BAB I PENDAHULUAN Hiperplasia
endometrium
merupakan
prekursor
terjadinya
kanker
endometrium yang terkait dengan stimulasi estrogen yang tidak terlawan (unopposed estrogen) pada endometrium uterus. Stimulasi estrogen yang tidak terlawan dari siklus anovulatory dan penggunaan dari bahan eksogen pada wanita postmenopause menunjukkan peningkatan kasus hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium. Kelainan ini biasanya muncul dengan perdarahan uterus abnormal. Resiko terjadinya progresifitas sangat terkait dengan ada atau tidak adanya sel atipik. The American Cancer Society (ACS) memperkirakan ada 40.100 kasus baru dari kanker rahim yang didiagnosis pada tahun 2003, dimana 95 % berasal dari endometrium. Sistem klasifikasi dari hiperplasia endometrium sudah dibuat berdasarkan kompleksitas dari kalenjar endometrium dan sel-sel atipik pada pemeriksaan sitologi. Hiperplasia atipikal sangat terkait dengan progresifitas menjadi karsinoma endometrium. Progresifitas dari hiperplasia endometrium, menjadi kondisi patologis yang lebih agresif sangat terkait dengan diagnosis awal pada endometrium. Hiperplasia sederhana (simple hyperplasia) lebih sering mengalami regresi jika sumber estrogen eksogen dihilangkan. Bagaimanapun, hiperplasia atipikal seringkali berkembang menjadi adenokarsinoma kecuali diintervensi dengan terapi medis. Terapi dengan penggantian hormon sedang dalam penelitian untuk menentukan dosis dan tipe dari progestin untuk melawan efek stimulasi berlebihan estrogen pada endometrium. Hiperplasia endometrium biasanya didiagnosis dengan biopsy endometrium atau kuretase endometrium setelah seorang wanita menemui dokter kandungan dengan perdarahan uterus abnormal. Modalitas terapi tergantung dengan usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, dan keberadaan dari sel atipik pada bahan endometrium. Progestin telah sukses digunakan pada wanita dengan hiperplasia endometrium yang memilih untuk tidak dilakukan pembedahan.
1
BAB II LAPORAN KASUS
2.1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS
: Ny. N : 34 tahun : Indonesia : Islam : SMA : IRT : Seberang : 28-September-2015
Nama suami Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
: Tn . H : 42 tahun : Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta : Seberang
2.2. ANAMNESIS Keluhan Utama Pasien mengeluh masih nyeri perut bagian bawah sehabis kuretase kurang lebih 1 hari yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit kurang lebih 2 bulan yang lalu os mengeluh keluar darah dari jalan lahir, bergumpal-gumpal, warna merah kehitaman, banyak, dan nyeri perut, menstruasi tidak teratur, terkadang terus menerus dan banyak, pasien juga mengaku mudah lelah. pasien kemudian berobat ke RSUD mattaher dengan diagnosis hiperplasia endometrium dan telah dilakukan kuretase. Data Kebidanan Haid Menarche umur Haid Lama haid Siklus
: 11 tahun : teratur : 7 hari : 28 hari
2
Dismenorrhea Warna Bentuk perdarahan
: tidak : merah kehitaman : encer
Bau haid
: anyir
Riwayat perkawinan Status perkawinan Berapa kali Usia
: kawin : 1 kali : 23 tahun
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu No
Tahun
Umur
Jenis
partus AB 1999
kehamilan
persalinan
1 2
Aterm
Normal
Penolong
Bidan
Penyu
Anak
lit
JK/BB
-
Lk/300
Ket
Sehat
0 Riwayat KB Metode KB yang dipakai : Suntik Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit yang pernah diderita Riwayat operasi Riwayat penyakit dalam keluarga 2.3. PEMERIKSAAN FISIK
:::-
STATUS GENERALISATA Keadaan umum : Lemah Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital TD
: 120/80 mmHg
N
: 84 x/menit
RR
: 20 x/menit
T
: 36,5˚ C
Tinggi badan
: 155 cm
Berat Badan
: 52 kg
3
Kepala
: Tidak ada kelainan
Mata
: Tonjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga
: Tidak ada kelainan
Hidung
: Tidak ada kelainan
Mulut
: Tidak ada kelainan
Leher
: Tidak ada kelainan
Dada Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Pulmo Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Anggota gerak Extremitas Akral Hangat.
