I.
INTRODUCCIÓN
Los fármacos antiepilépticos se han utilizado desde siempre en otro tipo de trastornos, fuera del campo de la epilepsia: para el dolor neuropático (carbamacepina, fenitoína y más recientemente gabapentina), para el tratamiento de la corea (ácido valproico, carbamacepina), como estabilizador emocional en los trastornos bipolares (ácido valproico entre otros), como antimigrañosos (ácido valproico, carbamacepina, fenitoína y, más recientemente, gabapentina y topiramato), etc. De hecho, para algunos de estos productos la facturación en indicaciones no epilépticas alcanza el 40-60 % de su facturación total. Sin embargo, a la hora de recetarlos se debe tener en cuenta si el producto está autorizado no sólo para esa edad sino también para esa indicación, a no ser que se quiera utilizar la vía del uso compasivo Todos los agentes antiepilépticos o anticonvulsivantes anticonvulsivant es son fármacos potencialmente tóxicos y sus reacciones adversas, así coma las manifestaciones clínicas en caso de sobredosificación, no deben de ser subvaloradas La intoxicación aguda por los fármacos antiepilépticos es menos frecuente que la derivada de su uso crónico; en cambio, las implicaciones derivadas de esta última (morbilidad y mortalidad) son menos conocidas, sobre todo desde el punto de vista de los servicios de urgencias, donde generalmente consultan este tipo de pacientes. Además, no se ha demostrado que una estrecha monitorización ambulatoria de los valores del fármacos antiepilépticos disminuya la frecuencia de esta intoxicación. Debe conocerse la situación neurológica basal del paciente, ya que, en ocasiones, existen secuelas derivadas de trastornos neurodegenerativos, accidentes cerebrovasculares, infecciones del sistema nervioso central (SNC) o traumatismos craneales. De la misma manera, es importante conocer la existencia de enfermedades cardiovasculares, hepáticas y renales. Además, debe hacerse una historia farmacológica exhaustiva para determinar posibles interacciones medicamentosas. La intoxicación por fármacos antiepilépticos puede darse de 2 maneras diferentes: aguda, producida por la ingesta de una dosis elevada en un momento ocasional, generalmente en el contexto de una tentativa de suicidio, y crónica, secundaria a modificaciones en la pauta terapéutica, interacciones farmacológicas o cambios farmacocinéticas por la existencia de enfermedades agudas concomitantes.
Intoxicación por anticonvulsivantes anticonvulsi vantes
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II.
MARCO TEÓRICO
1.1. ANTIEPILÉPTICO. El antiepiléptico (también llamado anticonvulsivo) es un término que se refiere a un fármaco, u otra substancia destinada a combatir, prevenir o interrumpir las convulsiones o los ataques epilépticos. Suele llamársele antiepiléptico aunque existen otros tipos de convulsiones no asociadas a la epilepsia como: el síndrome convulsivo febril del niño y las convulsiones producidas por la retirada brusca de tóxicos y fármacos depresores del sistema
nervioso
central ,sin
embargo
estos
eventos
no
requieren de un uso regular de un fármaco. Los antiepilépticos se han estado usando en el tratamiento del trastorno bipolar, debido a que actúan como estabilizantes del humor (psicotrópicos). A pesar de que al controlar las convulsiones se previene considerable daño cerebral, se han asociado a los antiepilépticos con una disminución del coeficiente intelectual.
1.2.EPILEPSIA: Afección crónica, de diferentes etiologías, caracterizada por la repetición de las crisis, debidas a una descarga excesiva de neuronas cerebrales . No todos los episodios súbitos que comprometen la conciencia son de origen epiléptico; una crisis convulsiva única y las crisis convulsivas accidentales (como las convulsiones febriles, las crisis de la eclampsia puerperal, los espasmos del sollozo, las crisis histéricas o los síncopes) pueden ser confundidos con epilepsia. Tampoco deben considerarse como epilepsia la repetición más o menos frecuente de crisis comiciales en el curso de una enfermedad aguda (no debe hablarse de epilepsia urémica o encefálica). No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones; no todas las convulsiones son epilépticas
Intoxicación por anticonvulsivantes
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Convulsión: “Toda contracción involuntaria de los músculos”. Estas contracciones pueden ser tónicas o clónicas y tener un origen cerebral o espinal. Su origen puede ser anóxico (convulsiones en los síncopes), tóxico (convulsiones por estricnina), psíquicos (convulsiones histéricas) o epilépticas.
