I CURSO DE FARMACOLOGÍA PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE SEMINARIOS
SEGUNDO SEMINARIO: FARMACOTERAPIA DE LAS INTOXICACIÓNES POR INSECTICIDAS Para comenzar con el desarrollo de este tema, debemos ubicarnos en el ámbito donde vam os a actuar y este ámbito es el sistema nervioso ¿qué parte? La parte AUTONOMA (involuntaria) del sistema nervioso central. Recuerden debemos partir de la fisiología normal 8esto es comprenderla bien) para que sea más sencillo entender la fisiopatología. RECORDANDO: El sistema nervio en general está dividido funcionalmente en dos partes: Sistema Nervioso Somático (VOLUNTARIO) Sistema Nervioso Autónomo (INVOLUNTARIO) A su vez este sistema nervioso nervioso Autónomo (también llamado VEGETATIVO) VEGETATIVO) presenta dos grandes división: Sistema Nervioso Autónomo Sistema Nervioso SIMPATICO (generalmente cumple funciones activadoras, sobre o todo a nivel cardiovascular) Sistema Nervioso PARASIMPATICO (generalmente cumple funciones inhibidoras, o per recuerden este sistema cumple funciones activadores a nivel del aparato gastrointestinal)
o
Gracias a estos sistemas se mantiene un equilibrio en el organismo y se garantiza la vida. Es necesario comprender que funciones realizan estos sistemas de manera normal. Todo esto se resume en un esquema:
Como podemos apreciar ambos sistema se contraponen (son opuestos en función) he ahí la importancia de su función y de dependencia que tiene uno del otro para garantizar la vida. Pupila Salivación Corazón Bronquios Digestivo Vesícula biliar Vejiga Recto
SIMPATICO Dilatación Inhibe Aumenta los latidos Relaja Inhibe actividad digestiva Inhibe contracción Relaja la vejiga Contrae el recto
PARASIMPATICO Constricción Estimula Reduce los latidos Contrae Estimula actividad digestiva Estimula contracción Contrae la vejiga Relaja el recto
Para que se lleven a cabo todas estas funciones necesitan un centro (una sustento anatómico) donde se genera los impulsos nerviosos (transmisión nerviosa) . En este caso nos centraremos en el sistema nervioso PARASIMPÁTICO ANATOMÍA Y FISIOLOGIA DEL SN. PARASIMPATICO:
Como recuerdan este sistema tiene su origen en el Tronco encefálico (bulbo raquídeo) y en la medula sacra. Otra cosa importante que deben recordar es como se lle va a cabo la sinapsis (tanto química como eléctrica). Miren bien este gráfico:
Como recuerdan el NEUROTRANSMISOR del Parasimpático es la ACETILCOLINA (ACh) y esta se va a unir a dos tipos de receptores: Nicotínico o Muscarínico
Recordar: Receptor NICOTÍNICO: Ubicado en el ganglio Receptor NUSCARÍONICO: Ubicado en los órganos efectores
Ahora es necesario saber cómo se lleva a cabo la transmisión:
En la imagen se observa que la Ach se une sobre su receptor (en la imagen Nicotínico, pero también puede ser muscarínico) esta respuesta será perpetua, para ello una vez que la Ach cumple su unión con el receptor es DEGRADADA por una enzima (figura de color verde en la nerurona post sináptica) llamada ACETILCOLINESTERASA (AChe, también ll ama simplemente COLINESTERASA), esta permite la regulación del efecto de la Ach. Entonces: A > Cantidad de AChe> Efecto de la AChe< Efecto Parasimpatico Esto se debe a que se degrada gran cantidad de la ACh, por ende menor acción del parasimpático. A < Cantidad de AChe< Efecto de la AChe> Efecto Parasimpatico Debido que no se degrada la Ach, esto permite que contantemente se una al receptor y potencie la acción del parasimpático Habiendo recordado esto, ahora toca ver y anali zar que son los ORGANOFOSFORADOS
ORGANOFOSFORADOS Son esteres de ácido fosfórico que se unen a la ACETILCOLINESTERASA (Ache) INHIBIENDOLA Estos organofosforados se encuentran distribuidos en una amplia gam a de productos, utilizados sobretodo en la industria agrícola, también domestica (los famosos insectidas: baygon, racumin, raid, etc,) No se olviden que los organofosforados inhiben de manera IRREVERSIBLE (algunos textos dicen que es reversibles) la Ache, y esto lo hace porque poseen compuesto como los que están en el cuadro siguiente:
Agente etiológico: Éteres del ácido fosfórico. (Fenitrión, Parathion, Metilparathion, Diclorvos, Diazinon, Clorpirifos, Malathion, Bromofos, etc.). EPIDEMIOLOGÍA: La contaminación accidental de los alim entos provoca cuadros agudos. La intoxicación crónica por los residuos presentes en el alimento (vegetal) se origina en actividades de fumigación. En 1999, en Taucamarca (Cuzco, Perú) ocurrió un brote con 48 niños afectados por contaminación de leche en polvo y la letalidad fue del 50 %.
