Cuestionario Multimodal de Historia de Vida El objetivo de este inventario es recoger un panorama completo de sus antecedentes. En psicoterapia, los archivos son necesarios ya que permiten dar un trato más adecuado a cada problema. Completando estas preguntas con toda la sinceridad y exactitud que pueda, usted facilitará su programa terapéutico. Se le invita a responder a estas preguntas rutinarias es su tiempo libre sin hacer uso, para ello, del tiempo real de consulta (puede usar hojas blancas adicionales para responder a algunas de las cuestiones). Es comprensible que usted quiera ser informado sobre el uso dado a esta información porque toda o gran parte de la misma es muy personal. Nuestro archivo de historias personales es estrictamente confidencial. ESTÁ TERMINANTEMENTE PROHIBIDO QUE TERCERAS PERSONAS CONOZCAN ESTE INFORME SIN SU PERMISO. Si no desea responder a alguna pregunta, simplemente escriba: “No deseo responder”.
Segunda edición, 1991 Primera edición, 1980, publicada como Cuestionario Multimodal de Historia de Vida Copyright © 1991 Arnold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus Reservados todos los derechos. Impreso en los Estados Unidos de América. Queda prohibida la reproducción total o parcial de d e este cuestionario sin la autorización escrita del editor. Research Press 2 612 North Mattis Avenue Avenue Champaign, Illinois Illinois 61821
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha:
Nombre: Dirección: Teléfono:
(de día)
(de noche)
Edad: Ocupación: Sexo: Fecha de nacimiento: Altura:
Peso:
Lugar de nacimiento: ¿Fluctúa su peso? Sí - No
Religión: En caso afirmativo, ¿Cuánto?
¿Acude regularmente a un médico de cabecera? Sí - No Nombre de su médico:
Teléfono:
¿Quién le ha enviado a esta consulta?: Estado civil: Vive en:
Casa / Habitación / Apartamento / Otros:
¿Con quién vive?: Sola(o) / Progenitores / Cónyuge /Compañera(o) de habitación /Otros: ¿Qué tipo de empleo desarrolla en el momento? ¿Le satisface su empleo actual? Sí - No En caso negativo, explique las razones: ¿Qué tipo de empleos ha ejecutado en el pasado? ¿Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algún tipo de asistencia profesional para sus problemas? Sí -No ¿Ha estado internado alguna vez por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sí No En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde? ¿Ha intentado suicidarse alguna vez? Sí - No ¿Padece algún miembro de su familia algún trastorno emocional o mental? Sí-No ¿Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algún familiar suyo? Sí-No
Padre: Nombre:
Edad:
Si fallecido, edad y fecha de defunción:
Ocupación:
Salud:
¿Qué edad tenía usted en ese momento?
Causa de muerte: Madre: Nombre:
Edad:
Si fallecido, edad y fecha de defunción:
Ocupación:
Salud:
¿Qué edad tenía usted en ese momento?
Causa de muerte: Hermanos: Edad(es) de hermano(s):
Edad(es) de hermana(s):
Algún detalle significativo sobre los hermanos/as: Si no fue criado por sus progenitores, ¿quién se encargó de su crianza y durante cuántos años?: Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y presente): Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y presente) ¿De qué forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores? Describa una impresión de la atmósfera de su casa (el hogar en el que creció). Mencione el grado de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as. ¿Podía confiar en sus progenitores? Sí-No ¿Se sintió básicamente querido y respetado por sus progenitores? Sí-No Si alguno de sus progenitores volvió a casarse, ¿cuál era su edad cuando se produjo este nuevo matrimonio?: ¿Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupación, etc.? Sí-No En caso afirmativo, descríbalo brevemente: Puntos fuertes en sus estudios: Puntos débiles en sus estudios:
¿Cuál fue el último curso que completó (o título)? Señale cuáles de las siguientes características pueden aplicarse a su infancia/adolescencia: __Infancia feliz __Infancia desdichada __Problemas emocionales conductuales __Problemas legales __Muerte en la familia __Problemas de salud __Ignorada/o
__No tuvo suficientes amigos __Problemas escolares __Problemas económicos
__Abusos sexuales __Severamente maltratado __Trastornos de alimentación
__Convicciones religiosas estrictas __Consumo de drogas __Abuso de alcohol __Severamente castigado
Otros:___________________ ________________________ ________________________
DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema: En la siguiente escala, sírvase estimar la gravedad de su problema(s): ___Levemente molesto ___Moderadamente molesto ___Extremadamente grave. ___Totalmente incapacitante ¿Cuándo empezó a sentir el problema?