Clínicamente se emplean dos términos para definir la crisis epiléptica:
Crisis convulsiva: presentan actividad motora, como las mioclonías, crisis tónicas, clónicas, atónicas y tónicas clónicas.
Crisis no convulsiva: No presentan actividad motora, como las ausencias y las crisis parciales complejas.
Los anticonvulsivantes, que por definición son drogas diseñadas para el tratamiento de la epilepsia, se han empleado para otras patologías de tipo neurológico, que nada tienen que ver con la indicación original.
1.2.1.Clasificación de las crisis epiléptica. Las manifestaciones neurológicas de las crisis epilépticas son variables y dependen de las áreas comprometidas en la descarga, pueden ir desde una breve falta de atención acompañada o no de síntomas sensoriales, sensitivos o autónomicos, hasta una prolongada pérdida de la conciencia con movimientos tónicos, clónicos o tónico-clónicos generalizados. En las crisis parciales hay evidencia clínica o EEG de inicio local. La descarga anormal generalmente parte de una porción de un hemisferio y puede extenderse a otras partes del cerebro durante una crisis. En las crisis generalizadas no hay indicio de un comienzo localizado.
A. Crisis parciales (focal, local) a.- Crisis parciales simples: No hay alteración de la conciencia o la orientación, ni afecta la esfera psíquica. ·
Con síntomas motores (contracción de un grupo muscular: dedo, mano y brazo
derecho; la lesión es contralateral. · Con signos y síntomas autonómicos: crisis enurética, sialorrea intensa · Con síntomas somatosensoriales: parestesias, vértigo, alucinaciones simples auditivas o visuales. Intoxicación por anticonvulsivantes
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· Con síntomas psíquicos: sensación de haber ya pasado previamente (dejá vu), delirios, etc.
b.- Crisis parciales complejas o del lóbulo temporal o epilepsia psicomotora: En general hay alteración de la conciencia o desorientación. Puede haber un aura (olor), ilusión sensorial (micropsia: objetos más pequeños o macropsia: objetos más grandes). Pueden presentarse automatismos: caminar sin objetivos, chasquear los labios. La persona puede cometer delitos, ejecutar piezas musicales y cuando la crisis termina tiene amnesia y pueden pasar horas hasta recuperar plenamente la conciencia. En general estas crisis seoriginan en lóbulos temporales: principalmente hipocampo y amígdala u otras partes del sistema límbico, aunque algunas pueden tener origen parasagital o también frontal orbital. · Inicio parcial simple seguido de una alteración de la conciencia. · Con alteración de la conciencia desde un principio
c- Crisis parciales simples o complejas que evolucionan a generalizadas tónico clónicas · Crisis parciales simples que evolucionan a secundarias generalizadas · Crisis parciales complejas que evolucionan a secundarias generalizadas. · Crisis parciales simples que evolucionan parciales complejas y luego generalizadas.
2- Crisis generalizadas a.-Primarias o idiopáticas · Crisis de Ausencias típicas ( petit mal) · Ausencias atípicas · Crisis mioclónicas · Convulsiones clónicas o tónicas · Convulsiones tónicoclónicas (gran mal) · Atónicas o akinéticas
b-
Epilepsia
generalizada
secundaria
a
lesiones:
(tumores,
accidentes
cerebrovasculares, traumatismos)
Intoxicación por anticonvulsivantes
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3.- Status epilepticus: Accesos prolongados o repetitivos, puede dividirse en parcial (por ejemplo jacksoniano) o generalizado (status de ausencia o tónico clónico).
1.3. FACTORES DESENCADENANTES DE LAS CRISIS DE EPILEPSIAS
Alteraciones cerebrovasculares.
Traumatismo craneoencefálico.
Alteraciones del desarrollo.
Tumores
Enfermedades degenerativas del SNC.
Otras causas.
1.4. CLASIFICACION DE LOS ANTICONVULSIVANTES: a) Antiepilépticos clásicos de primera generación: fenobarbital, fenitoína, etosuximida y primidona. b) Antiepilépticos clásicos de segunda generación: carbamazepina, valproato y benzodiazepinas. c) Nuevos antiepilépticos: felbamato, gabapentina, lamotrigina y vigabatrina. d) Otros
antiepilépticos: acetazolamida,
ACTH
y
corticoides,
estiripentol,
eterobarbo, fosfenitoína, oxcarbazepina, tiagabina, topiramato, remacemida y zonisamida. •
•
Los antiepilépticos de segunda generación, como la carbamazepina y el valproato, han ido sustituyendo a los de primera ya que tienen una eficacia similar, mejor tolerabilidad y mejor perfil farmacocinéticos. En cuanto a las benzodiazepinas, su uso crónico está limitado por sus efectos secundarios y por el desarrollo de tolerancia.
Intoxicación por anticonvulsivantes
•
Los antiepilépticos nuevos o de tercera generación se caracterizan por una buena tolerabilidad (aunque algunos dan lugar a reacciones idiosincrásicas indeseables) y porque tienen menos interacciones entre sí y con otros fármacos que los de primera generación, y algunos de ellos son eficaces frente a epilepsias resistentes a los clásicos. Se utilizan principalmente como fármacos coadyuvantes en casos resistentes
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1.4.1. Mecanismo de acción de fármacos antiepilépticos. Los efectos directos, indirectos y compensatorios de la acción de los fármacos anticonvulsivantes .Hay pruebas de la deficiencia GABAérgica y de exceso glutamatérgico como sustratos de algunas epilepsias
sugiere la posibilidad de corregir de forma
específica la anomalía que causa la epilepsia. La acción de los antiepilépticos es en general más inespecífica: su efecto estabilizador de la membrana y modificador del tono neurotransmisor ejerce un efecto protector independientemente de la causa específica, y muchas veces desconocida, que provoca las crisis. La mayor parte de los fármacos antiepilépticos tienen poco efecto sobre el foco epiléptico; más bien impiden la propagación de la descarga a estructuras normales vecinas. Los efectos de los antiepilépticos que se observan a concentraciones terapéuticas que al parecer tienen mayor influencia sobre la génesis y la propagación de las crisis son: •
La inhibición de los canales de sodio ( fenitoína o la carbamazepina) ,
•
La facilitación de la inhibición GABAérgica( Benzodiazepinas),
•
La inhibición de la excitación glutamatérgica (benzodiazepinas, la lamotrigina y la fenitoína) y
Intoxicación por anticonvulsivantes
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•
La inhibición de los canales T de calcio talámicos (fenobarbital, fenitoína y carbamazepina).
TIPO DE CRISIS Y TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE Tipo de convulsión
Droga de primera línea
Droga de 2da línea
Ausencias
Valproato Etosuximida
Lamotrigina
Mioclonías
Valproato
Clonazepam Lamotrigina Primidona
Topiramato Levetiracetam Zonizamida
Tónicoclónicas
Valproato Carbamazepina Lamotrigina
Fenobarbital Fenitoína Topiramato Primidona
Levetiracetam
Intoxicación por anticonvulsivantes
Droga de 3era línea
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1.5. INTOXICACION POR ANTICONVULSIVANTES La tendencia de la intoxicación por anticonvulsivantes es al incrementarse en detrimento de las acontecen por barbitúricos y por inhibidores de MAO. Algunos de los anticonvulsivantes, como la fenitoina, se están utilizando desde los años 40 y otros también son clásicos, como la carbamazepina, valproato. En los últimos años se han incorporado una generación de anticonvulsivantes, entre los q ese encuentran gabapentina y lamotrigina, tiagrabina, vigabatrina. La intoxicación por FAE puede darse de 2 maneras diferentes:aguda, producida por la ingesta de una dosis elevada en un momento ocasional, generalmente en el contexto de una tentativa de suicidio, y crónica, secundaria a modificaciones en la pauta terapéutica, interacciones
farmacológicas
o
cambios
farmacocinéticos
por
la
existencia
de
enfermedades agudas concomitantes. Las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes son inespecíficas y se centran en 3 áreas: el deterioro del estado general, la afección neurológica no focal, sobre todo en forma de nistagmo, la alteración de la marcha y las manifestaciones gastrointestinales, como la anorexia, las náuseas y los vómitos. Respecto a la exploración física, hay que realizar una correcta y completa exploración por sistemas, haciendo hincapié en 2 aparatos: el cardiovascular, midiendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y el SNC, prestando especial atención al nivel de conciencia, la presencia de nistagmo, las alteraciones en la marcha y los movimientos anormales. general, la afección neurológica no focal, sobre todo en forma de nistagmo, la alteración de la marcha y las manifestaciones gastrointestinales, como la anorexia, las náuseas y los vómitos.