FARMACOCINÉTICA DE LOS ORGANOFOSFORADOS
Absorción: Se absorben bien por TODAS las vías. Son LIPOSOLUBLES(esto facilita su penetración). Volumen de distribución: Presentan un AMPLIO VD. Eso quiere decir que penetra los tejidos con gran facilidad y permanece menos tiempo en el plasma. Metabolismo:Basicamente hepático,sufriendo procesos debiotransformación hepática, a través de oxidasas, hidrolasas y posterior reacciones de conjugación. OJO → Se acumulan en tejidos grasos, lo que hace que en algunos casos los síntomas de la intoxicación duren días o semanas Eliminación: Los metabolitos se eliminan por vía renal,heces y aire espirado NO OLVIDAR: Los organosfosforadosatraviesan la barrera hematoencefálica y la placentaria, encontrándose en la sangre fetal concentraciones iguales o su periores a la materna.
FARMACODINAMIA DE LOS ORGANOFOSFORADOS: Mecanismo de acción: UNION IRREVERSIBLE a la AChe Inhiben también, otras esterasas: pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmática, aliesterasa y esterasas centrales Por lo tanto las manifestaciones clínicas y el cuadro clínica serán consecuencia de una exagerada respuesta del parasimpático, es decir, si yo sé lo que hace el parasimpático, se cómo se presentara el cuadro clínico. CUADRO CLINICO: INTOXICACIÓN AGUDA: Los síntomas de intoxicación aguda por organofosforados aparecen pocos m inutos u horas después de la exposición, dependiendo de la vía de ingreso, del compuesto, de la dosis absorbida, de la susceptibilidad individual y de la historia de exposiciones previas. Recuerden la primera vía por la que ingresa todo es la RESPIRATORIA, le sigue la vía DIGESTIVA, luego la vía DÉRMICA Los síntomas críticos a tratar son los respiratorios, debiendo tomar especial atención a la presencia de debilidad muscular y fasciculaciones, que deberán ser especialmente observadas para indicar de manera precoz el apoyo ventilatorio, ya que el paro respiratorio puede sobrevenir repentinamente. NUNCA OLVIDAR→
De igual manera la broncorrea y broncoespasmos pueden ser un impedimento importante para la adecuada oxigenación del intoxicado, siendo la causa principal de muerte. El paciente intoxicado con organofosforados presenta los siguientes síndromes:
Síndrome neurológico: cefalea, vértigos, irritabilidad, parestesias, temblor, ataxia, disartria, confusión, depresión del sensorio, convulsiones, coma, depresión del centro respiratorio y circulatorio a nivel bulbar. Síndrome nicotínico: fasciculaciones, calambres, mialgias palidez, taquicardia, hipertensión, debilidad, parálisis de m úsculos estriados, hiperglucemia, midriasis (inicial). Síndrome muscarínico: miosis, visión borrosa, bradicardia, hipotensión, sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, tos y disnea, sudoración, lagrimeo, náuseas, vómitos, cólicos, diarrea, tenesmo, disuria, incontinencia urinaria y fecal.
DIAGNOSTICO: Epidemiológico: exposición y antecedentes. Clínica: síndromesmencionados en la parte superior Métodos auxiliares: determinación de colinesterasaeritrocitaria, dosaje de plaguicidas Órgano Fosforados en sangre).
En casos graves, sin antecedentes, es de utilidad la aplicación de la Prueba de Atropina: Registrar la frecuencia cardíaca y aplicar por vía endovenosa 1mg de Sulfato de Atropina ( 0,5 mg en
pacientes pediátricos). Inmediatamente volver a registrar la frecuencia cardíaca si ésta aumenta la prueba es negativa y si está igual o disminuída la prueba es positiva (Intoxicación). TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Debe evitar en todo momento el contacto directo con las ropas altamente contaminadas, así como con el vómito. Se debe lavar la piel (bañar al paciente) y lavarle bien el cabello. OJO:Siempre usará guantes de nitrilo (ya que los guantes de latex no ofrecen protección alguna) De no haber síntomas evidentes en un paciente que se mantiene alerta y físicamente capaz, puedeser apropiado realizar una ducha de 15 minutos con el lavado de la cabeza con jabón, al mismotiempo que se mantiene la observación cuidadosa del mismo, para reconocer precozmente lapresencia de síntomas de envenenamiento que suelen aparecer de forma abrupta. Lavar con especial cuidado los restos de plaguicida que puedan haber quedado en los pliegues de lapiel o debajo de las uñas. Una vez concluida la descontaminación, se vestirá al paciente con ropa limpia, y la contaminada sedispondrá adecuadamente en bolsas cerradas. Los zapatos de c uero contaminados deberán serdescartados.
FARMACOLOGICO INTOXICACIÓN AGUDA:
En los pacientes inconscientes se realiza previa protección de la vía aérea (sde puede intubar al paciente si es necesario y se aspiraran las secreciones) La decontaminación gástrica se practica de rutina. El lavado gástrico es seguido de la administración de Carbón Activado 40 g diluido en 100 ml de agua. Se eliminará la contaminación ocular lavando con abundante cantidad de agua limpia, a baja presión.
