang rendah
•
gangguan jalan nafas dan pernafasan
•
gangguan diffusi
•
gangguan transport oksigen
•
gangguan ekstraksi oksigen atau penggunaan oksigen jaringan.
Perlu diingat bahwa sebelum melakukan terapi oksigen maka jalan nafas harus dibebaskan lebih dahulu, terutama bila terjadi sumbatan sumbatan jalan nafas total.
144
Penanganan terhadap hipoksia, bila tidak dilakukan dengan cepat dan benar akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas, karena adanya hipoksia tidak saja menggannggu fungsi organ atau jaringan akan tetapi juga akan merusak organ atau jaringan tersebut.
Pengertian terapi oksigen
Terapi oksigen adalah suatu tindakan untuk rneningkatkan tekanan parsial oksigen pada inspirasi, yang dapat dilakukan dengan cara : •
Meningkatkan kadar oksigen inspirasi (FiO2)
•
Meningkatkan tekanan oksigen (hiperbarik)
Secara umum indikasi terapi oksigen adalah : •
Mencegah terjadinya hipoksia
•
Terapi terhadap hipoksia
adapun contoh beberapa keadaan atau penyakit yang memerlukan terapi oksigen antara lain : 1. Gagal nafas 2. Trauma multipel berat 3. Shock 4. Luka bakar > 25% 5. Akut miokard infarct 6. Pasca bedah 7. Payah jantung 8. Sepsis 9. Keracuanan carbonmonoksida (CO)
145
10. Dll
Transport oksigen
Oksigen dalam darah sebagian besar diikat oleh hemoglobin, sedangkan sebagian kecil larut dalam plasma. Banyaknya oksigen yang terikat pada Hb dinyakatan dengan pengertian kandungan oksigen arteri (oxygen content = CaO2) CaO2 = Hb x SaO2 x 1,34 Hb = kadar hemoglobin (g%) SaO2 = saturasi oksigen (%) 1,34 = konstanta (banyaknya ml oksigen yang terikat setiap 1 g Hb).
Oksigen delivery (DO,), adalah banyaknya oksigen yang disuplai kejaringan, yang besarnya tergantung pada cardiac output dan kandungan oksigen arteri DO2 = CO x CaO2 Bila cardiac output = 5000m1/menit, Hb 15g% dan SaO2 100% DO2 ± 1000ml /menit Banyaknya oksigen yang digunakan (oxygen consumtion) dinyatakan dengan VO2 VO2 = CO x (CaO2 – CVO2) CVO2 = kandungan oksigen vena = Hb x SvO2 x 1,34 SvO2 = saturasi oksigen vena (mixed vena) VO2 ± 250 ml/menit
Alat dan penggunaannya
146
Alat dan cara terapi oksigen ditentukan oleh banyaknya kadar oksigen (FiO2) yang akan diberikan pada pasien, untuk menentukan FiO2 seringkali kita harus melakukan titrasi, sampai tanda-tanda hipoksia dapat teratasi.
Tanda dan gejala : hipoksia •
•
Sesak Nafas cuping hidung
•
Adanya gerak otot nafas tambahan, retraksi intercoctal, suprastemal
•
Takhikardi, tekanan darah meningkat
•
Berkeringat dingin
•
Gelisah - bingung
•
Kalau berat tampak sianosis
Prinsip alat terapi oksigen •
FiO2 dapat diatur sesuai kebutuhan
•
Tidak terjadi rebreathing - penumpukan CO2
•
Resistensi minimal
•
Efisien dan ekonomis
•
Nyaman untuk pasien
Dikenal beberapa macam alat untuk terapi oksigen antara lain •
Nasal kateter - nasal prong ( 24 - 40%)
•
Masker sederhana (simple mask : 40 - 60%)
•
Masker dengan reservoir rebreathing (40 - 80%)
•
Masker dengan reservoir non-rebreathing (40 - 90%)
147
•
Sistem venturi (24, 28, 35, 40, 50, 60%)
•
Bag valve mask (bag & mask - sampai 100%)
•
Respirator (21 - 100%)
•
CPAP mask atau nasal (21 - 100%)
•
Incubator (sampai 40%)
•
Oksigen tent atau head box ( 30 - 50%)
Tiga alat terakhir tidak dibahas dalam bab ini Monitoring terapi oksigen dapat dilakukan secara klinis atau dengan alat yang disebut oksimeter atau percutaneus PaO2 sedangkan secara invasif dengan melakukan pemeriksaan gas darah arteri.