Abordaje general de los pacientes ningún fármaco antiepiléptico tiene antídoto conocido, a excepción de las benzodiazepinas, por lo que el tratamiento se basa en medidas sintomáticas y de soporte. La descontaminación digestiva (vaciado gástrico o carbón activado) es útil en las intoxicaciones agudas, cuando el período entre la ingesta y la atención es inferior a 2 h, si bien este intervalo se puede alargar en caso de coma. Algunos intoxicados podrían beneficiarse de la administración de dosis repetidas de carbón activado.
Intoxicación por anticonvulsivantes
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1.5.1. INTOXICACIÓN POR FENITOÍNA: El cuadro clínico de una intoxicación aguda o crónica es similar. Inicialmente afecta a la función cerebelosa y vestibular, si aumenta la concentración se afecta la función cerebral. Con niveles entre 20 y 40 μg/ml la intoxicación es leve, pudiendo observa rse como síntomas más frecuentes mareos, visión borrosa, diplopía y náuseas; además, se puede producir ataxia, temblor, letargia, vómitos, dificultad para hablar, las pupilas pueden estar normales o dilatadas y nistagmo en todas direcciones. Con niveles más altos de fármaco el paciente estará confuso, con alucinaciones o presentará un comportamiento sicótico, progresando hasta que se produce depresión del SNC, con pupilas que reaccionan lentamente y disminución de la respuesta de los reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90 μg/kg la intoxicación es grave y se produce coma y depresión respiratoria. El electroencefalograma muestra un enlentecimiento de la actividad alfa. En pacientes intoxicados con déficit neurológico de base el cuadro clínico puede presentarse con distonía, discinesia, movimientos coreoatetósicos, rigidez de descerebración y un incremento en la actividad convulsivante. En los casos de intoxicación, la absorción puede mantenerse hasta 7 días después; debido a la
Intoxicación por anticonvulsivantes
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disminución del vaciamiento gástrico y a la formación de farmacobezoar, la vida media se alarga.
1.5.2. INTOXICACIÓN POR ÁCIDO VALPROICO : Se caracteriza por una disminución global de la función del SNC y depresión respiratoria, así como una serie de alteraciones metabólicas, falla hepática, pancreatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y alopecia. Hipotensión, taquicardia moderada, disminución de la frecuencia respiratoria y disminución o elevación de la temperatura corporal,
acidosis
metabólica
con
anión
GAP
aumentado,
hiperosmolaridad,
hipocalcemia e hipernatremia, hiperamonemia asociada con vómitos, letargia y encefalopatía que puede ocurrir incluso a niveles terapéuticos. Niveles séricos de 180 μg/ml o mayores se asocian a coma y depresión respiratoria, niveles por en cima de 1.000 μg/ml usualmente se asocian con alteraciones neurológicas graves, incluyendo coma profundo y apnea, así como alteraciones metabólicas graves (acidosis, hipocalcemia). Las complicaciones tardías de la intoxicación grave incluyen atrofia del nervio óptico, edema cerebral, síndrome de distrés respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrágica.
1.5.3. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA En la carbamazepina la mayoría de los casos descritos de intoxicaciones agudas son de causa voluntaria. Los hallazgos clínicos sugestivos de una intoxicación incluyen la tríada coma, síndrome anticolinérgico y alteraciones del movimiento. La intoxicación por sí misma no es grave, y salvo complicaciones sobreañadidas, los pacientes se recuperan a las 48 horas, aun después de la ingesta de dosis masivas. En los casos descritos de evolución fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la más frecuente la insuficiencia respiratoria aguda por aspiración del contenido gástrico. A dosis elevadas producen reacciones inmunológicas e idiosincrásicas, las cuales son responsables de la mayoría de las muertes y se producen durante tratamientos crónicos. Estos efectos tóxicos incluyen supresión de la actividad de la médula ósea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopatía, hiponatremia y dermatitis exfoliativa.
