PEMBAHASAN Hiperp Hiperplas lasia ia endomet endometriu rium m adalah adalah pertum pertumbuha buhan n yang yang berleb berlebih ih dari dari kelenjar, dan stroma disertai pembentukan vaskularisasi dan infiltrasi limfosit pada endometrium. Pertumbuhan ini dapat mengenai sebagian atau seluruh lapisan lapisan endometrium endometrium.. Angka Angka kejadian kejadian hiperplasia hiperplasia endometrium endometrium ini sangat bervariasi. Umumnya hiperplasia endometrium dikaitkan dengan perdarahan uterus disfungsi yang seringkali terjadi pada masa perimenopause, walaupun dapat terjadi pada masa reproduktif, pascamenars ataupun pascamenopause. Hiperp Hiperplas lasia ia endome endometri trium um merupak merupakan an prekur prekursor sor terjad terjadiny inyaa kanker kanker endomet endometri rium um yang terkai terkaitt dengan dengan stimul stimulasi asi estrog estrogen en yang yang tidak tidak terlaw terlawan an (unopposed unopposed estrogen estrogen pada pada endome endometri trium um uterus uterus.. !timul !timulasi asi estrogen estrogen yang yang tidak terlawan dari siklus anovulatory dan penggunaan dari bahan eksogen pada wanita postmenopause menunjukkan peningkatan kasus
hiperplasia
endomet endometri rium um dan karsin karsinoma oma endomet endometriu rium. m. "elain "elainan an ini biasany biasanyaa muncul muncul dengan perdarahan uterus abnormal. #esiko terjadinya progresifitas sangat terkait dengan ada atau tidak adanya sel atipik. The Americ American an Cancer Cancer Societ Societyy (A$! (A$! memper memperkir kiraka akan n ada %&.'&& %&.'&& kasus baru dari kanker rahim yang didiagnosis pada tahun &&), dimana *+ berasal dari endometrium. !istem klasifikasi dari hiperplasia endometrium sudah dibuat berdasarkan kompleksitas dari dari kalenjar endometrium dan sel-sel atipik atipik pada pemeriksaan pemeriksaan sitologi. sitologi. Hiperplasia Hiperplasia atipikal sangat terkait dengan progresifitas menjadi karsinoma endometrium. Progresifitas dari hiperplasia endometrium, endometrium, menjadi kondisi patologis yang lebih agresif sangat terkait dengan diagnosis awal pada endometrium.) Hiperplasia sederhana ( simple simple hyperplasia hyperplasia lebih sering sering mengalami mengalami regresi jika sumber estrogen eksogen dihilangkan. agaimanapun, hiperplasia atipikal seringkali berkembang menjadi adenokarsinoma kecuali diintervensi dengan dengan terapi terapi medis. medis. /erapi erapi dengan dengan penggan pengganti tian an hormon hormon sedang sedang dalam dalam penelitian untuk menentukan dosis dan tipe dari progestin untuk melawan efek stimulasi stimulasi berlebihan berlebihan estrogen pada endometrium. endometrium. Hiperplasia Hiperplasia endometrium endometrium
biasanya didiagnosis dengan biopsy endometrium atau kuretase endometrium setelah seorang wanita menemui dokter kandungan dengan perdarahan uterus abnormal. 0odali 0odalitas tas terapi terapi tergant tergantung ung dengan dengan usia usia pasien pasien,, keingi keinginan nan untuk untuk memili memiliki ki anak, anak, dan kebera keberadaan daan dari dari sel atipik atipik pada bahan bahan endome endometri trium. um. Prog Proges esti tin n
tela telah h
sukse uksess
digu diguna naka kan n
pada pada
wani wanita ta
deng dengan an
hipe hiperp rpla lasi siaa
endometrium yang memilih untuk tidak dilakukan pembedahan. 1.1 Definisi
Hipe Hiperp rpla lasi siaa
endo endom metr etrium ium
adal adalah ah
kond kondis isii
abno abnorrmal mal
ber berupa upa
pertumbuhan berlebih (overgrowth (overgrowth pada endometrium (#onald !. 1ibbs 02, &&3. Hiperplasia endometrium mewakili rangkaian kesatuan histopatologi yang sulit dibedakan dengan karakteristik standar. 4esi ini berkisar antara endometrium endometrium anovulasi sampai pre kanker monoklonal monoklonal (5ohn 6. !chorge, !chorge, &&3. Hiperplasia endometrium diketahui sebagai prekursor langsung dari penyakit
invasif.
"ebanyakan
kanker
endometrium
timbul
setelah
perkembangan histologis lesi hiperplastik dibedakan.
A Anatomi Anatomi dan 7isiol 7isiologi ogi 8ndometr 8ndometrium ium Uterus Uterus adalah organ muscular muscular yang berbentuk buah pir yang terletak terletak di dalam pelvis dengan kandung kemih di anterior dan rectum di posterior. Uterus biasanya biasanya terbagi menjadi menjadi korpus dan serviks. serviks. "orpus dilapisi dilapisi oleh endom endomet etri rium um denga dengan n kete ketebal balan an berva bervari rias asii sesu sesuai ai usia usia dan dan tahap tahap sikl siklus us
menstruasi. 8ndometrium tersusun oleh kelenjar-kelenjar endometrium dan sel-se sel-sell stroma stroma mesenki mesenkim, m, yang yang keduany keduanyaa sangat sangat sensit sensitive ive terhad terhadap ap kerja kerja hormone seks wanita. Hormon yang ada di tubuh wanita yaitu estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium, dimana estrogen merangsang pertumbuhan dan progesterone mempertahankannya.
Pada Pada ostium ostium uteri uteri intern internum, um, endomet endometriu rium m bersam bersambung bungan an dengan dengan kanalis kanalis endoserviks, endoserviks, menjadi epitel epitel skuamosa skuamosa berlapis berlapis 8ndometrium 8ndometrium adalah lapisan lapisan terdal terdalam am pada pada rahim rahim dan tempat tempat menemp menempelny elnyaa ovum yang yang telah telah dibuahi dibuahi.. 2i dalam dalam lapisa lapisan n 8ndomet 8ndometriu rium m terdap terdapat at pembul pembuluh uh darah darah yang yang berguna untuk menyalurkan men yalurkan 9at makanan ke lapisan ini. !aat ovum yang yan g telah dibuahi (yang biasa disebut fertilis fertilisasi asi menempel di lapisan lapisan endometrium endometrium (implantasi, maka ovum maka ovum akan terhubung dengan badan induk dengan plasenta yang berhubung dengan tali pusat pada bayi. 4apisan 4apisan ini tumbuh tumbuh dan menebal menebal setiap setiap bulanny bulannyaa dalam dalam rangka rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan,agar hasil konsepsi bisa tertanam.Pada
suatu
fase
dimana ov ovum
tidak
dibuahi
oleh sperma, oleh sperma, maka k maka ko orpus lute luteum um akan akan berh berhen enti ti memp mempro rodu duks ksii horm hormon on progesteron dan berubah menjadi korpus albikan yang menghasilka menghasilkan n sedikit sedikit hormon diikuti meluruhnya lapisan endometrium yang telah menebal, karena hormon est hormon estro roge gen n dan prog dan progest estero eron n telah telah berhent berhentii diprod diproduks uksi. i. Pada Pada fase fase ini, ini, biasa disebut menstruasi atau peluruhan dinding rahim. '. !ikl !iklus us endom endomet etri rium um norm normal al
Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, epitel mukosa pada endometrium mengalami siklus perubahan yang berkaitan dengan aktivitas ovarium. Perubahan ini dapat dibagi menjadi % fase endometrium, yakni a 7ase 7ase 0enstru 0enstruasi asi (2es (2eskuam kuamasi asi 7ase ini ini berlangs berlangsung ung )-% )-% hari. hari. Pada fase fase ini terjadi terjadi pelepas pelepasan an endomet endometriu rium m dari dari dindin dinding g uterus uterus yakni yakni sel-se sel-sell epitel epitel dan stroma yang mengalami disintergra disintergrasi si dan otolisis otolisis dengan stratum basale yang masih utuh disertai darah dari vena dan arteri yang mengalami aglutinasi dan hemolisis serta sekret dari uterus, serviks dan b
kalenjar-kalenjar vulva. 7ase Pasca Haid (#egenerasi 7ase ini berlangsung : % hari (hari '-% siklus haid. /erjadi regenerasi epitel mengganti sel epitel endometrium yang luruh. #egenerasi ini membuat lapisan endometrium setebal : &,+
c
mm. 7ase ;ntermenstrum (Proliferasi Pada fase ini endometrium menebal hingga : ),+ mm. berlangsung selama : '& hari (hari ke +-'% siklus haid ' 7ase 7ase prolifer proliferasi asi dini dini (early (early prolife proliferat ration ion phase phase 7ase ini berla berlangs ngsung ung selama : ) hari (hari ke +-<. Pada fase ini terdapat regenerasi kelenjar dari mulut kelenjar dengan epitel permukaan yang tipis. entuk kelenjar khas fase fase proliferasi yakni lurus, pendek dan sempit sempit
dan mengalami mitosis. 7ase proliferas proliferasii madya madya (midpr (midprolife oliferatio ration n phase phase 7ase 7ase ini berlangsung berlangsung selama selama : ) hari (hari (hari ke 3-'&. 7ase ini merupakan merupakan bentuk transisi transisi dan dapat dikenal dari epitel epitel permukaan permukaan yang berbentuk berbentuk torak dan tinggi tinggi.. "elenj "elenjar ar berlekuk berlekuk-l -lekuk ekuk dan bervar bervarias iasi. i. !ejuml !ejumlah ah stroma stroma mengalami edema. /ampak banyak mitosis dengan inti berbentuk
)
telanjang (nake nucleus. 7ase 7ase prolifer proliferasi asi akhir akhir (late (late prolife proliferat ration ion phase phase 7ase 7ase ini berlangs berlangsung ung selama : % hari. 7ase ini dapat dikenali dari permukaan kelenjar yang yang tida tidak k rata rata deng dengan an bany banyak ak mito mitosi sis. s. ;nti ;nti epit epitel el kele kelenj njar ar
membentuk membentuk pseudostrati pseudostratifikas fikasi. i. !troma !troma semakin semakin tumbuh tumbuh aktif dan d
padat. 7ase Pra Haid (!ekresi 7ase ini berlangsung sejak hari setelah ovulasi yakni akni hari hari ke '% sam sampai pai har hari ke 3. 3. Pada Pada fase ase ini ket ketebal ebalan an endom endomet etri rium um masi masih h sama sama,, namu namun n yang yang kele kelenj njar ar yang yang
beru beruba bah h
menj menjad adii
berb berbeda eda adal adalah ah bent bentuk uk
berl berlek ekuk uk-l -lek ekuk uk,,
panj panjan ang g
dan dan
mengeluarkan getah yang semakin nyata. 2alam endometrium telah tersimpan glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. 0emang, tujuan perubahan ini adalah untuk memper mempersia siapkan pkan endomet endometriu rium m untuk untuk meneri menerima ma telur telur yang dibuahi dibuahi.. 7ase ini terbagi menjadi dua, yakni 7ase sekres sekresii dini, dini, dalam dalam fase fase ini endomet endometriu rium m lebih lebih tipis tipis dari dari 1 7ase sebelumnya karena kehilangan cairan. Pada saat ini, endometrium dapat dibedakan menjadi beberapa lapisan yakni a !tra !tratu tum m basale basale yakni yakni lapis lapisan an endom endomet etri rium um bagian bagian dalam dalam yang berbatasan dengan miometrium. 4apisan ini tidak aktif, kecuali b
mitosis pada kelenjar !tratum !tratum spongiosum, spongiosum, yaitu lapisan lapisan tengah tengah berbentuk berbentuk anyaman anyaman sepert sepertii spons. spons. ;ni diseba disebabkan bkan oleh oleh banyakny banyaknyaa kelenj kelenjar ar yang yang
c
melebar, berkelok-kelok dan hanya sedikit stroma di antaranya !tratu !tratum m kompakt kompaktum, um, yaitu yaitu lapisa lapisan n atas atas yang yang padat. padat. !alura !alurannsaluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya
2
edema !ekresi lanjut endometrium pada fase ini tebalnya +-= mm. dalam fase fase ini ini terd terdapa apatt peni pening ngkat katan an dari dari fase fase sekr sekres esii dini dini,, denga dengan n endomet endometriu rium m sangat sangat banyak banyak mengan mengandung dung pembul pembuluh uh darah darah yang yang berkelok-kelok dan kaya akan aka n glikogen. 7ase ini sangat ideal untuk nutri nutrisi si dan dan perk perkemb emban angan gan ovum ovum.. !ito !itopl plas asma ma selsel-se sell stro stroma ma bertambah. !el stroma ini akan berubah menjadi sel desidua jika terjadi pembuahan.
1.2 Etiologi
Hiperplasia endometrium adalah hasil dari stimulasi estrogen secara kontinyu tanpa dihambat oleh progesteron. !umber estrogen dapat berasal dari endogen maupun eksogen. 8strogen endogen dapat menyebabkan anovulasi kronik kronik yang berhubu berhubunga ngan n dengan dengan polycystic ovary syndrome syndrome (P$6! atau perimenopause. 6besitas juga tidak menghambat paparan estrogen berkaitan dengan dengan kadar kadar estrad estradiol iol yang yang tinggi tinggi secara secara kronis kronis,, hasil hasil dari dari aromat aromatisa isasi si androgen dalam jaringan lemak dan konversi androstenedione ke estrone. Hiperplasia endometrium dan kanker endometrium juga dapat berasal dari tumor ovarium yang mensekresikan estradiol seperti tumor sel granulosa. 8kso 8ksogen gen estr estroge ogen n tanp tanpaa proge progest ster eron on juga juga berh berhub ubung ungan an deng dengan an peningkatan resiko hiperplasia endometrium dan adenocarcinoma. /amo>ifen /amo>ifen dengan efek estrogeniknya pada endometrium, meningkatan resiko hiperplasia endom endomet etri rium um dan dan kanke kankerr endom endomet etri rium um.. resi resiko ko prog progre resi si ke arah arah kanke kanker r berhubungan dengan peningkatan durasi pemakaian. 0ekanisme pasti bagaimana peran estrogen dalam transformasi dari endometrium normal ke hipe hiperpl rplas asia ia dan dan kank kanker er tida tidak k diket diketahu ahui. i. Peru Peruba baha han n genet genetik ik diket diketah ahui ui berhubungan dengan hiperplasia dan tipe ; kanker endometrium. 4esi dengan hiperplasia hiperplasia berhubungan dengan instabilit instabilitas as mikrosatel mikrosatelit it dan defek pada gen 2?A perbaikan. 0utasi P/8? tumor suppressor gene juga ditemukan pada ++ kasus hiperplasia hiperplasia dan 3) kasus hiperplasi hiperplasiaa yang berprogresi berprogresi ke arah kanker endometrium. (5ing @ang $hiang @arner @arner " Huh, &') 1.3 Klasifikasi
!istem !istem klasif klasifika ikasi si untuk untuk hiperp hiperplas lasia ia endome endometri trium um dikemba dikembangk ngkan an berdasarkan karakteristik histologi dan potensi onkogenik. "lasifikasi Hiperplasia endometrium berdasarkan 6rganisasi "esehatan 2unia (@H6 /ahun /ahun '**% berdasarkan berdasarkan pada kedua kompleksitas kompleksitas arsitektur arsitektur kelenjar dan adanya adanya nukleu nukleuss atypia atypia.. terdir terdirii dari dari empat empat kategor kategoriB iB hiperp hiperplas lasia ia simpel simpel,,
hiperplasia kompleks, hiperplasia simpel dengan atipia, atipia, hiperplasia kompleks dengan atypia. Asos Asosia iassi
sitol itolog ogii
aty atypia pia
deng dengan an
peni pening ngka kattan
risiko siko
kank kanker er
endometrium sudah dikenal sejak '.*3+, "lasifikasi ;ntraepithelial ?eoplasia 8ndometrium (8;? adalah sistem alternatif nonmenklatur yang diusulkan di tahun tahun &&), &&), tujuan tujuannya nya adalah adalah untuk untuk mening meningkat katkan kan predik prediksi si hasil hasil klinis klinis , meningkatkan meningkatkan inter-obse inter-observer rver reprodukti reproduktifitas fitas dan mengurangi mengurangi bias subjektif subjektif yang melekat pada klasifikasi @H6 @H6 '**%. !kema 8;? diagnostik diagnostik terdiri dari tiga kategori, Benign kategori, Benign (hiperplasia (hiperplasia endometrium, premalignant endometrium, premalignant (diagnosis (diagnosis 8;? berdasarkan lima kriteria subjektif histologis dan malignant (kanker endometrium, tetapi klasifikasi ini tidak banyak digunakan di ;nggris. erdasarkan #evisi terbaru /ahun &'% klasifikasi @H6. Hiperplasia endometrium dibedakan menjadi dua kelompok didasarkan pada ada atau tidak adanya sitologi atypia , yaitu hiperplasia tanpa atypia dan hiperplasia atipikal C kompleksitas arsitektur tidak lagi merupakan bagian dari klasifikasi . 2iagnosis dari 8;? dalam klasifikasi @H6 baru dianggap digantikan dengan hiperplasia atipikal ./ujuan pembaruan klasifikasi hiperplasia endometrium berdasarkan @H6 &'%
menjadi dasar rekomendasi meskipun @H6
?omenklatur mengkategorikan morfologi hiperplasia yang sederhana atau kompleks. Hipe Hiperp rpla lasi siaa endo endome metr trium ium terba terbagi gi menj menjad adii ) jeni jeniss berd berdas asar arkan kan morfologi pada pemeriksaan patologi anatomi, yakni B ' Hiperplasi Hiperplasiaa non-atipi non-atipikal kal sederha sederhana, na, disebut disebut sebagai hiperplasi hiperplasiaa kistik kistik atau ring ringan. an. /erdapa rdapatt prol prolif ifer eras asii jina jinak k dari dari kalen kalenja jarr endom endomet etri rium um yang yang berbentuk ireguler dan juga berdilatasi tetapi tidak menggambarkan
adanya tumpukan sel yang saling tumpang tindih atau sel yang atipik. Hiper Hiperpl plas asia ia atip atipik ikal al kompl komplek ekss (neo (neopl plas asia ia intr intrae aepi pite teli lial al endom endomet etri rium um,, terdapat terdapat proliferasi proliferasi dari kalenjar kalenjar endometrium endometrium dengan tepi yang ireguler, ireguler, arsitektur yang kompleks dan sel yang tumpang tindih tetapi tidak terdapat sel yang atipik. atipik. /erjadi /erjadi peningkat peningkatan an jumlah dan ukuran ukuran
endometrium endometrium
sehingga sehingga kelenjar kelenjar menjadi berdesak-de berdesak-desakan, sakan, membesar membesar dan berbentuk berbentuk
irregul irreguler er.. entuk entuk irreg irregule ulerr ini adalah adalah manife manifesta stasi si utama utama menink meninkatny atnyaa strati stratifik fikasi asi sel dan pembes pembesara aran n nukleus nukleus serta serta mungki mungkin n meperli meperlihat hatkan kan kompleksita kompleksitass epitel permukaan yang permukaannya permukaannya menjadi berlekukberlekuklekuk atau bertumpuk-tumpuk. 1ambaran mitotik sering ditemukan, pada bentuk yang paling parah, atipia sitologik dan arsitekturnya dapat sangat miri mirip p deng dengan an aden adenoka okars rsin inom oma, a, dan dan untu untuk k memb membeda edaka kan n hipe hiperpl rplas asia ia )
atipikal dengan kanker secara pasti harus dilakukan histerektomi. Atipik Atipikal al B /erdapa erdapatt deraja derajatt yang yang berbed berbedaa dari dari nukleus nukleus yang yang atipik atipik dan kehilangan polaritassnya
1.4 Faktor Risiko
7aktor 7aktor resiko resiko Hiperp Hiperplas lasia ia endomet endometri rium um sama sama sepert sepertii pada pada kasus kasus kanker endometrium, endometrium, yang paling penting penting diantaranya diantaranya adalah peningkatan peningkatan Body Mass Index (0; Index (0; dan nulipara. 7aktor resiko yang lain yaitu anovulasi yang bersifat bersifat kronik, late onset of menopouseD menopouseD dan diabetes. !ecara teoritis kebanyakan dari kondisi tersebut dihubungkan dengan peningkatan sirkulasi estr estrog ogen en yang yang rela relati tiff
dari dari prog proges este tero ron. n. 2uku 2ukung ngan an yang ang
lebi lebih h
kuat kuat
dihu dihubu bung ngak akan an deng dengan an unop unoppo pose sed d terapi terapi estrog estrogen en dalam dalam perkem perkembang bangan an hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium. eberapa faktor resiko dari Hiperplasia endomtrium adalah sebagai berikutB ' ) % + = <
6besitas Chonik anovulatin dan P$6! ?uli ?ulipa para ra dan dan infe infert rtil il /erapi es estrogen !elekt !elektif if 8st 8strog rogenen-#ec #ecept eptor or 0odul 0odulato atorr (!8#0 (!8#0s s Heredi Hereditar tary y ?onpoly ?onpolyposi posiss $olore $olorecta ctall $ancer $ancer (H?P$ (H?P$$ $ 2iabetes
Hiperplasia endometrium paling sering didiagnosa pada wanita post menopause tetapi wanita dengan umur berapapun dapat menjadi faktor resiko bila terpapar estrogen yang tidak terhambat. Hiperplasia endometrium sering pada wanita muda dengan anovulasi kronik karena P$6! atau obesitas.
1.5 Patogenesis
!iklus menstruasi normal ditandai dengan meningkatnya ekspresi dari onkogen bcl- sepanjang fase proliferasi. cl- merupakan onkogen yang terletak pada kromosom '3 yang pertama kali dikenali pada limfoma folikuler, tetapi tetapi telah telah dilapo dilaporkan rkan juga juga terdapa terdapatt pada pada neoplas neoplasma ma lainny lainnya. a. Apopt Apoptosi osiss seluler secara parsial dihambat oleh ekspresi gen bcl- yang menyebabkan sel bertahan lebih lama. 8kspresi dari gen bcl- tampaknya sebagian diregulasi oleh faktor hormonal dan ekspresinya menurun dengan signifikan pada fase sekresi siklus menstruasi. "emunduran ekspresi dari gen bcl- berkorelasi dengan gambaran sel apoptosis apoptosis pada endometrium yang dilihat dilihat dengan mikroskop elektron selama fase sekresi siklus menstruasi menstruasi.. ;dentifikas ;dentifikasii dari gen bcl- pada proliferasi proliferasi normal endometrium sedang dalam penelitian tentang bagaimana perannya dalam terjadinya hiperplasia endometrium. 8kpresi gen bcl- meningkat pada hiperplasia hiperplasia endometrium endometrium tetapi tetapi terbatas terbatas hanya pada tipe simpleks. simpleks. !ecara mengejutkan, ekspresi gen ini justru menurun pada hiperplasia atipikal dan karsinoma endometrium. Per Peran dar dari gen gen 7as 7asE7as E7as 4 juga telah diteliti akhit-akhir ini tentang kaitannya denga pembentukan hiperplasia endometrium. 7as merupakan anggota dari keluar keluarga ga tumor tumor necros necrosis is factor factor (/?7E (/?7E ?erve ?erve 1rowth 1rowth 7actor 7actor (?17 (?17 yang yang
berikatan dengan 7as 4 (7as 4igand dan menginisisasi apoptosis. 8kpresi gen 7as 7as dan 7as 7as 4 meni meningk ngkat at pada pada samp sampel el endom endomet etri rium um sete setela lah h tera terapi pi progesteron. ;nteraksi antara eksp resi 7a s dan b cl- d apat
dari dari hipe hiperp rpla lasi siaa
endom endomet etri rium. um. 8ksp 8kspre resi si gen bclbcl- menu menuru run n saat saat terd terdap apat at proge progest ster eron on intrauterin sedangkan ekspresi gen 7as justru meningkat. !tudi diatas telah telah memberikan memberikan tambahan wawasan wawasan tentang tentang perubahan perubahan molekul molekuler er yang yang kemudi kemudian an berkemb berkembang ang secara secara kl in is menjad menjadii hiperp hiperplas lasia ia endometrium. 2ibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengklarifikasi peran
bcl dan 7asE7as4 pada patogenesis molekular terbentuknya hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium. Hiperplasi Hiperplasiaa endometrium endometrium ini diakibatkan diakibatkan oleh hiperestri hiperestrinisme nisme atau adanya
stimulasi
unoppes unoppesd d
estro estrogen gen
(est (estro roge gen n
tanpa tanpa
pend pendam ampi ping ng
progesteron E estrogen tanpa hambatan. "adar estrogen yang tinggi ini mengham menghambat bat produk produksi si 1onadot 1onadotrpi rpin n
(feedba (feedback ck mechani mechanism sm.. Akibat Akibatnya nya
rangsangan terhadap pertumbuhan folikel berkurang, kemudian terjadi regresi dan diikuti perdarahan. Pada wanita wanita perimenopause perimenopause sering sering terjadi terjadi siklus siklus yang
anovulatoar anovulatoar
sehingga terjadi penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron. Akibat dari keadaan ini adalah terjadi terjadinya nya stimul stimulasi asi hormon hormon estrog estrogen en terhada terhadap p kelenja kelenjarr maupun maupun stroma stroma endom endomet etri rium um tanp tanpaa ada hamba hambata tan n dari dari prog proges este tero ron n yang yang meny menyeba ebabka bkan n proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. 5uga terjadi pada wanita usia menopause dimana sering kali mendapatkan terapi hormon penganti yaitu progesteron dan estrogen, maupun estrogen saja. 8strogen tanpa pendamping progesterone progesterone (unopposed unopposed estrogen estrogen akan akan meny menyeba ebabka bkan n penebalan endometrium. Peningkatan estrogen juga dipicu oleh adanya kista ovarium serta pada wanita dengan berat badan berlebih.
1. Manifestasi Manifestasi Klinis Perdar Perdarahan ahan uterus uterus abnorm abnormal al merupa merupakan kan gejala gejala yang yang paling paling sering sering
muncul pada hiperplasia endometrium. 8fek estrogen yang tidak terlawan dari penggunaan eksogen atau siklus anovulatori menghasilkan hiperplasia endometrium endometrium dengan perdarahan yang banyak. Pasien yang lebih muda pada usia produktif produktif biasanya biasanya muncul hiperplasia hiperplasia endometrium endometrium sekunder akibat olycystic !varian Syndrome (P$6! (P$6!.. P$6! P$6! mengha menghasil silkan kan stimul stimulasi asi estrogen yaang tidak terlawan secara sekunder sekun der ke siklus anovulatori. Pada pasien yang lebih muda dapat juga terdapat peningkatan estrogen secara secara sekund sekunder er dari dari konver konversi si perif perifer er dari dari andros androstene tenedio dione ne pada pada jaring jaringan an
adipos adiposaa (pasie (pasien n yang yang obesit obesitas as atau atau tumor tumor ovariu ovarium m yang yang mensekr mensekresi esikan kan estrogen (pada granulosa cell tumors dan ovarian thecomas. "onversi perifer dari androgen menjadi estrogen pada tumor yang mensekresikan androgen pada corte> adrenalis merupakan etiologi yang jarang dari hiperplasia endomet endometri rium. um. Pada pasien pasien menopa menopause use dengan dengan hiperpl hiperplasi asiaa endome endometri trium um hampir selalu datang dengan perdarahan pervaginam. 0eskip 0eskipun un karsin karsinoma oma harus harus dipert dipertimb imbangk angkan an pada pada usia usia ini, ini, atropi atropi endometrium merupakan penyebab yang sering dari perdarahan pada wanita menopau menopause. se. 2alam 2alam penelit penelitian ian dengan dengan = wanita wanita dengan dengan perdar perdarahan ahan post post menopause, menopause, < ditemukan dengan karsinoma, karsinoma, += dengan atrofi atrofi dan '+ dengan beberapa bentuk hiperplasia. Hiperplasia dan karsinoma secara khusus memiliki memiliki gejala perdarahan perdarahan pervaginam yang berat sedangkan pasien dengan atrofi atrofi biasany biasanyaa hanya hanya muncul muncul bercakbercak-ber bercak cak perdar perdaraha ahan. n. Pap !mear !mear yang yang spes spesif ifik ik menem menemuka ukan n peni pening ngkat katan an kemun kemungki gkina nan n detek deteksi si kelai kelaina nan n pada pada endom endomet etri rium. um. #esi #esiko ko dari dari karsi karsinom nomaa endom endomet etri rium um pada pada wani wanita ta post post menopause menopause dengan perdarahan perdarahan uterus uterus abnormal meningkat )-% lipat saat Pap !mear !mear menunj menunjukka ukkan n histio histiosit sit yang yang mengand mengandung ung sel inflam inflamasi asi akut yang yang difagosit atau sel endometrium yang normal. iarpun begitu, penemuan yang tidak tidak seng sengaj ajaa dari dari hist histio iosi sitt pada pada wani wanita ta post postme meno nopau pause se tanpa tanpa geja gejala la tidak memiliki memiliki kaitan kaitan dengan peningkatan peningkatan resiko resiko hiperplasia hiperplasia endometrium endometrium ataupun karsinoma endometrium.*,'& Usia memiliki efek yang signifikan untuk menindak lanjuti kelainan pada A1$ pap smear. Pada studi retrospektif pada 3' wanita dengan A1$ papsmear, *& wanita () memiliki kelainan signifikan yang membutuhkan intervensi. Pada pasien dengan usia F +& tahun, hanya < pasien (+ memiliki lesi non skuamosa sedangkan '* pasien ('+ yang berusia G +& tahun memiliki lesi non skuamosa. Pasien diatas +& tahun dengan A1$ pap smear memiliki kemungkinan ') kali lipat menderita kanker rahim dibandingkan wanita yang berusia kurang dari +& tahun. 1.! Diagnosis
Perdar Perdarahan ahan uterus uterus abnorm abnormal al merupa merupakan kan gejala gejala yang yang paling paling sering sering dikelu dikeluhkan hkan oleh wanita wanita dengan dengan hiperp hiperplas lasia ia endomet endometriu rium. m. @anita anita dengan dengan perdarahan
postmenopause,
endom endomet etri riumd umdan an
'+
persen
'& dite ditemu mukan kan karsi karsino noma ma
ditemukan
hiperplasia
endo endome metr trium ium..
Penem Penemua uan n
penebalan dinding uterus secara tidak sengaja dengan U!1 harus diperiksa lebih lebih lanjut lanjut untuk untuk mendia mendiagnos gnosis is hiperpl hiperplasi asiaa endome endometri trium. um. Pada sebuah sebuah penelitian dengan %=& wanita usia %& tahun dengan perdarahan uterus abnormal, didapatkan hanya = wanita (',) yang mengalami hiperplasia endomet endometri rium. um. /idak /idak ada kasus kasus hipepl hipeplasi asiaa atipik atipikal al yang yang ditemu ditemukan kan pada pada kelompok wanita ini. @alaupun begitu, wanita dibawah usia %& tahun yang memili memiliki ki faktor faktor predis predispos posis isii sepert sepertii obesita obesitass dan P$6! P$6! harus harus dieval dievaluas uasii secara secara menyelu menyeluruh ruh,, biasany biasanyaa dengan dengan U!1 dan terkad terkadang ang dengan dengan biopsi biopsi endometrium. Pada Pada penelit penelitian ian )= wanit wanitaa dengan dengan P$6!, P$6!, ketebal ketebalan an endome endometri trium um kurang dari < mm dan interval antar menstruasi kurang dari ) bulan hanya terk terkai aitt denga dengan n prol prolif ifer eras asii endom endomet etri rium um dan dan tidak tidak dite ditemu muka kan n adany adanyaa hiperplasia hiperplasia endometrium endometrium.. anyak modalitas diagnostik diagnostik yang telah diteliti untuk mendiagnosi mendiagnosiss secara secara optimal optimal penyebab penyebab terjadinya terjadinya perdarahan uterus abnormal dan untuk mengidentifikasi apakah pada pasien tersebut memiliki resiko untuk terjadinya hiperplasia atau karsinoma. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa hyperplasia endometrium dengan cara U!1, 2ilatasi dan "uretase, lakukan pemeriksaan Hysteroscopy dan dilakukan juga pengambilan sampel untuk pemeriksaan PA. PA. !ecara mikroskopis sering disebut Swiss cheese patterns" Pemeriksaan Ultrasonografi (U!1 U!1 menggunakan gelombang gelombang suara untuk mendapatkan mendapatkan gambaran gambaran dari lapisan rahim. Hal ini membantu untuk menentukan ketebalan rahim. U!1 transvaginal merupakan prosedur diagnosis yang non invasif dan relatif murah untuk mendeteksi kelainan pada endometrium. @alaupun begitu, pada wanit wanitaa post postme meno nopa paus use, e, efik efikas asii alat alat ini ini seba sebagai gai pendet pendetek eksi si hiper hiperpl plas asia ia
endomet endometri rium um ataupun ataupun karsin karsinoma oma tidak tidak diketa diketahui hui.. Pada percob percobaan aan P8P; ( ostmenopausal ostmenopausal #strogen$rogestin #strogen$rogestin Intervensions, Intervensions, dengan batas ketebalan endomet endometri rium um + mm didapt didaptkan kan posit positive ive predic predictiv tivee value value (PPI, (PPI, negati negative ve predictive value (?PI,sensitifitas, dan spesifisitas untuk hiperplasia endometrium atau karsinoma adalah *, **, *&, %3. U!1 dapat digunakan sebagai panduan untuk menentukan jika wanita mengalami perdarahan post menopause (P0 membutuhkan tes diagnostik yang lebih spesifik lagi (seperti pipelle 80 atau kuret untuk menentukan adanya hiperplasia atau karsinoma endometrium. Pada ))* wanita dengan P0, P0, tidak tidak ada ada wani wanita ta denga dengan n kete ketebal balan an endom endomet etri rium um % mm yang yang berkembang menjadi karsinoma endometrium selama '& tahun. Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira F % mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding cavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan hysterosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus. ipelle endometrial %iopsy Pengambilan sampel endometrium dengan pipelle merupakan cara yang ektif ektif dan relati relatiff tidak tidak mahal mahal untuk untuk mengam mengambil bil jaring jaringan an untuk untuk diagno diagnosis sis histologi pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal. Pada penelitian prospektif, acak untuk membandingkan antara pipelle (n J '%* dan kuret(n J '= pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal, sampel jaringan yang kurang hanya ',3 dan *,+. Perbedaan Perbedaan ini tidak )& signifikan signifikan (PF&,&+. (PF&,&+. Pada kedua kelompok pasien, memiliki kesamaan diagnosis dengan diagnosis hister histerekt ektomi omi sebesa sebesarr *=. *=. !tudi !tudi sebelu sebelumny mnyaa menjel menjelask askan an wanita wanita dengan dengan banyak penyebab perdarahan uterus abnormal, bagaimanapun sangat penting untuk dilakukan pemeriksaan pipelle 80 untuk membuat diagnosis yang benar. Pada penelitian meta analisis pada <*'% pasien, pipelle memiliki sensit sensitifi ifitas tas ** untuk untuk mendet mendeteks eksii kanker kanker endome endometri trium um pada wanita wanita post post
menopause, tetapi pada wanita dengan hiperplasia endometrium, sensitivitas menurun hingga <+.*,'& Histeroskopi danEatau 2ilatasi dan "uretase Histeroskopi secara umum telah disepakati sebagai K gold standard L untuk mengevaluasi kavitas uterus. Polip endometrium dan mioma submukosa dapa dapatt
dide didete teks ksii
deng dengan an
hist hister eros osko kopi pi
deng dengan an
sens sensit itiv ivit itas as
* *
dan dan
3.@alaupun begitu, histeroskopi sendiri untuk mendeteksi hiperplasia dan atau karsinoma endometrium meghasilkan angka false-positive yang ang ti tinggi ggi dan membutuhkan penggunaan dilatasi dan kuret untuk diagnosis. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas *3, spesifisitas *+, PPI *=dan ?PI *3 bila diba dibandi nding ngka kan n
denga dengan n
diagn diagnos osis is
hasi hasill
peme pemeri riks ksaan aan jari jaring ngaa aan n
sete setela lah h
histerektomi.*,'& !onohisterografi !ono !onohi hist ster erog ogrrafi afi
merup erupak akan an
pend pendek ekat atan an
yang yang
relat elatiif
bar baru
untuk mendiagn mendiagnosis osis penyebab penyebab dari perdarahan perdarahan uterus uterus abnormal. abnormal. "euntungan "euntungan dari dari
sono sonohi hist ster erog ogra rafi fi
yang yang
mele melebi bihi hi
dari dari
U!1 U!1
tran transv svag agin inal al
adal adalah ah
kemampu kemampuanny annyaa yang lebih lebih baik baik untuk untuk mengeva mengevalua luasi si kelaina kelainan n intrau intrauter terin in sepert sepertii polip polip dan mioma mioma submuk submukosa osa.. @alaup alaupun un begitu, begitu, sonohi sonohiste sterog rograf rafii sendiri memiliki nilai terbatas untuk mendiagnosis hiperplasia dan karsinoma endometrium. 80 80 deng dengan an pipe pipell llee meru merupak pakan an pemb pembukt uktia ian n yang yang efekt efektif if untu untuk k mendiagnosis mendiagnosis hiperplasia hiperplasia dan karsinoma karsinoma namun memiliki memiliki sensitifi sensitifitas tas yang rendah untuk mendiagnosa lesi yang jinak didalam uterus. eberapa penelitian telah telah mengkom mengkombin binasi asikan kan transv transvagi aginal nal,so ,sonohi nohiste sterog rograf rafii dan 80 dengan dengan pipelle untuk mengidentifikasi penyebab dari perdarahan uterus abnormal dan secara spesifik perdarahan post menopause. ila dibandingkan dengan 2$histeroskopi sebagai standar utama, transvaginal, sonohisterografi, dan 80 dengan pipelle memiliki sensitivitas lebih dari *%.@a * %.@anita nita dengan perdarahan
post menopause harus menjalani pemeriksaan fisik yang menyeluruh untuk mene menent ntuk ukan an sumb sumber er perd perdar arah ahan an..
5ika 5ika pem pemerik eriksa saan an fisi fisik k
tida tidak k
dapa dapatt
menjelaskan penyebab perdarahan, U!1 transvaginal dapat digunakan sebagai panduan untuk pemeriksaan lebih lanjut. @a @anita nita post menopause dengan penebalan dinding uterus (G+mm atau wanita dengan perdarahan persisten yang tidak tidak bisa bisa dijela dijelaska skan n membut membutuhka uhkan n biopsi biopsi endomet endometriu rium. m. 2iagno 2iagnosis sis hipe hiperp rpla lasi siaa
atau atau
kars karsin inom omaa
endo endome metr triu ium m
pada pada
peme pemeri riks ksaa aan n
biop biopsi si
enometrium harus dievaluasi dengan 2$ untuk memperoleh spesimen yang lebih luas Pada Pada seba sebagi gian an besa besarr
kasu kasuss
,
tera terapi pi hipe hiperp rpla lasi siaa
endo endome metr triu ium m
atipik dilakukan dengan memberikan hormon progesteron. 2engan pemberian progesteron, endometrium dapat luruh dan mencegah pertumbuhan kembali. "adang kadang disertai dengan perdarahan perdarahan per vaginam. esarnya dosis dan lamanya pemberian progesteron ditentukan secara individual. !etelah terapi ,dilakukan biopsi ulang untuk melihat efek terapi. Umumnya jenis progesteron yang diberikan diberikan adalah 0edro>yprog 0edro>yprogetser etseron on acetate acetate (0PA (0PA '& mg mg per per ha hari sela selama ma '& hari hari seti setiap ap bula bulanny nnyaa dan dan dibe diberi rikan kanaa sela selama ma ) bulan bulan bertu berturu rutt turut.Pada pasien hiperplasia komplek harus dilakukan evaluasi dengan 2 $fraksional $fraksional dan terapi terapi diberikan diberikan dengan progestin progestin setiap hari selama selama = b u la n. Pada pasien pasien hiperplasi hiperplasiaa komplek komplek dan atipik atipik sebaiknya sebaiknya dilakukan dilakukan histerektomi kecuali bila pasien masih menghendaki anak. Pada pasien dengan tumor penghasil estrogen harus dilakukan ekstirpasi 1." Diagnosis Ban#ing
M karsinoma endometrium M abortus inkomplit M leiomyoma M polip endometrium
1.$ Penatalaksanaan
/erapi /erapi atau pengobatan bagi bag i penderita hiperplasia, antara lain sebagai berikutB ' /indak /indakan an kuratas kuratasee selain selain untuk menegak menegakkan kan diagnos diagnosaa sekaligu sekaliguss sebagai sebagai
terapi untuk menghentikan perdarahan !ela !elanj njut utny nyaa adal adalah ah tera terapi pi prog proges este tero ron n untu untuk k meny menyei eimb mban angk gkan an kada kadar r horm hormon on di dalam dalam tubu tubuh. h. ?amun ?amun perl perlu u diket diketah ahui ui kemun kemungki gkinan nan efek efek samp sampin ing g yang yang bisa bisa terj terjad adi, i, di anta antara rany nyaa mual mual,, munt muntah, ah, pusi pusing ng,, dan sebagai sebagainya. nya. #ata-r #ata-rata ata dengan dengan pengobat pengobatan an hormon hormonal al sekita sekitarr )-% bulan, bulan, gangguan penebalan dinding rahim sudah bisa diatasi. /erapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipik, akan tetapi tetapi kurang kurang efekti efektiff untuk untuk hiperp hiperplas lasia ia dengan dengan atipi. atipi. /erap /erapii cyclic cyclical al progestin (medro>yprogesterone asetat '&-& mgEhari untuk '% hari setiap bulan atau terapi continuous continuous progestin progestin (megestrol asetat &-%& mgEhari meru merupa paka kan n
tera terapi pi yang ang
efek efekti tiff
untu untuk k
pasi pasien en deng dengan an hipe hiperp rpla lasi siaa
endometrial endometrial tanpa atipik. atipik. /erapi /erapi continu continuous ous progestin dengan megestrol asetat asetat (%& mgEhar mgEhari i kemungk kemungkina inan n merupak merupakan an terapi terapi yang paling paling dapat dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks /erapi dilanj dilanjutk utkan an selama selama -) bulan bulan dan dilaku dilakukan kan biopsi biopsi endomet endometria riall )-% )
minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan 5ika 5ika pengobata pengobatan n hormonal hormonal yang yang dijalani dijalani tak juga juga menghasi menghasilka lkan n perbaikan, perbaikan, biasanya akan diganti dengan obat-obatan lain. /anda /anda kesembuhan penyakit hiperplasia endometrium yaitu siklus haid kembali normal. 5ika sudah sudah dinyat dinyatakan akan sembuh sembuh,, ibu sudah sudah bisa bisa memper mempersia siapkan pkan diri diri untuk untuk kembal kembalii menjal menjalani ani kehami kehamilan lan.. ?amun ?amun alangka alangkah h baikny baiknyaa jika jika terleb terlebih ih dahulu memeriksakan diri pada dokter. /erutama pemeriksaan bagaimana fungsi endometrium, apakah salurannya baik, apakah memiliki sel telur
%
dan sebagainya. Hist Hister erek ekttomi omi 0eto 0etode de ini ini merup erupak akan an solus olusii per permane manen n unt untuk terap erapii perdarahan uterus abnormal. "husus bagi penderita hiperplasia kategori atipik, jika memang terdeteksi ada kanker, maka jalan satu-satunya adalah menjal menjalani ani operasi operasi pengang pengangkat katan an #ahim #ahim dan ini terkai terkaitt dengan dengan angka angka kepuasan pasien dengan terapi ini. untuk wanita yang cukup memiliki
anak anak dan sudah sudah mencoba mencoba terapi terapi konser konservat vatif if dengan dengan hasil hasil yang tidak memuask memuaskan, an, hister histerekto ektomi mi merupak merupakan an piliha pilihan n yang yang terbai terbaik. k. Penyaki Penyakitt hiperplasia endometrium cukup merupakan momok bagi kaum perempuan dan kasus seperti ini cukup dibilang kasus yang sering terjadi, maka dari itu akan lebih baik jika bisa dilakukan pencegahan yang efektif.
1.$ Pen%ega&an 4angkah-langkah yang dapat disarankan untuk pencegahan seperti B '. 0elakuk 0elakukan an pemerik pemeriksaa saan n U!1 dan atau atau pemeri pemeriksa ksaan an secara secara rutin rutin untuk untuk
deteks deteksii dini dini ada kista kista yang yang bisa bisa menyebab menyebabkan kan terjad terjadiny inyaa penebal penebalan an dinding rahim. . Penggun Penggunaan aan esterog esterogen en pada masa pasca pasca menopause menopause harus harus disertai disertai dengan dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium. 1.1' Prognosis
Umumnya lesi pada hyperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hyperplasia tanpa tanpa atipi. atipi. Peneli Penelitia tian n terbar terbaru u menemuk menemukan an bahwa bahwa pada saat saat hister histerekt ektomi omi =,+ pasien dengan hyperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi terny ternyat ataa juga juga menga mengala lami mi karsi karsinom nomaa endom endomet etri rial al pada pada saat saat bers bersam amaa aan. n. !edan !edangka gkan n pasie pasien n deng dengan an hyper hyperpl plas asia ia endom endomet etri rial al tanpa tanpa atip atipii yang yang di hist hister erek ekto tom mi
hany hanyaa
+ dian dianta tara rany nyaa
endometrial. (@ildemeersch 2hont
yang yang
juga juga
memi memili liki ki kars karsin inom omaa