Macam dan penggunaan Untuk Terapi Oksigen Kanula hidung
Cukup bagus untuk pemberian oksigen dengan flow rate 2 - 4 L/menit dan dapat mencapai FiO2 0,28 – 0,36. Pemberian oksigen dengan flow rate yang lebih tinggi akan menyebabkan kurang nyaman bagi pasien Carakerja •
Selain oksigen yang diberikan melalui kanula tersebut, udara luar masih dapat masuk melalui kedua lubang hidung
•
F102 yang dicapai tergantung o
Flow rate oksigen yang diberikan
o
Volume tidal, volume inhalasi serta rate nafas
o
Volume dan rongga nasofaring
148
•
Bila pasien bernafas melalui mulut, menyebabkan udara masuk pada waktu inhalasi, dan akan mempunyai efek venturi pada bagian belakang faring sehingga menyebabkan oksigen yang diberikan melalui kanula hidung terhirup melalui rongga hidung
•
Dengan kanula hidung pasien masih dapat bicara, makan dan minum
Perhatian : Kanula hidung dan aliran gas kering menyebabkan trauma dan iritasi mukosa hidung
Sungkup Oksigen Sungkup sederhana
Sungkup ini dirancang untuk menambah kadar oksigen pada udara pernafasan pasien, umumnya untuk meningkatkan kadar oksigen dengan konsentrasi medium
Kompenen-komponen : •
Bagian badan sungkup yang dilengkapi dengan lubang-lubang di kedua sisinya
•
Bagian lain dihubungkan dengan pipa ke sumber oksigen
•
Pita elastik untuk mengikat sungkup pada muka pasien
Mekanisme kerja : •
Udara luar masuk dan udara ekshalasi keluar melalui lubang-lubang pada kedua sisi badan sungkup.
•
Oksigen masuk melalui sisi lubang yang lain
•
Konsentrasi akhir dan oksigen yang dihirup tergantung : o
Berapa liter oksigen ditambahkan
o
Pola pernaf san pasien.
149
o
Bila ada tenggang waktu berhenti antara ekshalasi dan inhalasi, maka sungkup terisi dengan oksigen, konsentrasi tinggi akan tercapai pada inhalasi berikutnya.
o
Flow rate inhalasi pasien
o
Selama inhalasi oksigen akan diencerkan oleh udara yang masuk melalui lubang-lubang pada sisi sungkup apabila flow rate inhalasi pasien melebihi flow rate oksigen yang diberikan.
o
Seberapa besar kebocoran oleh karena kurang melekatnya sungkup pada muka pasien. Contoh 4L/m oksigen yang diberikan menyebabkan F102 0,35 – 0,4 pada pola nafas yang normal
Sungkup dengan reservoir rebreathing
Fungsi : Seperti halnya sungkup sederhana namun dengan sungkup yang memakai reservoir rebreathing diharapkan tekanan partial oksigen pada inspirasi dapat lebih tinggi (80%)
Komponen : Sungkup sederhana ditambah reservoir bag. Mekanisme kerja : Oksigen mengalir 10 - 12 liter/menit mengsi sungkup yang berlubang-lubang pada kedua sisi dinding. Sungkup menerima oksigen yang masuk pada saat ekspirasi hawa ekshalasi mengisi sungkup campur dengan oksigen yang ada sedang hawa ekshalasi sebagian yang lain. Selanjutnya pada inspirasi berikutnya terhisaplah udara luar yang masuk bercampur dengan udara sisa ekshalasi sebelumnya, dan oksigen dari reservoir bag maupun dan sumber oksigen (tabung). Sungkup dengan reservoir non rebreathing
Fungsi :
150
Tidak berbeda dengan sungkup yang lain, hanya saja pada pemakaian sungkup dengan reservoir non rebreathing ini dapat dicapai peningkatan tekanan partial oksigen pada inspirasi lebih tinggi lagi (90%) Komponen : Sungkup sederhana dengan lubang berkatup searah pada kedua sisinya. Selama dihubungkan dengan sumber oksigen juga terpasang resrvoir bag. Mekanime kerja : Seperti sungkup dengan reservoir bag, namun disini tidak terhirup ulang hawa ekshalasi sebelumnya, digunakan aliran oksigen 10 - 12 liter/menit. Sungkup venturi : Sungkup penambah, oksigen dengan konsentrasi
tetap, umumnya untuk meningkatkan kadar oksigen konsentrasi tinggi. Komponen : •
Badan sungkup berlubang-lubang pada kedua sisi sungkup
•
Ujung atas sungkup dihubungkan dengan alat venturi. Alat ini dibuat dalam berbagai ukuran warna, sebagai tanda berapa konsentrasi oksigen yang dapat dicapai.
•
Ada pula alat venturi ini yang dibuat sedemikian rupa sehingga dapat diatur seberapa lubang yang dikehendaki dibentuk sehingga dapat dicapai konsentrasi oksigen yang sesuai.
Mekanisme kerja •
Oksigen flow yang diberikan tinggi
•
Oksigen tersebut mengalir melalui bagian yang sempit sehingga menyebabkan effek venturi yaitu tekanan negativ ditempat tersebut hal ini menyebabkan udara luar tersedot masuk melalui celah-celah alat venturi dan bercampur dengan oksigen, sehinga dicapai konsentrasi 0,24, 0,28, 0,31, 0,35, 0,4 atau 0,6
•
Oleh karena flow dan oksigen yang diberikan cukup tinggi maka hawa ekshalasi pasien segera akan didorong keluar dari dalam sungkup melalui lubang, pada
151
kedua sisi sungkup, maka dari itu tidak ada udara ekshalasi yang terhirup kembali dan hal ini tidak akan meningkatkan ruang mati.
Alat Untuk Ventilasi Manual Ambu bag
Alat ini dimaksudkan untuk dapat digunakan melakukan ventilasi manual. Portable mudah dibawa kemana-mana dan dapat digunakan setiap saat : •
•
•
resusitasi, untuk memberikan nafas buatan pemindahan pasien yang masih memerlukan nafas buatan nafas buatan jangka pendek o
Balon ambu terbuat dan bahan karet atau plastik berlapis silikon. Dirancang sedemikian rupa bila bola setelah ditekan segera dapat mengembang sendiri secara otomatis dan udara luar masuk melalui lubang dibagian belakang lubang kecil dan besar.
o
Pada bagian depan terdapat katup searah. (non rebreathing valve - Ambu valve), dan bahan karet, berupa membran tipis berlapis silikon.
o
Katup ini juga berfungsi sebagai katup penyelamat, apabila terjadi kelebihan gas inhalasi yang dipompakan.
o
Ada beberapa ukuran bagi bayi, anak, dan dewasa.
o
Ada yang dirancang sebagai ambu sekali pakai (disposable).
Balon Anestesi
Balon dapat mengembang, apabila diisi dengan oksigen. Merupakan bagian yang penting dan sistem alat penunjang pernafasan. Komponen : •
Balon terbuat dan bahan karet atau plastik anti statik
•
Dirancang dalam bentuk eklipsoidal 152
•
Dengan beberapa ukuran mulai 0,25 liter, 0,5 liter, 1 liter, 2 liter dan 3 liter.
•
Ujung depan kearah pasien sering dihubungkan dengan pipa korugated yang berakhir pada konektor bengkok. Pada konektor bengkok tersebut terdapat cabang tempat masuk oksigen, cabang termpat pengukuran tekanan, berhubungan dengan sungkup pasien atau konektor ETT.
•
Ujung belakang balon berakhir pada bagian menyempit berupa pipa karet berlubang. Lubang tersebut dapat diatur besar kecilnya dan ini berfungsi sebagai lubang pengatur tekanan dalam balon (expiratory port)
Perhatian : •
Baton dapat mengembang berlebih yang disebabkan oleh karena aliran oksigen yang berlebihan, lubang expiratory port tertutup, sehingga tekan dalam balon tinggi dan dapat menyebabkan pneumothorax.
