Sesu Sesuai ai deng dengan an penj penjel elas asan an yang ang di berik erikan an oleh oleh Dokte okter/ r/Bi Bida dan/ n/Pe Pera raw wat _______________ ______________________ _____________, ______, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :_________________________________________ Umur :_________________________________________ lamat :_________________________________________ _________________________________________ No! "artu #dentitas : _________________________________________ $ubungan dengan pasien : %! Diri Sendiri &! Suami/#stri '! nak (! yah/#bu )! *ain+lain ________________________________ enyatakan B-.S-D#/ -N*" untuk di lakukan tindakan kedokteran/keper kedokteran/keperawatan awatan berupa _______________ ______________________ ______________ _____________ _______ _ _______________ ______________________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ___________ ____ terhadap penderita/pasien : Nama :_________________________________________ Umur :_________________________________________ lamat :_________________________________________ _________________________________________ No! "artu #dentitas : ________________________________________ Saya menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa : %! Say Saya tela telah h mene meneri rima ma in0o in0orm rmas asii deng dengan an leng lengka kap p dan dan say saya mema memaha hami mi sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Perawat/tenaga kesehatan lainnya, mengenai diagnosa dan perlunya tindakan kedokteran/keperawatan, tata1ara yang dilakukan, penjelasan akan masalah dan komplikasi yang akan ditimbul ditimbulkan kannya nya serta serta kemungk kemungkinan inan keberhas keberhasilan ilan dan kemungki kemungkinan nan apabila apabila tindakan tersebut tidak dilakukan &! Saya Saya memahami memahami dan bertangg bertanggung ung jawab jawab atas resiko resiko tindakan tindakan yang dianjurk dianjurkan an oleh Dokter/Perawat/tenaga kesehatan lainnya! '! Berdasa Berdasarkan rkan hal+hal hal+hal di atas saya, menjamin menjamin sepenu sepenuhny hnya a bahwa bahwa tindakan tindakan di atas atas adal adalah ah untu untuk k mew mewakil akilii kepe kepent ntin inga gan n kelu keluar arga ga pasi pasien en,, dan dan saya aya bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak yang keberatan atas persetujuan ini! akassar, Penan(()n( Ja*a+ Pasien
$ubungan dengan pasien :____________________________________________ Setelah mendapat penjelasan tentang Pelayanan $ome 6are yang dibutuhkan pasien terkait a! Pengkajian masalah mengenai pelayan medis dan asuhan keperawatan b! 1! d! e! 0!
yang dibutuhkan pasien : Pengawasan kepatuhan dan kepahaman traupetik / keperawatan "etersediaan obat dan / atau alat kesehatan 7adwal pelaksanaan $ome 6are onitoring Pelaksanaan "riteria penghentian pelayanan $ome 6are / .ujukan
aka bersama ini menyatakan P-.S-5U7UN menerima pelayanan $ome 6are oleh tim $ome 6are Puekesmam amajang Saya emahami bahwa pelayanan $ome 6are merupakan salah satu upaya meningkatkan keberhasilan pengobatan yang sedang saya/keluarga saya jalani! Saya per1aya bahwa tim $ome 6are yang memberikan pelayanan $ome 6are akan menjaga hak+hak saya dan kerahasiaan pribadi saya sebagai pasien, sesuai dengan peraturan yang berlaku
