Clave Roja EsSalud Hemorragia segunda mitad Posparto

Guia de Práctica Clínica

CLAVE ROJA MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS

EsSalud

EsSalud GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD GERENC IA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES

CLAVE ROJA MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS 2014

EsSalud

Seguridad Social para todos

AUTORES: DRA. GLORIA SOLEDAD RIESCO DE LA VEGA DR. FERNANDO LU IS RAMÍREZ CASTRO DRA. MARÍA ELVIRA CÓRDOVA HURTADO DRA. GLADYS NADIESCHKA CALDERÓN LÓPEZ DRA. CARLA PAOLA ÁVILA VENEGAS

TÍTULO ORIGI NAL: CLAVE ROJA: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS SUBGERENCIA DE SERVICIOS FI NALES COMITÉ NACIONAL DE ANÁLIS IS DE MORTALIDAD MATERNA Av. Domi ngo Cueto N º 120 - 8vo piso - Lima 11 - Perú DERECHOS DEL AUTOR Copyright® 201 4. EsSalud Queda hecho el depósit o que previene la Ley Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de dat os, sin permiso previo de la Gerencia de División de Prest aciones-de-EsSalud.

EsSalud


PRESIDENTA EJECUTIVA DRA. VIRGINA BAFFIGO TORRE

GERENTE GENERAL DR. RAMÓN ALBERTO HUAPAYA RAYGADA

GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD DRA. ADA PASTOR GOYZUETA

GERENTE DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS DR. LUIS MIGUEL LÓPEZ LEÓN

SUBGERENC IA DE SERVICIOS FINALES DRA. ELIZABETH ZEVALLOS SÁNCHEZ

EsSalud

Seguridad, Social para todos

PARTICIPANTES EN LA VALIDAC IÓN

RED ASISTENC IAL REBAGLIATI DRA. VÍLCHEZ PIEDRA , JESÚS MARÍA DR. HERRERA DELGADO, RAFAEL ELOY DR. PONCE URPI , LU IS DR. BERNAL REJAS , CESAR AUG USTO RED ASISTENCIAL ALMENARA DR. ALEGRIA GUERRERO, RAÚL CESAR DR. QUISPE CASTILLEJO, LUIS RED ASISTENCIAL SABOGAL DRA. CAMPOS SALVADOR, ALEJANDRA JAMNEL DR. CALDERÓN MURGA LUIS DRA. MADALENGOITIA RANGEL, BLANCA MARÍA G. DR. ROJAS VALENC IA, EDUARDO Agradecemos a todos los médicos que ayudaron en la validación por sus aportes y comentarios. Un reconocimiento especial al Dr. José Pacheco Romero como experto en el tema, por su tiempo y valiosa colaboración.

~EsSalud Seguridad Social para t odos

~EsSalud RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE-SALUD N~ 81 GCPS-ESSALUD-2012

Lima,

VISTAS: La CARTA Nº 297-GPH-GCPS-ESSALUD-2012 y el Informe Técnico Nº 17 -GPHGCPS-ESSALUD-2013 de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, eleva el documento "documento Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencias "CLAVE ROJA: HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO y POST PARTO", para aprobación.

CONSIDERANDO: Que, el inciso e) del articulo 2° de la Ley Nº 27056 - Ley de Creación del Seguro Social de Salud (EsSalud) - establece como una de sus funciones, el formular y aprobar sus reglamentos internos, así como otras normas que le permitan ofrecer sus servicios de manera ética , eficiente y competitiva; Que, mediante 1~ Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 230-PE-ESSALUD-2008, del 20 de mayo de 2008 se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, comprendiendo entre sus unidades orgánicas dé línea a la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud; Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 366-PE-ESSALUD-201,0 de fecha 20 de agosto de 2010, se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de Organización y Funciones de ESSALUD, considerando a la Gerencia Central de Prestaciones de Salud como Órgano de Línea de la Gerencia General; Que, mediante el referido Reg lamento de Organización y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, en el artículo 1° se establece la función rectora y normativa del Sistema de Salud, y en el artículo 4° literal b, la de formular y proponer a los Órganos Desconcentrados la ejecución de acciones de prevención, promoción, fomento y recuperación y rehabilitación de la salud; Que, mediante Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 13GCPS-2013 se aprueba la constítucíón del Comité Nacional de Análisis de la Mortalidad Materna. que tiene en su Plan de Trabajo la elaboración, validación y publicación de las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencias para la Estrategia , Clave Roja Clave Azul; Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegación cónferida ;

SE RESUELVE: 1. APROBAR, las Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencias ""CLAVE ROJA: Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo y Post· Parto", de la Estrategia Clave Roja Clave Azul, que forma parte de la presente Resolución. E S ¡ FIE L OEI, ORlCINAL e

ro Soci al do Sa.lud

,· . 1.1 9 JUL 2013 JO. -

e. RLOS 'oARclA. HERSOZO

FEDATARIO SUPLENTE ll f i , Nº 1! • GCPS•l:.S&Al !J () -10 11

~

EsSalud

Seguridad Soci al para todos

RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD Nº GCPS-ESSALUD·2012

2. AUTORIZAR, a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias supervisar la difusión, implantación y evaluación de la Guía de Práctica Clínica aprobada en la presente Resolución. 3. ENCARGAR, a la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud realizar las actividades de monitoreo y control correspondiente al ámbito de su competencia.

4. DISPONER, que los Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales adopten las medidas de gestión pertinentes para la aplicación e implementación del documento técnico aprobado con la presente Resolución. y Contratadas.

REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE

DRA. ADA PASTOR GOYZUETA Getent. c.n...i cle Pmtac:i-• de Salud

EISAI.UD

C,u ia de Práctica Clínica Basada en Evidencias

~EsSalud Seguñdad Socia l para todos

ÍNDICE 1.

PRESENTACIÓN

08

2.

CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10

10

SHOCK HEMORRAGICO DE CAUSA OBSTÉTRICA

12

HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

24

4. 4.1

PLACENTA PREVIA

27

4.2

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

32

4.3

ROTURA UTERINA

37

HEMORRAGIA POSTPARTO

44

5.

6

5. 1

ATONÍA UTERINA

47

5.2

RETENCIÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS

53

5.3

HEMATOMAS, DESGARROS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

55

5.4

INVERSIÓN UTERINA

57

BIBLIOGRAFÍA

62

7

EsSalud


Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA GU ÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

PRESENTACIÓN Esta Guia de Práctica Clínica fue elaborada por los médicos Gineco-obstetras integrantes del Comité Nacional de Análisis de la Mortalidad Materna de EsSalud bajo la coordinación de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y validada por consenso de médicos de los pri ncipales hospitales de EsSalud en Lima. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información contenida en la Guía sea completa y actual, con evidencias y recomendaciones. De otro lado, declaran no tener conflicto de intereses. La Metodología empleada para la elaboración de la presente Guía de Práctica Clínica se basó en la búsqueda sistemática de la evidencia científica más relevante sobre el tema en bases de datos electrónicas, a través de la palabra clave (MeSH) en PubMed Medline. La estrategia se enfocó a la localización de guías de práctica clínica (GPC) y revisiones sistemáticas (RS) o metanálisis (MA) como fuentes secundarias de información. La metodología aplicada en la elaboración de esta guía se acerca más a la alternativa de adaptación, al tomar como punto de partida las recomendaciones de guías de práctica clínica ya elaboradas, o de otras fuentes secundarias basadas en la evidencia para formu lar recomendaciones que puedan aplicarse en nuestro medio. Se abarcaron los temas de identificación de riesgo, diagnóstico temprano y tratamient o farmacológico y no farmacológico. Se abordaron las intervenciones de interés, particularmente en las que existe mayor variabilidad en la práctica clínica y que tienen el potencial de provocar mayor repercusión en los resultados de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Para la selección de las guías de práctica clínica y otros documentos de interés relevantes , se revisaron los resúmenes en español, inglés y portugués , utilizando como primer filt ro el cumpli miento de tres criterios preestablecidos: a) Publicación reciente. b) Contar con un señalamient o explícito de la calidad de la evidencia disponible y de su vínculo con el grado de fortaleza de las recomendaciones , e) Con un acotamiento completo de las fuentes de información utilizadas. La búsqueda complementaria se restringió para cubri r específicamente el periodo a partir del cual se requería actualizar la información de las guías , o si fuera el caso , el aspecto especifico del tema que no fue cubierto en ellas. La metodología utilizada para formular las recomendaciones y decisiones finales , tomó como punto de partida las recomendaciones de las guías de práctica clínica int ernacionales basadas en la evidencia disponible sobre el tema. Se adaptaron y modificaron parcialment e las guías, tomando en cuenta la factibilidad de ser aplicadas en nuest ro país , identificando las barreras que puedan existir para su implantación. La redacción final se resolvió por consenso simple entre todos los integrantes.

8

~EsSalud Seg uridad Social para t od os

Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencias

Pa ra la clasificación de las evidencias y las recomendaciones, se tomó en cuenta " La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores", que para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos del I al IV y las letras a y b. En la fuerza de la Recomendación usa las letras mayúsculas de la A a la D.

ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Categoría de la Evidencia la. lb. lla.

ll b.

Evidencia para met a-análisis de los est udios clínicos aleatori zados. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado. Evidencia de por lo menos un estudio controlado no aleatorizado. Al menos otro t i po de estudio cuasi experiment al o estudio de cohorte.

11 1.

Evidencia de un estudio descri ptivo no ex peri mental , tal como estudios comparativos , estudios de correlación , casos y controles y revisiones clínicas .

IV.

Evidencia de comité de expertos , reportes , opiniones o experiencia clínica de autori dades en la materia o ambas.

Fuerza de la Recomendación

A.

Direct amente basada evidencia categoría 1.

B.

Di rectamente basada en evidencia categoría 11 o recomendaciones extrapoladas de evidencia 1.

c.

Directamente basada en evidencia categoría 11 1 en recomendaciones o extrapoladas de evidencias categorías I o 11.

D.

Di rectamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías 11 o 111.

en

E tas guías de práctica clínica, han sido elaboradas para orientar y recomenda r la lección de conductas y procedimientos para facilitar la toma de decisiones, pudiendo haber variaciones según cada caso i ndividual y la capacidad resolutiva de cada centro istencial. urante la validación, estas guías fueron sometidas a la evaluación AGREE, resu ltando muy r co mendadas en el 85% y recomendadas con cambios en un 15%; habiéndose realizado l ca mbios sugeridos.

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Clave Roja : Manejo de la Hemorragja de la Segunda Mi t ad del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 1O

044

PLACENTA PREVIA

044. 0

PLACENTA PREVIA CON ESPECI FI CACIÓN DE QUE NO HUBO HEMORRAGIA

044. 1

PLACENTA PREVIA CON HEMORRAGIA

045

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA [ABRUPTIO PLACENTAE]

_ 045 0

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA CON DEFECTO DE LA COAGULACIÓN

045.8

OTROS DESPRENDIMIENTOS PREMATUROS DE LA PLACENTA

045 . 9

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA, SI N OTRA ESPECIFICACIÓN

046

HEMORRAGIAANTEPARTO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

0 46.0

HEMORRAGIAANTEPARTO CON DEFECTO DE LA COAGULAC IÓN

046 .8

OTRAS HEMORRAGIAS ANTEPARTO

046.9

HEMORRAG IAANTEPARTO , NO ESPECIFICADA

067

TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR HEMORRAGIA INTRAPARTO, NO d .ASIFICADOS EN OTRA PARTE

067.0

HEMORRAGIA INTRAPARTO CON DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN

067. 8

OTRAS HEMORRAG IAS INTRAPARTO

067. 9

HEMORRAGIA INTRAPARTO , NO ESPEC IFICADA

070

DESGARRO PERINEAL DURANTE EL PARTO

070.0

DESGARRO PERI NEAL DE PRIMER GRADO DURANTE EL PARTO

070.1

DESGARRO PERINEAL DE SEGU NDO GRADO DURANTE EL PARTO

070 .2

DESGARRO PERINEAL DE TERCER GRADO DURANTE EL PARTO

070 .3

DESGARRO PERINEAL DE CUARTO GRADO DURANTE EL PARTO

070. 9

DESGARRO PERINEAL DURANTE EL PARTO , DE GRADO NO ESPECIFICADO

071

OTRO TRAUMA OBSTETRICO

071 .0

RUPTURA DEL ÚTERO ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

071 .1

RUPTURA DEL ÚTERO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

071.2

INVERSION DEL ÚTERO , POSPARTO

10


EsSalud

Segu ri dad Social para tod os

071 .3

DESGARRO OBSTÉTRICO DEL CUELLO UTERINO

071.4

DESGARRO VAGINAL OBSTÉTRICO ALTO , SOLO

071.7

HEMATOMA OBSTÉTRICO DE LA PELVIS

072

HEMORRAGIA POSPARTO

072. 0

HEMORRAG IA DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

072.1

OTRAS HEMORRAGIAS POSPARTO INMEDIATAS

072. 2

HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA O TARDÍA

072.3

DEFECTO DE LA COAGULAC IÓN POSPARTO

075

OTRAS COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

075.1

CHOQUE DURANTE O DESPUÉS DEL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

11

EsSalud


Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitaq del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO SHOCK HEMORRÁGICO DE CAUSA OBSTÉTRICA

l.

INTRODUCCIÓN:

La hemorragia obstét rica es la pri mera causa de muerte materna en el Perú y el mundo . En EsSalud es la tercera causa de muerte materna y segunda causa directa. Es preocupante que a pesar de haberse implementado la Clave Roja desde el año 2006 , la letalidad por hemorragia obstétrica no haya dismi nuido en forma significativa . (De 8 a 6 x1000 respect ivamente) 1 Del análisis del las muertes maternas por hemorragia realizadas por el Comi té de Análisis de Mortalidad Materna de EsSalud , se resalta que los aspectos más importantes a mejorar en el manejo de estas pacientes, t ienen que ver con el diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo del shock y la reanimación . Se presenta la siguiente guía de manejo para el tratamiento del shock hemorrágico de origen obstétrico, basada en los siguientes principios básicos: el manejo óptimo del tiempo , la reposición adecuada del volumen , el trabajo en equipo y la insistencia en el uso de maniobras para la dismi nución de la hemorragia .

11.

OBJETIVOS, DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y POBLACIÓN OBJETIVO: A. OBJETIVO PRINCIPAL: Disminui r la morbimortalidad materna y perinatal por hemorragia obstétrica. B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Identificar pacientes con ri esgo de sufrir Hemorragia Obstétrica. 2. Detectar en forma precoz y oportuna Hemorragia, clasificar los grados de Hemorragia y Shock Hemorrágico . 3. Evitar la prog resión a las formas severas de Shock Hemorrágico. 4. Estandarizar los procesos de atención de las gestantes que se encuentran en situación crítica con esta patología , en todos los centros asistenciales de EsSalud. C.

1

DEFIN ICIÓN DEL PROBLEMA La Hemorragia es la causa más.frecuente de shock en la gestación , siendo habitual durante el embarazo, parto y puerperio, una subestimación del sangrado , que lleva a una reposición inadecuada de volúmenes , con el consecuente shock hemorrágico y muerte. La hemorragia post parto es la causa más frecuente de hemorragia obstétrica. Por ser la hemorragia una situación urgente, que compro mete la vida de la madre, requiere de una evaluación rápida de la hemodinamia materna y de la causa del

Fuente: Si stema de Vi gilancia Perinatal - Essalud 2006 / 2010

12

EsSalud


Seg ur idad Social para todos

sangrado, para el establecimiento inmediato del tratamiento que salve la vida de la paciente. Debido a que el t iempo es esencial, es recomendable una intervención estandarizada, sistemática, fácil de revisar y aplicar. D. POBLACIÓN OBJETIVO Todas las mujeres gestantes y puérperas, titulares y derecho habientes, así como las pacientes no aseguradas que son atendidas en ESSALUD.

111.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Hemorragia: 2 es la pérdida aguda del volumen circulante de sangre. Hemorragia Obstétrica Grave 3 se define como la pérdida sanguínea de origen obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios: 1. Pérdida mayor de 1000ml de sangre. 2. Pérdida del 25% de la volemia. 3. Presencia de cambios hemodinámicos. 4. Pérdida mayor de 150ml por minuto. 5. Caída del Hematocrito mayor de 1O puntos. TABLAN º 1 GRADOS DE HEMORRAGIA 11

111

IV

15

15-30

>30-40

> 40

100

> 100

> 120

> 140

1

% Volumen

<

Pulso x min

<

Presión arterial

N/ l

l/ 1

111 / 111

Normal

Taquipnea leve

Taqui pnea avanzada

Insuficiencia Respiratoria

> 30

20-30

5-15

Normal

Pálida y fría

Alerta

Ansiosa agitada

Normal

Frecuencia respiratoria Diuresis mL x hora Color de la piel

Est ado de conciencia

<

5

Pá lida, fría y sudorosa

Cenicien t a

somnolienta

Inconsciente

Se define como hemorragia severa una pérdida estimada de 1000ml o más, o una pérdida menor asociada a signos de shock (NE 111)

1

/i LS, Prog rama Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos , Comité de Trauma de Colegio de Cirujanos; capítulo , pag. 73 -106, 7° Edición , 2007 ui s de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clínica : IMSS/162-09 di gnós tico y t ratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del emba razo y puerperio inmediato. 1-46

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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto

Segurida d Social para todos

Shock: es la i nadecuada perfusión y oxigenación t isular, que lleva al desequilibrio metabólico entre la oferta y la demanda a nivel celular. El paso inicial para el manejo del shock en la paciente obstét rica es reconocer su presencia . Los mecanismos compensatori os fisiológicos pueden evitar una caída importante de la presión sistólica hasta que se haya perdido un 30% del volumen sanguíneo. La taquicardia y vasoconstricción cutánea son la res puesta fisiológica precoz usual a la pérdida del volumen sanguíneo . De acuerdo con esto, una paciente obstétrica que se presente fria y con taquicardia está en shock a menos que se demuestre lo contrario.

TABLA Nº 2: FASES DEL SHOCK

SHOCK INICIAL

Se inician mecanismos compensa t orios , i nicia taq uicardia, la paciente está estable .

SHOCK COMPENSADO

Presencia de t aquicardia mayor de 100 x', piel fría , pálida. PA normal, se mantiene metabolismo cel ular aeróbico

SHOCK DESCOMPENSADO

Aumenta la taquicardi a, aparece hipotensión arteri al , trastornos del sensorio . Presenta metabolismo celular anaeróbico. Inicia falla de órganos.

SHOCK IRREVERSIBLE

Presencia de hipotensión arterial severa , coma, falla orgánica múltiple , coagulopatía severa. Ningún t ratamien t o puede reverti r el proceso.

La hipotensión es un signo tardío de shock y empeora el pronóstico del caso .

El diagnóst ico de shock es clínico. No hay estudio de laboratorio que diagnost ique el shock. El segundo paso en el manejo inicial del shock es ident i fica r su causa probable (atonía uterina, embarazo ectópico, placenta previa, et c.). Hay que in divi dualizar cada caso y establecer el grado de hemorragia para lo cual debe ut ilizarse los criterios diagnósticos consignados en la Tabla Nº 1 y la fase del shock ver tab la W 2 -

El grado de hemorragia lo establece el peor parámet ro encontrado . Ante signos de choq ue y/o un cálculo de sangrado superior a 1000mL se debe activar la CLAVE ROJA. (NE: 111)

14


EsSalud


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Shock distributivo (séptico, anafiláctico.). 2. Embolia de líquido amniótico. 3. Shock cardiogénico. · 4. Shock neurogénico.

IV.

MANEJO A.

/

ACTIVIDAD ES DE PREVENCIÓN 1. Control prenatal precoz. 2. Atención prenatal con enfoque de riesgo. 3. Procurar un manejo fisiológico del trabajo de parto y parto. 4. Manejo activo del alumbramiento. (NR A) 4 5. Control puerperal cada 15 minutos por dos horas. 6. Capacitación permanente del pe rsonal asistencial (médicos, obstetrices, enfermeras). (NR: D)

B. ACTIVACIÓN DE CLAVE ROJA: MINUTO CERO: Activación de la CLAVE ROJA

1. 2.

3.

4.

~ 1 '

6

La percepción de la pérdida de más de 1000ml es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación. La activación de CLAVE ROJA la realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en la Tabla 1. (NE:111) 5 La activación de CLAVE ROJA puede ocurrir en el servicio de emergencia, hospitalización, centro quirúrgico, centro obstétrico y por lo tanto, se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para su activación, garantizando que se alerte al personal involucrado de forma inmediata: 3.1. Equipo Médico de turno, médico gineco-obstetra, jefe de guardia, médico general, médico anestesiólogo, médico internista, médico intensivista, según nivel del centro asistencial, obstetriz, enfermera, técnica de enfermería. 3.2. Servicio de Laboratorio y Banco de Sangre. 3.3. Servicio de Transporte. Si la ambulancia está en el centro asistencial, debe estar disponible para una posible referencia de ser necesaria y sin pérdida de tiempo. Si no está, contactar con la central de transporte para contar con una unidad a la brevedad posi ble. 3.4. Centro Asistencial de Referencia. Procurar el calentamiento de los líquidos a ser transfundidos a 39 ºC. (Baño Maria para sangre y hemoderivados, microondas para soluciones cristaloides) 6 (R: C)

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N° 52:november2009 and April 2011 - 3 of 24 Vclez- Alva rez G. y Col. Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica . Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.60 N° 1-2009 (34-48) Guías de Práctica Clínica , Evidencias y Recomendaci ones. Cat álogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS/ 162-09 diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstét rica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 21.

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EsSalud

Clave Roja: Manejo de la Hemorrag ia de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto


La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple y coagulopatía. (NE: IV) 31,32 DEL MINUTO 1 AL 20: Diagnóstico y Reanimación

El diagnóstico y el tratamiento del shock deben hacerse casi simultáneamente. El principio básico a seguir es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de volumen (R: A)

1. Vía aérea y ventilación: 1.1. Verificar la permeabilidad de la vía aérea y proporcionar oxígeno suplementario con máscara de reservorio, a razón de 6 litros por minuto y tratando de mantener una saturación de más de 95%. 1.2. Si la vía aérea está obstruida o en peligro inminente, debe procederse a la intubación endotraqueal. 2.

Circulación y Control de la Hemorragia: 1.1. Canalizar dos vías EV periféricas con catéter Nº 16 o 18 (NE: 1)7· 8 para la infusión rápida de soluciones cristaloides (R: A) y la toma de muestras de laboratorio, quien canaliza la vía debe tomar las muestras de sangre (R: D).

1.2.

1.3. 1.4.

1.5.

1.6. 1. 7. 1.8.

1. 9. 7

8

9

Tomar muestras para Grupo sanguíneo, factor Rh, hemoglobina, hematocrito, pruebas cruzadas, perfil de coagulación completo, bioquímica y pruebas de embarazo (paciente sin diagnóstico conocido de embarazo). Iniciar reposición de volumen con 2 litros de solución sa lina normal (cloruro de sodio al 9 x 1000) a chorro, en 20 minutos. (NE:111) 9 Continuar la reposición de fluidos según la regla del 3x1 (reponer 300cc por cada 100mL de pérdida sanguínea calculada) y la regla 2x1 (por cada dos volúmenes de cristaloides, reponer un volumen de coloides) Ver tablas Nº 3 y 4. Clasificar el grado de shock y complementar el volumen de líquidos requeridos. (Tener precaución en pacientes con preeclampsia o cardiopatía) Identificar causa de sangrado e iniciar su manejo. Colocar sonda Foley con bolsa colectora para evaluar volumen inicial y diuresis horaria. En shock grave (hemorragia grado IV: pérdida mayor 40%) iniciar transfusión de dos paquetes globulares O Rh - (dador universal). Si no hay disponible, iniciar O Rh + . Identificar la causa del sangrado e iniciar su t ratamiento específico.

Perel P, Roberts l. Colloids versus cryst alloids fo r fluid resuscitation in critically ill patients Cochra ne Database of Systematic Review2007;(4):CD000567.DOl:10.1002/1 4651858.CD000567. pub3 . Choi PT, Yip G, Quiñonez LG, Cook DJ . Cryst alloids vs colloids in flu id resuscitation: a systematic review Crit Care Med 1990;27:200-10 Santoso JT, Saunders BA, y col. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynaecol. Surv.2005,60:827-37

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EsSalud

Guía de Práctka Clínica Basada en Evidencias

Segu ridad Social para todos

TABLANº 3: REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS SEGÚN GRADOS DE HEMORRAGIA Grado:

1

Reemplazo líquidos

Cristaloide

11

111

IV

Cristaloide + Coloide

Cristaloide + Coloide+ Sangre

Cristaloide + Coloide+ Sangre

TABLANº 4: REGLAS PARA LA REPOSICIÓN DE VOLÚMENES (NE: 111)

,,

REGLA DEL 3 X 1

Reponer 300mL por cada 100mL de pérdida sanguínea calculada.

REGLA DEL 2 X 1

Por cada dos volúmenes de cristaloides reponer un volumen de coloides.

3.

Estado Neurológico: 3.1. Valorar el estado de conciencia por escala de Glasgow 3.2. Medición y reactividad pupilar. 3.3. Una manera rápida de evaluar el estado de conciencia es el AVDI: A: V: D: 1:

4.

Alerta Respuesta al estímulo Verbal Respuesta al estímulo Doloroso Inconsciente

Evitar la hi potermia cubriendo a la paciente con frazadas. (R: C) En el manejo del shock hemorrágico es necesaria la rápida identificación de la causa y su con t rol, mientras se realizan las medidas i niciales de reani mación. (R: A)

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EsSalud



MINUTO 21 A 60: Estabilización 1.