___Muy grave
¿Qué parece empeorar su problema? ¿Qué ha probado que haya sido de utilidad? ¿Cuán satisfecho se siente con su vida en general durante estos días? Nada satisfecho
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Muy satisfecho
¿Cómo valoraría su nivel general de tensión durante el mes pasado? Relajado
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EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA En pocas palabras, ¿cómo cree que va a transcurrir esta terapia? ¿Qué duración cree que debería tener la terapia? ¿Qué cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?
Tenso
ANÁLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES La sección siguiente está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitirá diseñar un programa terapéutico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades específicas. La siguiente sección está organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta, Sentimientos, Sensaciones Físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biológicos. CONDUCTAS __Comer en exceso __Consumo de drogas __Poca asertividad __Conductas extrañas __Beber en exceso __Trabajar en exceso __Falta de resolución __Reacciones impulsivas __Descontrol emocional __Intentos de suicidio __Compulsiones __Fumar __Alejarse __Tics neuróticos __Dificultad para concentrarse __Problemas de sueño __Fobias __Gastar demasiado dinero __No poder conservar el trabajo __Insomnio __Arriesgarse excesivamente __Haraganear __Problemas de alimentación __Conductas agresivas __Lamentos __Estallidos de ira Otros: _________________________________________________________________ Señale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted: ¿De qué habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a? ¿Qué le gustaría empezar a hacer? ¿Qué le gustaría dejar de hacer? ¿Cómo usa su tiempo libre? ¿Qué tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes? ¿Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? Sí- No En caso afirmativo, explíquelo por favor: Si pudiera ver realizados dos deseos, ¿qué pediría?
SENTIMIENTOS Señale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted: __Enojado __Enfadado __Triste __Deprimido __Ansioso __Temeroso __Pánico __Energético __Envidioso __Culpable __Feliz __Con conflictos __Arrepentido __Resentido __Desesperanzado __Esperanzado __Inútil __Relajado __Celoso __Desdichado __Aburrido __Inquieto __Solitario __Satisfecho __Excitado __Optimista __Tenso Otros: ______________________________________________________________________ Anote los cinco motivos de miedo que siente: 1. 2. 3. 4. 5. ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente? ¿En qué circunstancias es más propenso a controlar sus sentimientos? Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajación: SENSACIONES FÍSICAS Señale cualquiera de las siguientes sensaciones físicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted: __Dolor abdominal __Dolor o molestias al orinar __Dificultades menstruales __Jaquecas __Mareos __Palpitaciones __Espasmos musculares __Tensión __Trastornos sexuales __Incapaz de relajarse __Problemas de estómago __Hormigueos __Atontamiento __Trastornos intestinales __Tics __Fatiga __Inquietud __Lumbalgias __Temblores __Desmayos __Oye cosas __Ojos llorosos __Rubor __Nauseas __Problemas cutáneos __Boca reseca __Escozor o picor en la piel __Dolor torácico __Le disgusta que le toquen __Amnesias __Sudoración excesiva __Trastornos de la visión __Problemas de oído Otros: ____________________________________________________________________
¿Qué sensaciones son?: Agradables para usted Desagradables para usted
