PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD RAWAT INAP PUSKESMAS MUSER Jln. Anwar No. 43. RT. 04 Desa Muser Kec. Muara Samu Kode Pos : 76525 pkmmuser1904@
[email protected] gmail.com Hp. 082352257576 Email : pkmmuser
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS KHUSUS DI LABORATORIUM
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur/Tgl Lahir : Alamat : Telp : Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari : Nama : Jenis Kelamin : Umur/Tgl Lahir : Alamat : Telp : Dengan ini menyatakan Laboratorium, Berupa :
SETUJU /MENOLAK
untuk dilakukan Tindakan Medis di
1. Pengambilan darah kapiler 2. Pengambilan darah vena 3. Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.
Muser, Petugas Pelaksana
(
2017
Yang Membuat Pernyataan
)
(
)
