Historia clinica infantil 2

Historia clinica infantil (aplicable a los padres del infante) I. Dato Datoss gen gener era ales les

Nombre

sexo

religión

Lugar y fecha de nacimiento (en caso de ser foráneo)  Tiempo de residencia(en caso de ser foráneo) Edad en año y meses Dirección y teléfono Escolaridad

nombre de la escuela

Motivo de consulta Nombre del informante y parentesco Nombre del tutor (a) II. II. dato datoss de los los padr padres es

Nombre del padre Domicilio

edad teléfono

ocupación

escolaridad

Que virtudes considera que que tiene su niño En su opinión cuales son los principales defectos de su hijo Relaciones con el niño

Nombre de la madre Domicilio

edad teléfono

ocupación

escolaridad

Que virtudes considera que que tiene su niño En su opinión cuales son los principales defectos de su hijo

Relaciones con el niño  Tipo de unión con la pareja

 Tiempo de vivir juntos  Tiempo de vivir separados Motivo de separación  Tipo de relación de pareja Descripción de los padres del carácter del niño Reglas y normas que debe cumplir en niño en casa Forma de castigo Forma de premio A quien se parece más Con quien tiene una mejor relación Planes y proyectos que tienen para el niño Existe algún problema laboral o económico

III. datos familiares (de las personas que cohabitan con el niño)

Familiares que viven con el paciente

Nombre -

edad carácter parentesco

ocupación

--

Relación del niño con los hermanos Cuales son los juegos preferidos entre los hermanos Antecedentes médicos familiares Antecedentes psiquiátricos o psicológicos familiares Antecedentes toxicológicos familiares IV. exploración de síntoma Motivo de consulta Su presencia es voluntaria si

no

Si su respuesta es no quien sugirió que viniera y por que Si su respuesta es si que hecho ocurrió para que decidiera venir al psicólogo Frecuencia, duración e intensidad del síntoma Describir el desarrollo del problema Como y cuando se presenta el síntoma Cuales son las formas de solución que ha intentado  Tiene alguna otra creencia de cómo podría solucionar el problema A que causa le atribuye el problema y/o eventos precipitantes si los hay En que situación y con que personas se presenta el problema Como ven el problema ustedes como padres Como ven el problema la familia o parientes que viven con usted Que cosas han cambiado a raíz de que se presento el problema Ha recibido atención antes para este problema En caso afirmativo cuando donde y como

si___ no__ 

Alguien en su familia tiene un problema similar si____ no ___  En caso afirmativo indicar quien y que Cree que alguien de su familia esta directamente relacionado con el problema del niño si__ no__  En caso afirmativo indicar quien y como Otros síntomas Pesadillas________ terrores nocturnos__________ ansiedad______  Sonambulismo______ berrinches_______________ timidez ________  Regresiones ________ onicofagia______________ agresividad _______  Encopresis __________ Enuresis_______________ hiperactividad ________  Se chupa dedo________  Otros: Breve descripción de los síntomas anteriores. Señalar el problema por el cual usted prefiere iniciar la terapia y porque: V. HISTORIA DE EMBARAZO Y PARTO COMO FUE EL EMBARAZO: Hijo planeado_____ NO PANEADO ____ DESEADO_____ NO DESEADO_____  A termino _____ prematuro____ MESES_____ normal ____ cesarea_______  fórceps____ anestesia_____  Complicaciones en el embarazo Complicaciones en el parto Complicaciones del producto REACCIONES AL EMBARAZO REACCION DE LA MADRE REACCION DEL PADRE REACION DE LA FAMILIA COMO FUE LA RELACION DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO REACIONES AL NACIMIENTO REACCION DE LA MADRE DESPUES DE LAS PRIMERAS SEMANAS DEL NACIMIENTO

REACCION DE LA PADRE DESPUES DE LAS PRIMERAS SEMANAS DEL NACIMIENTO REACCION DE LA FAMILIA DESPUES DE LAS PRIMERAS SEMANAS DEL NACIMIENTO COMO FUE LA RELACION DE PAREJA DESPUES DEL NACIMIENTO ENFERMEDAD, CIRUGIAS O ACCIDENTES OCURRIDOS EN LA INFANCIA PROBLEMA

EDAD

DURACION

 

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PROBLEMAS DE SALUD ACTUALES DEL NINO

 TRATAMIENTO MEDICO EN CURSO VI. DESASARROLLO MOTOR SOSTUVO LA CABEZA_____ PRIMERA SONRISA_____ SENTARSE SIN APOYO  ______GATEO______ CAMINO________  SE TROPIEZA O CAE CON FRECUENCIA SUS MANOS EN GENERAL SON SEGURAS_____ TORPES____ TEMBLOROSAS____ FIRMES____ DERECHO____  IZQUIERDO____ AMBIDIESTRO____  Coopera para vestirse si___ no _____ como: VII.ALIMENTACION LECHE MATERNA___ FORMULA____ HASTA QUE EDAD______  REACCION AL DESTETE PAPILLA______ SOLIDOS______ REGURGITACION______ COLICOS______  DIARREAS_______ ESTRENIMIENTO_____ ALERGIA_______ ANOREXIA_______ COME EN EXCESO________ VOMITO_____ DIGESTION LENTA______ OTROS______  BREVE DESCRIPCION DE LOS SINTOMAS ANTETIORES

COME SOLO QUE ALIMENTOS PREFIERE COMO ES SU APETITO EN LA ACTUALIDAD

VIII.CONTROLDE ESFINTERES A que edad se entreno en el uso de la bacinica Como lo ensenaron Como reacciono el niño al entrenamiento A que edad logro el control de esfínteres (deja el panal)

