REPORTE DE CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(1): 26-33.
Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa (organofosforados y carbamatos) en niños y adolescentes:: revisión de la literatura y guía de adolescentes manejo Diana Constanza Plazas Hernández(1); María Francisca Olarte(2)
Resumen Introducción: los organofosforados y carbamatos son ampliamente usados a nivel mundial como insecticidas insecticid as en el hogar, hogar, la jardinería y la agricultura. agricultur a. La exposición tóxica a estos compuestos es un serio problema de salud pública, con más de 3 millones de intoxicaciones y 200.000 muer tes reportadas por año (1, 2, 2, 8, 16), donde donde las intoxicaciones accidentales son más más frecuentes frecuentes en niños, agricultores y trabajadores de manufactura (floricultura, ganaderos, fumigadores). En Colombia existe un importante subregistro, sin embargo, se ha visto un aumento en la cantidad de casos de intoxicación, pasando de 6,3 por cien mil habitantes en el año 1992 a 19,5 en el año 2000 (3), con predominio en el aumento de intoxicaciones intencionales (inten to suicida, acto suicida y homicidio), la mayoría de estas en adolescentes. Las causas de la mortalidad son variadas e incluyen: alta toxicidad de los productos, largos desplazamientos desde el área rural a centros de alta complejidad complej idad para un adecuado manejo y el desconocimiendescon ocimien to por parte parte del personal de salud del manejo estándar y el el tratamiento tratamiento especial con antídotos antídotos (23, 27). La mortalidad a nivel mundial, con terapia clásica (lavado gástrico y carbón activado) y antídoto varía entre 4% y 30%, por lo cual la terapia terapia con hemoperfusión hemoperfusión está indicada como medida salvadora, a pesar de que su uso sigue siendo controversial por la falta de estudios (20-29). La idea de esta revisión es proveer información actualizada sobre la intoxicación por organofosforados a intensivistas y pediatras, con el fin de proporcionar una guía de manejo breve y sencilla en la estabilización inicial y dar a conocer las indicaciones de la unidad de cuidado intensivo pediátrico para que la decisión de una remisión a la misma sea oportuna, rápida y efectiva. children, organophosphorus,organic compounds, intoxication, organophosphorus poisoning, organophosphates, carbamates, organophosphate and carbamateposoning, organophophatesneurophaty,, organofosforados, intoxicacion en niños, hemoperfusion. organophophatesneurophaty PALABRAS CLAVE:
Correspondencia:
[email protected] Recibido: 21/01/2011. Aceptado: 10/02/2011.
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(1) Residente de III año de Pediatría. Pediatría. Universidad Universidad del Rosario. Colombia (2) Toxicóloga clínica. Clínica Infantil Colsubsidio. Colsubsidio. Docente Universidad del Rosario y Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Colombia.
Poisoning by cholinesterase inhibitors (organophosphates and carbamates) in children and teenagers: review of the literature and management guide Abstract Introduction: organophosphates and carbamates are used worldwide as insecticides in homes, gardening, and agriculture. Toxic exposure to these compounds is a serious public health problem, with more than 3 million cases of poisoning and 200.000 deaths reported per year (1, 2, 8, 16). Accidental poisoning is more common in children, agricultural workers, and manufacturers (flower growing, cattle breeding, pest control). Although underreporting is significant in Colombia, cases of poisoning have increased from 6,3 per 100.000 inhabitants in 1992 to 19,5 in 2000 (3). Intentional poisoning is predominant (suicidal attempt, suicide action, homicide). Most cases occur in teenagers. Causes of mortality are varied, including high product toxicity, long distances from rural areas to high-complexity centers for adequate management, and lack of knowledge by health personnel of standard management and special antidote treatment (23, 27). Worldwide mortality with classic therapy (gastric lavage and activated charcoal) and antidote ranges from 4% to 30%. Hemoperfusion therapy is therefore indicated as a lifesaving option, although it remains controversial because of lack of studies (20-29). The aim of this review is to offer updated information about organophosphate poisoning to pediatricians and intensive care specialists, in order to provide a brief and simple management guide to initial stabilization and knowledge of the indications of the pediatric intensive care unit, so that referral to it can be done in an adequate, timely, and effective manner. organophosphorus, organic compounds, organophosphorus poisoning, organophosphates, carbamates, organophosphate and carbamate poisoning, organophosphate neuropathy, poisoning in children, hemoperfusion.
KEY WORDS: WORDS WORDS
Principios activos de los organofosforados más comunmente usados
Malatión - Parathión - dimetoato - fentión - propoxur diclofenotion - Monocrotofos Dicrotofos (4) Principios activos de los carbamatos más comunmente usados
Carbofurán - Thiofanox - Oxamyl - Methiocarb Aldicarb (4) Siempre solicitar al cuidador o a los padres, el frasco o la etiqueta, ya que dependiendo del compuesto el tratamiento será diferente El mecanismo de acción de todos los organofosforados es la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa (AChE). En la transmisión colinérgica normal, el neurotransmisor acetilcolina (ACh) es liberado en la sinapsis en respuesta a un potencial de acción que alcanza la terminación ner viosa de la neurona colinérgica. La acetilcolina se encuentra en las placas nerviosas terminales pre y postganglionares del sistema nervioso parasimpático y simpático (glándulas salivares), sistema nervioso central y los músculos
esqueléticos. Estas vías forman parte de lo que se llama el sistema nervioso colinérgico que a su vez puede ser dividido en sistema muscarínico y nicotínico, de acuerdo al tipo de receptor. El sistema nervioso muscarínico ac túa sobre músculos de glándulas secretoras en pulmón y sistema gastrointestinal,músculo liso de las paredes bronquiales, sistema nervioso central, y el nervio vago. El sis tema nicotínico incluye los ganglios autonómicos del sis tema nervioso autónomo, músculos esqueléticos y médula espinal. Normalmente, la acetilcolina es liberada de la terminal presináptica para que se pueda unir a su receptor en la neurona postsináptica o en el órgano blanco. Después se disocia rápidamente del receptor y es hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AchE) en acetato y colina. La inactivación de la AchE por los organofosforados, resulta en un gran aumento en la concentración de acetilcolina en la sinapsis, resultando en sobrestimulación de las neuronas postsinápticas y los órganos efectores blanco (5, 6). Los organofosforados inhiben la función de la colinesterasa al formar un complejo enzima-inhibidor reversible. Este complejo se puede degradar espontáneamente permitiendo que la enzima sea reactivada o puede ir a un proceso llamado envejecimiento; ésta, es una
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reacción de dealquilación dependiente de tiempo que resulta en una inactivación irreversible de la enzima (1, 2, 6, 11).
Metabolismo: la mayoría de los carbamatos sufren 3 procesos de metabolismo hepático y en la pared intestinal: hidrólisis, hidroxilación y conjugación (1, 6).
El proceso de envejecimiento es variable y puede ser medido en minutos, horas o días dependiendo del compuesto organofosforado, ya que entre más lipofílico sea, mayor será la unión a la enzima (5, 6).
Eliminación: 90% excretado en la orina en 3 días (1, 6).
Toxicodinamia y toxicocinética
Son agentes lipofílicos bien absorbidos por vía dérmica, mucosas, tracto gastrointestinal y respiratorio y conjuntiva. Distribución: glándulas salivales, hígado, riñones, con mayor acumulación en el tejido graso. Por esta razón, se pueden presentar crisis colinérgicas con compuestos como el fentión y clorfentión, los cuales son los más lipofílicos causando redistribución del tejido adiposo hacia la sangre. Los niveles pico pueden ser observados a las 6 horas, aunque la vida media de estos compuestos puede variar de horas a días dependiendo de la absorción y la distribución desde el tejido graso, lo que permite encontrar el tóxico hasta 48 horas después de la exposición (1, 6). Metabolismo: sufrenoxidación en hígado y pared intestinal, hidroxilación y conjugación. Algunos compuestos son acti vados a compuestos más tóxicos después del proceso (1, 6). Eliminación: urinaria (1, 6). Mecanismos de toxicidad por carbamatos
Los carbamatos tienen un mecanismo de acción similar a los organofosforados, sin embargo, son dos las características farmacocinéticas que los diferencian: 1.) No su fren el proceso de envejecimiento, por lo cual, la unión entre el tóxico y la colinesterasa es reversible, permitiendo una reactivación espontánea de la enzima después de una variable de tiempo dependiendo del producto, por lo general no mayor a 24 horas; y 2.) Los carbamatos no cruzan de forma fácil la barrera hematoencefálica, por lo que los síntomas en sistema nervioso central son limitados, aunque su disfunción puede ocurrir en intoxicaciones masivas o por hipoxia secundaria a toxicidad pulmonar (5, 6).
Efectos sistémicos
Los organofosforados y carbamatos son inhibidores noespecíficos de las hidrolasas ester carboxílicas incluyendo AchE (encontrada en tejido de sistema nervioso central, músculo esquelético y membrana eritrocitaria), butirylcolinesterasa (también conocida como plasmática o pseudocolinesterasa), quimiotripsina y otras proteasas. En el SNC, otras enzimas además de la AchE, como el GABA y el N-Metyl-D-aspartato estarían involucrados en la toxicidad por organofosforados (5). Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por organofosforados
La presentación clínica es variable dependiendo de las características de la exposición, como el agente, ruta de exposición, dosis y afinidad por el receptor. Signos y sín tomas secund ari os a la estimulació n del receptor muscarínico, pueden ser recordados con la nemotecnia DUMBLES (por sus iniciales en inglés); D: diaforesis y diarrea, U: incontinencia urinaria, M: miosis, B: broncorrea, broncoespasmo y bradicardia, L: lagrimeo. E: emesis y S: salivación y secreción (1-4, 6, 12). La estimulación del receptor nicotínico producirá: midriasis, fasciculaciones, calambres, palidez, parálisis flácida, hipertensión y taquicardia. Los efectos sobre el SNC son tanto neurológicos como comportamentales, e incluyen: ansiedad, mareo, insomnio, labilidad emocional, depresión respiratoria, convulsiones, coma y ataxia (5, 6). Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de las series revisadas. A continuación se presentan los porcentajes de presentación con máximos y mínimos. Es de aclarar que la mayoría de estudios son realizados en adultos (Tabla 1).
Toxicodinamia y toxicocinética
Manifestaciones cardiovasculares
Se absorben bien por vía dérmica y por mucosas y por inhalación e ingesta. Los niveles pico séricos de algunos compuestos son medidos de 30 a 40 minutos después de la ingesta (1, 6).
Las complicaciones cardíacas suelen acompañar las intoxicaciones por organofosforados y carbamatos, las cuales son la mayoría de veces fatales.
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La causa de la cardiotoxicidad es multifactorial, encon trándose como primera posibilidad la activación excesi va del sistema simpático y parasimpático, secundarias al tóxico y al tratamiento con atropina, así como la acidosis, el trastorno electrolítico y la hipoxemia, los cuales son dañinos para el miocardio (8).
- Edad: ser adulto mayor.
Las manifestaciones cardíacas, se pueden clasificar en 3 fases (Ludomirsky y colaboradores):
- Trastornos hidroelectrolíticos hipomagnesemia e hipokalemia.
1. Periodo inicial de taquicardia e hipertensión: efecto nicotínico causado por la excesiva liberación de catecolaminas desde la médula adrenal, la cual tiene con trol simpático y es mediada por acetilcolina (6-9).
Manifestaciones clínicas de la intoxicación por carbamatos
2. Fase prolongada caracterizada por bradicardia e hipotensión: se piensa es causada por sobrestimulación del sistema nervioso parasimpático. Manifestación electrocardiográfica: alteración del segmento S-T y de fectos de conducción A-V (6-8). 3. La tercera fase se caracteriza, por prolongación del QT, taquicardia polimórfica (Torsades de Pointes) y muer te súbita. Esta fase puede aparecer horas después de la exposición, pero algunas veces se manifiesta hasta 14 días después de la intoxicación cuando el resto de síntomas ya mejoraron (6-8). Factores predisponentes para prolongación del QT y alto riesgo de taquicardia ventricular polimorfa (6-8):
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por organofosforados. Signo o síntoma Diarrea Vómito Miosis Broncorrea Hipotermia Salivación Fasciculaciones Bradicardia Mareo Falla respiratoria Convulsiones Hipotensión Taquicardia Midriasis
Porcentaje 100 – 13% (1, 2, 6) 96% - 51,6% (1, 2, 6) 89% - 58% (1, 2, 6) 81% (1, 2, 6) 76% (1, 2, 6) 76% - 54,8% (1, 2, 6) 72% - 29% (1, 2, 6) 55% - 2,3% (1, 2, 6) 49% (1, 2, 6) 23% - 32,2% (1, 2, 6) 17% - 38,7% (1, 2, 6) 10% (1, 2, 6) 4,2% - 35,5% (1, 2, 6) 13% (6)
- Género femenino. - Fracción de eyección alterada (<50%). - Hipertrofia ventricular izquierda. - Isquemia: hipoxia (edema pulmonar).
Toxicidad similar a la presentada por organofosforados, excepto por síntomas en SNC y por reversibilidad de la unión carbamato - AChE, disminuyendo tiempo de presentación de síntomas. Síndromes de aparición tardía: síndrome intermedio y polineuropatía retardada Síndrome intermedio
Ocurre entre las 24 y 96 horas de la intoxicación. Se caracteriza por la aparición de debilidad muscular, incluye los músculos respiratorios (principalmente el diafragma), depresión de los reflejos tendinosos, parálisis de los músculos flexores de la cabeza y parálisis de los músculos craneales. Esto lleva a dificultad respiratoria severa que puede ser fatal si el paciente no recibe apoyo ventilatorio oportuno (2, 10). El agente Parathion es el causante hasta en un 75% de los casos, aunque también puede ser causado por otros agentes altamente lipofílicos como el malathión, dimetroato y monocrotofos (6, 9, 10). Polineuropatía retardada
Aparece entre 7 y 14 días después de la intoxicación con organofosforados. Se presenta como debilidad vaga de los músculos distales de forma simétrica y ascendente, la cual progresa a parálisis (6). Diagnóstico El diagnóstico de envenenamiento por organofosforados y carbamatos es en esencia clínico con el antecedente de exposición. En niños, el diagnóstico puede ser tardío teniendo en cuenta que los síntomas nicotínico y muscarínicos son difíciles de diferenciar (ejemplo: niño
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llorando con exceso de lagrimeo por síndrome muscarínico) (1, 2). Por esta misma razón, diferentes series refieren mayor compromiso de SNC que en los adultos (1, 2, 14). En adolescentes se debe considerar que la dosis puede ser mayor a la referida y hay que tener en cuenta que aquellos que van a desarrollar síntomas, usualmente lo hacen en las primeras 6 horas. Por regla general aquellos asintomáticos después de las siguientes 12 horas a la exposición pueden ser dados de alta, dando siempre signos de alarma para síndrome intermedio (4). Colinesterasa plasmática: es producida por el hígado y su actividad está influenciada por otros factores como es el embarazo, medicamentos, infecciones, enfermedad hepáticas crónicas. Además la actividad enzimática puede llegar a variar de forma normal hasta en 50%, sin que esto se relacione con la severidad de la enfermedad en caso de intoxicación (1, 2, 4, 14). Actividad de colinesterasa eritrocitaria: es marcador de la función sináptica y de las necesidades de atropina en un paciente intoxicado y probablemente marcador de severidad. Los pacientes con actividad >30% mantienen función muscular normal y no requieren de atropina. Cuando la actividad enzimática desciende por debajo de 10% la actividad muscular empeora y requiere el uso de atropina. La actividad entre 10% y 30% se correlaciona con manifestaciones musculares moderadas y menor necesidad de atropina (1, 2, 6, 11-13). La tabla 2mues tra los valores de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la intoxicación por organofosforado s (11).