IMÁGENES Señale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted: Imagino: __Siendo feliz __Siendo lastimado __No pudiendo arreglarme __Teniendo éxito __Perdiendo el control __Siendo perseguido __Que hablan de mí __Siendo agresivo __Estando indefenso __Lastimando a otros __Siendo responsable __Fracasando __Siendo acorralado __Siendo motivo de risa __Siendo promiscuo Otros: _________________________________________________________________________ Tengo: __Imágenes sexuales agradables __Imágenes desagradables de la infancia __Una imagen corporal negativa __Imágenes sexuales desagradables __Imágenes de soledad __Imágenes de seducción __Imágenes en las que soy amado Otros: _________________________________________ Describa una imagen, figura mental o fantasía agradable: Describa una imagen, figura mental o fantasía desagradable: Describa la imagen de un “lugar completamente seguro”:
Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano: ¿Con qué frecuencia sufre pesadillas? PENSAMIENTOS Señale cualquiera de las siguientes características que podría usar para describirse: __Inteligente __Seguro __Leal __Confiable __Sin valor __Malicioso __Perverso __Sin atractivo __Feo __Estúpido __Con pensamientos horribles
__Merecedor __Pleno de resentimientos __Loco __Indigno de ser amado __Ingenuo __Conflictivo
__Ambicioso __Sensible __Inútil __Un don nadie __Degenerado __Considerado __Inapropiado __Confuso __Honesto __Incompetente __Con dificultades de concentración
__Problemas de memoria __Ideas suicidas __Trabajador incansable __No merecedor de confianza
__Atractivo __Perseverante __Indeseable __Deshonesto
__Sin poder decidir __Con sentido del humor __Vago Otros: __________________________
¿Cuál cree que es su pensamiento o idea más irracional? ¿Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? Sí-No En caso afirmativo, describa dichos pensamientos. ¿Qué preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de ánimo y a su conducta? En cada una de las siguientes afirmaciones coloque el número que más fielmente refleje sus opiniones: 1-Discrepo totalmente / 2. Discrepo / 3. Neutral / 4. Concuerdo / 5. Concuerdo totalmente No debería equivocarme Debo hacer todo bien Cuando no sé, debería simular que lo sé. No debería divulgar información privada Soy víctima de las circunstancias Mi vida está controlada por fuerzas externas Otras personas son más felices que yo Es muy importante complacer a los demás Ando con cautela; no me arriesgo No merezco ser feliz Si ignoro mis problemas, desaparecerán Soy responsable de hacer felices a los demás Debo esforzarme por ser perfecto Nunca debería estar decepcionado RELACIONES INTERPERSONALES Amistades ¿Consigue amigos fácilmente? Sí -No
¿Los conserva? Sí- No
¿Se citó muchas veces durante la adolescencia? Sí-No ¿Fue maltratado o burlado? Sí- No
¿Después? Sí-No
Describa alguna relación que le aporta: Alegría: Pesar: Valore el grado de relajación y comodidad que siente en las situaciones sociales: Muy relajado
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Muy ansioso
¿Tiene uno amigo con quienes se siente cómodo compartiendo sus pensamientos privados? Sí-No Matrimonio ¿Cuánto tiempo conocía a su cónyuge antes de comprometerse? ¿Cuánto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse? ¿Cuánto tiempo ha estado casado/a? Edad de su cónyuge:
Su ocupación:
Describa la personalidad de su cónyuge: ¿Qué es lo que más le gusta de su cónyuge? ¿Qué es lo que menos le gusta de su cónyuge? ¿Qué factores son adversos a su satisfacción marital? En la siguiente escala indique el grado de satisfacción que siente en su matrimonio: Muy satisfecho
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Muy insatisfecho
¿Cómo se arregla con los amigos y familiares de su cónyuge? Muy mal
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¿Cuántos hijos tienen? Escriba los nombres y edades de sus hijos: ¿Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? Sí-No En caso afirmativo, descríbalos por favor: ¿Algún detalle significativo sobre matrimonios anteriores?