•
Besar kecilnya balon ikut menentukan cukup tidaknya oksigen bagi pasien. Balon yang terlatu kecil dapat mengakibatkan tidak cukupnya oksigen bagi pasien dengan volume tidal yang besar.
•
Sebaliknya balon yang terlalu besar sulit untuk digunakan membantu dan mengendalikan pernafasan pasien.
Macam Dan Penggunaan Ventilasi Mekanik Ventilator
Fungsi : •
Untuk mengendalikan nafas dengan cara IPPV
•
Beberapa mempunyai fasilitas dengan berbagai model pengendalian/ operasional
•
Dapat digunakan dikamar operasi, ruang rawat intensiv, selama transportasi pasien dalam ambulans ataupun di rumah, misalnya pada pasien-pasien yang memerlukan bantuan nafas di malam hari (nocturnal respiratory assistance) 153
•
Berbagai klasifikasi/jenis respirator berdasarkan, siklus kerjanya, metode operasionalnya, sumber tenaganya, kecocokannya untuk digunakan di kamar operasi atau di ruang rawat intensiv.
•
Kecocokannya untuk digunakan pasien anak atau dewasa
Gambaran ventilator yang ideal •
Sederhana portable, mudah dan murah
•
Dapat rnemberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekwensi nafas hingga 60 kali/menit dan dapat diatur ratio I/E. Dapat digunakan dan cocok dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain. Dapat digunakan pula untuk memberikan udara, oksigen, uap gas, atau campuran. Dapat dirangkai dengan PEEP.
•
Dapat memonitor tekanan dalam jalan nafas, volume inhalasi, ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas dan konsentrasi oksigen inhalasi.
•
Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya.
•
Mempunyai alarm, bila terjadi dikoneksi, tekanan didalam jalan nafas yang tinggi, gangguan atau terputusnya sumber listrik.
•
Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, pressure support.
•
Mudah membersihkan dan mensterilkan.
154
SMF ANESTESI 24-06 October 2007 (2MINGGU) PREMEDIKASI Tujuan – menghilangkan kecemasan – mendapatkan sedasi – mendapatkan analgesia – mendapatkan amnesia – mendapatkan efek antisialogoque – menaikkan pH cairan lambung – mengurangi volume cairan lambung – mencegah terjadinya reaksi allergi. Hasil akhir : sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernafasan dan sirkulasi. Golongan Obat
Contoh
Barbiturat
Luminal
Narkotik
Petidin, Morfin
Benzodiazepin
Diazepam, Midazolam
Butyrophenon
Dehydrobenparidol
Antihiatamin
Prometazine
Antasida
Gelusil
155
Anticholinergik
Atropin
H2 receptor antagonis
Cimetidine
Obat-obatan premedikasi dilakukan 30 menit sampai 1 jam sebelum operasi Cara pemberiannya secara im dan bila diberikan iv maka dosisnya 1/3 im 1. NARKOTIK a. Morfin • Dosis : 0,1 – 0,2 mg/kgBB im (premedikasi) Keuntungan • - menurunkan kecemasan - menghindari takipneu pada terapi trikloretilen Kerugian • - Waktu pemulihan memanjang - Spasme dan kolik biliaris dan ureter - Hipotensi - Depresi nafas