Tabla 2. Valores de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la intoxicación por organofosforados (11). Parámetro AChE Lactato pCO2 AST ALT LDH Recuento de leucocitos
Sensibilidad/especificidad 90/99 20/40 25/50 20/60 30/60 20/20 10/10
Siempre se debe tomar electrocardiograma para valorar función cardíaca.
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Tratamiento Los pilares del tratamiento de la intoxicación por organofosforados y carbamatos incluyen decontaminación, apoyo respiratorio y uso de 2 antídotos (atropina y oximas) y de ser necesario anticonvulsivantes. Decontaminación
La eliminación del agente tóxico es una medida sumamente eficaz, es necesario retirar las ropas del paciente y embalarlas en bolsa roja, selladas con cinta pegante y marcadas. El personal médico debe evitar la auto-contaminación usando delantal, mascarilla y guantes de caucho. La piel del paciente debe lavarse exhaustivamente sin lesionarla (no usar cepillos o jabones abrasivos) en 3 ocasiones, si el paciente presenta vómito o diarrea debe iniciarse nuevamente la decontaminación (6, 14-16). Los ojos deben ser irrigados con agua o solución salina por 15 minutos, luego deben ser cubiertos y el paciente debe ser valorado por oftalmología (6). El lavado gástrico es la forma más común de decontaminación gastrointestinal para organofosforados y carbamatos, a pesar que no hay ningún estudio randomizado que confirme su beneficio. La tasa de absorción en humanos no está bien establecida, sin embargo, el rápido inicio de los síntomas de intoxicación, hace pensar que la absorción se realiza en minutos. La ventana de tiempo para el lavado tampoco está establecida, pero las guías de tratamiento para intoxicaciones voluntarias consideran que debe realizarse sólo en la primera hora después de la exposición. Estas medidas se recomiendan tanto para pacientes con vía aérea asegurada, como en aquellos despiertos, que puedan colaborar (14, 15, 17). No existe evidencia de que los pacientes intoxicados con organofosforados o carbamatos se beneficien de la administración de carbón activado. Sin embargo, las recomendaciones para el uso de carbón activado se mantienen, recomendándose una dosis única de 1 gr/kg en la primera hora después de la ingesta (14). Atropina
La atropina representa el agente antimuscarínico de elección en la intoxicación con agentes organofosforados y carbamatos. Las indicaciones de atropina son: broncorrea y broncobstrucción, salivación excesiva, lagrimeo, diarrea y bradicardia (4).
La revisión sistemática de la literatura realizada en India (16), recomienda la atropinización completa y rápida en el tratamiento temprano de la intoxicación, teniendo en cuenta que el retardo en el inicio de la terapia o en la atropinización como tal, aumentan el riesgo de muerte por depresión respiratoria de origen central, bradicardia severa, broncorrea, broncoespasmo e hipotensión re fractaria a líquidos. La adopción de un régimen de atropinización que evite estos síntomas, salva muchas vidas alrededor del mundo. Cualquiera de los esquemas a elegir que bloquee el estímulo que causa los síntomas estaría bien. Son tres los esquemas reconocidos de uso de atropina: el primero de ellos, en el cual se utiliza una dosis de 0,02mg/kg que se repite esta dosis en intervalos cortos de tiempo, de 2 a 4 minutos; el segundo, en el cual se emplea la dosis inicial ya mencionada, y se repiten las dosis siguientes duplicando la dosis anterior, y; el tercer régimen es la infusión de atropina, la cual se prefiere cuando la atropinización con los dos esquemas anteriores ha sido difícil y se requiere de dosis continuas para mantener estable al paciente. Este último se prefiere en
casos de intoxicación con compuestos muy lipofílicos. Los dos primeros esquemas son los de elección (3, 20, 21, 23, 24) (Tabla 3). Oximas
Las oximas son compuestos que reactivan la colinesterasa inhibida por los agentes organofosforados. Los carbamatos no requieren de este tratamiento ya que la unión a la enzima es reversible y no cursan con el mecanismo de envejecimiento. Las más comúnmente usadas son pralidoxime y obidoxime (13, 20, 21). La acción de las oximas ocurre de forma más marcada a nivel de la unión neuromuscular (sitios nicotínicos), por otra parte, atra viesan muy poco la barrera hematoencefálica (7). Además de reactivar la enzima, el pralidoxime también revierte la toxicidad al inactivar directamente moléculas libres de organofosforados y al ser un agente antimuscarínico directo a nivel de sistema nervioso cen tral. Al regenerar la acetilcolinesterasa, se disminuyen las concentraciones de acetilcolina a niveles normales revir tiendo los efectos nicotínicos y muscarínicos (13, 20).