Muy bien
Relaciones Sexuales Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. ¿Se hablaba de sexo en su casa? ¿Cuándo y cómo empezó su primera información sobre el sexo? ¿Cuándo empezó a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales? ¿Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbación? Sí- No En caso afirmativo, especifique por favor: ¿Existe algún detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales? ¿Es satisfactoria su vida sexual presente? Sí- No En caso negativo, especifique por favor: Añada información sobre alguna reacción o relación homosexual
Otras relaciones ¿Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? Sí -No En caso afirmativo, descríbalos por favor: Por favor complete las siguientes frases:
Una de las formas en que la gente me lastima es: Podría sorprenderle con: Mi cónyuge (pareja) me describiría como: Mi mejor amigo piensa que yo soy: Las personas a quienes no les gusto: ¿Le perturba algún rechazo pasado o la disolución de una relación afectiva? Sí- No En caso afirmativo, especifique por favor:
FACTORES BIOLÓGICOS ¿Le preocupa en este momento su salud física? Sí -No En caso afirmativo, especifique por favor: Describa la medicación o medicaciones que toma en la actualidad: ¿Come tres comidas equilibradas cada día? Sí- No ¿Realiza ejercicio físico con regularidad? Sí- No En caso afirmativo, ¿qué tipo y con qué frecuencia? Por favor, describa cualquier problema médico que se refiera a usted o a los miembros de su familia: Describa cualquier operación quirúrgica a la que se haya sometido (incluya fechas): Describa cualquier incapacidad física que padezca:
Historial Menstrual Edad del primer período:
¿Estaba informada? Sí -No
¿Es regular? Sí -No
Duración
¿Se asustó? Sí-No ¿Sufre dolores? Sí-No
¿Afectan sus períodos a su estado de ánimo? Sí-No
Fecha del último período:
Señale cuáles de las siguientes características pueden atribuirse a usted: Nunca Debilidad muscular Tranquilizantes Diuréticos Pastillas dietéticas Marihuana Hormonas Somníferos Aspirinas Cocaína Analgésicos Narcóticos Estimulantes Alucinógenos (LSD, etc.) Laxantes Cigarrillos
Rara vez En ocasiones
Frecuentemente Diariamente
Tabaco (especificar) Café Alcohol Anticonceptivos Vitaminas Como menos de lo debido Como más de lo debido Como cocina rápida Diarrea Estreñimiento Gases Indigestión Nauseas Vómitos Ardor de estómago Mareos Palpitaciones Fatiga Alergias Presión sanguínea alta Dolor de pecho Insomnio Respiración entrecortada Duermo en exceso Sueño reparador Me despierto temprano por la mañana Dolor de oído Jaquecas Sangra con facilidad Problemas de sobrepeso Otros:
PERFIL ESTRUCTURAL Instrucciones: Valórese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el “1” la puntuación más baja y “7” la más alta CONDUCTAS
Algunas personas pueden ser descritas como “hacedores” – están
SENTIMIENTOS
orientadas a la acción, les gusta estar ocupadas, hacer cosas, participar en varios proyectos. ¿En qué medida se identifica con ellas? Algunas personas son muy emocionales y pueden expresarlo o no. ¿Cuán emocional es usted? ¿Con qué profundidad siente las cosas? ¿Cuán apasionado es? Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias
SENSACIONES FÍSICAS
IMÁGENES MENTALES
PENSAMIENTOS
sensoriales, como al sexo, a la comida, al arte y a otros “placeres sensoriales”. Otras son mucho más conscientes de las pequeñas molestias, dolores e incomodidades. ¿Cuán “sintonizado” con
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sus sensaciones es usted? ¿Cuánto tiempo dedica a fantasear o a soñar despierto? Esto es algo diferente a pensar o planificar. Esto es “pensar en imágenes”, visualizar experiencias reales o imaginarias, dejar
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vagar la mente. ¿En qué medida fantasea? Algunas personas son muy analíticas y les gusta planificar las cosas. Les gusta razonarlo todo. ¿En qué grado es usted
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“pensador” y “planificador”?
RELACIONES INTERPERSONALES
¿Cuán importantes son las personas para usted? Ésta es su autovaloración como ser social. ¿Cuán importantes son sus amigos cercanos, la tendencia a gravitar alrededor de las personas, el
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deseo de intimidad? Lo contrario de esto es el ser “solitario”.
FACTORES BIOLÓGICOS
¿Es usted una persona sana y consciente de su salud? ¿Evita los malos hábitos como fumar, beber alcohol en exceso, consumir demasiado café, ingerir demasiadas calorías, etc.? ¿Hace ejercicio físico con regularidad, duerme suficiente, evita los alimentos precocinados y se preocupa de su salud general?
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Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que a su parecer debiera conocer el terapeuta:
