LAPORAN KASUS “HIPOKALEMIA”
Pembimbing : Dr. A. Fachron, Sp.PD.
Oleh : M. Hafidz Ramadhan (2306.834.2011)
STASE ILMU PENYAKIT DALAM KEPANITERAAN KLINIK RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016
Laporan Kasus
Identitas Pasien Nama
: Tn. Syarif Hidayatulloh
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 08 Januari 2000 Alamat
: Jalan Sukamulya II RT 13 RW 01, Harapan Mulya, Kemayoran.
Pekerjaan
: Pelajar
No. RM
: 93-30-94
Tanggal MRS
: 11 Juni 2016
Anamnesis Keluhan Utama Seluruh badan terasa lemas sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan Mual muntah, dan keram di bagian kaki. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSIJ CP dengan keluhan lemas-lemas memberat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas pertama kali dirasakan pasien sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, dirasakan sebagai kelemahan terutama pada kedua kaki, tidak ada keluhan kelemahan sesisi, dan menyebabkan pasien tidak masuk sekolah selama satu bulan. Pasien terkadang merasakan keram di kaki, timbul tiba-tiba tidak terkait olahraga, menghilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan mual muntah, timbul terkadang, tidak setiap hari, setiap kali muntah sekitar satu gelas aqua (250cc) isi makanan dan cairan. Mual – muntah ini memberat satu hari sebelum masuk rumah sakit. Diare disangkal, penggunaan obat- obatan yang membuat kencing banyak disangkal. Sebelumnya, pasien juga terkadang merasakan adanya demam- demam, tidak tinggi, timbul tiba-tiba, menggigil disangkal, sembuh dengan makan obat penurun panas. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan lemas memberat, sulit bangun dari tempat tidur, terasa berkunang-kunang dan tidak ada tenaga. Pasien perlu dipapah oleh
anggota keluarga jika ingin ke kamar mandi. Nafsu makan baik, jumlah asupan makanan seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan kencing yang sering, sehari bisa 8 kali kencing, terutama setelah minum air, terkadang terbangun saat tidur 1-2 kali permalam untuk bangun kencing. Jumlah dan warna setiap kali kencing dilaporkan biasa. Buang air besar tidak ada keluhan, penggunaan obat pencahar disangkal. Keluhan keram juga masih dirasakan, disertai dengan nyeri otot, terutama pada betis dan lengan atas, memberat saat disentuh, sedikit membaik dengan obat penurun panas. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kelainan ginjal sebelumnya disangkal, riwayat lemas dan lumpuh sebelumnya disangkal, riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya selain penurun panas disangkal, riwayat memuntahkan kembali makanan disangkal. Keterlambatan pertumbuhan dan belajar disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, asma dan kuning disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga untuk penyakit ginjal, kelainan pertumbuhan, diabetes, jantung, kuning dan asma disangkal. Riwayat keluarga untuk lumpuh dan kelemahan otot sewaktu muda disangkal. Riwayat Psikososial Pasien adalah seorang pelajar SMA dan sejak sakit, pasien sangat jarang masuk ke sekolah. Pasien tidak merokok, mauupun minum alkohol. Riwayat Pengobatan Pasien pernah dirawat pada Januari 2016 karena keluhan yang sama, dan didiagnosis dengan hipokalemia oleh dokter yang merawat. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 68 x/m
Suhu
: 36,5ºC
Pernapasan
: 16 x/m
Status Generalis Kepala
: Normocephal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-); Sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-)
Telinga: Serumen (-) Mulut
: Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-); Pembesaran tiroid (-), Peningkatan JVP (-)
Thoraks Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi
: Simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi
: Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Paru
Abdomen Inspeksi
: Tampak datar, massa (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
Atas
Bawah
Hangat : (+/+)
Hangat : (+/+)
CRT
CRT
: < 2 detik (+/+)
: < 2 detik (+/+)
Edema : (-/-)
Edema : (-/-)
Motorik: 4 / 4
Motorik: 3 / 3
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tanggal 11-06-2016
12-06-2016
Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit Na K Cl GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT
Hasil 13,4 9,97 40 358 4,40 143 2,0 103 94 27 11 118 69
Satuan g/dL 103/uL % 103/uL 106/uL mEq/L mEq/L mEq/L mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L
Nilai Rujukan 13,2 – 17,3 4,5 – 12,5 40 – 52 140 – 392 4,4 – 5,9 135 – 147 3,5 – 5,0 94 – 111 70 – 200 10 – 50 <1,4 10 – 34 9 – 43
Radiologi Foto Thoraks : Cor tidak tampak membesar. Paru tidak tampak kelainan, Resume Laki – laki, 16 tahun, datang dengan keluhan lemas-lemas memberat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sulit bangun dari tempat tidur, terasa berkunang-kunang dan tidak ada tenaga. Lemas pertama kali dirasakan pasien sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, dirasakan sebagai kelemahan terutama pada kedua kaki, terkadang merasakan keram disertai dengan nyeri otot, terutama pada betis dan lengan atas, memberat saat disentuh. Keluhan juga disertai dengan mual muntah, timbul terkadang, tidak setiap hari, setiap kali muntah sekitar satu gelas aqua (250cc) isi makanan dan cairan. Mual – muntah ini memberat satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan kencing yang sering, sehari bisa 8 kali kencing terutama setelah minum air, terkadang terbangun saat tidur 1-2 kali permalam untuk bangun kencing. Riwayat hipokalemia sebelumnya (+).
Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan nyeri tekan epigastrium (+), dan kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah 4 4 3 3. Daftar Masalah 1. 2. 3. 4.
Paralisis Malaise Keram Mual – muntah
Asessment S : Paralisis, Malaise, keram, tidak bertenaga sejak dua hari smrs, mual dan muntah O : Pem. Fungsi motorik
4
4
3
3
K+ 2,0 mEq/L A : Hipokalemia e.c. susp. RTA P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam Aspar K tablet 3 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV Inj. Ondancentron 3 x 4 mg IV R/ EKG Follow up 13 – 06 – 2016 S : Paralisis, malaise, tidak bertenaga, mual <, muntah < O : TD : 110/ 70 mmHg; K+ 2,0 mEq/L A : Hipokalemia e.c. susp. RTA P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam Aspar K tablet 3 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV Inj. Ondancentron 3 x 4 mg IV 14 – 06 – 2016 S : Malaise, tidak bertenaga, mual<< O : TD : 100/ 70 mmHg; K+ 1,7 mEq/L A : Hipokalemia e.c. susp. RTA P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam
Aspar K tablet 3 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV Inj. Ondancentron 3 x 4 mg IV 15 – 06 – 2016 S : Malaise, sudah dapat berdiri sebentar. O : TD : 100/ 70 mmHg; K+ 1,8 mEq/L A : Hipokalemia e.c. susp. RTA P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam Aspar K tablet 3 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg IV Inj. Ondancentron 3 x 4 mg IV 16 – 06 – 2016 S : Malaise, sudah dapat ke kamar mandi sendiri. O : TD : 110/ 70 mmHg; K+ 1,8 mEq/L A : Hipokalemia e.c. susp. RTA P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam Aspar K tablet 3 x 1 17 – 06 – 2016 S : Malaise < O : TD : 110/ 70 mmHg; K+ 1,9 mEq/L A : Hipokalemia e.c. susp. RTA P : IVFD NS 500 cc + KCl 25 mEq/L/ 6 jam Aspar K tablet 3 x 1 Rencana rujuk ke RSCM
BAB I PENDAHULUAN
Kalium adalah penting untuk fungsi normal dari otot, jantung, dan saraf. Hal ini memainkan peran penting dalam mengontrol aktivitas otot polos, otot rangka, serta otot jantung. Hal ini juga penting untuk transmisi normal sinyal listrik seluruh sistem saraf dalam tubuh. Kadar normal kalium sangat penting untuk menjaga irama jantung normal listrik. Hipokalemia adalah ketidakseimbangan elektrolit dan diindikasikan oleh tingkat rendah kalium dalam darah. Nilai dewasa normal untuk kalium 3,5-5,3 mEq / L. Walaupun kadar kalium dalam serum hanya sebesar 2% dari kalium total tubuh dan pada banyak kasus tidak mencerminkan status kalium tubuh; hipokalemia perlu dipahami karena semua intervensi medis untuk mengatasi hipokalemia berpatokan pada kadar kalium serum. (1) Kalium biasanya dapat dengan mudah digantikan dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung kalium atau dengan mengkonsumsi garam kalium per oral. Kalium dapat mengiritasi saluran pencernaan, sehingga diberikan dalam dosis kecil, beberapa kali sehari. Studi lebih lanjut di Amerika Serikat angka kejadian hipokalemia pasien rawat inap adalah 20%, walaupun hanya 4-5 % dari pasien hipokalemia tersebut yang gejala klinisnya terlihat. Pada hipokalemia yang ringan ( Serum K + : 3,0 – 3,5) gejala klinisnya asimptomatik. Namun, pada hipokalemia yang berat (serum kalium sangat rendah) bisa sangat berbahaya, apalagi pada pasien jantung.(2)
BAB II PEMBAHASAN HIPOKALEMIA A. Definisi
Hipokalemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah dibawah 3.5 mEq/L yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah kalium total di tubuh atau adanya gangguan perpindahan ion kalium ke sel-sel. Penyebab yang umum adalah karena kehilangan kalium yang berlebihan dari ginjal atau jalur gastrointestinal. B. Etiologi Penyebab Hipokalemia diantaranya ialah: 1. Deplesi Kalium Hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi dari deplesi cadangan kalium tubuh. Dalam keadaan normal, kalium total tubuh diperkirakan 50 mEq/kgBB dan kalium plasma 3,5--5 mEq/L. Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet menghasilkan deplesi cadangan kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi tanggapan yang sesuai dengan mengurangi ekskresi K+, melalui mekanisme regulasi ini hanya cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada umumnya, jika asupan kalium yang berkurang, derajat deplesi kalium bersifat moderat. Berkurangnya asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan defisit kumulatif sebesar 250 s.d. 300 mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh) dalam 7 —10 hari4. Setelah periode tersebut, kehilangan lebih lanjut dari ginjal minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol kalium per hari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka(3).
2. Disfungsi Ginjal
Ginjal tidak dapat bekerja dengan baik karena suatu kondisi yang disebut Asidosis Tubular Ginjal (RTA). Ginjal akan mengeluarkan terlalu banyak kalium. Obat yang menyebabkan RTA termasuk Cisplatin dan Amfoterisin B.
3. Kehilangan K+ Melalui Jalur Ekstra-renal
Kehilangan melalui feses (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar dapat menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu dicurigai pada pasien-pasien yang ingin menurunkan berat badan. Beberapa keadaan lain yang bisa mengakibatkan deplesi kalium adalah drainase lambung (suction), muntah-muntah, fistula, dan transfusi eritrosit.
4. Kehilangan K+ Melalui Ginjal Diuretik boros kalium dan aldosteron merupakan dua faktor yang bisa menguras cadangan kalium tubuh. Tiazid dan furosemid adalah dua diuretik yang terbanyak dilaporkan menyebabkan hipokalemia.