Tabla 1. Manejo de los pacientes intoxicados por organofosforados y carbamatos (1, 2, 6, 15-24) 1. Asegurar vía aérea y vigilar signos de adecuada circulación. Ubicar al paciente en decúbito lateral izquierdo, preferiblemente en posición de Trendelemburg, para evitar el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Aplicar oxígeno por máscara a alto flujo. Intubar sí la vía aérea no es segura. 2. Realizar decontaminación sí está en la primera hora después de la ingesta. Tener vía aérea asegurada o paciente colabora dor. 3. Obtener acceso venoso y registrar antes de la primera dosis de atropina: frecuencia cardíaca, tensión arterial, tamaño de las pupilas, verificar ruidos respiratorios y presencia o no de sudoración axilar. Solicitar actividad de colinesterasa eritrocitaria y tomar EKG 4. Atropinización: se recomiendan varios esquema s de atropinización. Bolos de 0.02mg/kg cada 2-4 minutos (intervalos cortos son mejor) hasta obtener los siguientes signos de atropinización: - Ruidos respiratorios limpios - Frecuencia cardíaca >80xmin - Presión arterial sistólica >80 mmHg - Pupilas >2mm - Axilas secas Segundo esquema: Continuar cada 5 minutos dando dosis doble, de la anterior cuando no haya respuesta. Tercer esquema: iniciar infusión de atropina cuando el paciente esté estabilizado, suministrando cada hora cerca del 10 al 20% de la dosis de atropina que fue necesaria para estabilizar el paciente. RECORDAR: la taquicardia no es contraindicación para suspender la terapia. Vigilar síndrome anticolinérgico: de presentarse suspender la infusión durante 30 a 60 minutos hasta que la agitación y los ruidos intestinales se normalicen y reinicie nuevamente la infusión a una velocidad más baja pero con la misma dosis. 5. Pralidoxime: niños 25-50mg/kg en bolo de 15-30min, seguido de infusión 5-20mg/kg/h. Niños mayores de 12 años: bolo de 1-2gr en 1530min seguido de infusión 200 - 500mg/h. Continué la infusión de oximas hasta que la infusión de atropina cumpla 12 a 24 horas de suspendida y el paciente ya este extubado. 6. En pacientes conscientes examinar flexibilidad de los músculos de la cabeza y fuerza en miembros inferiores. De encontrarse anormalidades es posible que el paciente este cursando con síndrome intermedio, indicación de ventilación mecánica 7. Monitorizar al paciente para vigilar la presentación de crisis colinérgicas, sobretodo en aquellos tóxicos altamente liposolubles. 8. En caso de presentarse Torsades de Pointes: iniciar sulfato de magnesio, bolo de 25 a 50mg/kg o en niños mayores de 12 años: 2gr en 2-3 minutos, seguido de infusión de 2-4mg/min. Sí recurre la arritmia aplicar nuevo bolo. Desfibrilar como primera posibilidad.
