BAB I PENDAHULUAN
Wanita memiliki organ eksterna dan interna serta dilengkapi dengan hormon-hormon reproduksi. Perkembangan zaman yang semakin pesat, menjadikan wanita rentan sekali terhadap berbagai penyakit terutama yang yang berhubungan dengan organ reproduksi reproduksi contohnya seperti Hiperplasia Endometrium. Hiperplasia endometrium dikenal sebagai lesi pra-kanker dari karsinoma endometrium yang ditandai secara klinis dengan adanya perdarahan uterus yang abnormal. Berkembangnya hiperplasia
endometrium yang tidak mendapatkan terapi menjadi suatu karsinoma
endometrium tergantung pada adanya gambaran atipia dan tingkat tingkat kompleksitas kelenjar yang terbagi menjadi menjadi simpleks dan kompleks. kompleks. Hiperplasia simpleks yaitu dengan dengan terdapatnya peningkatan rasio kelenjar terhadap stroma dengan stroma yang relatif banyak dan hiperplasia kompleks dengan kelenjar tersusun padat dengan stroma yang sedikit (rasio kelenjar : stroma > 2 : 1). Sebanyak 40.000 kasus terdiagnosis di Amerika pada tahun 2005. Risiko terjadinya kelainan ini meningkat pada wanita dengan obesitas, diabetes, dan penggunaan terapi pengganti hormon. Studi yang dilakukan oleh Kurman menyatakan hiperplasia sederhana berhubungan dengan 1% progresi menjadi kanker, 3% progresi menjadi hiperplasia kompleks, 8% progresi menjadi hiperplasia sederhana atipik. Sementara hiperplasia kopmleks atipik 29%, akan progresi menjadi kanker 2,4 %.
1
BAB II LAPORAN KASUS
I.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. S R
Usia
: 26 tahun
Alamat
: Cawang, Jakarta Timur
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMP
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
II.
Data dasar
Keluhan Utama
Keluar darah yang dirasa semakin banyak dan disertai nyeri perut sejak tiga hari sebelum rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dating ke IGD RS Polri dengan keluhan keluar darah dari vagina dan disertai nyeri perut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan sedang haid hari ketiga namun darah yang keluar dirasa lebih banyak dari siklus haid sebelumnya. Pasien mengatakan sudah 3 kali ganti pembalut berukuran besar sejak pukul 05.00 sampai dengan pukul 9.30 dan mengeluhkan keluarnya gumpalan darah seperti ati ayam. Pasien mengaku belum memeriksakan air kencingnya pada tes kehamilan. Pasien memiliki riwayat siklus haid tidak teratur sejak pertama kali haid dan disaat sedang haid, hanya 2 kali mengganti pembalut yaitu saat pagi hari dan sore hari dan tidak disertai dengan nyeri perut dan gumpalan. Pasien belum pernah hamil dan belum pernah pernah keguguran.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Melitus
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
2
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
: disangkal
Diabetes Melitus
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
Riwayat Menstruasi
Menarche
: 14 tahun
Siklus haid
: 2 – 3 bulan / tidak teratur
Lama haid
: 7 hari
Hari pertama haid terakhir
: 31 Desember 2016
Riwayat Pernikahan
Untuk pertama kali, pasien menikah pada usia 23 tahun dengan lama pernikahan selama 2 tahun.
Riwayat Persalinan
Belum ada
Kontrasepsi
Tidak
Pemeriksaan Fisik
Antropometri
: Berat badan (BB): 90 kg, Tinggi badan (TB): 160 cm
Keadaan umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 87 kali/menit
Frekuensi nafas
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,8 ºC
3
Status Generalisata
Kepala
: normocephal
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga
: tidak ditemukan kelainan
Hidung
: tidak ditemukan kelainan
Tenggorokkan
: tidak ditemukan kelainan
Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks
:
Jantung
: S1S2 reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
: suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen: Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas: Superior
: edema (-/-), akral hangat
Inferior
: edema (-/-), akral hangat, varises (-/-)
Pemeriksaan Penunjang 2 Januari 2017 (13.05) HEMATOLOGI
Hemoglobin
: 12.3 g/dl
Leukosit
: 12.900 u/l
Hematokrit
: 39 %
Trombosit
: 271.000 /ul
Masa perdarahan
:2’30”
Masa pembekuan
:12”
KIMIA KLINIK
SGOT/AST (37 C)
: 45.3 U/L
4
SGPT/ALT (37 C)
: 31.8 U/L
Ureum
: 19 mg/dl
Creatinine
: 0.8 mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu: 81 mg/dl
Natrium
: 137 mmol/l
Kalium
: 3.8 mmol/l
Klorida
: 104 mmol/l
URINE URINE LENGKAP
Warna
: Kuning Muda
Kejernihan
: Agak keruh
Reaksi/pH
:6.0
Berat Jenis
: 1.030
Protein
:-
Bilirubin
:-
Glukosa
:-
Keton
:-
Darah/Hb
: ++
Nitrit
:-
Urobilinogen : 0.1
Leukosit
:-
Sedimen
:
III.
o
Leukosit: 2-4 /LPB
o
Eritrosit : BANYAK
o
Sel Epitel: +
o
Silinder : -
o
Kristal
:-
Tes Kehamilan: NEGATIF
Diagnosis
Menoragia Infertilitas
5
IV.
Daftar Masalah
Hiperplasia endometrium
Mioma uteri
Adenomiosis
V.
Uraian Masalah
Hiperplasia endometrium dikenal sebagai lesi pra-kanker dari karsinoma endometrium yang ditandai secara klinis dengan adanya perdarahan uterus yang abnormal. Dapat dilakukan pemeriksaan untuk menegakan diagnostik berupa USG, Biopsi, Dilatasi dan Kuretase, dan Histeroskopi.
VI.
Perencanaan
Rencana diagnostic:
USG
Rencana Penatalaksanaan : Dilatasi dan Kuretase
Rencana Edukasi: Memberi penjelasan ke pasien mengenai rencana diagnostik berupa USG yang merupakan prosedur diagnosis yang non invasif dan relatif murah, rencana Dilatasi dan Kuretase sebagai penunjang diagnosis lanjutan untuk dilakukannya biopsi sekaligus sebagai tatalaksana.
VII.
Catatan perkembangan pasien Tanggal/jam CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN 2 Januari S : datang dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 3 2017 pukul hari smrs yang disertai dengan gumpalan 15.30 O : compos mentis, TD 140/70 mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,7C, RR 20X/menit HEMATOLOGI
Hemoglobin
: 12.3 g/dl
Leukosit
: 12.900 u/l
Hematokrit
: 39 %
Trombosit
: 271.000 /ul
Masa perdarahan
:2’30”
Masa pembekuan
:12”
6
KIMIA KLINIK
SGOT/AST (37 C)
: 45.3 U/L
SGPT/ALT (37 C)
: 31.8 U/L
Ureum
: 19 mg/dl
Creatinine
: 0.8 mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu: 81 mg/dl
Natrium
: 137 mmol/l
Kalium
: 3.8 mmol/l
Klorida
: 104 mmol/l
URINE URINE LENGKAP
Warna
: Kuning Muda
Kejernihan
: Agak keruh
Reaksi/pH
:6.0
Berat Jenis
: 1.030
Protein
:-
Bilirubin
:-
Glukosa
:-
Keton
:-
Darah/Hb
: ++
Nitrit
:-
Urobilinogen : 0.1
Leukosit
:-
Sedimen
:
o
Leukosit: 2-4 /LPB
o
Eritrosit : BANYAK
o
Sel Epitel: +
o
Silinder : -
o
Kristal
:-
Tes Kehamilan: NEGATIF
7
A : - Menoragia - Infertilitas P : konsul dr Agus, SpOG - Asam mefenamat 3 x 500 mg - Kalnex 3 x 1 tab - Observasi
3 Januari S : os mengeluh nyeri perut bawah dan perdarahan dari 2017 pukul vagina masih keluar 07.00 O : compos mentis, TD 120/70 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,8 c A : - menoragi - Infertilitas P : visited dr. Bonar Sp.OG USG Fetomaternal ke RSCM - asam mefenamat 3x500mg - kalnex 3 x 1 tab
3 Januari S : os mengeluh nyeri perut bawah berkurang dan 2017 pukul perdarahan dari vagina masih keluar namun sudah 19.30 berkurang O : compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 76x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,7 c Laboratorium:
Hemoglobin
: 11.2 g/dl
Leukosit
: 9.500 u/l
Hematokrit
: 34 %
Trombosit
: 226.000 /ul
URINE LENGKAP
Warna
: Kuning Tua
Kejernihan
: Keruh
Reaksi/pH
: 6.0
Berat Jenis
: 1.025
Protein
:-
8
Bilirubin
:-
Glukosa
:-
Keton
:-
Darah/Hb
: ++
Nitrit
:-
Urobilinogen : 0.1
Leukosit
:-
Sedimen
:
o
Leukosit: 2-4 /LPB
o
Eritrosit : BANYAK
o
Sel Epitel: +
o
Silinder : -
o
Kristal
: CA Oksalat
Tes Kehamilan: NEGATIF A :- menoragi - Infertilitas P:
- asam mefenamat 3x500mg - kalnex 3 x 1 tab 4 Januari S : perdarahan dari vagina masih keluar namun sudah 2017 pukul berkurang 07.10 O : compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,6 c A : - menoragi - infertilitas P : os persiapan ke RSCM untuk USG Fetomaternal S : flek dari vagina
4 Januari 2017 pukul O : compos mentis, TD 100/70 mmHg, Nadi 83x/menit, 19.10 RR 20x/menit, Suhu 36,7 c Hasil : Kedua ovarium agak membesar, tampak gambaran folikel kecil-kecil
dengan stroma
dominan sesuai PCOS bilateral
Kesimpulan
:
penebalan
endometrium
ec
suspek
9
hyperplasia, Ovarium polikistik bilateral.
A : - hyperplasia endometrium - ovarium polikistik bilateral - infertilitas
P: - asam mefenamat 3x500mg - kalnex 3 x 1 tab 5 januari S : os mengeluh nyeri perut bawah tidak ada dan 2017 pukul perdarahan dari vagina seperti flek 08.30 O : compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 78x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,7 c A : - hyperplasia endometrium - ovarium polikistik bilateral - infertilitas P : visited dr. Bonar Sp.OG direncanakan untuk Dilatasi dan Kuretase Hari jumat 6 Januari 2017 pukul 13.00
5
Januari S : os mengeluh nyeri perut bawah tidak ada dan
10
2016 pukul perdarahan dari vagina seperti flek. Pasien menolak untuk 19.30 dilatasi dan kuretase dengan alasan belum memiliki anak O : compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,6 c A : - hyperplasia endometrium - ovarium polikistik bilateral - infertilitas P : memberikan edukasi ke pasien mengenai tindakan dilatase dan kuretase sebagai tindakan diagnostic lanjutan sekaligus tatalaksana dari hyperplasia endometrium. - asam mefenamat 3x500mg - kalnex 3 x 1 tab
6 januari S : os mengeluh nyeri perut bawah tidak ada dan 2017 pukul perdarahan dari vagina seperti flek. Pasien menolak untuk 06.30 dilatasi dan kuretase dengan alasan belum memiliki anak O : compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,6 c A : - hyperplasia endometrium - ovarium polikistik bilateral - infertilitas P : visited dr. Fredico Sp.OG rencana pulang
VIII. Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam
IX.
Teori dan Kasus Kasus
Teori
Pasien mengeluhkan perdarahan
Hyperplasia endometrium memiliki gejala
dari vagina dalam jumlah banyak
seperti siklus menstruasi tidak teratur, tidak haid dalam jangka waktu lama (amenorrhoe) ataupun
menstruasi
terus-menerus
dan
banyak (metrorrhagia)
11
Pasien disarankan untuk USG
USG merupakan prosedur diagnosis yang non invasif dan relatif murah untuk mendeteksi kelainan pada endometrium
Pasien
disarankan
untuk
Dilatasi dan kuret untuk menghilangkan
melakukan tindakan Dilatasi dan jaringan endometrium yang ada dan memberi Kuretase
kemungkinan untuk pertumbuhan endometrium yang baru
12
BAB IIi TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hiperplasia Endometrium adalah suatu kondisi dimana terjadi penebalan atau pertumbuhan berlebihan dari lapisan dinding dalam rahim (endometrium), yang biasanya mengelupas pada saat menstruasi. Kondisi ini merupakan proses yang jinak (benign), tetapi pada beberapa kasus (hyperplasia tipe atipik) dapat menjadi kanker rahim .
2.2 Anatomi
Endometrium merupakan bagian dari uterus, terletak antara kandung kemih dan rectum. Terdiri dari 3 lapisan, susunan dari luar ke dalam : 1. Tunika serosa (perimetrium) terdiri dari epitel skuamus simpleks. 2. Tunika muskularis ( myometrium) terdiri dari berkas otot polos yang serabutnya berjalan longitudinal atau oblik pada bagian dalam dan luar, Sedangkan bagian tengah sirkuler. 3. Tunika mukosa (endometrium) terdiri dari epitel kolumnar simpleks dengan sel bersilia dan sel sekretorik, Lamina propria, stroma yang langsung berhubungan dengan myometrium.
Lapisan ini tumbuh dan menebal setiap bulannya dalam rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan, agar hasil konsepsi bisa tertanam. Jika tidak terjadi kehamilan, maka lapisan ini akan keluar saat menstruasi.
13
2.3 Siklus Endometrium Normal
Endometrium normal menunjukkan perubahan siklik yang disebabkan oleh perubahan terkait dalam produksi hormon ovarium. Pemeriksaan histologik endometrium pada s pecimen biopsy atau kuretase memungkinkan evaluasi fase siklus endometrium. Bersama dengan riwayat menstruasi pasien, hal ini dapat memberikan informasi penting mengenai kemungkinan penyebab perdarahan uterus abnormal. 1,5 Siklus endometrium terbagi menjadi fase proliferative praovulasi yang merupakan akibat stimulasi estrogen dan fase sekresi pascaovulasi yang diatur oleh sekresi progesterone korpus luteum. Hari pertama siklus adalah mulainya menstruasi. Pada fase proliferative, terjadi pembentukan kembali endometrium yang terlepas dari basal dan gambaran mitotic pada sel-sel stroma maupun kelenjar. Endometrium menebal, dan kelenjar mulai menjadi berkelok-kelok. Fase sekretori dimulai setelah ovulasi dengan sekresi progesterone luteum. Bukti histologis pertama bahwa endometrium berada dalam fase sekretorik terlihat 2 sampai 4 hari setelah ovulasi, ketika vakuol sekretorik subinti muncul di dalam kelenjar. Kemudian, sekresi hal tersebut bergerak ke puncak sel inti bergerak kembali ke dasar. Edema stroma tampak pada hari ke tujuh pascaovulasi. Kelenjar tersebut menjadi lebih berkelok-kelok secara progresif dan secara tipikal ujungnya berbentuk seperti gerigi pada siklus. Arteriol spiral menjadi menonjol pada hari ke sembilan setelah ovulasi. Mulai pada hari ke sembilan setelah ovulasi, sel-sel stroma menjadi lebih besar, dengan peningkatan kandungan glikogen dan banyaknya sitoplas (perubahan pradesidua). Pada saat fertilisasi tidak terjadi, neutrofil tampak di dalam stroma sekitar 13 hari setelah ovulasi, disertai dengan meningkatnya perdarahan dan nekrosis fokal kelenjar. (fase pramenstruasi). Dalam fase sekretorik siklus ini, histology endometrium memungkinkan penilaian yang sangat akurat (dalam 2 hari) mengenai tanggal siklus tersebut dala m kaitan dengan ovulasi. Menstruasi terjadi akibat penurunan mendadak estrogen dan progesterone akibat degenerasi korpus luteum. Arteriol spiral kolaps, menyebabkan degenerasi iskemik pada endometrium. Endometrium menstrual menunjukkan terlepasnya kelenjar, perdarahan, dan infiltrasi oleh leukosit neutrofil. Keseluruhan permukaan endometrium hingga lapisan basal terlepas selama menstruasi, keseluruhan proses ini memerlukan waktu 3-5 hari. 1,6
14
2.4 Etiologi
Hormon estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium dimana estrogen merangsang pertumbuhannya dan progesterone mempertahankannya. Sekitar pertengahan siklus haid, terjadi ovulasi (lepasnya sel telur dari indung telur). Jika sel telur ini tidak dibuahi (oleh sperma), maka kadar hormon (progesteron) akan menurun sehingga timbullah haid atau menstruasi. Hiperplasia endometrium disebabkan oleh ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron, yang dihasilkan oleh ovarium. Perubahan level kedua hormon ini tiap bulannya yang mengatur siklus menstruasi. Tetapi, bila efek estrogen berlebihan atau tubuh memproduksi estrogen lebih banyak dari progesteron, maka sel-sel endometrium akan terstimulasi untuk bertumbuh dengan sangat cepat. Hiperplasia endometrium lebih sering terjadi pada gadis remaja yang baru mendapat menstruasi pertama, dan juga pada wanita yang mendekati masa menopause. Obesitas juga tidak menghambat paparan estrogen berkaitan dengan kadar estradiol yang tinggi secara kronis, hasil dari aromatisasi androgen dalam jaringan lemak dan konversi androstenedione ke estrone. Hiperplasia endometrium dan kanker endometrium juga dapat berasal dari tumor ovarium yang mensekresikan estradiol seperti tumor sel granulosa. Bagaimanapun, hiperplasia endometrium dapat terjadi pada wanita yang dalam masa reproduksi, yakni bila sering tidak terjadi ovulasi. Pada saat ovulasi, telur dilepaskan dari ovarium. Tetapi bila tidak terjadi ovulasi, maka ovarium tidak melepas progesteron, sehingga estrogen akan tetap tinggi.
Wanita yang beresiko tinggi terjadi hiperplasia endometrium : Tidak menstruasi Obesitas Sindrom polikistik ovarium Perimenopause (mendekati menopause) dan siklus menstruasi tidak teratur Terapi sulih hormon yang mengandung estrogen tetapi ta npa progesteron untuk
mengurangi efek dari gejala menopause(estrogen berlebihan dapat meningkatkan resiko kanker endometrium) Penggunaan tamoxifen untuk mencegah / mengobati kanker payudara Ada tumor ovarium yang mensekresi estrogen (jarang)
15
2.5 Patogenesis
Hiperplasia endometrium ini diakibatkan oleh hiperestrinisme atau adanya stimulasi unopposed estrogene (estrogen tanpa pendamping progesteron / estrogen tanpa hambatan). Kadar estrogen yang tinggi ini menghambat produksi Gonadotrpin (feedback mechanism). Akibatnya rangsangan terhadap pertumbuhan folikel berkurang, kemudian terjadi regresi dan diikuti perdarahan. 7 Pada wanita perimenopause sering terjadi siklus yang anovulatoar sehingga terjadi penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron. Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap kelenjar maupun stroma endometrium tanpa ada hambatan dari progesteron yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. Juga terjadi pada wanita usia menopause dimana sering kali mendapatkan terapi hormon penganti yaitu progesteron dan estrogen, maupun estrogen saja. Estrogen tanpa pendamping progesterone (unopposed estrogene) akan menyebabkan penebalan endometrium. Peningkatan estrogen juga dipicu oleh adanya kista ovarium serta pada wanita dengan berat badan berlebih.
2.6 Klasifikasi
Menurut World Health Organization (WHO) dan the International Society of Gynecologic Pathologists terdapat 4 jenis hiperplasia yakni, simpel non atipik, kompleks non atpik, simpel atipik, dan kompleks atipik. Klasifikasi ini berdasarkan ada dan tidaknya gambaran sel atipik dan selanjutnya berdasarkan kompleksitas kelenjarnya yaitu menjadi simpleks dan kompleks.
2.6.1 Hiperplasia Simpleks Non Atipik
Sebelumnya disebut sebagai hiperplasia kistika atau ringan dengan gambaran yang tampak adalah banyak kelenjar yang mengalami proliferasi dan dilatasi dengan tepi yang tidak teratur dan terdapat penonjolan dan perlekukan kelenjar yang menonjol serta sering ada gambaran kistik, dan dipisahkan oleh s troma yang masih banyak. Dapat terlihat metaplasia skuamosa walau hal ini jarang terjadi. Sitologi, epitel kelenjar menyerupai gambaran endometrium fase proliferasi, berupa sel kolumner dengan sitoplasma amfofilik dan pseudostratifikasi nukleus sampai ke membrana basalis.
16
Nukleus bentuk oval dengan kontur halus, sering dengan kromatin yang menyebar dan nukleoli kecil yang tidak terlihat. Stroma yang banyak menyerupai dengan yang terlihat pada fase proliferasi dari siklus haid normal, terdiri atas sel yang kecil, oval dengan sitoplasma sedikit atau tampak terlihat aktifitas mitosis seperti pada kelenjar. Gambaran khas pada hyperplasia simpleks ini adalah venula yang berdilatasi pada str oma.
Gambar 2.1 Simple hyperplasia tanpa atypi 2.6.2 Hiperplasia kompleks Non Atipik
Hiperplasia kompleks sebelumnya dikenal sebagai hiperplasia moderat atau adenomatosa, dengan tampak suatu gambaran susunan kelenjar yang padat. Pada kelenjar terdapat gambaran irreguler, dengan ukuran bervariasi, sebagian berdilatasi bercabang dengan lekukan dan tonjolan. Lebih banyak adanya penonjolan dan perlekukan kelenjar dan kadang-kadang kelenjar saling berdekatan dan menempel karena padatnya (back-to-back position), dengan hanya sedikit stroma yang masih terlihat. Rasio kelenjar dan stroma lebih dari 2:1. Derajat kepadatan kelenjar inilah yang membedakan hiperplasia simpleks dan kompleks. Gambaran kelenjar kistik kadang juga ditemukan. Sering terjadi adanya bentuk campuran antara hiperplasia si mpleks dan kompleks. Gambaran intinya terdapat pseudostratifikasi, Cigar shaped sampai berbentuk oval dengan bentuk yang halus, distribusi kromatin yang seragam, nukleolus kecil dan aktifitas mitosis yang jumlahnya bervariasi, sedangkan sitoplasmanya sering amfofilik.
17
Gambar 2.2 Complex hyperpasia tanpa atypia
2.6.3 Hiperplasia Simpleks Atipik
Hiperplasia atipik simpleks memperlihatkan gambaran kelenjar yang kurang padat dibandingkan dengan jenis kompleks, sehingga risiko untuk berkembangnya menjadi adenokarsinoma endometrium lebih tinggi.
Gambar 2.3 Simple atypical hyperplasia
2.6.4 Hiperplasia Kompleks Atipik Secara umum hiperplasia atipik berbentuk kompleks dengan kelenjar yang padat
sekali. Bentuk dan ukuran kelenjar sangat tidak beraturan berbentuk papiler atau bertumpuk, dengan sedikit inti fibrovaskuler dalam lumen. Walaupun kompleks dan sangat padat, kelenjar pada hiperplasia endometrium atipik dikelilingi oleh stroma dengan adanya gambaran kelenjar yang saling menempel, tiap kelenjar mempunyai membrana basalis dengan tepi tipis.
18
Gambar 2.4 Complex atypical hyperplasia
2.7 Gejala dan Tanda
Siklus menstruasi tidak teratur, tidak haid dalam jangka waktu lama (amenorrhoe) ataupun menstruasi terus-menerus dan banyak (metrorrhagia). Selain itu, akan sering mengalami flek bahkan muncul gangguan sakit kepala, mudah lelah dan sebagainya. Dampak berkelanjutan dari penyakit ini, adalah penderita bisa mengalami kesulitan hamil dan terserang anemia berat. Hubungan suami-istri pun terganggu karena biasanya terjadi perdarahan yang cukup parah. Karena hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium mempunyai gejala perdarahan abnormal maka dapat dilakukan anamnesis yang mengarah kepada keganasan untuk menyingkirkan diagnosis karsinoma endometrium. Biasanya pada tipe hyperplasia non atipia bersifat asimtomatik. Selain itu dapat juga ditemukan gejala perdarahan setelah menopause, vaginal discharge, kram pada abdominal bawah.
2.8 Diagnosa
Pada penderita perdarahan uterus abnormal yang disertai dengan faktor resiko harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan hiperplasia endometrium : a. Pemeriksaan Ultrasonografi USG menggunakan gelombang suara untuk mendapatkan gambaran dari lapisan rahim. Hal ini membantu untuk menentukan ketebalan rahim. USG transvaginal merupakan prosedur diagnosis yang non invasif dan relatif murah untuk mendeteksi kelainan pada endometrium. Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan
19
hysterosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus USG dapat digunakan sebagai panduan untuk menentukan jika wanita mengalami perdarahan post menopause (PMB) membutuhkan terdiagnostik yang lebih spesifik lagi (seperti pipelle EMB atau kuret) untuk menentukan adanya hiperplasia atau karsinoma endometrium. Pada 339 wanita dengan PMB, tidak ada wanita dengan ketebalan endometrium ≤ 4 mm yang berkembang menjadi karsinoma endometrium
selama 10 tahun.
Gambar 2.5 USG transvaginal
b. Biopsy Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapat menegakkan diagnosa keganasan uterus. Pengambilan sampel endometrium dengan pipelle merupakan cara yang efektif dan relatif tidak mahal untuk mengambil jaringan untuk diagnosis histologi pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal c. Dilatasi dan K uretase Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument (sendok kuret) ke dalam kavum uteri. Dilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus. d. H isteroskopi
20
Histeroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterus untuk melihat keadaan dalam uterus dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.
2.9 Diagnosis Banding
Hiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan: 1) karsinoma endometrium 2) abortus inkomplit 3) leiomioma 4) polip 2.10 Penatalaksanaan
Terapi atau pengobatan bagi penderita hiperplasia, antara lain sebagai berikut: 1. Tindakan kuretase selain untuk menegakkan diagnosa sekaligus sebagai terapi untuk menghentikan perdarahan. Pertama, untuk menghentikan perdarahan akibat adanya sisa-sisa jaringan yang masih tertinggal dan kedua untuk mencari kepastian apakah jaringan tersebut ganas atau tidak. Bila mengandung keganasan, akan ditentukan pengobatan selanjutnya sehingga keganasan tersebut segera dapat dihentikan atau diminimalkan.
2. Selanjutnya adalah terapi progesteron untuk menyeimbangkan kadar hormon di dalam tubuh. Namun perlu diketahui kemungkinan efek samping yang bisa terjadi, di antaranya mual, muntah, pusing, dan sebagainya. Rata-rata dengan pengobatan hormonal sekitar 3-4 bulan, gangguan penebalan dinding rahim sudah bisa diatasi. Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipi, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia
21
atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan. Tanda kesembuhan penyakit hiperplasia endometrium yaitu siklus haid kembali normal. Jika sudah dinyatakan sembuh, ibu sudah bisa mempersiapkan diri untuk kembali menjalani kehamilan. Namun alangkah baiknya jika terlebih dahulu memeriksakan
diri
pada
dokter.
Terutama
pemeriksaan
bagaimana
fungsi
endometrium, apakah salurannya baik, apakah memiliki sel telur dan sebagainya. 3. Histerektomi. Metode ini merupakan solusi permanen untuk terapi perdarahan uterus abnormal dan berulang. Khusus bagi penderita hiperplasia kategori atipik, jika memang terdeteksi ada kanker, maka jalan satu-satunya adalah menjalani operasi pengangkatan rahim. Penyakit hiperplasia endometrium cukup merupakan momok bagi kaum perempuan dan kasus seperti ini cukup dibilang kasus yang sering terjadi, maka dari itu akan lebih baik jika bisa dilakukan pencegahan yang efektif.
Pasien dengan hiperplasia dapat diterapi dengan terapi progestin atau histerektomi, tergantung dari usia dan adanya keinginan untuk memiliki anak. Wanita-wanita muda dengan hiperplasia sederhana seringkali berhasil diterapi dengan pil kontrasepsi oral, progesterone periodik withdrawal atau progestin dosis tinggi. Histerektomi dianjurkan pada pasien dengan hiperplasia atipikal kompleks. Pasien-pasien yang masih memiliki keinginan untuk memiliki anak atau mereka yang memiliki masalah kesehatan lain yang menyulitkan operasi dapat diterapi dengan progestin dosis tinggi sambil diawasi dengan ketat melalui biopsi endometrial yang diulang setiap 3-6 bulan Biopsi endometrial berkala atau USG transvaginal dianjurkan untuk dilakukan pada pasien dengan hiperplasia atipikal setelah terapi progestin, karena kemungkinan adanya kanker yang tidak terdiagnosa pada 25% dari kasus, 29% kemungkinan progresi ke arah kanker dan angka kekambuhan yang tinggi setelah diterapi dengan progestin. Pada pasien peri- dan postmenopause dengan hiperplasia atipikal yang mengalami kekambuhan setelah terapi progestin atau yang tidak dapat mentoleransi efek samping maka dianjurkan untuk histerektomi vaginal atau abdominal.
2.11 Prognosa
Beberapa macam terapi yang dapat dilakukan pada hiperplasia endometrium :
Dilatasi dan kuret
22
Termasuk prosedur operasi kecil dimana dilakukan kerokan pada endometrium. Pada penelitian yang mengukur jumlah darah menstruasi sebelum dan setelah dilakukan DC didapatkan bahwa terjadi penurunan jumlah perdarahan. DC memiliki peran diagnosis saat hasil biopsy endometrium tidak meyakinkan dan gejala masih ada atau dicurigai adanya kelainan yang mendasari. Bagi wanita yang premenopause dan yang mengalami hiperplasia non atipikal, tindakan ini dapat memulihkan endometrium, dan masih ada kemungkinan untuk hamil lagi.
Terapi hormon Biasanya akan digunakan progestin, untuk mengimbangi efek estrogen terhadap
dinding
uterus.
Tujuan
utama
terapi
hormon
adalah
untuk
mengembalikan
keseimbangan hormonal tubuh agar endometrium dapat bertumbuh secara normal.
H isterektomi Ini merupakan prosedur operasi dimana dilakukan pengangkatan uterus secara
keseluruhan. Bila terjadi perubahan prekanker pada endometrium, maka histerektomi dilakukan
untuk
mengurangi
resiko
terjadinya
kanker
endometrium.
Setelah
histerektomi, tidak ada lagi kemungkinan untuk hamil.
Beberapa pilihan terapi tergantung pada keadaan tiap orang, seperti yang dikemukakan dibawah : Bagi usia reproduktif dan hiperplasia non atipikal ( simpleks ataupun kompleks), maka
penanganannya :
Follow up jangka panjang tanpa terapi. Dalam beberapa kasus, hiperplasia non atipikal akan hilang dengan sendirinya.
Dilatasi dan kuret untuk menghilangkan jaringan endometrium yang ada dan memberi kemungkinan untuk pertumbuhan endometrium yang baru. Dokter akan melakukan cek up secara tertatur untuk memastikan bahwa tidak ada kekambuhan.
Terapi hormon dan cek up yang teratur ( termasuk biopsi endometrium)
Bagi usia reoproduktif dan hiperplasia atipikal, dimana masih ingin mempertahankan
uterus atau masih ingin hamil, dapat diberikan terapi hormon selama tiga bulan (singkirkan kemungkinan kanker endometrium). Bila masih tetap hiperplasia, dapat
23
dilakukan lagi terapi hormon yang kedua, selama 3 bulan. Tetapi, bila tetap saja masih hiperplasia, maka sebaiknya dilakukan histerektomi. Bagi usia reproduktif dan hiperplasia atipikal, dimana sudah tidak ingin hamil lagi,
histerektomi merupakan pilihan yang tepat. Bagi usia postmenopause dan hiperplasia non atipikal, dapat diterapi dengan terapi
hormon selama tiga bulan. Bila setelah terapi tidak ada perbaikan, dianjurkan histerektomi. Histerektomi dianjurkan bagi wanita postmenopause dan hiperplasia atipikal sedang
sampai berat, untuk menghindari resiko kanker endometrium yang makin meningkat sejalan dengan usia. Bila histerektomi tidak dapat dilakukan sehubungan dengan adanya masalah kesehatan atau resiko operasi yang besar, maka diberikan terapi hormon selama tiga bulan. Bila hiperplasia berkurang atau menghilang, maka terapi hormon dianjurkan untuk selamanya. Dokter juga akan melakukan biopsi endometrium secara teratur untuk mendeteksi adanya pertumbuhan prekanker atau kanker. Bila hiperplasia tetap ada, atau tidak dapat menahan efek samping obat, maka tetap dianjurkan histerektomi.
2.12 Pencegahan Hiperplasia Endometrium
Penggunaan etsrogen pada masa pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium.
Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Terapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi.
Melakukan konsultasi ke dokter jika mengalami gangguan seputar menstruasi apakah itu haid yang tak teratur, jumlah mestruasi yang banyak ataupun tak kunjung haid dalam jangka waktu lama.
Melakukan pemeriksaan USG dan / atau pemeriksaan rahim secara rutin, untuk deteksi dini ada kista yang bisa menyebabkan terjadinya penebalan dinding rahim.
Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Bagus Ida.1998. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri, Ginekologi, dan Kb.Jakarta:EGC 2. Branson Kathleen H. Gangguan Reproduksi Wanita. Dalam: Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006: 1292-93 3. Prajitno Raden P. Endometriosis. Dalam: Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2008: 314-16 4. Ganong W.F. 1992. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC 5. Wiknjosastro H. 1997. Ilmu Kebidanan, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 6. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta, EGC.
25