IX.LENGUAJE Balbuceo________ habla ______ tartamudez________ se entiende ________  inversion de pronombres____ vocabulario silabiante (pe---rro)______  pausado_____ acelerado_____  Respuestas inadecuadas o inapropiadas_______ dislalia______ otros_________  Breve descripción de los síntomas anteriores: X.VISION A tenido dificultades con su vista si__ no___  De que tipo Como lo detectaron Que han hecho al respecto XI. ADOLESCENCIA MUJER

¿A QUÈ EDAD TUVO SU PRIMERA MENSTRUACIÒN? _________________________  ¿CÒMO LO EXPERIMENTÒ?: ¿LA MENSTRUACIÒN AFECTA SU ESTADO DE ÀNIMO? SI_____ NO______  SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA EXPLIQUE COMO: RELACIONES SOCIALES EN LA ADOLESCENCIA:

PRINCIPALES CONFLICTOS EN LA ADOLESCENCIA: ENFERMEDADES EN LA ADOLESCENCIA: HOMBRE

¿A QUE EDAD TUVO SU PRIMERA POLUCIÕN? ¿CÒMO LO EXPERIMENTÒ? RELACIONES SOCIALES EN LA ADOLESCENCIA: PRINCIPALES CONFLICTOS EN LA ADOLESCENCIA: ENFERMEDADES EN LA ADOLESCENCIA: XII.SOCIALIZACION Que juguetes llaman la atención del niño A que juega Juega: solo___ con otros niños___ de que edad____  Se muestra en el juego como: líder____ seguidor____  EN QUE LO NOTAN: CONSIDERA AL NINO: Tímido ___ agresivo___ desinteresado____ otros______  A que juega la madre con el hijo A que juega el padre con el hijo Sale a fiestas si___ NO___  COMO SE COMPORTA EN ESTAS: XIII. SEXUALIDAD A preguntado sobre sexo si___ no___  Que ha preguntado Que han respondido Si no ha preguntado uds. Le han dicho algo sobre la sexualidad si__ no___  Porque: Que le han dicho:

Como lo tomo el niño: Ha mostrado alguna conducta sexual: tocarse___ tocar a otros____ ver____ etc. (Para adolescentes) Ha encontrado material sexual a su hijo(a) si___ no___  Cual fue su reaccion  Y la del hijo XIV.ESCOLARIDAD NOMBRE DE LA MAESTRA CAMBIOS AL ENTRAR A LA ESCUELA ESCUELAS EN LAS QUE HA ESTUDIADO (edad, grados, anos) Problemas escolares : Conducta____ aprendizaje____  Descríbalos: Como se lleva con sus profesores Como se lleva con sus companeros Kínder___ primaria___ secundaria____ preparatoria____  MOTIVO DE ESTUDIOS INCONCLUSOS PORQUE ELIGIERON ESA ESCUELA LA ELIGIERON AMBOS PADRES SI__ NO___  PORQUE QUIEN LO LLEVA QUIEN LO TRAE PORQUE  TIEMPO QUE DEDICA A TAREAS ESCOLARES CON SU HIJO EN CASO DE NO DEDICAR TIEMPO QUIEN LO SUPERVISA PORQUE RELACION DE LOS PADRES CON LA MAESTRA ACTUAL ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES XV. OTROS ASPECTOS CON QUIEN DUERME DESDE CUANDO

PORQUE COMO ES UN DIA CUALQUIERA DEL NINO EN CASA: ESCUELA: Me podría COMENTAR COMO ES UN DIA DE SU CUMPLEAÑOS Y COMO LO FESTEJA HABITUALMENTE QUE HACE LOS FINES DE SEMANA  TIENE ALGUN PASATIEMPO SI____ NO___ CUAL:

FORMATO DE EVALUACIÒN ELEMENTOS DE LA PERSONALIDAD Funcionalidad y congruencia en: ATENCIÒN   TIEMPO ESPACIO PERSONA

SI (

) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

PROCESOS DE PENSAMIENTO Proceso primario (Inconsciente) ( ) predominante Proceso secundario (Preconsciente/consciente) ( ) predominante/ aquí y ahora SENTIDO DE REALIDAD CIERTO GRADO ( ) CAPACIDAD DE INSIGHT CIERTO GRADO ( )  JUICIO CIERTO GRADO ( ) DEFENSAS

SI (

)

NO (

)

SI (

)

NO (

)

SI (

)

NO (

)

Mecanismos de alto nivel : Mecanismos de nivel medio: Mecanismos de bajo nivel : EXPRESIÒN VERBAL Normal ( ) verborreìco ( ) tartamudeo ( ) CORPORAL Normal ( ) rigidez ( ) impulsivo ( ) EMOCIONAL Normal ( ) melancólico ( ) depresivo ( ) CONGRUENCIA CON: Expresión corporal Expresión verbal Expresión emocional

( ( (

mutismo ( ansioso

) (

)

eufórico (

)

) ) )

MANEJO DEL CONTROL DE IMPULSOS

SI (

)

NO (

TIPO DE PERSONALIDAD: Con manifestación: RANGO DE LA ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD Normal ( ) Neurótica ( ) Limítrofe ( ) FUENTES DE INVESTIGACIÒN INTELIGENCIA:

APTITUDES O HABILIDADES: PROYECTIVOS: PERSONALIDAD:

Psicosis (

)

)

RESULTADOS:

DX: De acuerdo al DSM-IV esta patología corresponde al Eje:_________  PX:  TX: OBSERVACIONES FINALES:

FECHA: ENTREVISTADOR: