Intoxicación Intoxica ción Por Organofosforados y Dr. Luis Dubón MR II Postgrado de Medicina Interna Hospital General San Juan de Dios Universidad de San Carlos de Guatemala
OBJETIVOS Identificar las sustancias y nombres comerciales de productos organofosforados y carbamatos.
Describir las manifestaciones clínicas y hallazgos del examen físico de la intoxicación por estas sustancias.
Proporcionar los conocimientos básicos para la implementación de medidas terapéuticas de urgencia.
Introducción La mayor parte de las intoxicaciones humanas son causadas por Insecticidas de amplio espectro. Las cuatro clases de insecticidas utilizados en la actualidad son:
Organofosforados (OF) Carbamatos (Cbm) Organoclorados Piretroides
Los OF y Cbm se usan más porque son más eficaces y no persisten en el ambiente ni en los tejidos humanos.
ORGANOFOSFORADOS Se denominan compuestos organofosforados (OF) a aquellas sustancias orgánicas derivadas de la estructura química del fósforo. El uso más relevante de los OF es en la agricultura fundamentalmente como insecticidas. Causas Envenenamiento: Exposición accidental con mortalidad 1% (hogar, campo, industria), Suicidio, Homicidio (voluntaria, mortal=20%). Vías Toxicidad por: Inhalación, Absorción Gastrointestina Gastrointe stinal, l, Transdérmica Transdérmica,, Transco Transconjunt njuntival. ival.
Propiedades Liposolubles: facilitan su absorción y almacenamiento por los tejidos.
Volátiles: facilita absorción inhalatoria.
Degradables: hidrólisis en la tierra y líquidos biológicos: no persisten en el ambiente.
Compuestos Compues tos y Nombres Los Compuestos más utilizados son:
ALTA POTENCIA (Categoría I: DL50= 0-50 mg/Kg):
Paratión etílico: “metafos” Dicrotofos: “Bidrin “Bidrin”, ”, “Carbicron “Carbicron”” DDVP: “Diclorvis”, “Nuvan” Metamid Metamidofos: ofos: “F “Filitox”, ilitox”, “Moni “Monitor tor”, ”, “T “Tamaron amaron”” Monocrotofo Monocrotofos: s: “Azodrin”, “Nuvac “Nuvacron ron””
INTERMEDIA (Categoría II: DL50= 50-500 mg/Kg):
Paratión metílico Coumafos Triclorfón Dimetoato Clorpirifos: “Lorshan”
BAJA (Categoría III: DL50= Mayor 500 mg/kg):
Diazinón Malatión Mercaptotión
Fisiopatología INHIBICIÓN DE LA L A ENZIMA COLINESTERASA COLINESTERASA EN EL SNC. La AcetilColinesterasa (verdade (verdadera, ra, tipo e) se encuentra en los eritroci eritrocitos tos y tejido nervioso La Colinesterasa plasmática (seudocolinesterasa, tipo s) en suero, hígado, corazón, páncreas y cerebro. Las colinesterasas hidrolizan la Aco(neurotransmisor Aco(neur otransmisor de SNC, autónomo y somático) a Colina y Ácido Acético Acético..
La inhibición de colinesterasas acumula Aco en las sinapsis nerviosas y uniones neuromusculares sobreestimulación de receptores de Aco, seguida de parálisis de la transmisión sináptica colinérgica en el SNC, ganglios autónomos, terminaciones parasimpáticas y algunas simpáticas. Los OF se unen irreversiblemente a la CE y la inactivan por fosforilación. “Periodo de envejecimiento envejecimien to”: ”: 24-48 Hrs después de la exposición.
La acumulación de ACo se produce en las uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), uniones mioneurales del esqueleto y ganglios autónomos (efectos nicotínicos), así como en el SNC.
Síntomas de inhibición de la colinesterasa
El intervalo de tiempo entre la exposición al OF y la aparición de los primero primeross síntomas varia entre 5 minutos y 12-24 horas, dependiendo del tipo, la cantidad y la vía de entrada del tóxic tóxico. o. Los síntomas y signos clínicos agudos se clasifican en: manifestaciones colinérgicas, efectos tóxicos directos, síndrome intermedio y neurotoxicidad tardía.
1) Manifestaciones colinérgicas Pueden ser clasificadas, según los efectos de hiperestimulación de los receptores muscarínicos, nicotínicos y del SNC.
Síndrome Muscarínico S: Salivación L: Lagrimeo/Sudoración U: Incontinencia Urinaria D: Diarrea G: Molestias Gastrointestinales E: Emesis T:: Taqu T aquica icardia rdia Visión borrosa, borrosa, hiperemia conjuntival, conjuntival , miosis; rinorrea; rinorr ea; broncor b roncorrea, rea, tos, disnea; anorex anorexia, ia, náuseas, vómitos; arritmias, hipotensión. En las primeras prime ras 4 horas. Atropina revierte
Síndrome Nicotínico Revierten con oximas Ganglionares: cefalea, hipertensión, mareos, taquicardia, palidez. Placa Motora: calambres, debilidad, fasciculaciones, mialgias y parálisis flácida. Efectos sobre SNC
Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusión, depresión, convulsiones, irritabilidad, somnolencia, parálisis respiratoria.
2) Efectos tóxicos directos Necrosis laríngea, esofágica, gástrica y duodenal (si el tóxico ingresó por vía digestiva). Necrosis laringotraqueal y pulmonar (si entró por vía respiratoria) Necrosis hepática centrolobulillar Pancreatitis aguda ag uda Insuficiencia renal aguda.
3) Síndrome Intermedio 1 a 4 días postenvenenamiento Insuficiencia respiratoria de aparición brusca por parálisis de los músculos respiratorios. Afecta músculos flexores flexores proximales de nuca y extremidades extr emidades superiores. Recuperación en 5-20 días sin secuelas si el manejo es adecuado.
4) Neurotoxicidad Tardía 2-4 semanas postexposión Calambres, sensación de quemadura, dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas, parestesias en pies y piernas. Deblidad de músculos peroneos, caída del pie, disminución de sensibilidad. Finalmente puede pu ede presentar parálisis pa rálisis de extremidades.
Exposición Crónica Dermatitis Estomatitis Asma Polineuropatía Depresión, pérdida de capacidad de concentración, reacciones esquizoides.
Diagnóstico
El diagnóstico se apoya en una serie de criterios: 1º Historia de exposición al tóxico. 2º Manifestaciones clínicas de toxicidad 3º Descenso en los niveles séricos de la Colinesterasa (CE) 4º Mejoría de los síntomas tras la administración de atropina
* Olor característico a petróleo o a ajo.
Los niveles de CE pueden estar disminuidos por: variantes genéticas, patologías crónicas, hepatopatías, cirrosis, desnutrición e hipoalbuminemia, neoplasias, infecciones y embarazo.
EKG: arritmias ventricualres, TSV polimorfa y ritmos idioventricualares, Bloqueos, prolongación QTc.
Tratamiento 1. Medidas de Soporte a) Permeabilidad de vías aéreas b) Oxigenación c) Ventilación Mecánica 2. Reanimación cardiopulmonar 3. Líquidos de mantenimiento 4. Descontaminación: a) Disminución de la Absorción por piel y mucosas : oxígeno, oxígeno, quitar ropa, ropa, lavado de piel, inducir vómito, lavado gástrico (en primeras 4 horas), carbón activado (1gr/kg/300ml agua, luego 0.5 cada 4 hrs). b) Aumentar Eliminación: diuresis adecuada.
Tratamiento Específico ATROPINA
Antagonista competitivo de la Aco en los receptores del SNC y Rec. Muscarínicos periféricos. Revierte efectos muscarínicosy centrales por hiperestimulación hiperestimul ación parasimpática. La atropinización debe comenzarse tan pronto como la vía aérea sea permeable . La dosis inicial será de 2-5 mg IV, si no responde se duplica dosis a intervalos de 5-10 min. La causa más frecuente de que fracase el Tx es la atropinización atropini zación insuficiente. Combatir sólo los efectos que comprometan la vida del paciente (hipersecreción bronquial bronquial,, bradiarritmi bradiarritmias). as). Signos de atropinización: seco, rojo, taquicardia, taquicardia, midriasis. Riesgos: paralización del intestino, aparición de delirio.
OXIMAS OX IMAS (pralidoxima, Obidoxima)
Las oximas son útiles para combatir los síntomas nicotínicos y de SNC, pero sólo antes del “envejecimiento”, “envejecimiento ”, prefe preferiblemente riblemente en las primeras 6-12 horas. Reactivan la acetilcolinesterasa. Se usan DESPUES de usar atropina. Dosis 1 gr en S/S IV en 30 min, y cada 4-6 hrs por 24-48 hrs o al resolver síntomas. NO se usa en px poco sintomáticos sin tomáticos o intoxicados intoxicados por carbamatos. Los efectos secundarios de las oximas incluyen los bloqueos aurículo-ventriculares y otras arritmias graves, además de manifestaciones digestivas indeseables.
CARBAMATOS Son inhibidores de la colinesterasa. De uso común: “Baygon”(Propoxur), “Sevin”, “Lannate” (Metavin), “Temik” (Aldicarb), “Curater” y “Furadan” (Carbofuran). Inhiben de manera reversible la enzima CE por carbamoilación. Minutos u horas después se regenera regene ra la acción enzimática por disociación del complejo carbamoil-CE. Los síntomas son similares a la crisis colinérgica de los OF, pero menor duración. Menor tox toxicidad icidad SNC. La actividad enzimática se normaliza en 4-8 hrs.
Tratamiento Atropina es el antídoto de elección, no más allá de 6-12 horas. La pralidoxima está indicada en envenenamiento mixto (OF-Cbm), así como cuando se desconoce el tipo de insecticida que provocó el cuadro clínico. La mayoría de px se recuperan después de 24 horas.
LA VIA FINAL DE LOS TOXICOS ES INCIDIR SOBRE LOS SISTEMAS ENZIMA ENZIMATICOS TICOS
REVERSIBLE CARBAMATOS
INHIBICION ENZIMATICA
IRREVERSIBLE ORG.FOSFORADO
EVALUACION 1. Mencione el nombre de un compuesto, o el nombre comercial, de un OF de alta potencia y el de un Carbamato. 3. Enumere las principales manifestaciones del síndrome muscarínico en la intoxicación por OF.. OF 5. ¿Cuáles son los signos de atropinización?