b. Petidin Dosis premedikasi : 1 – 1,5 mg/kgBB iv Dosis induksi : 1 – 2 mg/kgBB Efeknya menekan tekanan darah dan pernafasan Merangsang otot polos 2. BARBITURAT Dosis: 1 mg/kgBB po/ im Dewasa; 100-200 mg Masa pemulihan tidak diperpanjang Fenobarbital: depresan lemah terhadap pernafasan dan sirkulasi Mual dan muntah jarang 3. ANTIKOLINERGIK Dosis: 0,001 – 0,04 mg/kgBB ato 0,4-0,6 mg im Bekerja setelah 10 – 15 menit Mencegah hipersekresi kelenjar ludah dan bronkus Nadi meningkat Midriasis Kenaikan suhu 4. TRANSQUILLIZER c. Diazepam • Dosis premedikasi : 0,2 – 0,5 mg/kgBB im /po Dosis maksimum: 15 mg • Dosis induksi : 0,2 – 1 mg/kgBB iv •
156
•
Kerja pada limbic, thalamus hipotalamus
•
Efek penenang
•
Antianxietas
•
Relax otot rangka
d. Midazolam Dosis: 50% dari dosis diazepam Awal dan lama kerja lebih pendek 5. PROMETAZINE HCl/PHENERGAN Dosis: 12,5 – 50 mg/kgBB iv /im Anti emetic Anti histamine Analgesic pasca operasi
6. DROPERIDOL/ DEHYDROPARIDOL Dosis: 0,1 – 0,2 mg/kgBB (2,5 – 5 mg im) Dosis premedikasi : 2,5 – 10 mg iv/im (0,04 – 0,07 mg/kgBB)
Anti emetic Neuroleptik Sedasi Gangguan ektra pyramidal Vasodilatasi pembuluh darah perifer
INDUKSI 1. pentotal / thiopental (gol barbiturate) golongan barbiturate dosis induksi : 3 – 5 mg/kgBB iv - Depresi kortex dan reticuler activating system - Dosis berlebih menyebabkan depresi pusat nafas di medulla oblongata - Pulih / sadar cepat (3-5) menit karena redistribusi obat dari otak ke jaringan lain - Untuk tindakan singkat - Meningkatkan kepekaan reflek jalan nafas - Vasodilatasi hipotensi - Metabolisme di hepar - Ultra short acting barbiturate - Injeksi sakit, nyeri bias nekrosis - Tidak iritasi saluran nafas dosis sedasi : 0,5 – 1,5 mg/kgBB
157
2. ketamin/ketalar dosis induksi : 1 – 2 mg/kgBB iv - Efek analgesic kuat - Onset cepat - Stimulasi kardiovaskuler ringan - Vasokonstriksi - TIK meningkat 3. Propofol dosis induksi : 1 – 2 mg/kgBB dosis rumatan: 500 µg/kgBB/menit infus dosis sedasi: 25 – 100 µg/kgBB/menit infuse - Suntik pada vena besar +lidokain iv (0,1 mg/kgBB) tidak menimbulkan nyeri - Tidak punya sifat analgesic - Waktu pulih sadar lebih cepat, mual dan muntah lebih jarang disbanding thiopental - Anti emetic - Menurunkan aliran darah otak dan tekanan perfusi ke otak - Depresi pernafasan, apneu, bronco dan laringo spasme - Kardiovasculer: hipotensi, aritmia, takikardi/bradikardi, hipertensi MUSCLE RELAKSAN 1. Sifat - Depolarisasi - Non Depolarisasi 2. Duration of Action (DoA) - Short Act (3-5 menit) - Intermediate (30-45 menit) - Long act (45-60 menit)
a. Depolarisasi Fasikulasi otot (+) Potensiasi dengan asetilkolin esterase Kelumpuhan bertahap tidak ada Suksinil kolin (suksametonium) Dosis intubasi: 1-1,5 mg/kg BB Mula kerja 1-2 menit Lama kerja 3-5 menit b. Non Depolarisasi Fasikulasi otot (-) Potensiasi dengan anestetik inhalasi Kelumpuhan bertahap ada Dapat diantagonis dengan antikolin esterase (prostigmin 0,5 mg bertahap sampai 5 mg. efek muskarinik, nikotinik, stimulant otot langsung) Pavulon (pankuronium bromida)