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La mayoría de la acetilcolinesterasa envejece en un periodo de 24 a 48 horas (dependiendo del compuesto organofosforado), y el pralidoxime es incapaz de reactivarla una vez está en proceso de envejecimiento, por lo que se debe iniciar el tratamiento en el curso temprano de la intoxicación (antes de 24 horas) (4, 20, 21). A pesar de los efectos benéficos del pralidoxime, los metanálisis que comparan uso de oximas con eventos como muerte y necesidad de ventilación mecánica no han sido concluyentes (19). Los resultados del meta-análisis realizado en Australia en el 2006, muestra que a los pacientes a quienes se les aplicó pralidoxime no presen taron mejoría en la mortalidad, mostrando además, mayor necesidad de ventilación mecánica comparados con los pacientes a los que no se aplicó. Así mismo, el uso de pralidoxime se asocia a un mayor ingreso a la unidad de cuidado intensivo (Tabla 3). La revisión realizada por Cochrane en el 2008 tampoco es concluyente con respecto a desenlaces como muerte, necesidad de ventilación mecánica, tiempo de ventilación mecánica y lesión neurológica persistente. Se requiere de más estudios para comprobar el beneficio de las oximas en la intoxicación por organofosforados (21). Benzodiacepinas
Los pacientes intoxicados con organofosforados usualmen te desarrollan síntomas relacionados con el sistema ner vioso central como delirium y agitación. La causa es multifactorial e incluye principalmente el efecto anticolinérgico secundario a la terapia con atropina y al efecto del veneno en sí. En los pacientes agitados el medicamento de elección es el diazepam, ya que funciona como sedante y como anticonvulsivante (3, 13). Terapias extracorpóreas - Hemoperfusión
El uso de la hemoperfusión como tratamiento en la in toxicación aguda por organofosforados es controversial (28-31). Los tóxicos indicados para remover con hemodiálisis y hemoperfusión son aquellos que cumplen con estas 3 características: 1.) Tamaño < 300 daltons, 2.) Bajo volumen de distribución (<1Lt/Kg) y 3.) Baja depuración endógena (<4ml/Kg/min) (3, 29, 32). El problema con los organofosforados es el alto volumen de distribución lo que limita el uso de hemoperfusión.
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Son pocos los estudios publicados en la literatura que validen esta terapia. El primero de ellos, realizado en 1992, en España (32) en el cual no se identificaron cambios en mortalidad, síntomas posteriores a la hemoperfusión y en la cantidad de tóxico removido con esta terapia. El siguiente realizado por Altintop et al, en el cual no se observaron cambios en los niveles de colinesterasa plasmática o en la mortalidad. No hay evidencia suficiente para no usarla, o realizarla como primera posibilidad en pacientes con intoxicación severa, en quienes se haya realizado la terapia clásica. Se requieren más estudios en los que se evalúen mortalidad, morbilidad y niveles de colinesterasa plasmática y de antídotos, ya que se tendrían que corregir por la remoción de estos en la terapia. Actualmente se está realizando un estudio multicéntrico, para evaluar desenlaces con las terapias extracorpóreas, sin resultados publicados hasta el momento (28). Criterios de ingreso a UCIP
1. Todo paciente con síndrome tóxico colinérgico excesivo (21, 23, 24). 2. En todos los casos en que la dosis ingerida, inhalada o de exposición dérmica sea significativa (21). 3. Intoxicaciones moderadas a severas: síntomas del sis tema nervioso central, alteración del estado de conciencia, agitación psicomotora excesiva), síntomas respiratorios como broncorrea, broncoespasmo, dificultad para respirar, fasciculaciones y debilidad muscular, bradicardia o hipotensión (4). 4. Síndrome intermedio: ventilación mecánica (4). 5. Manifestaciones cardíacas causadas por la intoxicación aguda por organofosforados (8). Criterios de egreso de UCIP
1. Ausencia de signos de intoxicación colinérgica por más de 12 horas después de una exposición o ingestión signi ficativa a un inhibidor de la colinesterasa o cuando el resultado de colinesterasa eritrocitaria es normal (13, 21). 2. No recurrencia de signos o síntomas colinérgicos después de 24 horas de la descontinuación de atropina u oximas (3, 13, 21, 24).
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