: Bekas luka (-), retraksi (-) : Sonor +/+ : Pengembangan dada simetris +/+ vocal Fremitus (+) normal simetris : cor : BJ I/II reguler, murmur (-) gallop (-) : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: membesar simetris, bekas luka operasi (-) : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-) : Timpani : Bising usus (+) : Akral hangat, edema (-), varices (-)
STATUS GINEKOLOGIK Pemeriksaan Luar
: Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Dalam
: Tidak dilakukan
2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium 28-September-2015 Darah rutin Parameter
Hasil
Satuan
Harga Normal
WBC
8,1
103/mm3
3.5 – 10.0
RBC
4,29
103/mm3
3.80 – 5.80
HGB
11,3
g/dl
11.0 – 16.5
4
HCT GDS USG
33
%
35.0 – 50.0
: 125 mg/dl : Tidak dibawa
2.5. DIAGNOSIS Post kuretase a/i Hiperplasia Endometrium 2.6. PENGOBATAN Observasi KU, TTV, Perdarahan Ciprofloxacin 2x500 mg As. Mefenamat 3x500 mg Norelut Tab 2x1
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi dan Fisiologi Endometrium
Gambar 3.1 Anatomi uterus Uterus adalah organ muscular yang berbentuk buah pir yang terletak di dalam pelvis dengan kandung kemih di anterior dan rectum di posterior.Uterus biasanya terbagi menjadi korpus dan serviks. Korpus dilapisi oleh endometrium dengan ketebalan bervariasi sesuai usia dan tahap siklus menstruasi. Endometrium
5
tersusun oleh kelenjar-kelenjar endometrium dan sel-sel stroma mesenkim, yang keduanya sangat sensitif terhadap kerja hormon seks wanita.Hormon yang ada di tubuh wanita yaitu estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium, dimana estrogen merangsang pertumbuhan dan progesteron mempertahankannya.1 Pada ostium uteri internum, endometrium bersambungan dengan kanalis endoserviks, menjadi epitel skuamosa berlapis. Endometrium adalah lapisan terdalam pada rahim dan tempatnya menempelnya ovum yang telah dibuahi.Di dalam lapisan Endometrium terdapat pembuluh darah yang berguna untuk menyalurkan zat makanan ke lapisan ini. Saat ovum yang telah dibuahi (yang biasa disebut fertilisasi) menempel di lapisan endometrium (implantasi), maka ovum akan terhubung dengan badan induk dengan plasenta yang berhubung dengan tali pusat pada bayi. Lapisan ini tumbuh dan menebal setiap bulannya dalam rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan agar hasil konsepsi bisa tertanam. Pada suatu fase dimana ovum tidak dibuahi oleh sperma, maka korpus luteum akan berhenti memproduksi hormon progesteron dan berubah menjadi korpus albikan yang menghasilkan sedikit hormon diikuti meluruhnya lapisan endometrium yang telah menebal, karena hormon estrogen dan progesteron telah berhenti diproduksi. Pada fase ini, biasa disebut menstruasi atau peluruhan dinding rahim.2,3 1. Siklus Endometrium Normal Endometrium normal menunjukkan perubahan siklik yang disebabkan oleh perubahan terkait dalam produksi hormon ovarium.Pemeriksaan histologik endometrium pada specimen biopsy atau kuretase memungkinkan evaluasi fase siklus endometrium. Bersama dengan riwayat menstruasi pasien, hal ini dapat memberikan informasi penting mengenai kemungkinan penyebab perdarahan uterus abnormal.1,4 Siklus endometrium terbagi menjadi fase proliferative praovulasi yang merupakan akibat stimulasi estrogen dan fase sekresi pascaovulasi yang diatur oleh sekresi progesterone korpus luteum.Hari pertama siklus adalah mulainya menstruasi.
6
Pada fase proliferative, terjadi pembentukan kembali endometrium yang terlepas dari basal dan gambaran mitotic pada sel-sel stroma maupun kelenjar.Endometrium menebal, dan kelenjar mulai menjadi berkelok-kelok.Fase sekretori dimulai setelah ovulasi dengan sekresi progesterone luteum.Bukti histologis pertama bahwa endometrium berada dalam fase sekretorik terlihat 2 sampai 4 hari setelah ovulasi, ketika vakuol sekretorik subinti muncul di dalam kelenjar.Kemudian, sekresi hal tersebut bergerak ke puncak sel inti bergerak kembali ke dasar.Edema stroma tampak pada hari ke tujuh pascaovulasi.Kelenjar tersebut menjadi lebih berkelok-kelok secara progresif dan secara tipikal ujungnya berbentuk seperti gerigi pada siklus. Arteriol spiral menjadi menonjol pada hari ke sembilan setelah ovulasi. Mulai pada hari ke sembilan setelah ovulasi, sel-sel stroma menjadi lebih besar, dengan peningkatan kandungan glikogen dan banyaknya sitoplas (perubahan pradesidua).Pada saat fertilisasi tidak terjadi, neutrofil tampak di dalam stroma sekitar 13 hari setelah ovulasi, disertai dengan meningkatnya perdarahan dan nekrosis fokal kelenjar. (fase pramenstruasi). Dalam fase sekretorik siklus ini, histology endometrium memungkinkan penilaian yang sangat akurat (dalam 2 hari) mengenai tanggal siklus tersebut dalam kaitan dengan ovulasi. Menstruasi terjadi akibat penurunan mendadak estrogen dan progesterone akibat degenerasi korpus luteum.Arteriol spiral kolaps, menyebabkan degenerasi iskemik pada endometrium.Endometrium menstrual menunjukkan terlepasnya kelenjar, perdarahan, dan infiltrasi oleh leukosit neutrofil. Keseluruhan permukaan endometrium hingga lapisan basal terlepas selama menstruasi, keseluruhan proses ini memerlukan waktu 3-5 hari.1,5 3.2 Definisi Hiperplasia Endometrium Hiperplasia endometrium adalah kondisi abnormal berupa pertumbuhan berlebih (overgrowth) pada endometrium.6 Hiperplasia endometrium mewakili rangkaian kesatuan histopatologi yang sulit dibedakan dengan karakteristik standar.Lesi ini berkisar antara endometrium anovulasi sampai pre kanker monoklonal.7
7
Gambar 3.2 Hiperplasia Endometrium Hiperplasia endometrium juga didefinisikan sebagai lesi praganas yang disebabkan oleh stimulasi estrogen yang tanpa lawan. Hal ini biasanya terjadi sekitar atau setelah menopause dan terkait dengan perdarahan uterus berlebihan dan ireguler.1 Menurut referensi lain, hiperplasia endometrium adalah suatu masalah dimana terjadi penebalan/pertumbuhan berlebihan dari lapisan dinding dalam rahim (endometrium), yang biasanya mengelupas pada saat menstruasi.3 Hiperplasia endometrium biasa terjadi akibat rangsangan / stimulasi hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron.Pada masa remaja dan beberapa tahun sebelum menopause sering terjadi siklus yang tidak berovulasi sehingga pada masa ini estrogen tidak diimbangi oleh progesteron dan terjadilah hiperplasia. Kejadian ini juga sering terjadi pada ovarium polikistik yang ditandai dengan kurangnya kesuburan (sulit hamil).4 3.3 Etiologi Hiperplasia endometrium adalah hasil dari stimulasi estrogen secara kontinyu tanpa dihambat oleh progesteron.Sumber estrogen dapat berasal dari endogen maupun eksogen. Estrogen endogen
dapat menyebabkan anovulasi
kronik yang berhubungan dengan polycystic ovary syndrome (PCOS) atau perimenopause. Obesitas juga tidak menghambat paparan estrogen berkaitan dengan kadar estradiol yang tinggi secara kronis, hasil dari aromatisasi androgen dalam jaringan lemak dan konversi androstenedione ke estrone. Hiperplasia
8
endometrium dan kanker endometrium juga dapat berasal dari tumor ovarium yang mensekresikan estradiol seperti tumor sel granulosa.8 Eksogen estrogen tanpa progesteron juga berhubungan
dengan