158
Dosis awal: 0,08 mg/kg BB iv Dosis rumatan: ½ dosis awal Dosis intubasi trakea 0,15 mg/kgBB iv Mula kerja 2-3 menit Lama kerja 30-40 menit Suksinil kolin Indikasi: - Relaksasi otot skeletal selama intubasi endotrakeal - Operasi abdomen - Terapi kejang listrik - Terapi emergensi pada laringospasme Kontraindikasi - Trauma termis lama / trauma langsung pada otot gangguan neurlogis tetanus - Trauma tembus mata - Myotonia kekakuan (rigidity)
ANESTESI REGIONAL indikasi untuk operasi dari udel kebawah a. Anestesi local + infiltrasi b. Anestesi local iv c. Anestesi blok (SAB dan Peridural) 1. Sub Arachnoid Block - Untuk operasi 1-2 jam - Jarum no 25: one shoot Th II setinggi jugular • Th IV setinggi papilla mamae. Ex: operasi appendix, SC • Th VI setinggi Proc. Xiphoideus. Ex: op. mioma • Th VIII setinggi arcus costae untuk kasus-kasus obstetric • Th XI setinggi inguinal untuk fraktur cruris • - Makin tinggi block vasodilatasi >> - Kontraindikasi: hipotensi - Obat disuntik pada L3-L4 setinggi SIAS - Pencapaian obat tergantung: Konsentrasi obat • Posisi pasien • Keahlian operator • 2. Peridural - Untuk operasi lama/ berulang pemberian - Mandarin dilepas setelah kateter dimasukkan - Obat-obat yang dipakai = SAB 3. SAB dan peridural - Untuk operasi bagian pusat ke bawah
159
-
Mudah terjadi vasodilatasi hebat KI: gangguan tulang belakang (scoliosis, kiposis, lordosis)
LIDOKAIN Dosis infiltrasi : 0,25 – 0,5% Dosis blok/topical: 1-2% Dosis permukaan: lidokain gel 2% Dosis lumbal:5% Dosis maksimal tanpa adrenalin 3 mg/kgBB Dosis maksimal adrenalin 7 mg/kgBB Di metabolisme di hepar sebagian, sebagian dikeluarkan ke urin Mulainya cepat bebas iritasi local Kuat dan ekstensif BUPIVAKAIN Golongan amida Dosis blok 0,25-0,5% Dosis spinal 0,5% Jumlah total untuk sekali pemberian (maks) 200 – 500 mg Mula kerja lambat Lama/masa kerja panjang ANESTESI UMUM indikasi untuk operasi dari udel keatas 1. Intra vena < 1 jam Dilanjutkan inhalasi 2. Facemask 30 – 1 jam 3. intubasi > 1 jam
Obat anestesi inhalasi 1. Halotan - Dosis induksi: 2-4% - Dosis rumatan: 0,5-2% - Menurunkan curah jantung dan tekanan arteri rata-rata - Bradikardia - Depresi miokard - Miokard peka trhadap katekolamin aritmia - Bronkodilator - Vasodilatasi - TIK meningkat - Hepatotoksisitas - Induksi cepat, watu pulih cepat - Jarang mual dan muntah - Analgesi dan relaksasi kurang 2. Enfluran - Dosis induksi 2-4,5% dalam O2/N2O2 - Dosis rumatan: 0,5-3% - Mudah menguap - Induksi cepat
160
3. 4. -
Jarang menimbulkan mual dan muntah Masa pemulihan cepat Iritatif sauran pernafasan Renal toksisity flouride Isofluran Dosis induksi 3-3,5% dalam O2/ kombinasi N2-O2 Dosis rumatan: 0,5-3% Irama jantung stabil Tidak terangsang oleh adrenalin Induk dan Masa pemulihan cepat mahal eter Dosis induksi 10-20% Dosis rumatan: 5-15% Mudah menguap, bau khas Iritatif sauran pernafasan Mudah terbakar / meledak Diurai cahaya / udara Murah dan mudah tersedia Tidak perlu kombinasi, sederhana Hipersekresi kelenjar ludah Hiperglikemia menimbulkan mual dan muntah vasokonstriksi
