Maribel López
DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Edad Domicilio Referido por Informante
Historia Clínica Multimodal Infantil
Escuela
Grado Teléfonos Parentesco
Edad
MOTIVO DE CONSULTA a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores
b) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por el niño (a)
c) Descripción del motivo de consulta
DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL Padres o Tutores a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
c) 1. 4. d)
Tache el número que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No
e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas
f) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados
Sí
Descríbalo
Niño (a) a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?
c) 1. 4. d)
Dime el número que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No
Sí
Descríbelo
e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué sucede?
f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES a) Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo Parto fue Inducido Cesárea Normal Neonato Término Prematuro Posmaduro Murió al nacer o poco después ¿Hubo complicaciones durante el parto? Explique b) Datos sobre la concepción del neonato Edad de la madre Edad del padre Alimentación de la madre Control prenatal Sí Frecuencia Mensual Otro (especifique) No ¿Por qué? Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseado No deseado ¿Sufrió traumatismos? No Sí ¿Cuáles? c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones? Baja presión sanguínea Malestar matutino severo Hipertensión Anemia Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre Placenta previa Anormalidades fetales Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatación cérvix, expulsión niño) Estrés laboral, físico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias
c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones? Factor RH incompatible Mala nutrición Rubéola, sarampión Deficiencia de progesterona Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal Diabetes Violencia intrafamiliar Depresión Problemas económicos Otro (especifique) PERINATALES a) Características y duración del trabajo de parto b) ¿Hubo complicaciones durante la extracción del bebé? c) Color Peso d) ¿Tuvo alguna de estas complicaciones? Necesitó reanimación Uso de fórceps Anoxia Otro (especifique) e) Datos sobre la alimentación Seno y fórmula Tiempo Inicio del destete y dieta utilizada
Talla Convulsiones Infección Ictericia
No
Sí
¿Cuáles?
Respiró y lloró al nacer
Sí
Hipoglicemia Anemia Hipertensión craneal
Seno materno (solo) Tiempo Edad en que dejó biberón
POSTNATALES a) ¿Ameritó el bebé estar en incubadora? No Sí ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué? b) ¿Después del parto se sintió triste o decaída? No Sí ¿Cuánto tiempo? c) ¿El bebé tuvo alguna de estas complicaciones? Hipotiroidismo Convulsiones Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis Intolerancia a lactosa Mala nutrición Enfermedades (especifique) DESARROLLO PSICOMOTOR a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades? Sostén encefálico Rueda o gira Agarra objetos Sedestación (ayuda) Sedestación (solo) Gateo De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e índice Mantenerse de pie, solo Caminar bien Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies) Brincar en un pie Brincar en dos pies Control de esfínteres DESARROLLO DEL LENGUAJE a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades? Balbuceo Monosílabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido Comprensión de cosas abstractas
No
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO a) Describa la reacción del niño (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir 14 meses Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan Ante personas extrañas Sonrie Angustiado Cautela y recelo Temor Curiosidad Llora mucho b) ¿Cómo es su relación con otros niños?
ESTADO SOMÁTICO a) ¿Cómo es la salud del niño (a)? Buena Regular Se enferma mucho Se cae mucho Es muy débil b) ¿Qué enfermedades ha padecido? Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales Alopecia Migraña Cólicos Neumonía Diabetes Rubéola, sarampión Pica Vómitos Anorexia Rumiación Bulimia Encopresis/Enuresis c) ¿Ha tenido alguno de estos comportamientos por un período prolongado? Fobia Depresión Aislamiento Absorto Apático Irritable Fatigado Dilalia Disfonía Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retraído Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del día No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfínteres/habla No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí mismo No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos d) ¿Padece alguna enfermedad actualmente? No Sí ¿Cuál? e) ¿Es alérgico a algo?
No
f) ¿Toma algún medicamento?
Sí No
g) ¿Tiene problemas con: (Explíquelos) Sueño Alimentación Control de esfínteres Molestias o dolores corporales HIGIENE a) ¿Cada cuaánto se baña? b) ¿Cada cuánto se cambia la ropa? c) Lavado de dientes
¿Cuál? Sí ¿Cuál?
ANTECEDENTES FAMILIARES a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos Hermanas b) Lugar que ocupa entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto c) Marque las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos Diabetes Asma Cáncer Depresión Alergias Gota Hipertensión Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo Otro (especifique) d) ¿Con quién vive el niño (a)? Ambos padres Madre Padre Abuelos Madre y abuelos Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique) e) ¿Quién crió al niño (a)? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique) f) ¿Quién es el proveedor del hogar? Ambos padres Madre Padre Otro (especifique) g) ¿Con quíen duerme el niño? Solo Con su hermano (a)en una habitación, camas separadas Con su hermano (a) en una habitación, camas separadas Padres, en la misma habitación Padres, en la misma cama Madre, en la misma cama Madre, en la misma habitación Otro (especifique) h) Madre Edad Profesión Ocupación i) Padre Edad Profesión Ocupación j) Tutor Edad Profesión Ocupación k) ¿Existen problemas socioecónomicos? No Sí ¿Cómo afectan a su hijo (a)?
l) ¿Cómo manejan sus problemas conyugales? Describa una situación o comportamiento que utilice
m) ¿En qué forma cree que afectan los problemas conyugales a su hijo (a)? Describa una situación o evento
PERFIL MULTIMODAL PADRES O TUTORES ÁREA COGNITIVA a) ¿Cómo describe el temperamento del niño (a)? Padre Madre b) ¿A quién cree usted que se parece más? Padre Madre c) ¿Cuáles normas o deberes le exige a su hijo (a) que debe cumplir? Padre Madre
d) ¿Cuáles son las mayores virtudes que posee su hijo (a)? Padre Madre e) A su juicio ¿Cuáles son los mayores defectos que posee su hijo (a)? Padre Madre f) ¿Tienen algún proyecto de vida para su hijo (a) en el futuro? Padre Madre g) ¿Alguna vez observaron retraso o dificultades? (explicar en qué consistieron) Lenguaje Comprensión Psicomotor (caminar, con las manos, movimientos torpes, etc.) Escolar Otro (especifique) h) ¿El niño (a) les ha referido alguna vez temores o preocupaciones?
No
ÁREA AFECTIVA a) ¿Cuáles cosas han observado que le provoquen a su hijo (a)? Miedo Alegría Enfado Tristeza b) ¿Qué métodos emplean para expresarle su amor y/o aprobación de conductas correctas?
c) ¿Cómo corrigen las conductas indeseadas de su hijo (a)?
ÁREA INTERPERSONAL a) Describa cómo se relaciona el niño (a) con: Padre Madre Hermano Hermana Abuelo Abuela Profesores Amigos Familiares b) ¿Con quién se lleva mejor? ¿Por qué cree que sucede esto?
c) ¿Con quién se lleva peor? ¿Por qué cree que sucede esto?
Sí
¿Cuáles?
ESCOLARIDAD a) ¿Cómo fue su ingreso a la escuela?
b) ¿Ha tenido dificultades de aprendizaje?
No
Sí
¿Cuáles y cómo afectan a su hijo (a)?
c) ¿Qué dicen los maestros de su comportamiento en el salón de clases?
d) ¿Ha repetido algún grado escolar?
No
Sí
¿Cuáles y cómo afectan a su hijo (a)?
ÁREA CONDUCTUAL a) ¿Cuáles conductas le desagradan más de su hijo (a)? Padre Madre b) ¿Cómo actúa usted ante esas conductas? ¿Qué métodos de corrección utiliza? Padre Madre c) ¿Cuáles conductas o comportamientos le agradan más de su hijo (a)? Padre Madre d) ¿Cómo actúa usted ante esas conductas? ¿Utliza algún sistema de premios o recompensa? Padre Madre e) ¿Cuáles son las actividades, juegos y personas preferidas de su hijo (a)? Padre Madre f) ¿Con quien juega el niño? g) ¿Tiene amigos imaginarios? Descríbalos
NIÑO (A) ÁREA COGNITIVA a) ¿Cómo describes tu manera de ser?
b) ¿Qué te gustaría ser cuando seas mayor?
c) ¿Con qué sueñas o qué te gusta imaginar?
d) Si volvieras a nacer, ¿Te gustaría ser niño (a)? (Si responde del sexo contrario, preguntar por qué)
e) ¿En qué se diferencia un niño de una niña?
f) Cuéntame un sueño o una pesadilla
g) Dibuja una persona y dime una historia sobre ella ÁREA AFECTIVA a) ¿Cuáles son las cosas que te dan más: Miedo Alegría Enfado Tristeza b) Hazme un dibujo sobre los sentimientos y cuéntame qué pasa ÁREA SOMÁTICA a) ¿Sientes dolor en alguna parte de tu cuerpo?
No
Sí
¿Por qué crees que pasa eso?
b) ¿Tienes dificultades para dormir?
No
Sí
¿Por qué?
c) ¿Te dan muchas pesadillas? ¿Sientes mucho miedo para irte a dormir?
d) ¿Te gusta comer los alimentos que te dan en la casa?
e) ¿Tienes molestias para hacer popó?
No
Sí
Sí
No ¿Por qué?
¿Cuáles?
f) Haz un dibujo sobre la enfermedad y cuéntame una historia ÁREA INTERPERSONAL a) Si pudieras cambiar algo de una persona ¿Qué te gustaría cambiar de: Papá Mamá Hermano Hermana Amigos Profesores b) ¿Tienes amigos? Sí ¿Cuántos? ¿Qué te gusta hacer con ellos? No ¿Por qué? c) ¿Cuáles son tus juegos preferidos?
d) ¿Juegas con tu papá, mamá, hermanos?
Sí
e) ¿Cómo celebran tus cumpleaños? ¿Quiénes participan?
f) Dibuja una familia y cuéntame una historia sobre ella g) Con relación al colegio, ¿Qué es lo que más te Gusta Disgusta h) ¿Cuáles clases son más Fáciles Difíciles
No
¿Por qué?
