Informed Consent Rev

 INFORMED  INFORMED CONSENT  CONSENT 

(PERNYATAAN PERSETUJUAN BERPARTISIPASI PADA KEGIATAN PRAKTEK KEPERAWA KEPERAWATAN KELUARGA) KELUARG A) Yang bertanda tangan tang an di bawah ini  Na!a  U!"r  Jeni# Jeni# Ke$a!i Ke$a!in n A$a!at  Te$ah !enda%at &eterangan #e'ara terin'i dan e$a# !engenai * +* ,* .* 1*

Pra&te& Pra&te& &e%erawata &e%erawatan n &e$"arg &e$"argaa #e'ara #e'ara e$a# e$a# dan ter%er ter%erin'i in'i Penga!bi$an Penga!bi$an data dan %eng&aian %eng&aian &e%erawatan &e%erawatan &e$"arga &e$"arga Per$a& Per$a&"an "an -ang -ang a&an a&an ditera% ditera%&an &an %ada %ada &e$"ar &e$"arga ga /an0aat ber%arti#i% ber%arti#i%a#i a#i da$a! da$a! &egiatan &egiatan %ra&te& %ra&te& &e%erawa &e%erawatan tan &e$"arga &e$"arga In02r!a#i In02r!a#i ta!bahan ta!bahan ter&ait ter&ait %ra&te& %ra&te& &e%erawat &e%erawatan an &e$"arga &e$"arga

Sa-a !enda%at &e#e!%atan !enga"&an %ertan-aan !engenai #ega$a #e#"at" -ang berh"b"ngan dengan &egiatan &egiatan %ra&te& %ra&te& &e%erawatan &e%erawatan &e$"arga ter#eb"t* ter#eb"t* Sa-a !en-ata&an BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA

Unt"& i&"t ber%arti#i%a#i #ebagai Ke$"arga Binaan #e'ara #"&are$a dengan %en"h &e#adaran #erta tan%a %a&#aan* De!i&ian %ern-ataan ini #a-a b"at dengan #ebenar3 benarn-a tan%a te&anan dari  %iha& !ana%"n* Tanda tangan #a-a !en"n"&&an bahwa #a-a diberi in02r!a#i dan !e!"t"#&an "nt"& ber%arti#i%a#i da$a! &egiatan %ra&te& &e%erawatan &e$"arga ini*

/aha#i#wa Ke%erawatan

S"raba-a4 Perwa&i$an Ke$"arga

(

(

)

)

Sa&#i

( 782ret #a$ah #at"

+56

)