5. -
sevofluran Dosis induksi 6-8 vol% Dosis rumatan: 1-2 vol% Induksi enak dan cepat, terutama pada anak
6. 7. -
etilklorida Dosis induksi / Dosis rumatan: ? / 3-3,5% ? Mudah menguap dan terbakar Mula kerjanya cepat tapi waktu kerja juga cepat Masa pemulihan cepat Dapat sebagai anestesi lokal N2O Dosis kombinasi N2O:O2 Anestesi 60%:40%; 70%:30%; 50%:50% Analgesik 20%:80% Induksi 80%:20% Rumatan 70%:30% Tidak iritatif Tidak berwarna dan tidak berasa Bau manis Bahaya untuk pasien;
• • • •
-
161
Pneumotorak Pneumomediastinum • Obstruksi • Emboli udara • Timpanoplasti • CAIRAN •
Intrasel (40%) Interstitial (15%)
Cairan tubuh Ekstrasel (60%)
Plasma/ intra vaskuler(5%) Kebutuhan air perhari 0 – 10 kg 100 cc/kgBB 10 – 20 kg 1000cc + 50 cc/kgBB 20 – 30 kg 1500cc + 20 cc/kgBB > 30 kg 50 cc/kgBB
Kebutuhan Elektrolit Na 2 – 4 mEq/kgBB/hr K 1 – 2 mEq/kgBB/hr Kebutuhan 20 – 30 kal/kgBB/hr Kalori
Jenis-jenis cairan 1. Cairan elektrolit / kristaloid ex: RL, PZ 2. Cairan kalori Ex: D5 3. Cairan koloid Ex: expander, haemacel
Na+ K + Cl pH Ca++ Mg++ ECF 138 5 108 7,4 5 3 D5W 0 0 0 4,5 0 0 NaCl 0,9% 154 0 154 6,0 0 0 Ringer Laktat 130 4 109 6,5 3 0 Rl D5% 130 4 109 3 0 RL Maltose 130 4 109 3,5 – 6,5 3 0 Contoh pasien BB 50 kg Kebutuhan cairan 50 cc/kgBB/hr = 2500 cc/hr = 100 cc/jam Kebutuhan Na 2-4 mEq/kgBB/hr = 100 – 200 mEq/hr (missal 150 mEq/hr) Kebutuhan kalori 20 – 25 kal/kgBB/hr = 1000 – 1250 kal/ hr Larutan
Kalori/L 12 200 0 0 200 200
Jadi diberikan infuse: RL 2 flas karena mengandung Na 131 mEq/L (sudah 1000cc) D20 2 flas karena = 800 kal/L (sudah 1000cc)
162
D10 1 flas karena = 200 kal/flas (sudah 500cc) 1 flas cairan = 500 cc DEHIDRASI
Ringan
Sedang
Kesadaran N Apatis Tensi N/↓ ↓↓ Nadi N/↑ ↑↑ RR N/↑ ↑↑ Turgor Turgor ↓ Turgor ↓↓ Urine N/↓ (Pekat) Oliguri % kehilangan 3 – 5% 6 – 8% Defisit 1500 – 2500 cc 3000 – 4000 cc Yang patognomonis: urine + JVP Yang lainnya terpengaruh oleh lingkungan dan keadaan
Berat Stupor/Coma Tak terukur Tak teraba Takipneu Turgor ↓↓↓ Anuri > 8% > 4000 cc
Cepat (20cc/kgBB/15-30 menit) REHIDRASI
½ dalam 8 jam I Lambat ½ dalam 16 jam II
Bila dehidrasi ringan dan sedang pake hidrasi lambat Bila dehidrasi berat pake hidrasi cepat Rumatan tetap dipakai 50 cc/kgBB/hr
Contoh soal: Lelaki 60 th BB 50 kg diagnosa hernia inkarserata 6 hari (T: 100/60, N: 80, urin: -, kesad: apatis, turgor: ↓↓, perfusi pucat, RR: 24) Dx: Dehidrasi berat berarti defisit cairan > 10% atau 5L= 5000cc Tx: rehidrasi cepat 20 cc/kgBB/30 menit = 1000cc/30 menit T: 100/70, N: 80, urin: Diulangi lagi 1000 cc/ 30 menit T: 110/70, N: 78, urin: Diulangi lagi 1000 cc/ 30 menit T: 130/80, N: 78, urin: 40 cc (optimal) Cairan yang sudah masuk = 3000 cc dalam 1 ½ jam, kemudian dilanjutkan rehidrasi lambat
163
