PRESENTASI KASUS
MENOMETORHAGIA Et Causa HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
OLEH : AGUS HARYONO 0518011032 CHRISTIEN ANGGIASARI 0518011038
PRESEPTOR Dr. WAHDI Sp. OG
SMF ILMU PENYAKIT OBSTETRI & GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI METRO SEPTEMBER 2011
I. Identitas Nama
: Ny. N
Usia
:30 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status
: Menikah
Suami
: Tn. B
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Banjar Sari
Tanggal masuk
: 22 September 2011
Tanggal pemeriksaan : 22 September 2011 II. Anamnesa Keluhan utama
: keluar darah dari kemaluan
Keluhan tambahan
:-
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan dari kemaluan keluar darah kental hampir setiap hari sejak 2 bulan yang lalu. Setiap hari pasien harus mengganti satu hingga dua kali pembalut. Keluhan ini tidak disertai dengan sakit pada perut ataupun demam. Tapi sejak tadi pagi pasien mengaku sudah tidak keluar darah lagi dari kemaluan. Sejak tiga tahun yang lalu pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekali dan mengaku selama itu tidak pernah mengalami menstruasi tetapi sejak 4 bulan yang lalu pasien menggunakan pil KB karena tidak ingin tambah gemuk. Buang air kecil tidak ada keluhan dan mengaku baru pertama kali sakit seperti ini. Sebelumnya pasien pernah berobat ke bidan kemudian dirujuk ke RSAY.
Riwayat Haid Menarche
: 14 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lamanya
: 7 hari
Banyaknya
: 3 kali ganti balutan/hari
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, ginjal, asma, dan penyakit kandungan. Riwayat keputihan lama yang kental, tidak gatal dan berwarna putih kekuningan diakui oleh os. Riwayat perdarahan post partum anak pertama. Riwayat Perkawinan Menikah 1x, telah menikah selama 9 tahun. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang sakit riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, ginjal, asma dan penyakit kandungan. Kakak kandung pasien pernah mengalami sakit yang sama dengan os. Riwayat Obstetri Anak I
: Perempuan, 8 tahun, aterm, lahir spontan di bidan, BB = 2800
gram, sehat Anak II
: Perempuan, 3 tahun, aterm, lahir spontan di bidan, BB = 3500
gram, sehat
Riwayat Kontrasepsi: KB suntik 3 bulan selama 2, 5 tahun dan KB pil selama 4 bulan.
III. Pemeriksaan Fisik (22 September 2011) Status Present KU
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: CM
Tekanan Darah
: 110/70mmHg
Nadi
: 72 x/menit
RR
: 20 x/menit
T
: 36,70C
Status Generalis KEPALA -
Bentuk
: Bulat, simetris
-
Rambut
: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
-
Kulit
: Tidak ada kelainan
-
Mata
: Kelopak tidak oedem, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, kornea & lensa jernih, refleks cahaya (+/+).
-
Telinga
: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-).
-
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)
-
Mulut
: Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis
LEHER -
Bentuk
: Simetris
-
Trakhea
: Di tengah
-
KGB
: Tidak membesar
THORAKS -
Bentuk
: simetris
-
Retraksi suprasternal
: (-)
-
Retraksi substernal
: (-)
-
Retraksi intercostal
: (-)
JANTUNG -
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
-
Palpasi
: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra
-
Perkusi
: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga VI garis midklavikula sinistra
-
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)
PARU ANTERIOR Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
POSTERIOR
KIRI
KANAN
KIRI
KANAN
Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Bronkovesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)
Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Bronkovesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)
Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Bronkovesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)
Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Bronkovesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)
ABDOMEN -
Inspeksi
: Datar, simetris
-
Palpasi
: Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba.
-
Perkusi
: Timpani.
-
Auskultasi
: Bising usus (+) normal.
GENITALIA EXTERNA - Kelamin
: Perempuan, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS -
Superior
: Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-), atropi (-)
-
Inferior
: Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-), atropi (-)
IV. Pemeriksaan Penunjang (tanggal 22 September 2011)
Darah Lengkap Hb
: 12,9 g/dl
(12-16 gr/dl)
Ht
: 39 %
(38-47%)
Eritrosit
: 5,37 jt/ul
(4,2-5,4 jt/ul)
Leukosit
: 8.600/mm3
(4500-10700/ UI)
Trombosit
: 286.000/ul
(150.000-400.000 /ul)
Diff. count •
Limfosit
: 37,5 %
•
Monosit
: 6,0 %
•
Granulosit
: 56,5 %
Hasil USG Ginekologi: - Uterus : ukuran dan bentuk normal, tebal dinding endometrium 6 mm, tak tampak massa - Tak tampak massa di parauteri Kesan: Penebalan endometrium V.
Diagnosa Klinis -
Menometorhagia et causa hiperplasia endometrium
VI. Penatalaksanaan • • • • • •
IVFD RL 20 gtt/menit Amoxicilin tab 3x500mg Inj. Kalnex 3x500g Sohobion 1x1 amp Asam Mefenamat tab 3x500mg Regulasi Haid
VII. Prognosis Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Fungtionam
: dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam
: dubia ad bonam
FOLLOW UP 23 September 2011
S : darah (-) O : TD = 120/80 mmHg N= 88 x/menit T= 36,4 C RR= 18 x/menit A : Hiperplasia endometrium P : IVFD RL 20 gtt/menit • Amoxicilin tab 3x500mg • Inj. Kalnex 3x500g • Sohobion 1x1 amp • Asam Mefenamat tab 3x500mg