peningkatan resiko hiperplasia endometrium dan adenocarcinoma.Tamoxifen, dengan efek estrogeniknya pada endometrium, meningkatan resiko hiperplasia endometrium dan kanker endometrium. Resiko progresi ke arah kanker berhubungan dengan peningkatan durasi pemakaian.8 Mekanisme pasti bagaimana peran estrogen dalam transformasi dari endometrium normal ke hiperplasia dan kanker tidak diketahui.Perubahan genetik diketahui berhubungan dengan hiperplasia dan tipe I kanker endometrium. Lesi dengan hiperplasia berhubungan dengan instabilitas mikrosatelit dan defek pada gen DNA perbaikan. Mutasi PTEN tumor suppressor gene juga ditemukan pada 55% kasus hiperplasia dan 83% kasus hiperplasia yang berprogresi ke arah kanker endometrium.8 3.4 Klasifikasi Sistem klasifikasi yang digunakan WHO dan International Society of Gynecological Pathologists membedakan 4 tipe dengan potensial maligna yang bervariasi.Hiperplasia diklasifikasikan sebagai simple atau complex berdasarkan ada tidaknya abnormalitas struktur seperti kompleksitas glandular dan crowding.Hiperplasia ditetapkan sebagai atipikal bila menunjukkan atipia sitologik
(nuclear).Hanya
berhubungan
dengan
hiperplasia
endometrium
perkembangan
atipikal
berikutnya
yang
jelas
ke
arah
adenocarcinoma.Hiperplasia atipikal simple adalah diagnosis yang jarang ada. Umumnya hiperplasia atipikal mempunyai struktur yang kompleks.7
Simple hyperplasia :Peningkatan jumlah glandula tetapi struktur glandula
masih reguler Complex hyperplasia : Glandula ireguler dan banyak Simple hyperplasia dengan atypia : Simple hyperplasia dengan adanya
cytologic atypia (nukleoli menonjol dan nuklear pleomorfik) Complex hyperplasia with atypia : Complex hyperplasia dengan cytologic atypia 9
Tabel 1. Klasifikasi Hiperplasia Endometrium Menurut WHO
Gambar3.3 Simple hyperplasia tanpa atypia
Gambar 3.4 Complex hyperpasia tanpa atypia
10
Gambar 3.5 Simple atypical hyperplasia
Gambar 3.6 Complex atypical hyperplasia Baru-baru ini, istilah endometrium intraepithelial neoplasia (EIN) telah diperkenalkan untuk membedakan lebih akurat dua kategori hiperplasia klinis yang sangat berbeda: 1. Endometrium poliklonal yang normal secara difus berespon terhadap lingkungan hormonal yang abnormal, dan 2. Lesi monoklonal intrinsik proliferatif yang muncul secara fokal dan memberi peningkatan risiko adenocarcinoma. Nomenklatur ini menekankan potensi ganas prekanker endometrium, sesuai dengan preseden serupa di leher rahim, vagina, dan vulva. Dengan sistem ini, anovulasi nonatypical atau endometrium yang terpajan estrogen
berkepanjangan
umumnya
ditetapkan
sebagai
hiperplasia
endometrium.Sebaliknya, endometrium neoplasia intraepithelial digunakan untuk endometrium yang premalignant dengan kombinasi tiga fitur morfometrik, yaitu volume yang glandular, kompleksitas arsitektur, dan kelainan sitologi. Ssistem klasifikasi EIN adalah cara yang lebih akurat dan dapat memprediksi perkembangan kanker, tetapi belum dilaksanakan secara universal.7 11
3.5 Faktor Resiko Hiperplasia endometrium paling sering didiagnosa pada wanita post menopause, tetapi wanita dengan umur berapapun dapat menjadi faktor resiko bila terpapar estrogen yang tidak terhambat.Hiperplasia endometrium sering pada wanita muda dengan anovulasi kronik karena PCOS atau obesitas. 3.6 Patogenesis Siklus menstruasi normal ditandai dengan meningkatnya ekspresi dari onkogen bcl-2 sepanjang fase proliferasi.Bcl-2 merupakan onkogen yang terletak pada kromosom 18 yang pertama kali dikenali pada limfoma folikuler, tetapi telah dilaporkan juga terdapat padaa neoplasma lainnya. Apoptosis seluler secara parsial dihambat oleh ekspresi gen bcl-2 yangmenyebabkan sel bertahan lebih lama. Ekspresi dari gen bcl-2 tampaknya sebagian diregulasi oleh faktor hormonal dan ekspresinya menurun dengan signifikan pada fase sekresi siklus menstruasi. Kemunduran ekspresi dari gen bcl-2 berkorelasi dengan gambaran sel apoptosis pada endometrium yang dilihat dengan mikroskop elektron selama fase sekresi siklus menstruasi. Identifikasi dari gen bcl-2 pada proliferasi normal endometrium