Obat-obat lain yang bisa menyebabkan hipokalemia dirangkum dalam tabel:
5. Endokrin atau Hormonal Aldosteron adalah hormon yang mengatur kadar potasium. Penyakit tertentu dari sistem
endokrin,
seperti
aldosteronisme,
atau
sindrom
Cushing,
dapat
menyebabkan kehilangan kalium. (3) C. Patofisiologi Keseimbangan Elektrolit Perpindahan Trans Selular Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel. Ini disebabkan faktor-faktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke
intraseluler, antara lain beban glukosa, insulin, obat adrenergik, bikarbonat, dsb. Insulin dan obat katekolamin simpatomimetik diketahui merangsang influks kalium ke dalam sel otot. Sedangkan aldosteron merangsang pompa Na+/K+ ATP ase yang berfungsi sebagai antiport di tubulus ginjal. Efek perangsangan ini adalah retensi natrium dan sekresi kalium (1). Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan kadar K serum sebesar 0,2—0,4 mmol/L2,3, sedangkan dosis kedua yang diberikan dalam waktu satu jam akan mengurangi sampai 1 mmol/L 3. Ritodrin dan terbutalin, yakni obat penghambat kontraksi uterus bisa menurunkan kalium serum sampai serendah 2,5 mmol per liter setelah pemberian intravena selama 6 jam. Teofilin dan kafein bukan merupakan obat simpatomimetik, tetapi bisa merangsang pelepasan amina simpatomimetik serta meningkatkan aktivitas Na+/K+ ATP ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas dari keracunan akut teofilin. Kafein dalam beberapa cangkir kopi bisa menurunkan kalium serum sebesar 0,4 mmol/L. Karena insulin mendorong kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. Namun, ini jarang merupakan masalah klinik, kecuali pada kasus overdosis insulin atau selama penatalaksanaan ketoasidosis diabetes.
D. Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung (4) Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa peningkatan asupan kalium bisa menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko stroke. Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan, sindrom nefrotik, atau sirosis hati. Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah juga dapat mengurangi risiko stroke.
Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor (misal Kaptopril). Karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter enggan menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi dengan ACE-inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi perlindungan terhadap kehilangan kalium. Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung bertambah jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan untuk mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5 mmol/L. Nolan dkk. mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian kardiak mendadak di dalam uji klinik terhadap 433 pasien di UK. Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung pada pasien iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya, seharusnya internist lebih "care" terhadap berbagai konsekuensi hipokalemia. Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi, tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L.
E. Derajat Hipokalemia Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5--3 mEq/L, sedangkan hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5 mEq/L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan jantung dan mengancam jiwa.
F. Gejala Klinis Hipokalemia(5) a CNS dan neuromuskular Lelah, tidak enak badan, reflek tendon dalam menghilang. b Pernapasan Otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal (lanjut) c Saluran cerna
Menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual muntah. d Kardiovaskuler Hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG. e Ginjal Poliuria,nokturia. G. Penatalaksanaan Hipokalemia Untuk bisa memperkirakan jumlah kalium pengganti yang bisa diberikan, perlu disingkirkan dulu faktor-faktor selain deplesi kalium yang bisa menyebabkan hipokalemia, misalnya insulin dan obat-obatan. Status asam-basa mempengaruhi kadar kalium serum.
a. Jumlah Kalium Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan tidak rumit, tidak ada rumus baku untuk menghitung jumlah kalium yang dibutuhkan pasien. Namun, 40—100 mmol K+ suplemen biasa diberikan pada hipokalemia moderat dan berat. Pada hipokalemia ringan (kalium 3—3,5 mEq/L) diberikan KCl oral 20 mmol per hari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung kalium. KCL oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung. Makanan yang mengandung kalium cukup banyak dan menyediakan 60 mmol kalium (6).
b. Kecepatan Pemberian Kalium Intravena Kecepatan pemberian tidak boleh dikacaukan dengan dosis. Jika kadar serum > 2 mEq/L, maka kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/jam dan maksimal 20 mEq/jam untuk mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak, 0,5— 1 mEq/kg/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa.
Pada kadar < 2 mEq/L, bisa diberikan kecepatan 40 mEq/jam melalui vena sentral dan monitoring ketat di ICU. Untuk koreksi cepat ini, KCl tidak boleh dilarutkan dalam larutan dekstrosa karena justru mencetuskan hipokalemia lebih berat.
c. Koreksi Hipokalemia Perioperatif
KCL biasa digunakan untuk menggantikan defisiensi K+, karena juga biasa disertai defisiensi Cl-.
