BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Hiperplasia endometrium merupakan prekursor terjadinya kanker endometrium yang terkait dengan stimulasi estrogen yang tidak terlawan (unopposed estrogen) pada endometrium uterus. Stimulasi estrogen yang tidak terlawan dari siklus anovulatory dan penggunaan dari bahan eksogen pada wanita postmenopause menunjukkan peningkatan kasus hiperplasia endometrium dan karsinoma endometrium. Kelainan ini biasanya muncul dengan perdarahan uterus abnormal. Resiko terjadinya progresifitas sangat terkait dengan ada atau tidak adanya sel atipik. The American Cancer Society (ACS) memperkirakan ada 40.100 kasus baru dari kanker rahim yang didiagnosis pada tahun 2003, dimana 95 % berasal dari endometrium. Sistem klasifikasi dari hiperplasia endometrium sudah dibuat berdasarkan kompleksitas dari kalenjar endometrium dan sel-sel atipik pada pemeriksaan sitologi. Hiperplasia atipikal sangat terkait dengan
progresifitas
menjadi
karsinoma
endometrium.
Progresifitas
dari
hiperplasia
endometrium, menjadi kondisi patologis yang lebih agresif sangat terkait dengan diagnosis awal pada endometrium. Hiperplasia sederhana (simple hyperplasia) lebih sering mengalami regresi jika sumber estrogen eksogen dihilangkan. Bagaimanapun, hiperplasia atipikal seringkali berkembang menjadi adenokarsinoma kecuali diintervensi dengan terapi medis. Terapi dengan penggantian hormon sedang dalam penelitian untuk menentukan dosis dan tipe dari progestin untuk melawan efek stimulasi berlebihan estrogen pada endometrium. Hiperplasia endometrium biasanya didiagnosis dengan biopsy endometrium atau kuretase endometrium setelah seorang wanita menemui dokter kandungan dengan perdarahan uterus abnormal. Modalitas terapi tergantung dengan usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, dan keberadaan dari sel atipik pada bahan endometrium. Progestin telah sukses digunakan pada wanita dengan hiperplasia endometrium yang memilih untuk tidak dilakukan pembedahan.
BAB II ILUSTRASI KASUS
Keterangan Umum
Nama
:
Ny. Sulaini
Umur
:
42 tahun
Jenis kelamin
:
Perempuan
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga
Alamat
:
Kr. Indah
Agama
:
Islam
Status Perkawinan
:
Menikah
Tanggal Masuk RS
:
13 Juni 2014
I.
CM : 10 10 24
Anamnesis ( Autoanamnesis dan Alloanamnesis )
Keluhan Utama
: Perdarahan seperti darah haid tidak berhenti sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
Anamnesis
:
Riwayat Penyakit Sekarang : -
Perdarahan keluar dari kemaluan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai rasa lemas, nyeri kepala, dan rasa mulas.
-
Perdarahan yang terjadi sebanyak 8 pembalut setiap harinya dan menetap selama 1 bulan tersebut. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman seperti darah haid, terkadang terdapat darah yang menggumpal.
-
Keluhan awalnya tidak dirasakan mengganggu tetapi karena terlalu lama akhirnya pasien merasa lemas dan tidak nyaman.
-
Selain itu pasien merasa satu minggu belakangan ini menjadi sering nyeri kepala yang dirasakan seperti kepalanya terasa enteng. Keluhan tersebut terutama saat pasien selesai
beraktivitas. Pasien belum berobat kemana pun untuk penanganan lebih lanjut, hanya membeli obat anti sakit di warung. -
Pasien mengaku siklus haidnya memang tidak lancar. Haid sebelumnya pada bulan April. Pasien mengaku tidak ingat tanggal persis haidnya, namun biasanya haid dialami diatas tanggal 15. Pada bulan Januari tidak mengalami haid sama sekali. Akhirnya pasien mengalami haid kembali pada Februari hingga sekarang.
-
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya.
-
Pasien mengaku belum pernah mengonsumsi obat untuk keluhan utamanya.
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada 6 bulan yang lalu, tepatnya bulan November 2013, berobat ke praktek Sp. OG dan dikatakan terjadi penebalan dinding rahim dan harus di kuret serta sebagian hasil kuret harus di PA. Pasien melakukan kuret di RS. Charitas dan harus tambah darah 2 kantong. Pasien menolak hasil kuret untuk di lakukan pemeriksaan PA karena alasan biaya. Setelah di kuret, keluhan hilang dan timbul kembali pada bulan Mei 2014 hingga sekarang.
-
Riwayat Hipertensi sejak 6 bulan yang lalu, kontrol teratur ke dokter umum dan meminum obat hipertensi. Tensi tertinggi 170/ 120 mmhg.
Riwayat Penyakit Keluarga -
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
-
Bibi pasien menderita tumor mammae dan sudah dilakukan operasi 10 tahun yang lalu.
-
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat DM dan hipertensi
Riwayat Haid
Menarche
Siklus : tidak teratur
Lamanya
: usia 15 tahun.
: 7 - 10 hari.
Nyeri haid
: ada kadang- kadang
Banyaknya
: 4 kali ganti pembalut per hari saat sedang banyak
Riwayat KB -
Menggunakan pil KB (lupa nama obatnya) setelah hamil anak ke 1 sampai anak ke 4.
-
Setelah anak ke 4 besar, mengganti pil KB dengan KB suntik per 3 bulan. Dan berhenti memakai KB suntik sejak perdarahan pada tahun 2013.
Riwayat Pernikahan -
Perkawinan pertama dengan usia perkawinan 24 tahun
Riwayat Obstetri 1. Th. 1992, perempuan, normal, berat janin 1800 gram, ditolong oleh bidan, meninggal pada usia 9 tahun karena muntaber. 2. Th. 1995, perempuan, normal, berat janin 2000 gram, ditolong oleh bidan, hidup. 3. Th. 1998, perempuan, normal, berat janin 2000 gram, ditolong oleh bidan, hidup. 4. Th. 2001, keguguran, usia kehamilan 3 bulan, kuret. 5. Th. 2004, perempuan, operasi karena lewat bulan, berat janin 2500 gram, ditolong oleh dokter spesialis.
Riwayat Kebiasaan - Riwayat merokok (-) - Mengonsumsi alkohol (-)
II.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran umum
: sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis ( GCS :15 )
Status gizi
: kesan baik
Tanda vital Tekanan Darah
: 170/ 100 mmHg
Respirasi
: 20x / menit
Nadi
: 98x/ menit
Suhu
: afebris
Status Generalisata Kepala
: normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher
: tidak ditemukan pembesaran KGB
Thorak
:
Paru Inspeksi
: normochest, gerakan dinding dada simetris
Palpasi
: fremitus normal kiri = kanan
Perkusi
: sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi
: vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung Inspeksi
: iktus tidak terlihat
Palpasi
: iktus teraba 1 jari medial Linea Mid Clavicula Sinistra RIC V
Perkusi
: batas kanan : Linea Sternalis Dextra, batas atas : RIC II, batas kiri : 1 jari medial Linea Mid Clavicula Sinistra RIC 5
Auskultasi
: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi
: Perut tidak membuncit, distensi (-), defense muscular (-)
Palpasi
: hepar dan lien tidak teraba, nyeri di bawah pusat (+)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: BU (+) normal
Punggung
: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.
Alat kelamin
: Tidak diperiksa
Anggota gerak
: Akral Hangat Perfusi baik. Rf +/+, Rp -/-
Status Ginekologi: 1. Pemeriksaan luar INSPEKSI : perut datar, tidak tampak massa, bekas operasi (+) PALPASI :
TFU tidak teraba. Nyeri Tekan : (+)
2. Pemeriksaan Dalam Mons pubis: distribusi rambut merata Vulva, perineum, anus: peradangan (-), massa (-), fistel (-), sekret (-) Kelenjar bartholini: peradangan (-), abses (-) Dinding vagina: ruggae (+), polip (-), massa (-), septum (-), fistel (-) Porsio: arah ke belakang, bentuk bulat, terraba membesar, konsistensi kenyal, permukaan licin, canalis cervicalis tidak dapat dilalui oleh jari Parametrium & adneksa: massa (-), nyeri tekan (-) Kavum douglas: massa (-), nyeri tekan (-) 3. Inspekulo Dinding vagina: ruggae kasar, fluor albus (-), perdarahan pervaginam (+) Porsio: tampak darah keluar dari canalis cervicalis, porsio tampak membesar, arah ke bawah, bentuk bulat, permukan licin, warna pink pucat, nyeri goyang portio (+)
III.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap (13 Juni 2014)
IV.
Hb
: 11 gr/dl
Leukosit
: 7.500/mm3
Ht
: 33 %
Trombosit
: 197.000/mm3
CT/ BT
: 6’ / 2’
Eritrosit
: 4.6 juta / mm3
Diff count
: 0/0/0/55/37/8
GDS
: 143 mg/dl
Ureum
: 29 mg/dl
Kreatinin
: 0.7 mg/dl
SGOT
: 27 mg/dl
SGPT
: 23 mg/dl
HbSag
: (-) negatif
Diagnosa Kerja Menometrorhagia e.c Susp. Hiperlasia Endomterium + Hipertensi Stg. II
V.
Diagnosa Banding -
VI.
Penatalaksanaan di IGD - IVFD RL 20 gtt/i - Amlodipin 1x10 mg tab - Kirim ke bangsal kebidanan konsul dr. Taufik Sp. OG - Terapi dari dr. Taufik, Sp. OG : a. Inj. Cefotaxime 2x1 gr (IV), skin test b. Inj. Asam Traneksamat 3x1 ampul (IV) c. USG dan EKG 14 Juni 2013 d. Konsul bagian Penyakit Dalam hasil EKG dan laboratorium e. Rencana Histerektomi
FOLLOW UP 14 Juni 2014 S/ Tampak sakit sedang Nyeri diseluruh kuadran perut O/ Torak cor/ pulmo normal Status ginekologi : perdarahan pervaginam (+) TD : 140/ 90 mmHg A/ susp. Hiperplasia Endometrium P/ -
USG , EKG, Rontgent Thorak PA hari ini Konsul bagian Interne hasil laboratorium dan EKG Konsul bagian Anestesi Pro Histerektomi
HASIL USG USG : - endometrium tebal : 2.4 cm - ukuran uterus 5x6 cm Kesan/ hiperplasia endometrium
HASIL EKG kesan/ RBBB inkomplit
HASIL RONTGEN THORAK PA Kesan/ dalam batas normal
Konsul bagian Interne Kesan/ cor an pulmo os saat ini dalam keadaan fungsional kompensata dengan hipertensi terkontrol, toleransi operasi baik. Saran/ ukur kembali tekanan darah, bila TD ≥ 140/90 mmHg berikan Amlodipin 5 mg 1 x 1 tablet. Konsul bagian anestesi Kesan/ setuju penatalaksanaan anestesi dengan status fungsional ASA II Saran/ - Informed Concent dengan keluarga - Premed di OK - Puasa ± 6 jam - Alprazolam 0,5 mg pre op - Sediakan darah 2 kolf
FOLLOW UP 15 Mei 2014
16 Juni 2014 (Pre Op)
S/ keadaan umum tampak membaik,
S/ keadaan umum baik, perdarahan
perdarahan pervaginam (+) mulai
berkurang, nyeri perut berkurang
berkurang jumlahnya
O/ Torak cor/ pulmo normal
O/ Torak cor/ pulmo normal
TD : 130/ 90 mmHg A/ hiperplasia endometrium P/ -
Informed concent keluarga Siapkan darah 2 kantong IVFD RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 2x1 gr (IV) Inj. Asam Traneksamat 3x1 ampul (IV) - Pro histerektomi besok 16 Juni 2014
TD : 120/ 80 mmHg A/ hiperplasia endometrium P/ - Pro histerektomi jam 11.00 WIB
FOLLOW UP LAPORAN OPERASI ( 16 Juni 2014 ) Dilakukan pembedahan emergency berupa hiserektomi subtotal + PA dengan lama operasi sekitar 1.5 jam, dilakukan dengan tahapan : 12.00 WIB :
Os dalam posisi terlentang, dilakukan insisi mediana ± 10 cm, dinding abdomen di buka lapis demi lapis
Pada identifikasi didapatkan : a. Ovarium kanan dan kiri dalam batas normal, tuba kanan dan kiri dalam batas normal b. Uterus sesuai dengan kehamilan 10 minggu
Diputuskan untuk melakukan histerektomi subtotal a. Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum rotundum kanan dan kiri b. Menyisakan plika c. Menjepit, memotong dan mngikat ligamentum ovarii proprium d. Menembus ligamentum latum e. Menjepit, memotong dan mengikat arteri uterine kanan dan kiri
Uterus dipancung setinggi servik
Dilakukan penjahitan secara jelujur feston pada punggung uterus
Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya
Ligamentum rotundum disatukan dengan ligamentum ovarii kiri dan kanan
Dilakukan retroperitonialisasi
Tindakan selesai 13.30 WIB : tindakan selesai
16 Mei 2014 (Post Op) A/ Post histerektomi subtotal a.i hiperplasia endometrium + mioma uteri intramural
P/ -
IVFD RL 30 tpm
-
Inj. Cefotaxime 1 gram / 12 jam
-
Inj. Metronidazo1 500mg / 8 jam
-
Inj. Extracee 1 ampul / 8 jam
-
Inj. Tramadol 1 ampul / 12 jam
-
Inj. Asam traneksamat 250mg / 8 jam
-
Cek Hb Post Op
FOLLOW UP 17 Juni 2014
28 Mei 2014
S/ nyeri di daerah operasi, flatus (+)
S/ nyeri berkurang
O/ luka daerah operasi basah sedikit
O/ luka daerah operasi baik
TD : 130/ 90 mmHg
TD : 180/ 100 mmHg
Hb Post Op : 10.3 g/dl A/ Post histerektomi subtotal + PA a.i
A/ Post histerektomi subtotal + PA a.i
hiperplasia endometrium + mioma uteri
hiperplasia endometrium + mioma uteri
intramural
intramural
Hr I
Hr II P/
P/ -
IVFD RL 30 tpm
-
Inj. Cefotaxime 1 gram / 12 jam
-
Inj. Metronidazo1 500mg / 8 jam
-
Inj. Extracee 1 ampul / 8 jam
-
Inj. Tramadol 1 ampul / 12 jam
-
Inj. Asam traneksamat 250mg / 8 jam
-
Boleh pulang
-
Medikasi
-
Diet bebas
-
Cefadroxil tab 2x1
-
Asam mefenamat 3x1
-
Metronidazole 500mg 3x1
-
Kontrol ulang hari Senin (23 Juni 2014)
HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI ( 28 Juni 2014 ) Makroskopis : terima sepotong jaringan uterus sudah terbelah, tanpa portio dan tanpa kedua adneksa, berukuran, 7x6x3 cm, warna kecoklatan, padat. Pada lamelasi tampak cavum menebal, tidak dijumpai nodul myom.
Mikroskopis : sediaan berasal dari jaringan endometrium tanpa epitel pelapis lagi, dengan kelenjar – kelenjar tubuler berlapis epitel thorak selapis, semu berlapis, maupun berlapis yang tumbuh hiperplastik dengan inti dalam batas normal, tampak pula beberapa kelenjar mengalami dilatsi kistik, stroma sebagian edematik sebagian padata hiperplastik dengan inti dalam batas normal. Jaringan myometrium padat, diantaranya banyak fokus-fokus kelenjar dan stroma endometrium. Tidak dijumpai tanda – tanda ganas pada sediaan ini
Kesan : Adenomyosis uteri dan hiperplasia endometrium tipe simplek non atipik.
PEMBAHASAN Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan keluhan utama berupa perdarahan haid yang memanjang. Pasien mengeluhkan haidnya bertahan hingga 1 bulan. Hal tersebut dapat dikatakan memanjang karena pasien mengaku pada siklus haid sebelumnya, lama haid hanya mencapai 7 hari. Begitupun dengan jumlah pembalut yang dipakai. Dimana biasanya hanya menggunakan 4 pembalut, sekarang mencapai 8 pembalut. Keluhan tersebut mengarahkan diagnosis kearah hipermenorea atau menoragia. Hal ini sesuai dengan definisi dari menoragia, yaitu adalah terjadinya perdarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). Berdasarkan keluhan utama pasien, diagnosis banding yang dapat dipikirkan adalah adanya kelainan anatomis seperti hiperplasia endometrium, polip, leimioma, maupun karsinoma endometrium. Selain itu, apabila tidak ditemukan kelainan anatomis, dapat dipikirkan kelainan fisiologis seperti gangguan hormonal. Sedangkan etiologi trauma dapat disingkirkan karena pasien menyangkal. Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan adanya riwayat pemakaian KB pil maupun suntik. Hal tersebut mendukung diagnosis hiperplasia endometrium dimana biasanya pasien memiliki riwayat penggunaan KB hormonal maupun terapi sulih hormon. Dari pemeriksaan fisik juga didapatkan hasil pemeriksaan dalam dan inspekulo yang mendukung diagnosis hiperplasia endometrium. Dimana didapatkan tampak adanya darah yang keluar dari kanalis servisis, adanya pembesaran porsio yang terraba kenyal dan dipastikan dengan pemeriksaan inspekulo. Menurut kepustakaan, hiperplasia endometrium juga lebih sering terjadi pada wanita usia lebih dari 35 tahun, terutama pada masa premenopause dan menopause. Pada pasien ini dilakukan tindakan histerektomi. Dilakukan pengambilan uterus subtotal yang mana nantinya akan dilakukan pemeriksaan histopatologi. Metode ini merupakan solusi permanen untuk terapi perdarahan uterus abnormal. Khusus bagi penderita hiperplasia kategori atipik, jika memang terdeteksi ada kanker, maka jalan satu-satunya adalah menjalani operasi pengangkatan Rahim dan ini terkait dengan angka kepuasan pasien dengan terapi ini. Untuk wanita yang cukup memiliki anak dan sudah mencoba terapi konservatif dengan hasil yang tidak memuaskan, histerektomi merupakan pilihan yang terbaik.
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1
Anatomi dan Fisiologi Endometrium
Gambar 1. Anatomi uterus Uterus adalah organ muscular yang berbentuk buah pir yang terletak di dalam pelvis dengan kandung kemih di anterior dan rectum di posterior. Uterus biasanya terbagi menjadi korpus dan serviks. Korpus dilapisi oleh endometrium dengan ketebalan bervariasi sesuai usia
dan tahap siklus menstruasi. Endometrium tersusun oleh kelenjar-kelenjar endometrium dan selsel stroma mesenkim, yang keduanya sangat sensitif terhadap kerja hormon seks wanita. Hormon yang ada di tubuh wanita yaitu estrogen dan progesteron mengatur perubahan endometrium, dimana estrogen merangsang pertumbuhan dan progesteron mempertahankannya.1
Gambar 2. Efek estrogen pada wanita Pada ostium uteri internum, endometrium bersambungan dengan kanalis endoserviks, menjadi epitel skuamosa berlapis. Endometrium adalah lapisan terdalam pada rahim dan tempatnya menempelnya ovum yang telah dibuahi. Di dalam lapisan Endometrium terdapat pembuluh darah yang berguna untuk menyalurkan zat makanan ke lapisan ini. Saat ovum yang telah dibuahi (yang biasa disebut fertilisasi) menempel di lapisan endometrium (implantasi), maka ovum akan terhubung dengan badan induk dengan plasenta yang berhubung dengan tali pusat pada bayi. Lapisan ini tumbuh dan menebal setiap bulannya dalam rangka mempersiapkan diri terhadap terjadinya kehamilan agar hasil konsepsi bisa tertanam. Pada suatu fase dimana ovum tidak dibuahi oleh sperma, maka korpus luteum akan berhenti memproduksi hormon progesteron dan berubah menjadi korpus albikan yang menghasilkan sedikit hormon diikuti
meluruhnya
lapisan
hormon estrogen dan progesteron telah
endometrium
yang
berhenti
diproduksi.
disebut menstruasi atau peluruhan dinding rahim.3,4
telah Pada
menebal, fase
ini,
karena biasa
3.2 Siklus Endometrium Normal Endometrium normal menunjukkan perubahan siklik yang disebabkan oleh perubahan terkait dalam produksi hormon ovarium. Pemeriksaan histologik endometrium pada specimen biopsy atau kuretase memungkinkan evaluasi fase siklus endometrium. Bersama dengan riwayat menstruasi pasien, hal ini dapat memberikan informasi penting mengenai kemungkinan penyebab perdarahan uterus abnormal.1,5 Siklus endometrium terbagi menjadi fase proliferative praovulasi yang merupakan akibat stimulasi estrogen dan fase sekresi pascaovulasi yang diatur oleh sekresi progesterone korpus luteum. Hari pertama siklus adalah mulainya menstruasi. Pada fase proliferative, terjadi pembentukan kembali endometrium yang terlepas dari basal dan gambaran mitotic pada sel-sel stroma maupun kelenjar. Endometrium menebal, dan kelenjar mulai menjadi berkelok-kelok. Fase sekretori dimulai setelah ovulasi dengan sekresi progesterone luteum. Bukti histologis pertama bahwa endometrium berada dalam fase sekretorik terlihat 2 sampai 4 hari setelah ovulasi, ketika vakuol sekretorik subinti muncul di dalam kelenjar. Kemudian, sekresi hal tersebut bergerak ke puncak sel inti bergerak kembali ke dasar. Edema stroma tampak pada hari ke tujuh pascaovulasi. Kelenjar tersebut menjadi lebih berkelokkelok secara progresif dan secara tipikal ujungnya berbentuk seperti gerigi pada siklus. Arteriol spiral menjadi menonjol pada hari ke sembilan setelah ovulasi. Mulai pada hari ke sembilan setelah ovulasi, sel-sel stroma menjadi lebih besar, dengan peningkatan kandungan glikogen dan banyaknya sitoplas (perubahan pradesidua). Pada saat fertilisasi tidak terjadi, neutrofil tampak di dalam stroma sekitar 13 hari setelah ovulasi, disertai dengan meningkatnya perdarahan dan nekrosis fokal kelenjar. (fase pramenstruasi). Dalam fase sekretorik siklus ini, histology endometrium memungkinkan penilaian yang sangat akurat (dalam 2 hari) mengenai tanggal siklus tersebut dalam kaitan dengan ovulasi. Menstruasi terjadi akibat penurunan mendadak estrogen dan progesterone akibat degenerasi korpus luteum. Arteriol spiral kolaps, menyebabkan degenerasi iskemik pada endometrium. Endometrium menstrual menunjukkan terlepasnya kelenjar, perdarahan, dan infiltrasi oleh leukosit neutrofil. Keseluruhan permukaan endometrium hingga lapisan basal terlepas selama menstruasi, keseluruhan proses ini memerlukan waktu 3-5 hari.1,6
3.3 Hiperplasia Endometrium 3.3.1 Definisi Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan yang berlebih dari kelenjar, dan stroma disertai pembentukan vaskularisasi dan infiltrasi limfosit pada endometrium. Bersifat noninvasif, yang memberikan gambaran morfologi berupa bentuk kelenjar yang irreguler dengan ukuran yang bervariasi. Pertumbuhan ini dapat mengenai sebagian maupun seluruh bagian endometrium.3,7
Gambar 3. Perbedaan endometrium normal dan hiperplasia Hiperplasia endometrium juga didefinisikan sebagai lesi praganas yang disebabkan oleh stimulasi estrogen yang tanpa lawan. Hal ini biasanya terjadi sekitar atau setelah menopause dan terkait dengan perdarahan uterus berlebihan dan ireguler.1 Menurut referensi lain, hiperplasia endometrium adalah suatu masalah dimana terjadi penebalan/pertumbuhan berlebihan dari lapisan dinding dalam rahim (endometrium), yang biasanya mengelupas pada saat menstruasi.3 Hiperplasia endometrium biasa terjadi akibat rangsangan / stimulasi hormon estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron. Pada masa remaja dan beberapa tahun sebelum menopause sering terjadi siklus yang tidak berovulasi sehingga pada masa ini estrogen tidak diimbangi oleh progesteron dan terjadilah hiperplasia. Kejadian ini juga sering terjadi pada ovarium polikistik yang ditandai dengan kurangnya kesuburan (sulit hamil).4
3.3.2 Klasifikasi Risiko keganasan berkorelasi dengan keparahan hiperplasia, sehingga diklasifikasikan sebagai berikut : 1) Hiperplasia sederhana (hiperplasia ringan). Dicirikan dengan peningkatan jumlah kelenjar proliferatif tanpa atipia sitologik. Kelenjar tersebut, meskipun berdesakan dipisahkan oleh stroma selular padat dan memiliki berbagai ukuran. Pada beberapa kasus, pembesaran kelenjar secara kistik mendominasi (hiperplasia kistik). Risiko karsinoma endometrium sangat rendah. 2) Hiperplasia kompleks tanpa atipia (hiperplasia sedang/hiperplasia adenomatosa). Menunjukkan peningkatan jumlah kelenjar dengan posisi berdesakan. Epitel pelapis berlapis dan memperlihatkan banyak gambaran mitotic. Sel-sel pelapis mempertahankan polaritas normal dan tidak menunjukkan pleomorfisme atau atipia sitologik. Stroma selular padat masih terdapat di antara kelenjar. 3) Hiperplasia kompleks dengan atipia (hiperplasia berat/hiperplasia adenomatosa atipikal). Dicirikan dengan berdesakannya kelenjar dengan kelenjar yang saling membelakangi dan nyatanya atipia sitologik yang ditandai dengan pleomorfisme, hiperkromatisme dan pola kromatin inti abnormal. Hiperplasia kompleks dengan atipia menyatu dengan adenokarsinoma in situ pada endometrium dan menimbulkan risiko karsinoma endometrium yang tinggi.1,2
3.3.3 Patogenesis Hiperplasia endometrium ini diakibatkan oleh hiperestrinisme atau adanya stimulasi unopposed estrogene (estrogen tanpa pendamping progesteron / estrogen tanpa hambatan). Kadar estrogen yang tinggi ini menghambat produksi Gonadotrpin (feedback mechanism). Akibatnya rangsangan terhadap pertumbuhan folikel berkurang, kemudian terjadi regresi dan diikuti perdarahan.7
Pada wanita perimenopause sering terjadi siklus yang anovulatoar sehingga terjadi penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum sehingga estrogen tidak diimbangi oleh progesteron. Akibat dari keadaan ini adalah terjadinya stimulasi hormon estrogen terhadap kelenjar maupun stroma endometrium tanpa ada hambatan dari progesteron yang menyebabkan proliferasi berlebih dan terjadinya hiperplasia pada endometrium. Juga terjadi pada wanita usia menopause dimana sering kali mendapatkan terapi hormon penganti yaitu progesteron dan estrogen, maupun estrogen saja. Estrogen tanpa pendamping progesterone (unopposed estrogene) akan menyebabkan penebalan endometrium. Peningkatan estrogen juga dipicu oleh adanya kista ovarium serta pada wanita dengan berat badan berlebih.
3.3.4 Gejala Klinis Siklus menstruasi tidak teratur, tidak haid dalam jangka waktu lama (amenorrhoe) ataupun menstruasi terus-menerus dan banyak (metrorrhagia). Selain itu, akan sering mengalami flek bahkan muncul gangguan sakit kepala, mudah lelah dan sebagainya. Dampak berkelanjutan dari penyakit ini, adalah penderita bisa mengalami kesulitan hamil dan terserang anemia berat. Hubungan suami-istri pun terganggu karena biasanya terjadi perdarahan yang cukup parah.
3.3.5 Faktor Risiko Hiperplasia Endometrium seringkali terjadi pada sejumlah wanita yang memiliki resiko tinhggi: 1. Sekitar usia menopause 2. Didahului dengan terlambat haid atau amenorea 3. Obesitas ( konversi perifer androgen menjadi estrogen dalam jaringan lemak ) 4. Penderita Diabetes melitus 5. Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai pemberian progestin pada kasus menopause
6. PCOS – polycystic ovarian syndrome 7. Penderita tumor ovarium dari jenis granulosa theca cell tumor
3.3.6 Diagnosis Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa hiperplasia endometrium dengan cara USG, Dilatasi dan Kuretase, lakukan pemeriksaan Histeroskopi dan dilakukan juga pengambilan sampel untuk pemeriksaan PA. Secara mikroskopis sering disebut Swiss cheese patterns.
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Gambar 4. Pemeriksaan USG Pada wanita pasca menopause ketebalan endometrium pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal kira kira < 4 mm. Untuk dapat melihat keadaan dinding kavum uteri secara lebih baik maka dapat dilakukan pemeriksaan histerosonografi dengan memasukkan cairan kedalam uterus.
Biopsy Diagnosis hiperplasia endometrium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan biopsi yang dapat dikerjakan secara poliklinis dengan menggunakan mikrokuret. Metode ini juga dapat menegakkan diagnosa keganasan uterus.
Dilatasi dan Kuretase Dilakukan dilatasi dan kuretase untuk terapi dan diagnosa perdarahan uterus.
Histeroskopi Histeroskopi adalah tindakan dengan memasukkan peralatan teleskop kecil kedalam uterus untuk melihat keadaan dalam uterus dengan peralatan ini selain melakukan inspeksi juga dapat dilakukan tindakan pengambilan sediaan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi.
Gambar 5. Sediaan histopatologi
3.3.7 Diagnosis Banding Hiperplasia mempunyai gejala perdarahan abnormal oleh sebab itu dapat dipikirkan kemungkinan: 1) karsinoma endometrium 2) abortus inkomplit 3) leiomioma 4) polip
3.3.8 Terapi Terapi atau pengobatan bagi penderita hiperplasia, antara lain sebagai berikut: 1. Tindakan kuretase selain untuk menegakkan diagnosa sekaligus sebagai terapi untuk menghentikan perdarahan. 2. Selanjutnya adalah terapi progesteron untuk menyeimbangkan kadar hormon di dalam tubuh. Namun perlu diketahui kemungkinan efek samping yang bisa terjadi, di antaranya mual, muntah, pusing, dan sebagainya. Rata-rata dengan pengobatan hormonal sekitar 34 bulan, gangguan penebalan dinding rahim sudah bisa diatasi. Terapi progestin sangat efektif dalam mengobati hiperplasia endometrial tanpa atipi, akan tetapi kurang efektif untuk hiperplasia dengan atipi. Terapi cyclical progestin (medroxyprogesterone asetat 10-20 mg/hari untuk 14 hari setiap bulan) atau terapi continuous progestin (megestrol asetat 20-40 mg/hari) merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi. Terapi continuous progestin dengan megestrol asetat (40 mg/hari) kemungkinan merupakan terapi yang paling dapat diandalkan untuk pasien dengan hiperplasia atipikal atau kompleks. Terapi dilanjutkan selama 2-3 bulan dan dilakukan biopsi endometrial 3-4 minggu setelah terapi selesai untuk mengevaluasi respon pengobatan. Tanda kesembuhan penyakit hiperplasia endometrium yaitu siklus haid kembali normal. Jika sudah dinyatakan sembuh, ibu sudah bisa mempersiapkan diri untuk kembali
menjalani kehamilan. Namun alangkah baiknya jika terlebih dahulu memeriksakan diri pada dokter. Terutama pemeriksaan bagaimana fungsi endometrium, apakah salurannya baik, apakah memiliki sel telur dan sebagainya. 3. Histerektomi. Metode ini merupakan solusi permanen untuk terapi perdarahan uterus abnormal dan berulang. Khusus bagi penderita hiperplasia kategori atipik, jika memang terdeteksi ada kanker, maka jalan satu-satunya adalah menjalani operasi pengangkatan rahim. Penyakit hiperplasia endometrium cukup merupakan momok bagi kaum perempuan dan kasus seperti ini cukup dibilang kasus yang sering terjadi, maka dari itu akan lebih baik jika bisa dilakukan pencegahan yang efektif.
3.3.9 Prognosis Umumnya lesi pada hiperplasia atipikal akan mengalami regresi dengan terapi progestin, akan tetapi memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika terapi dihentikan dibandingkan dengan lesi pada hiperplasia tanpa atipi. Penelitian terbaru menemukan bahwa pada saat histerektomi 62,5% pasien dengan hiperplasia endometrium atipikal yang tidak diterapi ternyata juga mengalami karsinoma endometrial pada saat yang bersamaan. Sedangkan pasien dengan hiperplasia endometrial tanpa atipi yang di histerektomi hanya 5% diantaranya yang juga memiliki karsinoma endometrial.
3.3.10 Pencegahan Langkah-langkah yang bisa disarankan untuk pencegahan, seperti : 1. Melakukan pemeriksaan USG dan / atau pemeriksaan rahim secara rutin, untuk deteksi dini ada kista yang bisa menyebabkan terjadinya penebalan dinding rahim. 2. Melakukan konsultasi ke dokter jika mengalami gangguan seputar menstruasi apakah itu haid yang tak teratur, jumlah mestruasi yang banyak ataupun tak kunjung haid dalam jangka waktu lama. 3. Penggunaan etsrogen pada masa pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium.
4. Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. Terapi terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral kombinasi. 5. Rubah gaya hidup untuk menurunkan berat badan.
DAFTAR PUSTAKA 1. Chandrasoma, Parakrama dan Taylor, Clive. R. Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2006. 2. Cotran dan Robbins. Dasar Patologis Penyakit. Edisi 7. Jakarta : EGC. 2008. 3. Wachidah Q, Salim IA, Adityono. Hubungan hiperplasia endometrium dengan mioma uteri: studi kasus pada pasien ginekologi rsud prof. Dr. Margono Soekardjo, Purwokerto. Purwokerto: Mandala of Health. 2011; 5 (3). 4. Branson KH. Gangguan Reproduksi Wanita. Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006: 1292-93 5. Prajitno RP. Endometriosis. Dalam: Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2008: 314-16 6. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1992. 7. Suryawan ID, Sastrawinata U. Hubungan kerapatan reseptor hormone estrogen pada wanita perimenopause terhadap kejadian tipe hiperplasia endometrium. Bandung: Jurnal Kesehatam Masyarakat. 2007; 6 (2).