En los pacientes sintomáticos se administra ATROPINA a demanda por vía intravenosa, sin diluir 1 mg, 2 mg y continuar duplicando la dosis hasta conseguir aumentar un 50 % la frecuencia cardíaca sobre la basal esperada para la edad del paciente.
La dosis de mantenimiento de Atropina por infusión continua es de 0,3-1 mg/kg/hora. La pralidoxima (optativa) es útil en las primeras horas de la intoxicación.
OJO:
Antes de administrar la ATROPINA debe garantizar que la via aérea sea permeable y que haya buena oxigenación, además del lavado gástrico. Se administrará el sulfato de atropina por vía intravenosa, o por inyección intramuscular, si no es posible la primera vía. Recordar que la atropina puede ser adm inistrada a través del tubo endotraqueal si el acceso intravenoso inicial es difícil de obtener Dependiendo de la severidad de la intoxicación, podrían requerirse dosis variables de atropina quevan de bajas a muy elevadas, o hasta una infusión continua en solución de Dextrosa al 5% en agua,que se regulará de acuerdo a las necesidades del paciente.
NUNCA OLVIDAR: El objetivo de la terapia con atropina es ANTAGONIZAR los efectos de la concentración excesiva de acetilcolina en los órganos blanco que tienen receptores muscarínicos. La atropina NO REACTIVA la enzima colinesterasa, ni acelera la eliminación de los organofosforados. Si las concentraciones tisulares del organofosforado se mantienen elevadas, cuando el efecto de la atropina desaparece, puede surgir un recrudecimiento de la intoxicación. Para mantener la atropinización necesaria se puede titular la dosis y frecuencia de la administración en base a los signos físicos del intoxicado. No dude en utilizar grandes dosis de atropina, de hecho es lo que salva la vida del paciente, pero no se exceda evitando llegar a una intoxicación atropínica. SIGNOS DE INTOXICACIÓN POR ATROPINA: fiebre, agitación psicomotora y delirio.
La mejoría pulmonar puede no ser paralela a otras señales de atropinización. La continuación o retorno de señales colinérgicas indican la necesidad de más atropina. La dosis podrá ser disminuida cuando los síntomas se mantengan estables durante por lo menos 6 horas Una vez estabilizado el paciente, se debe controlar la cantidad de atropina utilizada por día, debiendo mantener esa dosis como m ínimo 24 a 48 horas, comenzando luego a disminuirla paulatinamente, hasta pasar a la vía oral, nunca suspenda el tratamiento en forma brusca Recién se decidirá SUSPENDER la atropina DEFINITIVAMENTE cuando el paciente este asintomático y la colinesterasa se encuentre por encima de la mitad de su valor normal. En casos de envenenamientos muy severos por ingestión de organofosforados, en particular los compuestos más lipofílicos de hidrólisis lenta, la eliminación metabólica del tóxico puede requerir de 5-14 días. En algunos casos, puede combinarse la eliminación lenta con una inhibición intensa de la colinesterasa, que requiera la atropinización por varios días e incluso semanas. NUNCA ADMINISTRE ATROPINA O PRALIDOXIMA CON FINES PROFILÁCTICOS.
En caso de INTOXICACIÓN GRAVE por plaguicidas organofosfosforados, en los que la depresión respiratoria, la debilidad y los espasmos musculares sean severos, se pueden administrar reactivadores de la colinesterasa (oximas). Dentro de estas Oximas la m ás usada e indicada es la PRALIDOXIMA. PRALIDOXIMA Es un reactivador de la colinesterasa, disminuyendo tanto los efectos nicotínicos del envenenamiento, como los muscarínicos Cuando se administra dentro de las primeras 48 horas, se consigue su efecto terapéutico Recuerde tomar una muestra de sangre para hacer e l análisis de colinesterasa antes de administrar la pralidoxima (debido a que la pralidoxima tiende a revertir la depresión de la colinesterasa). La dosis es de 4 a 8 mg/kg/dosis, en los niños y 15 a 25 mg/Kg en los adultos, a pasar en 8 horas por vía endovenosa. En lo posible no se debe superar la dosis total de 1 gr. En las intoxicaciones leves puede administrar 200 mg (un frasco) en forma rápida y luego un goteo con 400 mg durante 8 horas, repitiéndose 3 o 4 veces. En las intoxicaciones graves se indicaran 400 mg en forma rápida, siguiendo con 600 mg en 8 horas, debiendo repetirse durante 2 o 3 días. La presión sanguínea debe ser controlada durante la su administración, debido a la posibilidad de que ocurra una crisis hipertensiva. En esos casos, la administración deberá hacerse más lenta, o interrumpirse, si la presión sanguínea sube a niveles críticos
Finalmente si el paciente convulsiona
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diazepan o lorazepan E.V