Jika penyebabnya diare kronik, KHCO3 atau kalium sitrat mungkin lebih sesuai.
Terapi oral dengan garam kalium sesuai jika ada waktu untuk koreksi dan tidak ada gejala klinik.
Penggantian 40—60 mmol K+ menghasilkan kenaikan 1—1,5 mmol/L dalam K+ serum, tetapi ini sifatnya sementara karena K + akan berpindah kembali ke dalam sel. Pemantauan teratur dari K+ serum diperlukan untuk memastikan bahwa defisit terkoreksi.
d. Kalium iv
KCl sebaiknya diberikan iv jika pasien tidak bisa makan dan mengalami hipokalemia berat.
Secara umum, jangan tambahkan KCl ke dalam botol infus. Gunakan sediaan siap-pakai dari pabrik. Pada koreksi hipokalemia berat (< 2 mmol/L), sebaiknya gunakan NaCl, bukan dekstrosa. Pemberian dekstrosa bisa menyebabkan penurunan sementara K+ serum sebesar 0,2—1,4 mmol/L karena stimulasi pelepasan insulin oleh glukosa.
Infus yang mengandung KCl 0,3% dan NaCl 0,9% menyediakan 40 mmol K+ /L. Ini harus menjadi standar dalam cairan pengganti K+.
Volume besar dari normal saline bisa menyebabkan kelebihan beban cairan. Jika ada aritmia jantung, dibutuhkan larutan K + yang lebih pekat diberikan
melalui vena sentral dengan pemantauan EKG. Pemantauan teratur sangat penting. Pikirkan masak-masak sebelum memberikan > 20 mmol K+/jam.
Konsentrasi K+ > 60 mmol/L sebaiknya dihindari melalui vena perifer, karena cenderung menyebabkan nyeri dan sklerosis vena.
e. Diet Kalium Diet yang mengandung cukup kalium pada orang dewasa rata-rata 50-100 mEq/hari (contoh makanan yang tinggi kalium termasuk kismis, pisang, aprikot, jeruk, advokat, kacang-kacangan, dan kentang). H. Prognosis Dengan mengkonsumsi suplemen kalium biasanya dapat mengkoreksi hipokalemia. Pada hipokalemia berat, tanpa penatalaksanaan yang tepat, penurunan kadar kalium secara drastis dapat menyebabkan masalah jantung yang serius yang dapat berakibat fatal. (7)
BAB III KESIMPULAN
Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang cukup sering dijumpai dalam praktik klinik, dan bisa mengenai pasien dewasa dan anak. Berbagai faktor penyebab perlu diidentifikasi sebagai awal dari manajemen. Pemberian kalium bukanlah sesuatu yang perlu ditakuti oleh para klinisi, seandainya diketahui kecepatan pemberian yang aman untuk setiap derajat hipokalemia. Pemberian kalium perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien penyakit jantung, hipertensi, stroke, atau pada keadaan-keadaan yang cenderung menyebabkan deplesi kalium.
DAFTAR PUSTAKA
1. Zwanger
M.
Hypokalemia.
Available
at:
http://emedicine.com/emerg/topic273.html. Accessed on October 1st 2012. 2. Sriwaty A. Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit Pada Lanjut Usia. Available at: http://eprints.undip.ac.id/22684/1/Sriwaty.pdf. Accessed on October 2nd 2012. 3. Daryadi.
Hiperkalemia
dan
Hipokalemia.
Available
at:
http://nsyadi.blogspot.com/2011/12/hiperkalemia-dan-hipokalemia.html. Accessed on October 3rd 2012. 4. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New Guidelines for potassium Replacement in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429-2436. 5. Price & Wilson. Gangguan Cairan & Elektrolit. Patofisiologi Vol.1. 6 th ed. Jakarta: EGC; 2006; p. 344. 6. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid Electrolyte and Acid-Base Physiology. A problem-based approach. WB Saunders Co. 2nd ed., p 358 7. David
C.
Hypokalemia.
Available
at:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000479.htm. Accessed on October 3rd 2012.