sedang dalam penelitian tentang bagaimana perannya dalam terjadinya hiperplasia endometrium. Ekpresi gen bcl-2 meningkat pada hiperplasia endometrium tetapi terbatas hanya pada tipe simpleks. Secara mengejutkan, ekspresi gen ini justru menurun pada hiperplasia atipikal dan karsinoma endometrium. Peran dari gen Fas/FasL juga telah diteliti akhit-akhir ini tentang kaitannya dengan pembentukan hiperplasia endometrium. Fas merupakan anggota dari keluarga tumor necrosis factor (TNF)/Nerve GrowthFactor (NGF) yang berikatan dengan FasL (Fas Ligand) dan menginisisasi apoptosis. Ekpresi gen Fas dan FasL meningkat pada sampel endometrium setelah terapi progesteron. Interaksi antara ekspresi Fas dan bcl-2 dapat memberikan kontribusi pembentukan dari hiperplasia endometrium. Ekspresi gen bcl-2 menurun saat terdapat progesteron intrauterin sedangkan ekspresi gen Fas justru meningkat. Studi diatas telah memberikan tambahan wawasan tentang perubahan molekuler yang kemudian berkembang secara klinis menjadi hyperplasia
12
endometrium.Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengklarifikasi peran bcl 2 dan Fas/FasL pada patogenesis molekular terbentuknya hiperplasiaendometrium dan karsinoma endometrium. 3.7 Manifestasi klinis Perdarahan uterus abnormal merupakan gejala yang paling sering munculpada hiperplasia endometrium.Efek estrogen yang tidak terlawan daripenggunaan eksogen atau siklus anovulatori menghasilkan hyperplasia endometrium dengan perdarahan yang banyak. Pasien yang lebih muda padausia produktif biasanya muncul hiperplasia endometrium sekunder akibatPolycystic Ovarian Syndrome (POCS). POCS menghasilkan stimulasiestrogen yaang tidak terlawan secara sekunder ke siklus anovulatori.Padapasien yang lebih muda dapat juga terdapat peningkatan estrogen secarasekunder dari konversi perifer dari androstenedione pada jaringan adipose (pasien yang obesitas) atau tumor ovarium yang mensekresikan estrogen (padagranulosa cell tumors dan ovarian thecomas).Konversi perifer dari androgenmenjadi estrogen pada tumor yang mensekresikan androgen pada cotexadrenalis merupakan etiologi yang jarang dari hiperplasia endometrium. Pada pasien menopause dengan hiperplasia endometrium hampir selaludatang
dengan
perdarahan
pervaginam.
Meskipun
karsinoma
harusdipertimbangkan pada usia ini, atropi endometrium merupakan penyebab yangsering dari perdarahan pada wanita menopause. Dalam penelitian dengan 226wanita dengan perdarahan post menopause, 7 % ditemukan dengan karsinoma,56 % dengan atrofi dan 15 % dengan beberapa bentuk hiperplasia. Hiperplasiadan karsinoma secara khusus memiliki gejala perdarahan pervaginam yangberat sedangkan pasien dengan atrofi biasanya hanya muncul bercakbercaakperdarahan. Pap Smear yang spesifik menemukan peningkatan kemungkinan deteksikelainan pada endometrium. Resiko dari karsinoma endometrium pada wanitapost menopause dengan perdarahan uterus abnormal meningkat 3-4 lipat saatPap Smear menunjukkan histiosit yang mengaandung sel inflamasi akut
13
yangdifagosit atau sel endometrium yang normal. Biarpun begitu, penemuan yangtidak sengaja dari histiosit pada wanita postmenopause tanpa gejala tidakmemiliki kaitan dengan peningkatan resiko hiperplasia endometrium ataupunkarsinoma endometrium. 3.8 Diagnosis Perdarahan seringdikeluhkan denganperdarahan
uterus oleh
abnormal
wanita
merupakan
dengan
postmenopause,
15%
gejala
hiperplasia persen
yang
paling
endometrium.Wanita
ditemukan
hiperplasia
endometriumdan 10% ditemukan karsinoma endometrium.Penemuan penebalan dindinguterus secara tidak sengaja dengan USG harus diperiksa lebih lanjut untuk mendiagnosis hiperplasia endometrium. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis Hiperplasia endometrium dengan cara USG, kuretase, melakukan pemeriksaan Hysteroscopy dan dilakukan juga pengambilan sampel untuk pemeriksaan PA. Secara mikroskopis sering disebut Swiss cheese patterns. 1.
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan
ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan hysterosonografi dengan memasukkan cairan ke dalam uterus.
Gambar 3.7 USG transvaginal Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga
14
dapat menegakkan diagnosis
keganasan uterus. kuretase untuk terapi dan
diagnosa perdarahan uterus
Gambar 3.8 Gambaran PA hasil kuretase 2. Biopsy Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi
yang
dapat
dikerjakan
secara
poliklinis
dengan
menggunakan
mikrokuret.Metode ini juga dapat menegakkan diagnosa keganasan uterus. 3. Dilatasi dan Kuretase Dilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus. 4. Histeroskopi Histeroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterus untuk melihat keadaan dalam uterus.Dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.
3.9 Diagnosis Banding
15
Hiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan: • • • • 3.10
Karsinoma endometrium Abortus inkomplit Leiomyoma Polip Penatalaksanaan
Penatalaksanaan bagi penderita hiperplasia, antara lain sebagai berikut: 1. Terapi progesterone Tujuannya adalah untuk menyeimbangkan kadar hormon di dalam tubuh. Namun perlu diketahui kemungkinan efek samping yang bisa terjadi, di antaranya mual, muntah, pusing, dan sebagainya.9 Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipik, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipik. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 1020 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipik. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40-160 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan.9 2. Histerektomi Khusus bagi penderita hiperplasia kategori atipik, jika memang terdeteksi ada kanker, maka jalan satu-satunya adalah menjalani operasi pengangkatan rahim. Histerektomi adalah terapi yang terbaik untuk penderita hiperplasia endometrium kategori atipik.10
3.11
Prognosis
16
Umumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi. Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial.11 3.12
Pencegahan
Langkah-langkah yang bisa disarankan untuk pencegahan, seperti: 1. Melakukan pemeriksaan USG dan / atau pemeriksaan secara rutin untuk deteksi dini ada kista yang bisa menyebabkan terjadinya penebalan dinding rahim 2. Penggunaan estrogen pada masa pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium 3. Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Terapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi. 4. Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.
17
BAB IV ANALISA KASUS Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh kurang lebih 2 bulan yang lalu os mengeluh keluar darah dari jalan lahir, bergumpal-gumpal, warna merah kehitaman, banyak, dan nyeri perut, menstruasi tidak teratur, terkadang terus menerus dan banyak, pasien juga mengaku mudah lelah. Pasien kemudian berobat ke RSUD mattaher dengan diagnosis hiperplasia endometrium dan telah dilakukan kuretase. Pada pemeriksaan fisik secara generalisata dan ginekologi pada pasien didapatkan masih dalam batas normal karena telah dilakukan kuretase dan kondisi ibu stabil. Dari anamnesis gejala ini sesuai dengan tinjauan pustaka yang mengarah pada suatu hiperplasia endometrium diperkuat dengan telah dilakukannya kuretase atas indikasi hiperplasia endometrium walau hasil USG pada pasien ini tidak diketahui karena pasien tidak membawa hasil USG sebelum dikuretase. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis Hiperplasia endometrium dengan cara USG, kuretase, melakukan pemeriksaan Hysteroscopy dan dilakukan juga pengambilan sampel untuk pemeriksaan PA. pada pasien ini dilakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan PA untuk memastikan suatu keganasan.
BAB V
18
PENUTUP 5.1 Kesimpulan Hiperplasia Endometrium adalah suatu kondisi di mana lapisan dalam rahim (endometrium) tumbuh secara berlebihan. Kondisi ini merupakan proses yang jinak (benign), tetapi pada beberapa kasus (hiperplasia tipe atipik) dapat menjadi kanker rahim. Endometrium merupakan lapisan paling dalam dari rahim. Lapisan ini tumbuh dan menebal setiap bulannya dalam rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan, agar hasil konsepsi bisa tertanam. Jika tidak terjadi kehamilan, maka lapisan ini akan keluar saat menstruasi. Hormon yang ada di tubuh wanita: estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium, dimana estrogen merangsang pertumbuhannya dan progesteron mempertahankannya. Sekitar pertengahan siklus haid, terjadi ovulasi (lepasnya sel telur dari indung telur). Jika sel telur ini tidak dibuahi (oleh sperma), maka
kadar
hormon
(progesteron)
akan
menurun,
sehingga
timbullah
haid/menstruasi. Pada saat mendekati menopause, kadar hormon-hormon ini berkurang. Setelah menopause wanita tidak lagi haid, karena produksi hormon ini sangat sedikit sekali. Untuk mengurangi keluhan/gejala menopause sebagian wanita memakai hormon pengganti dari luar tubuh (terapi sulih hormon), bisa dalam bentuk kombinasi estrogen + progesteron ataupun estrogen saja. Estrogen tanpa pendamping progesteron (unopposed estrogen)akan menyebabkan penebalan endometrium. Pada beberapa kasus sel-sel yang menebal ini menjadi tidak normal yang dinamakan Hiperplasis atipik yang merupakan cikal bakal kanker rahim. Risiko terjadinya hiperplasia endometrium bisa tinggi pada: usia sekitar menopause, menstruasi yang tidak beraturan atau tidak ada haid sama sekali, overweight, diabetes, SOPK (PCOS), mengonsumsi estrogen tanpa progesteron dalam mengatasi gejala menopause. Gejalanya yang biasa/sering adalah perdarahan pervagina yang tidak normal (bisa haid yang banyak dan memanjang).
19
Berikut ini beberapa pemeriksaan yang biasa dilakukan pada hiperplasia endometrium:
USG : Terutama yang transvaginal. Biopsi : Pengambilan sampel endometrium, selanjutnya diperiksa dengan
mikroskop (PA) Dilatasi dan Kuretase (D&C): Leher rahim dilebarkan dengan dilatator
kemudian hiperplasianya dikuret. Hasil kuret lalau di PA-kan. Hysteroscopy : Memasukkan kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat vagina. Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di PA-kan. Pada kebanyakan kasus hiperplasisa dapat diobati dengan obat2an yaitu
dengan memakai progesteron. Progesteron menipiskan/menghilangkan penebalan serta mencegahnya tidak menebal lagi. Namun pemakain progesteron ini menimbulkan bercak (spotting). Setelah mengkonsumsi progeteron dalam waktu tertentu, dilakukan evaluasi kembali endometriumnya dengan cara di biopsi atau metode sampling lainnya. Jika tidak ada perbaikan, dilakukan dapat diberikan obat lagi. Histerektomi atau pengangkatan rahim dilakukan jika anak sudah cukup atau hiperplasia nya jenis atipik. Namun jika masih ingin punya anak maka masih ada pilihan dilakukan terapi hormonal.
DAFTAR PUSTAKA 20
1. Chandrasoma, Parakramadan Taylor, Clive. R. PatologiAnatomi.Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006. 2. Wachidah Q, Salim IA, Adityono. Hubunganhiperplasia endometrium denganmioma uteri: studikasuspadapasienginekologirsud prof. Dr. MargonoSoekardjo, Purwokerto. Purwokerto: Mandala of Health. 2011; 5 (3). 3. Branson KH. GangguanReproduksiWanita. Dalam: Price SA, Wilson LM. PatofisiologiKonsepKlinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006: 1292-93 4. Prajitno RP. Endometriosis. Dalam: Ilmukandungan. Jakarta: PT BinaPustakaSarwonoPrawiroharjo; 2008: 314-16 5. Ganong WF. BukuAjarFisiologiKedokteran. Jakarta :PenerbitBukuKedokteran EGC.1992. 6. Ronald S. Gibbs MD, B. Y. (2008). Danforth's Obstetrics and Gynecology Tenth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 7. John O. Schorge, M. J. (2008). Williams Gynecology. The McGraw-Hill Companies, Inc. 8. Jing Wang Chiang, M., & Warner K Huh, M. (2013, March 13). Retrieved February 27, 2015, from http://emedicine.medscape.com/article/269919overview#showall 9. Lurain, J. R. (2007). Uterine Cancer. In J. S. Berek, Berek & Novak's Gynecology (14th Edition ed., pp. 1343-1403). Lippincott Williams & Wilkins. 10. Schorge, J. O., Schaeffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D., & Cunningham, F. G. (2008). Endometrial Cancer. In J. O. Schorge, J. I. Schaeffer, L. M. Halvorson, B. L. Hoffman, K. D. Bradshaw, & F. G. Cunningham, Williams Gynecology. McGraw-Hill. 11. Wildemeersch, D., & Dhont, M. (n.d.). American Journal of Obstretics and Gynecologics. Treatment of Non Atypical and Atypical Endometrial Hyperplasia With a Levonorgestrel-Releasing Intra Uterine System , 1-4.
21
