SEKEDAR PENYEGAR
Hipokalemia IYAN DARMAWAN Medical Department PT Otsuka Indonesia
Pendahuluan Hipokalemia (K+ serum < 3,5 mEq/L) merupakan salah satu kelainan elektrolit yang ditemukan pada pasien rawat inap. Di Amerika, 20% dari pasien rawat-inap didapati mengalami hipokalemia1, namun hipokalemia yang bermakna klinik hanya terjadi pada 4 —5% dari para pasien ini. Kekerapan pada pasien rawat-jalan yang mendapat diuretik sebesar 40%2. Walaupun kadar kalium dalam serum hanya sebesar 2% dari kalium total tubuh dan pada banyak kasus tidak mencerminkan status kalium tubuh; hipokalemia perlu dipahami karena semua intervensi medis untuk mengatasi hipokalemia berpatokan pada kadar kalium serum. Patofisiologi Perpindahan Trans-selular Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel. Ini disebabkan faktorfaktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke intraseluler, antara lain lain beba beban n gluk glukos osa, a, insu insulin lin,, obat obat adre adrene nerg rgik ik,, bika bikarb rbon onat at,, dsb. dsb. Insu Insulin lin dan dan obat obat katekolam katekolamin in simpatom simpatomimetik imetik diketahui diketahui merangsa merangsang ng influks influks kalium kalium ke dalam sel otot. + + Sedangkan Sedangkan aldosteron merangsa merangsang ng pompa pompa Na /K ATP ase yang berfungsi sebagai antiport di tubulus ginjal. Efek perangsangan ini adalah retensi natrium dan sekresi kalium 1. Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan kadar K serum sebesar 0,2—0,4 mmol/L2,3, sedangkan dosis kedua yang diberikan dalam waktu satu satu jam jam akan akan meng mengur uran angi gi samp sampai ai 1 mmol mmol/L /L3. Ritodr Ritodrin in dan terbut terbutali alin, n, yakni yakni obat obat penghamb penghambat at kontraksi kontraksi uterus uterus bisa menurunkan menurunkan kalium kalium serum sampai sampai serendah serendah 2,5 mmol per liter setelah pemberian intravena selama 6 jam. Teofilin Teofilin dan kafein kafein bukan bukan merupakan merupakan obat simpatom simpatomimeti imetik, k, tetapi tetapi bisa merangsa merangsang ng + + pelepa pelepasan san amina amina simpat simpatomi omime metik tik serta serta menin meningk gkatk atkan an aktivi aktivitas tas Na /K ATP ATP ase. ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas dari keracunan akut teofilin. Kafein Kafein dalam dalam bebera beberapa pa cangk cangkir ir kopi kopi bisa bisa menur menurunk unkan an kaliu kalium m serum serum sebesa sebesarr 0,4 mmol/L. Karena insulin mendorong kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. Namun, ini jarang merupakan masalah masalah klinik, klinik, kecuali kecuali pada kasus overdosis overdosis insulin insulin atau selama penatalak penatalaksana sanaan an ketoasidosis diabetes.
Obat Obat-o -oba batt
lain lain
yang ang
bisa bisa
menye enyeba babk bkan an hipo hipoka kale lem mia
dira dirang ngku kum m
dala dalam m
tabe tabel: l:
Deplesi Kalium Hipokalem Hipokalemia ia juga bisa merupaka merupakan n manifesta manifestasi si dari deplesi deplesi cadangan cadangan kalium tubuh. tubuh. Dalam Dalam keadaa keadaan n norma normal, l, kalium kalium total total tubuh tubuh diperk diperkira irakan kan 50 mEq/k mEq/kgBB gBB dan dan kalium kalium + plasma 3,5--5 mEq/L. Asupan K yang sangat kurang dalam diet menghasilkan deplesi cadang cadangan an kalium kalium tubuh. tubuh. Walau Walaupun pun ginjal ginjal memb memberi eri tangga tanggapan pan yang yang sesuai sesuai dengan dengan + mengurangi ekskresi K , melalui mekanisme regulasi ini hanya cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada umumnya, jika asupan kalium yang berkurang, derajat deplesi kalium bersifat moderat. Berkurangnya asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan defisit kumulatif sebesar 250 s.d. 300 mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh) dalam 7—10 hari4. Setelah periode tersebut, kehilangan lebih lanjut dari ginjal minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol kalium per hari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka2. Kehilangan K + Melalui Jalur Ekstra-renal Kehilangan melalui feses (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar dapat menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu dicurigai pada pasienpasi pasien en yang yang ingi ingin n menu menuru runk nkan an bera beratt bada badan. n. Bebe Bebera rapa pa kead keadaa aan n lain lain yang yang bisa bisa suction), muntah-m menga mengakib kibatk atkan an deples deplesii kalium kalium adala adalah h draina drainase se lambu lambung ng (suction), muntah-muntah untah,, fistula, dan transfusi eritrosit. Kehilangan K + Melalui Ginjal Diuret Diuretik ik boros boros kalium kalium dan dan aldost aldostero eron n merup merupaka akan n dua faktor faktor yang yang bisa bisa mengu menguras ras cadang cadangan an kalium kalium tubuh. tubuh. Tiazid Tiazid dan furose furosemid mid adalah adalah dua diuret diuretik ik yang yang terban terbanyak yak dilaporkan menyebabkan hipokalemia Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung 2 Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa peningkatan asupan kalium kalium bisa menurunk menurunkan an tekanan tekanan darah dan menguran mengurangi gi risiko stroke. Hipokalem Hipokalemia ia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan, sindrom nefrotik, atau sirosis hati. Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah juga dapat mengurangi risiko stroke. Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor (misal Kaptopril). Karena obat ini meningkat meningkatkan kan retensi kalium, kalium, dokter dokter enggan enggan menambah menambah kalium atau diuretik hemat hemat kalium pada terapi ACE-inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang dite ditera rapi pi deng dengan an ACEACE-in inhi hibi bito tor, r, dosi dosis s obat obat ters terseb ebut ut tidak tidak cuku cukup p untu untuk k memb member erii perlindungan terhadap kehilangan kalium. Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung bertambah jika ada hipo hipok kalem alemia ia pada ada pasi pasie en gagal agal jant jantu ung. Pada Pada pas pasien ien ini dian ianjurk jurkan an untu ntuk mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5 mmol/L. Nolan dkk. mendapatkan kadar kadar kalium kalium serum serum yang yang rendah rendah berkai berkaitan tan dengan dengan kemati kematian an kardia kardiak k menda mendadak dak di dalam uji klinik terhadap 433 pasien di UK.
Hipokalem Hipokalemia ia ringan ringan bisa meningka meningkatkan tkan kecenderu kecenderungan ngan aritmia aritmia jantung jantung pada pasien iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya, seharusnya "care" terhadap berbagai konsekuensi hipokalemia. Asupan kalium harus internist lebih "care" terhadap dipikirkan untuk ditambah jika kadar serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi, tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L. Derajat Hipokalemia Hipo Hipoka kale lemi mia a mode moderat rat dide didefi fini nisi sika kan n seba sebaga gaii kada kadarr seru serum m anta antara ra 2,52,5--3 -3 mEq/ mEq/L, L, seda sedang ngka kan n hipo hipoka kale lemi mia a bera beratt dide didefi fini nisi sika kan n seba sebaga gaii kada kadarr seru serum m < 2,5 2,5 mEq/ mEq/L. L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan jantung dan mengancam jiwa. Hipokalemia pada Anak Hipokalemia pada anak juga merupakan gangguan elektrolit yang lazim dijumpai dan memil memiliki iki manife manifesta stasi si berag beragam am serta serta serius serius,, sepert sepertii kelump kelumpuh uhan an otot, otot, ileus ileus parali paralitik tik,, kelumpuhan otot pernapasan, aritmia jantung, dan bahkan henti jantung. Dari suatu kajian kajian prosp prospekt ektif if terha terhadap dap 1350 1350 anak anak yang yang dirawa dirawat-in t-inap ap6, 6, diagno diagnosis sis hipoka hipokalem lemia ia dipikirkan pada setiap anak dengan diare akut dan kronik dengan gambaran klinik leher terk terkula ulai, i, kele kelema maha han n angg anggot ota a gera gerak, k, dan dan dist disten ensi si abdo abdome men. n. Seba Sebany nyak ak 38 anak anak didiagnosis sebagai hipokalemia, dengan gejala bervariasi sebagai berikut: Sebanyak 85% dari anak yang hipokalemia tersebut mengidap malnutrisi dan 50% di antara antaranya nya dikate dikategor gorika ikan n malnu malnutris trisii berat. berat. Berbag Berbagai ai etiolo etiologi gi hipoka hipokalem lemia ia menca mencakup kup gast gastro roen ente terit ritis is akut akut dan dan kron kronik ik,, rena renall tubu tubular lar asid asidos osis is,, bron bronko kopn pneu eumo moni nia, a, sert serta a penggunaan diuretik. Pemberian kalium oral (20 mEq/L) pada kasus ringan dan infus intr intrav aven ena a 40 mEq/ mEq/L L pada pada kasus asus bera berat, t, dike diketa tahu huii aman aman dan dan efek efekti tiff menga engata tasi si hipokalemia. Hipokalemia pada Pasien Bedah7 Hipokalemia lazim dijumpai pada pasien bedah. K+ < 2,5 mmol/L berbahaya dan perlu tatalaksan tatalaksana a segera segera sebelum sebelum pembiusan pembiusan serta pembeda pembedahan. han. Defisit Defisit 200—400 200—400 mmol + perl perlu u untu untuk k menu menuru runk nkan an K dari dari 4 ke 3 mmol mmol/L /L.. Demi Demiki kian an juga juga defi defisi sitt serup erupa a + menurunkan K dari 3 ke 2 mmol/L. Sebab-sebab •
•
•
•
Asupan berkurang : asupan K+ normal adalah 40—120 mmol/hari. Umumnya ini berkurang pada pasien bedah yang sudah anoreksia dan tidak sehat. Meningka Meningkatnya tnya influks influks K + ke dalam sel : alkalosis, alkalosis, kelebihan kelebihan insulin, insulin, B-agonis, B-agonis, + stress, dan hipotermia. Semuanya menyebabkan pergeseran K ke dalam sel. Tidak akan ada deplesi K + sejati jika ini adalah satu-satunya penyebab. Kehilangan berlebihan dari saluran cerna: cerna: muntah-muntah, diare, dan drainase adalah adalah gambar gambaran an khas khas seoran seorang g pasien pasien sebelu sebelum m dan dan setela setelah h pembe pembedah dahan an abdomen. Penyalahgunaan pencahar pada usia lanjut biasa dilaporkan dan bisa menyebabkan menyebabkan hipokalemia pra-bedah. Kehilanga Kehilangan n berlebihan berlebihan dari urin: urin: hilangnya hilangnya sekresi lambung, lambung, diuretik, asidosis asidosis ++ meta metabo bolik lik,, Mg rend rendah ah,, dan dan kele kelebi biha han n mine minera ralo loko korti rtiko koid id meny menyeb ebab abka kan n
•
pemborosan K+ ke urin. Mekanisme hipokalemia pada kehilangan cairan lambung bersifat kompleks. Bila cairan lambung hilang berlebihan (muntah atau via pipa nasogastrik), NaHCO3 yang meningkat diangkut ke tubulus ginjal. Na + ditukar dengan K+ dengan akibat peningkatan ekskresi K +. Kehilangan K+ melalui ginjal sebag sebagai ai respon respons s terhad terhadap ap munta muntah h adalah adalah faktor faktor utama utama yang yang menye menyebab babkan kan + hipoka hipokalem lemia. ia. Ini diseba disebabka bkan n kandu kandunga ngan n K dalam dalam sekres sekresii lambun lambung g sediki sedikit. t. + + Asidosis metabolik menghasilkan peningkatan transpor H ke tubulus. H bersama K+ bertukar dengan Na+ , sehingga ekskresi K+ meningkat. Keringat berlebihan dapat memperberat hipokalemia.
Risiko • • • •
Aritmia jantung, khususnya pada pasien yang mendapat digoksin. Ileus paralitik berkepanjangan Kelemahan otot Keram
Pendekatan Diagnostik • •
Anamnesis biasanya memungkinkan identifikasi faktor penyebab. pH darah dibutuhkan untuk menginterpretasikan K + yang rendah. Alkalosis biasa menyertai hipokalemia dan menyebabkan pergeseran K + ke dalam sel. Asidosis menyebabkan menyebabkan kehilangan K+ langsung dalam urin.
Hipokalemia pada Pasien Stroke8 Dalam suatu kajian observasi terhadap 421 pasien stroke, 150 pasien infark miokard, dan 161 pasien pasien rawatrawat-jal jalan an denga dengan n hipert hipertens ensi, i, didapa didapatka tkan n hasil hasil sebaga sebagaii beriku berikut:8 t:8 Hipokalem Hipokalemia ia didapatkan didapatkan lebih sering sering pada pasien stroke stroke dibandingk dibandingkan an pasien pasien infark infark miokard, yakni 84 (20%) vs 15 (10%), p = .008) atau pasien hipertensi 84 (20%) vs 13 (8%), p < .001. Bahkan, ketika pasien yang diberi diurteik dikeluarkan dari analisis 56 (19%) vs 12 (9%) kelompok pasien infark, p = .014 dan 56 (19%) vs 4 (5%) kelompok hipertensi, p = .005, masing-masing. Pada analisis terhadap kelangsungan hidup, kadar kalium yang lebih rendah ketika pasien masuk berkaitan dengan meningkatnya risiko kematian. Tatalaksana Hipokalemia Untu Untuk k bisa bisa memp memper erki kira raka kan n juml jumlah ah kaliu kalium m peng pengga gant ntii yang yang bisa bisa dibe diberi rika kan, n, perl perlu u disi dising ngki kirk rkan an dulu dulu fakt faktor or-f -fak akto torr sela selain in depl deples esii kali kalium um yang yang bisa bisa meny menyeb ebab abka kan n hipokalemia, misalnya insulin dan obat-obatan. Status asam-basa mempengaruhi kadar kalium serum. Jumlah Kalium Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan tidak rumit, tidak ada rumus baku untuk menghitung jumlah kalium yang dibutuhkan pasien. Namun, 40—100 mmol K+ suplemen biasa diberikan pada hipokalemia moderat dan berat.
Pada hipokalemia ringan (kalium 3—3,5 mEq/L) diberikan KCl oral 20 mmol per hari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung kalium. KCL oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung. Makanan yang mengandung kalium cukup banyak dan menyediakan 60 mmol kalium 5. Kecepatan Pemberian Kalium Intravena Kecepa Kecepatan tan pembe pemberia rian n tidak tidak boleh boleh dikaca dikacauka ukan n denga dengan n dosis. dosis. Jika Jika kadar kadar serum serum > 2 mEq/L, maka kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/jam dan maksimal 20 mEq/jam mEq/jam untuk mencegah mencegah terjadinya terjadinya hiperkalem hiperkalemia. ia. Pada anak, 0,5—1 mEq/kg/dosis mEq/kg/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa. Pada kadar < 2 mEq/L, bisa diberikan kecepatan 40 mEq/jam melalui vena sentral dan monitoring ketat di ICU. Untuk koreksi cepat ini, KCl tidak boleh dilarutkan dalam larutan dekstrosa karena justru mencetuskan hipokalemia lebih berat. Koreksi Hipokalemia Perioperatif •
• •
•
KCL biasa biasa diguna digunakan kan untuk untuk mengg menggant antika ikan n defisi defisiens ensii K+, kare karena na juga juga bias biasa a disertai defisiensi Cl-. Jika penyebabnya diare kronik, KHCO3 atau kalium sitrat mungkin lebih sesuai. Terapi oral dengan garam kalium sesuai jika ada waktu untuk koreksi dan tidak ada gejala klinik. Penggantian 40—60 mmol K + menghasilkan kenaikan 1—1,5 mmol/L dalam K + serum, tetapi ini sifatnya sementara karena K + akan berpindah kembali ke dalam sel. Pemantauan teratur dari K+ serum diperlukan untuk memastikan bahwa defisit terkoreksi.
Kalium iv •
•
•
•
•
KCl KCl seba sebaik ikny nya a dibe diberi rika kan n iv jika jika pasi pasien en tida tidak k bisa bisa maka makan n dan dan meng mengal alam amii hipokalemia berat. Secara Secara umum, umum, jangan jangan tambahkan tambahkan KCl ke dalam botol infus. Gunakan Gunakan sediaan siap-pakai dari pabrik. Pada koreksi hipokalemia berat (< 2 mmol/L), sebaiknya gunaka gunakan n NaCl, NaCl, bukan bukan dekstr dekstrosa osa.. Pember Pemberian ian dekstr dekstros osa a bisa bisa menye menyebab babka kan n + penuru penurunan nan semen sementar tara a K serum serum sebesa sebesarr 0,2—1, 0,2—1,4 4 mmol/ mmol/L L karena karena stimu stimulas lasii pelepasan insulin oleh glukosa. Infus yang mengandung KCl 0,3% dan NaCl 0,9% menyediakan 40 mmol K + /L. Ini harus menjadi standar dalam cairan pengganti K +. Volume besar dari normal saline bisa menyebabkan kelebihan beban cairan. Jika ada aritmia jantung, dibutuhkan larutan K + yang lebih pekat diberikan melalui vena sentral dengan pemantauan EKG. Pemantauan teratur sangat penting. Pikirkan masak-masak sebelum memberikan > 20 mmol K +/jam. Konsentra Konsentrasi si K+ > 60 mmol/L sebaiknya dihindari melalui vena perifer, karena cenderung menyebabkan nyeri dan sklerosis vena.
Kesimpulan Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang cukup sering dijumpai dalam praktik klinik, dan bisa mengenai pasien dewasa dan anak. Berbagai faktor penyebab perlu
diidentifikasi sebagai awal dari manajemen. Pemberian kalium bukanlah sesuatu yang perlu ditakuti oleh para klinisi, seandainya diketahui kecepatan pemberian yang aman untuk setiap derajat hipokalemia. Pemberian kalium perlu dipertimbangkan pada pasienpasi pasien en peny penyak akit it jant jantun ung, g, hipe hiperte rtens nsi, i, stro stroke ke,, atau atau pada pada kead keadaa aann-ke kead adaa aan n yang yang cenderung menyebabkan deplesi kalium. Daftar Pustaka Zwanger M. Hypokalemia. emedicine.com/emerg/topic273.html Cohn JN, JN, Kowe Kowey y PR, PR, Whel Whelto ton n PK, PK, Pris Prisan antt LM. LM. New New Guidel Guideline ines s for potass potassiu ium m 2. Cohn Replacement Replacement in Clinical Practice. Practice . Arch Intern Med 2000;160:2429-2436. 2000;160:2429-2436. Hypokalemia: Current Concept . The New England Journal of Medicine 1998 3. Gennari F.J. Hypokalemia: Aug 13;339(7): 451-458 Tannen R.L. Potassium Disorders. Disorders. In Kokko Kokko & Tannen. Tannen. Fluid and ELectrolytes ELectrolytes.. WB 4. Tannen Saunders Company 3rd ed., p.123 Physiology . A problem-based problem-based 5. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid Electrolyte and Acid-Base Physiology. approach. WB Saunders Co. 2nd ed., p 358 6. Sunil Gomber Gomber and and Viresh Mahajan. Clinico-Biochemical Clinico-Biochemical Spectrum of Hypokalemia. Hypokalemia. Indian Pediatrics 1999;36:1144-1146 1999;36:1144-1146 Nicholllls s & IH Wilso Wilson. n. Perioper Perioperative ative Medicine Medicine : managin managing g surgical surgical patients patients with 7. AJ Nicho medical problems. OXFORD University Press; 2000. 8. Salah E. Gariballa, Thompson G. Robinson and Martin D. Fotherby. Hypokalemia and Potassiu Potassium m Excretion Excretion in Stroke Stroke Patients. Patients. Journal Journal of the American American Geriatric Geriatrics s Society Society 1997;45(12) 1.