También produce alargamiento del intervalo QT, prolongación del segmento P-R, QRS, así como bloqueo cardiaco completo. El examen físico revelará características comunes con la intoxicación por fármacos hipnótico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el Intoxicación por anticonvulsivantes
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sistema cerebelo-vestibular, central y anticolinérgico periférico y alteraciones del movimiento características de la intoxicación por neurolépticos. Los signos y síntomas incluyen hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, obnubilación que progresará al coma, disminución o exaltación de los reflejos tendinosos profundos y disartria. El paciente puede estar también agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tener convulsiones. Los signos de la disfunción cerebelo-vestibular serían nistagmo, ataxia, oftalmoplejía, diplopía y ausencia de los reflejos de ojos de muñeca. Los signos anticolinérgicos serían hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensión, retención urinaria, midriasis e íleo. Los hallazgos físicos debido a la alteración de los neurotransmisores incluyen crisis oculógira, distonía, opistótono, coreoatetosis y balismo.
Diagnóstico diferencial: En el diagnóstico diferencial de la intoxicación por fenitoína se deben incluir las intoxicaciones por otros medicamentos como agentes hipnótico- sedantes, fenciclidina, neurolépticos y otras sustancias depresoras del SNC y cuadros clínicos como sepsis, infecciones
del
SNC,
tumores,
traumatismos,
síndromes
extrapiramidales
y
convulsiones. En la cetoacidosis diabética y en el coma hiperosmolar no cetósico puede haber hallazgos similares. El nistagmo puede observarse con niveles terapéuticos de fenitoína, intoxicación por fenciclidina y alteraciones cerebelosas.
Interacciones: Fármacos con gran unión a proteínas como el ácido acetilsalicílico y demás AINEs aumentan las concentraciones séricas favoreciendo la intoxicación.
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son: • El tratamiento es básicamente de soporte, no tiene antídoto específico. • Vigilar patrón respiratorio, debiendo ser intubados si están hipóxicos o hay riesgo de broncoaspiración. Intoxicación por anticonvulsivantes
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• Vía venosa canalizada • Monitorización de función cardiaca La hipotensión que puede ocurrir durante la infusión de fenitoína, se tratará suspendiendo dicha infusión y administrando cristaloides; si con esto no se consigue aumentar las cifras de tensión arterial puede ser necesario el uso de drogas vasopresoras.. • Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicación por fenitoína suelen ser raras y se producen sobre todo en pacientes con cardiopatías de base; se deben evitar los antiarrítmicos de la clase IB. • Las convulsiones se tratarán con benzodiacepinas y la administración de un fármaco anticonvulsivante diferente. No se debe administrar flumazenil en los pacientes con antecedentes de convulsiones, ni siquiera cuando las benzodiacepinas formen parte de una intoxicación por varias drogas. El uso del flumazenil en estos casos puede incrementar el riesgo de estatus epiléptico. • La descontaminación gastrointestinal incluirá lavado gástrico y administración de carbón activado. Como la fenitoína tiene circulación enterohepática, la administración de dosis múltiples de carbón activado incrementará la tasa de eliminación.
1.6. CASOS CLINICOS Caso 1: Intoxicacion por fenitoína. Paciente femenina de 24 años con diagnóstico de epilepsia focal sintomática hace 7 años, hipotiroidismo y meningioma que se encontraba bajo un régimen de dosificación de 300 mg/día de fenitoína con regular control de crisis. Adicionalmente la paciente tomaba 100 μg de levotiroxina en la mañana y 2 mg de clonazepam en la noche. Tras la interconsulta por el Servicio de Neurología se decidió incrementar a 400 mg/día el tratamiento de la siguiente forma: 8 a.m. – 1 tableta de 100 mg, 2 p.m. – 1 tableta de 100 mg y 8 p.m. – 2 tabletas de 100 mg. La paciente comenzó el ascenso de dosis y, aproximadamente una semana después, la sedación asociada a la toma del medicamento se incrementó considerablemente acompañada de inestabilidad para la marcha, debilidad muscular, visión borrosa, nistagmo y un incremento en la frecuencia ictal de hasta 10 crisis por día. Alrededor de 15 días después de iniciado el nuevo régimen, la paciente asistió a la consulta del Servicio de Farmacocinética, y el resultado obtenido dos días después fue de 38,3 μg/mL de fármaco en san gre, que tras realizar los cálculos, indica un Cmín en el estado estacionario de 39,0 μg/mL y un Cmáx de 61,2 μg/mL. Estos resultados sugieren un proceso de intoxicación agudo por un incremento leve en la dosis del fármaco y se Intoxicación por anticonvulsivantes
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relacionan certeramente con la clínica de la paciente de acuerdo a varias referencias de la literatura. El Servicio realizó un informe urgente al especialista tratante quien citó a la paciente al día siguiente, redujo la dosis nuevamente a 300 mg/día e inició levetiracetam con lo cual el cuadro
clínico
fue
desapareciendo
lentamente
y
la
frecuencia
ictal
disminuyó
considerablemente.
CONCLUSION Debido al análisis clínico y a las herramientas para el establecimiento de causalidad se califica como muy posible la convulsión inducida por niveles elevados de fenitoína en la paciente del reporte. Este es un caso evidente de cómo un fármaco puede presentar una reacción adversa que se constituye en su principal indicación. Se sugiere a los especialistas principalmente de los servicios de Neurología realizar un seguimiento juicioso a los niveles séricos de fenitoína en pacientes que reciban 300 mg/día o más en su terapia, así como realizar los cálculos farmacocinéticos para obtener los picos límite en el estado estacionario.
Caso 2: Intoxicación por carbamazepina Un varón de 13 años es trasladado al Departamento de Emergencia por presentar coma y convulsiones. Siete horas antes del ingreso, mientras dormía, tuvo un episodio brusco de breve duración, presenciado por su madre, caracterizado por hipotonía, clonias del miembro superior derecho, chupeteo, mirada fija y ausencia de respuesta al llamado. Luego del evento presentó un vómito y permaneció dormido. Reiteró el mismo episodio a las tres horas, luego del cual sobrevino depresión neurosíquica por lo que consultan. No presentaba historia de traumatismos, fiebre ni cefaleas. Los familiares negaban la posibilidad de la ingesta de tóxicos o alcohol. A los 11 años se le había extirpado un neurocitoma temporal con evolución favorable. Dos meses antes del ingreso la resonancia magnética de cráneo había sido normal. Portador de una epilepsia secundaria, estaba en tratamiento con carbamazepina, presentando crisis esporádicas similares a las que motivaron la consulta. En el contexto de una disfunción familiar el niño recibía el fármaco en forma irregular. Al examen presentaba una frecuencia respiratoria de 28 rpm, taquicardia sinusal de 110 cpm, presión arterial 110/75 mmHg y la puntuación en la escala de Glasgow era de 11. Las pupilas estaban simétricas, reactivas a la luz, no tenía rigidez de nuca ni déficit focales neurológicos. Ingresó a la Unidad de Reanimación y Estabilización del Departamento de Emergencia Pediátrica en Intoxicación por anticonvulsivantes
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donde se procedió a la monitorización cardíaca y respiratoria así como al cateterismo venoso, nasogástrico y vesical, y se administró oxígeno y solución glucofisiológica. Exámenes de laboratorio: glicemia 1,02 mg/dl, natremia 140 mEq/l, kalemia 4,3 mEq/l, calcemia 1,1 mmol/l; tomografía de cráneo normal, dosificación de carbamazepina en sangre de 117 μg/ml (rango terapéutico 5 -10 μg/ml). Se inició tratamiento con carbón activado a 0,5 g por kilo de peso. Se reiteró dosificación de carbamazepina a las 4 horas con cifras de 17,95 μg/ml. A las siete horas la puntuación en la escala d e Glasgow era de 12, recuperándose totalmente a las 26 horas del ingreso, momento en el cual los niveles de carbamazepina plasmática eran de 1,3 μg/ml. Del interrogatorio ulterior al paciente surgió que había ingerido 17 comprimidos de 400 mg de carbamazepina en forma intencional.
Discusión El diagnóstico diferencial, en un paciente que se presenta con estado mental alterado, es complejo y el manejo inicial siempre debe ir dirigido al ABC: vía aérea, ventilación, circulación. Las causas pueden ser traumáticas, tóxicas, infecciosas, tumorales, etcétera. En el caso analizado no había antecedentes de trauma, ni historia de enfermedad infecciosa y se negaba la ingesta de tóxicos. Sin embargo, se trataba de un niño con antecedentes de neurocirugía por un tumor intracraneano que obligaba a descartar, en primera instancia, la recidiva del mismo mediante la tomografía de cráneo. La ingesta irregular del antiepiléptico evocó la posibilidad de que estuvieran subterapéuticos los niveles séricos de carbamazepina. Por el contrario, el laboratorio evidenció niveles tóxicos con cifras muy elevadas al inicio, valores muy por encima de los reportados en la bibliografía consultada. Se concluye que debe tenerse en cuenta la sobredosis de carbamazepina en el diagnóstico diferencial de un niño en tratamiento con este fármaco que se presenta con convulsiones y trastornos de conciencia.
Caso 3 por fenitoína. Paciente mujer de 55 años de edad, portadora de epilepsia, madre viva, sana, padre fallece de infarto del miocardio, un hermano y un hijo, sanos. Sin antecedentes de enfermedades heredo degenerativas. Antecedentes personales: parto y desarrollo psicomotor normal.
A la edad de 12 años inicia su enfermedad epiléptica, con crisis
convulsivas generalizadas tónico clónicas, e inicia tratamiento con fenitoína sódica 300 mg al día. Siguió, no obstante con crisis una cada 3 meses. Los electroencefalogramas Intoxicación por anticonvulsivantes
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mostraron signos lentos básales y paroxísticos irritativos bilaterales. A los 10 años de evolución de la enfermedad es transferida a otro hospital donde queda registrado un examen neurológico normal, persistía con crisis, continúa con fenitoína 300 mg/día y se agrega fenobarbital 100 mg/día. Por persistir igual frecuencia de crisis le retiran fenobarbital y asocian ácido valproico. A los 27 años, la paciente tiene un parto normal con niño sano. Después del parto, las crisis se hacen frecuentes y se deja tratamiento con fenitoína 400 mg día. se realiza un TAC de cerebro que es informado: “Sin lesiones encefálicas”. 25 años de tratamiento continuado de fenitoína, por primera vez en la ficha clínica se anota que la paciente ha comenzado a presentar cierta inestabilidad y desequilibrio. Niveles plasmáticos en rangos terapéuticos. Ese mismo año el examen manifiesta : nistagmus horizontal grado II, dismetría leve bilateral, hipotonía, esbozo de palabra escandida, leve ataxia de la marcha y romberg inestable,
configurando
un
síndrome
cerebeloso.
Se
modifica
tratamiento
a
carbamazepina 600 mg día y fenobarbital 100 mg día. Las evaluaciones realizadas con tomografía computarizada de cerebro evidenciaron atrofia cerebelosa. En el seguimiento posterior de la paciente, se ha observado que después de haber retirado la fenitoína en, no ha habido progresión del síndrome cerebeloso y no han aparecido otros nuevos hallazgos en el examen neurológico. El control con imágenes no ha demostrado aumento de la atrofia cerebelosa. En cuanto al comportamiento de su epilepsia presenta crisis generalizadas con una frecuencia máxima de 2 al año. Continúa tratamiento con carbamazepina 600 mg al dia y fenobarbital 100 mg día. Puede desempeñarse normalmente en las labores de casa y no acusa otras molestias.
Discusión La atrofia cerebelosa se ha encontrado en pacientes que han ingerido fenitoína por varios años como tratamiento de sus crisis convulsivas, incluso en dosis terapéuticas habituales, con niveles plasmáticos normales.
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RECOMENDACIONES
En una intoxicación de una persona por anticonvulsivantes, se recomienda primero en el mantenimiento de las funciones vitales. Sin embargo algunos autores recomiendan el manejo terapéutico según las manifestaciones clínicas del paciente, independientemente de las cifras séricas encontradas. Así mismo en una intoxicación por cualquier anticonvulsivante generalmente se recomienda: la descontaminación gástrica mediante el uso de múltiples dosis de carbón activado que es lo indicado en casos de sobredosis. No obstante, deben considerarse los riesgos de esta terapia en pacientes con íleo intestinal expuestos a aspiración de contenido gástrico, en los que debe protegerse la vía aérea. Sin embargo en las intoxicaciones graves por anticonvulsivantes, no se requiere de asistencia ventilatoria mecánica, sino de recursos terapéuticos. Por otro lado la fenitoína no es un fármaco recomendado por tener similar mecanismo de acción de la carbamazepina, ya que esta presenta mayores riesgos colaterales o efectos tóxicos en el paciente tratado con este anticonvulsivante.
También se recomienda que un paciente que recibe tratamiento con un anticonvulsivante, no se debe ser administrado conjuntamente con el Acido Acetilsalicìlico (Aspirina) ya que esta última incrementaría sus efectos toxicos en el organismo.
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