Valorar la respuest a a la terapia inicial:

TABLA N º 5: RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACIÓN RESPUESTA RÁPIDA

RESPUESTA TRANSITORIA

NINGUNA RESPUESTA

Pérdida de sangre estimada

Mínima (10-20%)

Moderada y contin ua (20 a 40%)

Grave (> 40%)

Signos Vitales

Regreso a la normalidad

Mejoría transito ri a, disminución de presión art erial , taquipnea

Permanece anormal

Necesidad de mayor aporte de cristaloides

Baja

Alta

Alta

Necesidad de aporte de sangre

Baja

De moderada a alta

Inmediata

Preparación de la sangre

Tipificación y pruebas cruzadas

Tipificación Grupo Rh únicamente

Sangre O Rh negativo

Necesidad de intervención qui rúrgica

Posible

Probable

Muy probable

Presencia precoz del equipo qui rúrgico

Sí

Sí

Sí

Debe mantenerse monitorización continua: 2.1 Estado de conciencia. 2.2 Vía aérea, frecuencia respiratoria , llenado capi lar. 2.3 Pulso, Presión Arterial, saturación de Oxígeno. 2.4 Diuresis horaria. 2.5 Verificación de control de la Hemorragia. 2.6 Evitar la hipotermia. 3. En los casos de buena respuesta al t ratamiento inicial, mantener infusión de cristaloides. 4. En los casos de respuesta transi t oria, o respuesta ausente revisar todos los procesos desde el minuto 1. 5. En Grado IV de hemorragia (mayor de 40 %) transfusión de sangre "O" Rh Negativo a la brevedad posible. Si no se dispone entonces admi nistrar "O" Rh Positivo (R:C) 6. En Grado 111 de hemorragia (pérdidas > 30% a 40%), t ransfusión de sangre con t i pi ficación de Grupo Rh. (R:C) 7. En Grado II de hemorragia (pérdidas entre 15% y 30%), transfusión de sangre con t i pificación y pruebas cruzadas de ser requerida. 8. El Grado I no req uiere transfusión sanguínea. 2.

18

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9. Deberá establecerse la necesidad de intervención quirúrgica o no. 1O. Tratamiento quirúrgico según capacidad r:esolutiva. 11. Si no se cuenta con la Capaci dad Resolutiva (Banco de Sangre, UCI, centro quirúrgico) las pacientes con hemorragia moderada a severa deben referirse a la brevedad posible, una vez instalado el tratamiento inicial. 12. La coagulopatía generalmente ocurre después de una hora de hemorragia y debe ser evaluada con perfil de coagulación completo: TP, TPTA, INR, fib ri nógeno, plaquetas, Dímero D, productos de degradación de la fibrina (PDF). 13. Se considera coagulopatía cuando se tiene un recuento plaquetario menor a 100000 y TP, TPTA, INR 1. 5 veces mayor que el control , fibrinógeno menor a 100mg/dL y Dímero D mayor a 1000ng/mL. 10 , 11 , 12 (R: C) 14. Corregir la Coagu lación lntravascular Diseminada (CID) antes de realizar procedimientos quirúrgicos. (R:C) 15. Si no se cuenta con hemoderivados de factores de coagulación , puede t ransfundirse sangre fresca total. 16. Mantener adecuadament e informada a la familia. 17. Mantener informado al Jefe de Guardia.

MINUTO 61 EN ADELANTE: MANEJO AVANZADO 1. Manejo mult idisciplinario (ginecólogo, i ntensivista, hematólogo u otros según sea necesario) para defini r el grado de compromiso orgánico y el manejo de la paciente. 2. Vigilancia avanzada para controlar la CID evaluando los perfiles de coagulación cada 4 a 6 horas. 3. Tratamiento de soporte de la hemorragia severa y sus complicaciones. (Tabla N º 3) 4. Evaluar el estado ácido básico, gases arteriales , electrolitos y la oxigenación. 5. Realizar el tratamiento qui rúrgico de ser necesario.

10

11

12

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N° 52:november2009 and April 2011 3 of 24 ' Macphail S, Kate T. Masive Postpart um Haemorrahege and management of disseminated intravascular coagulation. Curr Obstet Gynaecol 2004;123-31 Jansen AJ, van Rhenen DJ , Steegers EA, Postpa rtum hemorrhage and t ransf usion of blood and blood components. Obstet Surv 2005 ;6a :663-71

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TABLANº 6: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Medicamento

Líquidos de sostenimiento

Dosis

Comentario

150-300 mL/hora

Solamente cuando se controle la hemorragia.

Meperidina

0,5 - 1 mg / kg

Diazepam

0,05 - O, 1 mg/ kg

Oxitocina

40-120 mU / min , se puede aumentar hasta 200 mU / min : 20 U/ 500 ce SSN pasar desde 60 a 300 mL/hora

Dosis máxima : 6 ampollas en 24 h (60 U)

Misoprostol (prostaglandina sintética)

800-1000 µg/vía rectal

Utilizarlo como medicamento de segunda línea luego de la oxitocina

Metilergonovina Methergina

0,2-mg IM, repetir en 20 minutos. Se puede continuar cada 4-6 horas

Máximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas . Contraindicado en hipertensión , migraña, coronariopatía .

Dopamina

200 mg en 500mL de SSN Iniciar mínimo 6 mg / kg / min

No iniciar con dosis menores.

12-15mL/kg

Utilizar si TP o TTP son superiores a 1, 5 veces su valor.

1 U: aumenta 8000 a 10000 plaquetas

Mantener por encima de 50 .000 plaquetas / mL

1-2 mL/kg

Utilizar si el fibrinógeno es menor de 100 mg / dL

Plasma fresco (1 U: 250 ce) Plaquetas Crioprecipitado (1 U: 50-60 mL)

V.

Si se requiere sedación para realizar los procedimientos .

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Una vez controlada la hemorragia y corregido el shock la paciente deberá tener vigilancia estricta por lo menos las 24 horas siguientes. Luego de una transfusión de sangre o paquete globular solicitar hemoglobina sérica a las 6 u 8 horas.

20

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VI.

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA El alta esta i ndicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada. CRITERIOS DE REFERENCIA Si no se cuenta con la capacidad resolutiva adecuada para manejar el grado de hemorragia presentado y/o la causa de la misma, deberá referirse a la paciente con el tratamiento iniciado, al hospital con la capacidad resolutiva adecuada. Considerarlo como PRIORIDAD l. CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Toda paciente debe ser contrarreferida a su centro de origen en el momento de su alta, con el informe de alta y hoja de contrarreferencia.

VII.

NIVELES DE ATENCIÓN La hemorragia puede producirse en cualquier nivel de atención, de manera que CLAVE ROJA debe estar en capacidad de activarse en cualquier centro asistencial y en cualquier momento en todos los niveles. Se actuará según capacidad resolutiva. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN (Postas Médicas, Centros de Salud, Policlínicos) 1. Actividades de Prevención. 2. Minuto O Activar Clave Roja: 3. Minuto 1 al 20 3.1. Evaluación del Estado Hemodinámico materno. 3.2. Cuantificar las pérdidas. 3.3. Iniciar reposición de volúmenes. 3.4. Realizar diagnóstico de causa de hemorragia. 3.5. Control de la hemorragia. 3.6. Mantener monitorización continua. 4. Minuto 21 al 60 4.1. Valorar la respuesta al tratamiento instalado. 4.2. Referir a la paciente. 4.3. Mantener adecuadamente informada a la familia. 4.4. Mantener informado al Jefe de Guardia

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Clave Roja: Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto

SEGUNDO NIVEL DE ATENC IÓN (Hospita les I y Hospitales 11) 1. Además de lo establecido para el Primer Nivel 2. Minuto 21 al 60 2.1 . Evaluar la necesidad de reso lución qui rúrgica de la causa del sangrado . 2.2 . Evaluar la existencia de Coagulopatia. 2. 3. Trasfundi r sangre o paquet e globular si es necesario. 2.4. Tratamient o quirúrgico. 2.5. Referi r a la paciente si no cuenta con la capacidad resolutiva para la resolución del caso. TERCER NIVEL DE ATE NCIÓN (Hospitales 111 , Hospitales IV y Nacionales) 1. Además de lo est ablecido para el Segundo Nivel. 2. Minut o 21 al 60 2.1. Resolver la coagu lopatia antes de ingresa r a cirugia. 2.2 . Transf usión de sangre y hemoderivados. 3. Minuto 61 en adelante 3.1. Manejo mult idisciplinario . 3.2 . Vigilancia avanzada para controlar la CID. 3.3. Trat amiento de soporte de la hemorragia severa y sus com plicaciones. 3.4. Trat amient o qui rú rgico.

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1

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FLUXOGRAMA DE SHOCK HEMORRAGICO

Hemorragia Interna o Externa

Va lorar la Severidad con Grados de Hemorragia

Identificar Causa l~~I.________.

Quirúrgico

No Quirúrgico

- Palidez - Piel Fría - Taquicardia

2 Vías EV con CI Na 0.9%: 2000cc a chorro Foley + Bolsa Colectora Exámenes de Laboratorio y Pruebas cruzadas

- Hipotensión Arterial - Transtornos,del sensorio.

• ABCDE de la RCP • 2 Vías EV con CI Na 0.9%: 2000cc a chorro • 02 con mascarilla y bolsa colector • Foley + Bolsa Colectora • Transfusión de sangre urgente • Exá menes de Laboratorio y Pruebas cruzadas • Manejo Multidisciplinario

Adecuada

l • Tratamiento de mantenimiento. • Monitoreo continuo 24 horas.

VALORAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL

Reiniciar

Transitoria o Sin respuesta

• Reevaluar causa de la hemorragia y controlada • Valorar Coagulopatía y Falla Orgánica Múltiple

23

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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda M ''"' y P \( f>w /11

_s_eg_u_rid_a_d _So_c1 _ ·a1_p_ar_a _to_do_s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _d _e_l_E_m_bar azo

CLAVE ROJA GU ÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

l. INTRODUCCIÓN A.

DEFINICIÓN Sangrado vaginal va riable que se presenta después de las 22 semanas de gestación , que puede estar acompañado o no de dolor abdominal.

B.

ETIOLOGÍA 13

. . 11.

Placenta Previa

I'

',

Placenta grande o anormalmente inserta. Vascularización defectuosa (miomas, cica t ri ces).

.

.

Ruptura Uterina

DPP

Rupt ura vascular en la decidua basal. Aumento brusco de la presión venosa uterina en el espacio intervelloso .

. .

Espontánea: en t ejido cicatricial previo. Traumát ica: en parto obstruido y/ o iatrogenia obstét rica .

OBJETIVO A.

OBJETIVO PRINCIPAL: Disminuir la morbi mortalidad materna y perinata l por hemorragia geni tal en mujeres de más de 22 semanas de gestación .

B.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.

Identificar pacientes con riesgo de sufri r Hemorragi as en la Segunda mitad del embarazo. 2. Det ectar en forma precoz y oportuna los diferentes tipos de Hemorragia en la segunda mitad del embarazo como : Placenta previa , DPP, Rotura uterina 3. Evitar la progresión a las formas severas de hemorragia mediante su tratamiento ópti mo y oportuno 4. Estandarizar los procesás de atención de las gestantes que se encuent ran en si tuación critica con esta patologfa, en emergencia de todos los cent ros asistenciales de EsSalud.

C.

13

POBLACIÓN OBJETIVO: Gestantes que acuden a centros asistenciales de ESSALUD.

Guías de Prácticas Clínicas para la atención de emergenci as obst étricas segú n nivel de capacidad resolutiva, MINSA 2007

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111.

MANEJO - ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN Y DETECCIÓN A.

FACTORES DE RIESGO Se han descrito algunos factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología, entre las cuales se señalan:

Placenta Previa

1. Edad materna avanzada. 2. Multipari dad. 3. Antecedentes de infecciones endometri ales 4. Antecedente de placenta previa

Desprendimiento Prematuro de Placenta

1. Hipertensión crónica e inducida por el embarazo. 2. Diabetes 3. Restricción del crecimiento intrauterino severo 4. Rotura prematura de membranas mayor de 24h.

Rotura Uterina

1. Cesárea o histerotomía previa. 2. Presión excesiva sobre fondo uteri no (maniobra de Kristeller). 3. Legrados ut erinos a repetición.

5. Corioamnionitis.

4. Fórceps e intervenciones destructoras.

6. Edad materna mayor o igual a 35 años.

5. Uso inapropiado de oxi tócicos.

7. Atrofia o esclerosis del endometrio.

7. Tabaquismo y consumo de cocaína.

6. Gran multiparidad.

8. Madres fumadoras .

8. Traumatismos externos.

8. Acretismo placentario y DPP.

9. Antecedente de DPP.

9. Mola invasora y carcinoma cervical.

5. Embarazos múlti ples.

6. Cicat rices ut erinas (cesáreas, miomectomias , legrados)

1O.Multiparidad . 11. Deficiencias ali mentarias (especialment e folatos).

7. Anomalías uteri nas.

10.Fetales: macrosomía, malformaciones.

12. Descompresión aguda del polihid ramnios y gestación múltiple. 13.Cordón umbilical corto.

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B.


CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Síntomas

Signos

Dx. Ecográfico

'•

PLACENTA PREVIA

Sangrado i nsidioso, abundante, si n coágulos , de color rojo vivo, puede ser precipitado por el coito, suelen presentarse va rios episodios, la hemorragia se autoli mita. Anemia en relación a la magnitud del sangrado . No hay dolor abdomi nal

Shock Tono uterino normal, i ndoloro . Presentación fetal no está encaj ada en la pelvis / no se palpa polo fetal en la parte i nferi or del útero Con dición fetal normal salvo shock materno .

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Sangrado vagi nal súbito que puede ser escaso, con coágu los, puede est ar retenido en el útero. Dolor abdomi nal i ntermitent e o consta nte Anemia que no está en relación con la pérdida observada .

Shock Út ero hipertónico/ sensible. Puede haber aumento de la altura uterina por hemorragia ret roplacentaria. Dismi nución/ ausencia de movimientos fet ales Sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardiacos fetales

Sangrado vagi nal y/o intraabdominal. Dolor abdominal severo Que puede disminuir después de la rotura .

Shock hipovolémico y neurogénico . Distensión abdomi nal / acumulación de líquido Cont orno uteri no anormal Abdomen sensible Partes fetales fáci lment e palpables Ausencia de movimientos y de latidos cardiacos fetales .

ROTURA UTERINA

•

26

Exploración ecográfica es de gran ayuda, se comprueba la i nserción baja de la placenta. Valor predictivo positivo de 90 %

Exploración ecográfica NO es de gran ayuda . Ra ra vez se llegan a ver los coágulos retroplacentarios.

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CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO PLACENTA PREVIA

l.

DEFINICIÓN Implantación de la placent a en el segmento uterino inferior, recubriendo totalmente o parcialmente el orificio cervical interno o cerca de él. La placenta previa ocurre en el 2.8/1000 embarazos únicos y en 3.9/1000 embarazos gemelares. 14 Es importante tener en cuenta que la incidencia de histerectomía luego de una cesárea por placenta previa es de 5.3%, mientras que luego de una cesárea sin placenta previa es de 3.3%15 • Asimismo, la mortalidad perinatal es tres o cuatro veces mayor que en embarazos normales. 16 En el INMP, que es el mayor centro de referencia del Mi nisterio de Salud del Perú, se encontró una incidencia de 0.8 a 1.02 % de los partos ocurridos entre los años 2007 y 2008 17 Se ha establecido que el Gold Standard para el diagnóstico de placenta previa es la ecografía transvaginal. Por tanto, si la ecografía transvaginal se encuentra disponible debe usarse para investigar la localización de la placenta en cualquier momento del embarazo, cuando se sospecha de su inserción baja. Es significativamente más exacta que la ecografía transabdominal y su seguridad está bien establecida. (NE: la) 18 Las alteraciones en el desarrollo de la decidua basal junto con una deficiente formación en la m~mbrana de Nitabuch pueden favorecer que las vellosidades coriales lleguen a la capa muscular del útero y en algunos casos sobrepasarla, lo que se denomina acretismo placentario. El riesgo de placenta acreta en mujeres con placenta previa según su historia obstétrica es: • • • • •

14

15

16

17

18

1-5% sin cirugía uterina previa Una cesárea previa 11-25%. Dos cesáreas previas 35-47%. Tres cesáreas previas 40%. Cuatro o más cesáreas 50-67%.

Ananth CV, DemCrane JM, Van den Hof MC , Dodds L, Armson BA, List on R. Maternal complications wit h placenta previa. Am J Perinatol t hrough 1998: a comparison of risk facto r profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188 :275-81 . 2000; 17: 101-5. issie K, Smuli an JC, Vint zileos AM. Placenta previa in singleton and twin bi rth s in t he United States, 1989 t hrough 1998 : a comparison of risk fact or profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003;188:275-81. Crane JM, Van den Hof MC, Dods L, Armson BA, Liston R. Neonatal ou t comes with placenta previa. Obstet Gynecol 1997;177:210-4. Perez-Aliaga Carlos , Hemorragias en la 2° mitad del embarazo, Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 2010;56 :18-22. RCOG Green -top Guideline No. 27 (2011)

27

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En ausencia de placenta previ a, la frecuencia de placenta acreta se incrementa con el número de cesáreas, pero la incidencia es mucho más baja: Una cesárea anterior: 0.3% Dos cesáreas anteriores: 0,6% Tres cesáreas anteriores:2,4%

• • •

CLAS IFICACIÓN: 19 Tabla l. Clasificación ult rasonográfica TV de la inserción placentaria (Para 2º y 3er trimestre). Distancia entre Orificio Interno y Placenta

Inserción Placentaria

>5 cm

Placenta Normo Inserta (PNI) Placenta de Inserción Baja (PIB)

>2 y < 5 cm

Placenta Previa Marginal (PPM)

>O a 2 cm

Placenta Previa Oclusiva (PPO)

0cm

En la práctica, todas las PPO son sobrepuestas, es decir sobrepasan el Orificio Interno. Identifique a pacientes con factores de riesgo asociados a placenta previa y realice ult rasonido para corroborar sitio de i mplantación placentaria después de las 28 semanas de gestación, (NR: 8) 2º

A

B

A. B. C.

19

20

e

Placenta de Inserción Baja. Placenta Previa Marginal Placenta Previa Tota l.

Dr. Rubén González G.: Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 / Nº 3 / 2007 AM FAM Physician 2007 Sangrado tardío en e l Embarazo

28


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11.

MANEJO MANEJO GENERAL: PLACENTA PREVIA NO SANGRANTE: 1. Control Prenatal con enfoque de riesgo. 2. Consignar en el Carné prenatal el diagnóstico y clasificación de Placenta Previa. 3. Instruir sobre signos de alarma: sangrado vía vaginal y contracciones uterinas. 4. Evitar relaciones sexuales. 5. Referencia al hospital con capacidad resolutiva adecuada una vez hecho el diagnóstico . PLACENTA PREVIA SANGRANTE 1. Hospitalización . 2. Reposo absoluto. 3. Mantener doble vía endovenosa permeable con catéter N º 16 o 18. 4. Determinar la gravedad de la hemorragia con cambios hemodinámicos. 5. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad hemodinámica . 6. Transfusión de concentrado globular o sangre total , si las condiciones de la paciente lo requieren. 7. Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina. 8. Solicitar: Grupo Rh , hemoglobina, hematocrito, hemograma, perfil de coagulación , urea, creatinina , glicemia .. 9. Realizar evaluación ecográfica transvaginal. Un e·nsayo clínico controlado demostró que el ultrasonido transvaginal es mejor para realizar el diagnóstico de placenta previa sobre todo en los casos en que la placenta se sitúa en la pared posteri or. Esta práctica no ha demostrado complicaciones hemorrágicas, confirmando que es seguro. (NE: lb) 21 El ultrasonido transvaginal realizado en el 11 y 111 trimestre tiene una sensibilidad de 87.5%y una especificidad de 98 .8%, el VPP de 93.3 y el VPN 97.6%. (NE:llb) 6 El ultrasonido abdominal t iene un porcentaje de falsos positivos mayor de 25%. (NE: 11-3) 22 TRATAMIENTO ESPECÍFICO El manejo definitivo de Placenta Previa se basa en tres factores fundamenta les: 1. Estado hemodi námico de la madre, que depende de la intensidad y duración de la hemorragia . 2. Estado del feto y la edad gestacional, considerando la madurez fetal. 3. Disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de ser necesario.

21 22

Royal College of Obstetricians and Gynecologist 2005 SOGC 2007

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Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico de la paciente: • Cesárea inmediata sea cual fuera la edad gestacional y proceder de acuerdo a Clave Roja. • Informar a la paciente y al familiar la posi bilidad que la cesárea derive en histerectomía. Si la hemorragia no compromete el estado hemodinámico de la paciente:

• La conducta dependerá de la madurez fe tal Feto 34 o menos semanas de gestación o inmadurez pulmonar fetal 1. Conducta expectante. 2. Reposo absoluto. 3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parto pretérmino usar tocolíticos. 4. Realizar maduración pulmonar fetal con corticoides: Dexametasona 6mg cada 12 horas por 4 dosis vía IM. o Betametasona 12mg c/24 horas por dos dosis vía IM. 5. Deambulación sólo luego de 3 días sin sangrado. Feto > 34 a 38 semanas de gestación

1. Conducta expectante 2. Reposo absolut o 3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parto pretérmino, usar tocolíticos. 4. Pruebas de Madu rez Pulmonar Fetal. Feto mayor de 38 semanas

1. Culminar Gestación. 2. Si se trata de Placenta Previa Total: Cesárea. 3. Si se trata de Placenta Previa Marginal o de Inserción Baja no sangrante, tiene posibilidades de parto vaginal si se encuentra en un centro asistencial que disponga de sala de operaciones inmediata y banco de sangre. (R: A) (SOGC- 2007)

111.

CRITERIOS DE ALTA, Y CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA Las pacientes con menos de 37 semanas sin sangrado vaginal por lo menos 3 días , pueden ser dadas de alta en las siguientes condiciones : 1. 2. 3.

Si la paciente y sus fa miliares t ienen conciencia de la situación de riesgo . Si t iene acceso rápido y fácil a un centro hospitalario . Si la oferta hospitalaria pe rmite una cita dentro de los 7 pri meros días.

Luego del parto el alta esta indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada.

30

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CRITERIOS DE REFERENCIA Hecho el diagnóstico de Placenta Previa deberá gestionarse la referencia de i nmediato, a un centro asistencial con capacidad resolutiva adecuada. Toda paciente co n hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referi da de i nmediato , a un centro asist encial con médicos especialistas , banco de sangre , sala de operaciones, UVI, UCIN o UCI , UCI neonatal , según el caso . CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez dada de alta la pacient e, será controlada a los 7 días, para luego ser contrarreferi da a su cen t ro asistencial de origen, salvo que persista con anemia severa u otra patología que req uiera trat amiento especializado.

IV.

NIVELES DE ATENCIÓN Toda paciente con Placenta Previa deberá ser referida a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, al momento de hacer el diagnóst ico.

V.

DESCANSO MÉDICO Si no le corresponde aun el descanso por maternidad , se otorgará descanso médico de 07 días o hasta el momento de su control en consu ltorio externo el mismo que será renovado teniendo en cuenta el su est ado clínico y el tipo de trabaj o que desemp~ña , hasta el t iempo de su descanso de ley y/o el parto.

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CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

l.

DEFINICIÓN El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) , consiste en la separación de la placenta normoinserta de su zona de ·nserción , de manera total o parcial , después de la semana 22 de gestación y antes del nacimiento. Su incidencia varía de 1 en 86 a 200 part os, siendo más elevada en los servicios de Referencia. Se ha reportado una tasa de recurrencia de 1O - 17% después de un episodio y 20 - 25% después de dos episodios. (NE ll-b) 23 FACTORES DE RIESGO: (NE: 111) 24 , 2 5

1.

Antecedente de DPP previo.

2.

Enfermedad Hipertensiva del embarazo e HTA crónica.

3.

RPM prolongado - corioamnionitis.

4.

Descompresión uterina abrupta: después del parto del primer feto en un embarazo múltiple o ruptura de membranas en un embarazo con polihidramnios .

5.

Edad avanzada y Multiparidad.

6. Trombofilias - Colagenopatías. 7. Tabaquismo. 8.

Uso de cocaína

9.

Miomatosis Uterina y malformaciones uterinas.

1O. Traumatismo externo generalmente si la placenta es anterior.

11. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN: (R: 0) 1º 1. Control prenatal adecuado con enfoque de ri esgo: 1.1 Adecuada historia clínica teniendo en cuenta los factores de riesgo . 1.2 Identificar pacientes con antecedentes de DPP, EHE previas y realizar ecografía doppler de arterias uterinas entre las 20 y 24 semanas (VVP 35%y VPN 95-98%) 1.3 Detectar precozmente la EHE, control adecuado de hipertensión arterial crónica, orientación de la culminación del embarazo en época oportu na. 1.4 Evitar tabaquismo y drogaclicción . 1.5 Detectar factores de riesgo para Rotura Prematura de Membranas (ITU , vaginosis bacteriana, infecciones peri-odontales) 1.6 Evi tar traumatismos externos. 23

24

25

Sánchez S. Risk Fact ors of Abrupti o Placentae Amog Peruvi an Women, American Journal of Obstet ric and Gynecology 2006.225 -230s ACOG : 2006 Yinka Oyelese. Williams Edición 22 , pag. 813 . 2005

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2.

111.

1. 7 Referir a las pacientes teniendo en cuenta los factores de riesgo a nivel resolutivo adecuado para su manejo. · Consejería en Planificación Familiar.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: CLASIFICACIÓN .¡

TI PO

SÍNTOMAS Y SIGNOS

GRADO O

Asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo posparto.

GRADO 1

Metrorragia escasa y zona de desprendimiento es menor a 30%, discreta hipertonía, no existen manifestaciones generales, escasa o nula repercusión fetal.

GRADO 11

El desprendimiento abarca del 30 al 50% de la placenta, no existen trastornos de la coagulación, pero puede haber sufrimiento o muerte fetal.

GRADO 111

Cursa con un área de desprendimiento superior al 50%, la hemorragia es importante y aparece una hipertonía manifiesta, con estado de shock, trastornos de la coagulación, complicaciones maternas graves y muerte fetal.

El diagnóstico de DPP es eminentemente clínico y sugerido por hallazgos cardiotocográficos. Puede ser auxiliado por la ecografía (un hallazgo negativo no descarta la patología) (NE: 111).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 1. Pacientes con sospecha clínica, aun sin sangrado evidente. 2. Paciente con alteraciones de la contractibilidad: hipersistolia, hipertonía uterina, taquisistolia. 3. Paciente con alteraciones de la vitalidad fetal: taquicardia fetal persistente, patrón sinusoidal, desaceleraciones tardías, bradicardia fetal. 4. Pacientes gestantes con hipertensión inducida por la gestación con irritabilidad uterina COMPLICACIONES 1. Shock hipovolémico. 2. Óbito fetal. 3. Atonía uterina 4. Coagulación lntravascular Diseminada. 5. Insuficiencia Renal 6. Embolia del líquido amniótico 7. Síndrome de Sheehan.

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IV.

MANEJO (R: C)

10, 11,26,21,2s

Medidas Generales (Ver manejo de shock) 1. ABCDE de la Reanimación.

2.

Cat eteri zación de doble vía venosa periférica con catéter Nº 16 o 18 e miciar i nf usión de Solución Salina O. 9%, esto es básico en el pronóstico materno.

3.

Sondaje vesical con sonda Foley N° 14 o 16. (Diuresis normal: igual o superior a 30 ml/h).

4.

Administ ración de oxígeno húmedo en máscara con reservorio. (5L/min).

5.

Monitoreo permanente de signos vitales: pu lso, presión arterial , frecuencia respiratoria, diuresis horaria. Parámetros importantes para la detección de shock hipovolémico.

6.

Toma de muestras con la fina lidad de evaluar pruebas de laboratorio importantes para el diagnóstico y trat amiento.

Pruebas de laboratorio 1. Evaluación del grado de anemia a través del dosaje de Hb y Hcto. Realizar cada 2 horas o a criterio médico.

2.

Evaluación de la coagu lación: en función de los mét odos disponibles: 2.1

Perfil de coagulación completo con conteo de plaquetas.

2.2

Formación y disolución del coágulo: se coloca una muestra de sangre venosa en un tubo de ensayo; si no forma coágulo en 5 a 1O minutos indica posi ble coagulopatía de consumo, la disolución de un coágulo previamente formado con la agitación suave del tubo luego de 30 minutos de reposo i ndica fib ri nolisis y se correlaciona con un fibrinógeno de menos de 150mg%.

3.

Evaluación de la función renal asociada al control de la diuresis. En caso de oliguria investigar i nsuficiencia renal o pre renal. Dosar Urea, Creatinina, K + plasmático para orientar una posible diálisis.

4.

Evaluación de las funciones respiratorias y metabólicas a través de la gasornetría arterial.

Reposición de la vo lemia 1. De acuerdo al grado de la hemorragia (ver guía de shock hipovolémico). Tratamiento Obstétrico: Será dividido en situaciones con feto vivo y viable, y feto muerto y/o i nviable.

1.

26

27

28

Feto vivo y viable: proceder a la resolución i nmediata del parto eligiendo la intervención obstétrica de acuerdo a las condiciones materno- fetales. Si no es posible una resolución inmediata por vía vaginal no se j ustifica una conducta expectante, se optará por la cesárea.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . RCOG Green-top Guideline No. 52. Minar revisions November 2009 and April 201 1. Bajo Arenas JM, Fundamentos de Obstetrici a. SEGO . 484-492.2007 M. R.Folley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capít ulo 2 Transfusión de componentes sanguíneos y sus derivados en la paciente de Cuidados Intensivos Obstétricos . 2011.

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2.

Feto muerto y/o inviable Si las condiciones maternas estuvieran preservadas y no hubiera contraindicaciones obst étricas para el parto vaginal y la paciente estuviera en trabajo de parto fase activa , se opta por un manejo activo del trabajo de parto, reevaluando el caso en forma constant e durante de 2 horas. Tener en cuenta que la amniotomia acelera el trabajo de parto. Si las condiciones maternas estuvieran alteradas (hemorragia , coagulopatía) interrumpir la gestación vía cesárea. En caso de coagulopatia se procederá a la corrección de la misma previa al acto quirúrgico. En caso de hemorragia posparto se procederá de acuerdo a la guía respectiva. Luego de cu lminada la gestación si se presenta paciente inestable hemodinámicamente o con trastornos de coagulación pasará a la unidad de Cuidados Intensivos y/ o transferencia de acuerdo a la capacidad resolutiva .

V.

CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA CRITERIOS DE ALTA El alta esta indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada. CRITERIOS DE REFERENCIA Hecho el diagnóstico de Desprendimiento Prematuro de Placenta, deberá gestionarse la referencia de inmediato , a un centro asistencial con capacidad resolutiva adecuada. Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de inmediato, a un centro asistencial con médicos especialistas, banco de sangre, sala de operaciones , UVI , UCIN o UCI , UCI neonatal, según el caso . CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez dada de alta la paciente, será controlada a los 7 días, para luego ser contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia severa u otra patología que requiera tratamiento especializado.

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VI.


NIVELES DE ATENCIÓN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Toda paciente con DPP deberá ser referida de inmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponi bilidad de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, habiendo colocado doble vía e iniciado la reposición de volúmenes , salvo que se encuentre en fase activa avanzada de trabajo de parto. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN Hecho el diagnóstico de DPP, establecer CLAVE ROJA y dar solución quirúrgica al problema, siempre y cuando la paciente no se encuentre con trastornos de coagulación ; si fuese el caso , referir a al tercer nivel de atención. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Toda paciente con diagnóstico de DPP.

VIII.

DESCANSO MÉDICO De acuerdo a ley.

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CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO ROTURA UTERINA l.

DEFINICIÓN Es la solución de continuidad de la pared uterina con o sin expulsión del feto, durante el embarazo o trabajo de parto, que se localiza con mayor frecuencia en el segmento uterino . La rotura uteri na completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbi-mortalidad materna y fetal. La incidencia de la rotura uterina es muy variable, siendo mayor en pacientes con cicatriz previa y va de 0,02% a 1,6%29, 3º

11.

FACTORES DE RIESGO 13 1)

Lesión Uterina o Anomalía Presente antes del embarazo en curso: Intervención Quirúrgica que compromete el miometrio • Cesárea • Rotura uterina reparada previamente • Miomectomía con entrada en cavidad uterina • Resección profunda de la zona intersticial de la trompa de Falopio • · Metroplastia Traumatismo Uterino • Aborto con instrumentos: curetas , sondas. • Traumatismo: accidentes, balas, cuchillos. Anomalía congéni ta • Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado

2)

29 30

Lesión Uterina o Anomalía durante el embarazo en curso Antes del Parto • Hi perdinamia Uterina • Estimulación del t rabajo de parto: oxitocina o prostaglandinas. • Instilación dentro del líquido amniótico de solución salina o prostaglandinas. • Traumatismo externo punzante o romo. • Versión externa.

ACOG. Vaginal birt h after previous cesa rean delivery. Practice Bullet in Nº 54. Obstet Gynecol. 2004; 104:203 -11. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Kat z M, Mazar M. Uteri ne rupture: Risk factors and pregnancy ou tcome . Am J Obstet Gynecol. 2003; 189 : 1042-6.

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•

Sobredistensión uterina: polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía fet al.

• • •

Placent a incret a o percreta. Enfermedad del Trofoblasto. Adenomiosis

Durante el Parto

111.

• •

Parto Obstruido Maniobra de Kristeller

• • •

Versión i nterna Parto instrumentado dificultoso Ext racción podálica.

• • •

Anomalía fetal que distiende el segmento uterino inferior. Extracción manual de placenta Revisión instrumental de cavidad ut erina .

CLASIFICACIÓN Según Planos Compromet idos: 1. COMPLETA. La rotura completa se considera la verdadera rot ura uteri na , en la actualidad extremadamente rara, y en esta se observa la comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una parte del feto o su totalidad se proyecta hacia la cavidad peritoneal. 2. INCOMPLETA. Es definida como dehiscencia uterina, y en esta no existe comunicación directa ent re la cavidad uteri na y peritoneal, quedando separadas por el peritoneo visceral sobre el útero o del ligamento ancho; por tanto, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es mínimo. Por su Ori gen : 1.

ESPONTÁNEA: surge con útero i ndemne por distensión sostenida del segmento inferi or, entre est as causas tenemos: • Pelvis estrecha, desproporción céfalo - pélvica • Hidrocefalia, • Situación transversa y • Tumores pelvianos.

2. TRAUMÁTICA se origina por efecto de una violencia externa o por

procedimientos obstétricos tales como: • Versiones internas y gran extracción podálica, • Colocación de fórceps medio, • Maniobra de Kristeller • Extracción manual de la placenta. • Revisión instrumental de cavidad uteri na

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IV. CUADRO CLÍNICO Los síntomas son variables debido a que dependen de la causa de la rotura, de la forma anatomo-clínica, de la extensión y del momento de la rotura.

1. SÍNTOMAS PREMONITORIOS DE ROTURA UTERINA Sin cicatriz previa: a. Fase de hiperdinamia con contracciones intensas y dolorosas. b. Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy típico), inquietud , angustia que se refleja en la facies, aunque la práctica de analgesia epidural durante el trabajo de parto modifica estas manifestaciones. c. Distensión y abombamiento del segmento inferior con i mportante dolor suprapúbico, que aumenta a la palpación suave y persiste incluso en los periodos de relajación uterina. Se puede objetivar, mediante palpación abdominal , el límite entre el segmento superior e inferior; su localización en la vecindad de la cicatriz umbilical es premonitorio de rotura uterina. (Anillo de Band l) Con cicatriz previa Los síntomas son menos llamativos, manifestándose, de forma i rregular, mayor sensibilidad suprapúbica , trabajo de parto estacionado, eventual hemorragia vaginal y alteración de la frecuencia cardíaca fetal. De hecho, la dehiscencia cursa con síntomas poco manifiestos y se suele diagnosticar por el examen intrauterino posparto o en la realización de la segunda cesárea.

2. LA.ROTURA UTERINA COMPLETA INTRAPARTO Muy rara hoy en día , que se caracteriza por: a. Dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acmé de una contracción uterina i ntensa , que se describe como sensación de desgarro y que se irradia a todo el abdomen e i ncluso al hombro por irritación peritoneal. b. Cese brusco de las contracciones con una aparente mejoría y alivio del dolor al cesar la actividad uterina. c. La palpación abdominal permite detectar partes fetales debajo de la pared con mayor facilidad que en condiciones normales (si hay expulsión fetal) y un útero duro, contraído , por encima del segmento i nferior. El tacto vaginal puede mostrar la elevación de la presentación. d. El patrón de la frecuencia cardíaca fetal será patológico, es el signo más común en la rotura uterina. El patrón más común es la aparición brusca de desaceleraciones tardías (DIPS 11) , incluso antes del inicio del dolor, progresivamente pasará a ser una bradicardia grave hasta la ausencia de latidos. e. Hemorragia vaginal de diverso grado, que puede estar ausente y en muchos casos no explica el estado hemodinámico de la paciente. f. Progresivo deterioro del estado general con signos de anemia aguda , entrando en un estado de shock hemorrágico (sangrado) y neurogénico (irritación peritoneal).

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3. LA ROTURA UTERINA POSPARTO a.

Se produce en aquellos casos de rotura simultánea a la expulsión fetal o con su extracción por mani pulación o instrumentación. b. Los sintomas se manifestarán después del parto, tras un tiempo variable según la intensidad o gravedad de la rotura. c. Si la rotura es grave, se manifestará con hemorragia vaginal importante y precoz, asi como signos de hemoperitoneo, dolor y shock. d. Si la rotura es menos severa, se manifestará horas después del parto con dolor, taquicardia, afectación progresiva del estado general. e. En el caso de roturas pequeñas puede limitarse al desarrollo de una infección pélvica luego un parto vaginal en cesareada anterior, de un parto dificultoso o de una instrumentación via vaginal.

En cualquier caso de duda o sospecha de rotura uterina es imprescindible realizar una exploración digital o manual intrauterina. (R: D)

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Placenta Previa b. Desprendimiento Prematuro de Placenta c. Vasa Previa d. Sangrado de causa local

V. MANEJO 1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS a. ABCDE de la Reanimación . b. Cateterización de doble viá venosa periférica con catéter Nº 16 o 18 e iniciar infusión de Solución Salina O. 9%, esto es básico en el pronóstico materno. c. Sondaje vesical con sonda Foley N° 14 o 16. (Diuresis normal: igual o superior a 30 ml/h) . d. Administración de oxigeno húmedo en máscara con reservorio. (5L/min). e. Monitoreo permanente de signos vitales: pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, diuresis horaria. Parámetros importantes para la detección de shock hipovolémico. f. Toma de muestras con la finali dad de evaluar pruebas de laboratorio importantes para el diagnóstico y tratamiento. Reposición de la volemia a.

40

De acuerdo al grado de la hemorragia (ver guia de shock hipovolémico).

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11/a de Práctica Clínica Basada en Evidencias

2. MEDIDAS ESPECÍFICAS Laparotomía exploratoria, de acuerdo al caso se opta por: a. Reparación de la rotura b. Histerectomía total o subtotal abdominal a la brevedad posible, antes que la paciente desarrolle un Shock hipovolémico irreversible o coagulopatía de consumo . 3. CONSIDERACIONES:

Revisión de cavidad uterina en: a. Todo parto instrumentado. b. Todo parto vaginal con antecedente miomectomía, etc.). c. Ante toda hemorragia post parto

de cirugía uterina (cesárea,

VI. CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA CRITERIOS DE ALTA El alta esta indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada. CRITERIOS DE REFERENCIA Hecho el diagnóstico de Rotura Uterina, deberá gestionarse la referencia de inmediato, a un centro asistencial con capacidad resolutiva adecuada. Toda paciente con hemorragia , debe ser en lo posible estabilizada y referida de inmediato , a un centro asistencial con médicos especialistas , banco de sangre, sala de operaciones, UVI , UCIN o UCI , UCI neonatal, según el caso. CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez dada de alta la paciente, será controlada a los 7 días, para luego ser contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia severa u otra patología que requiera tratamiento especializado.

VII.

NIVELES DE ATENCIÓN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. Toda paciente con Rotura Uterina deberá ser referida de inmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos.

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Seguridad Socia l pa ra todos

Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de ta Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN Hecho el diagnóstico de Rotura Uterina , establecer CLAVE ROJA y dar solución quirúrgica al problema, siempre y cuando la paciente no se encuentre con transtornos de coagulación; si fuese el caso , referir a al tercer nivel de atención. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Toda paciente con diagnóstico de Rotura Uterina.

VIII.

DESCANSO MEDICO De acuerdo a ley.

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Guia de Práctica Clínica Basada en Evidendas


FLUXOGRAMA DE ATENC IÓN DE LA HEMORRAGIA DE LA 2 º MITAD DEL EMBARAZO

SANGRADO VAGINAL

- Evaluació n genital con espéculo - Evitar Tacto Vaginal - Evaluación de Factores Etiológicos que favorecen contractibilidad uterina - Ecografía

DPP o ROTURA UTERINA

Compromiso Fetal

SI

Evaluación Sangrado Vaginal

Severo

- Manejo activo de la hemodinamia materna - La edad fetal no es relevante.

Leve

26 - 34 semanas Hos pitalización · Re poso absoluto - Tocolíticos · Ma duración Pulmonar - Observación

34 - 38 semanas - Hospitalización - Observación - Ecografía - Pruebas de madurez >

38 semanas - Ecografía

>

TERMI NAR GESTACIÓN

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Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de ta Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto


CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

HEMORRAGIA POSPARTO l.

OBJETIVOS A.

OBJETIVO PRINCIPAL:

Proporcionar al personal de salud las herramientas necesarias para realizar la prevención , diagnóstico y manejo oportuno del la hemorragia post parto para disminuir la mortalidad materna. B.

11.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Estandarizar el manejo de las gestantes con esta patología

•

Identificar pacientes con riesgo de sufrir hemorragia posparto

•

Emplear medidas terapéuticas pertinentes y oportunas, evitando el shock y la coagulación intravascular diseminada

•

Manejar a la paciente con hemorragia posparto según el nivel resolutivo de cada centro asistencial refiriéndola oportuna y adecuadamente.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD 31 , 32 La hemorragia puerperal se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. De hecho, es la causa principal de muerte en todo el mundo, es la principal causa de muerte materna en el país y la tercera causa en EsSalud , puede presentarse hasta en un 10% del tot al de partos, 4% corresponden a partos vaginales y 6% a cesáreas. No es posible identificar de manera consistente a las mujeres que presentan un mayor riesgo de sufrir una hemorragia post parto. No obstant e, dos tercios de los casos de hemorragia post parto (HPP) ocurren en mujeres que no presentan factores de riesgo que puedan identificarse. Basarse únicamente en los factores de riesgo para identificar a las embarazadas con mayores posibilidades de presentar una hemorragia no ha disminuido la mortalidad asociada a la HPP.

111.

POBLACIÓN OBJETIVO Todas las mujeres gestantes y puérperas, t itulares .y derecho habientes, así como las pacientes no aseguradas que son atendidas en EsSalud.

31

32

Guías de Prácticas Clínicas para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, MINSA 2007 Guías de Atención Clínica y de Procedimient os en Obstetricia y Perinatología , Instit uto Nacional Materno Perinat al , MINSA, 2010.

44

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c,11 fn de Práctica Clínica Basada en Evidencias


IV.

DEFINICIÓN La Hemorragia posparto se define como el sangrado mayor de 500mL en un parto vaginal a partir del tracto genital una vez terminado el tercer periodo del trabajo de parto (expu lsión o extracción de la placenta y membranas) y en caso de cesáreas, pérdida de sangre mayor de 1000mL o una pérdida menor asociado a signos de hock33 Por ser esta definición muy ambigua, el diagnóstico se debe basar en la clínica, aparición de hipoperfusión tisular (taquicardia + frialdad y/ o palidez de la piel). 34 ETIOLOGÍA

Hemorragia temprana Atonía Uterina (70%) Laceraciones o hematomas (20%) Retención de placenta o restos placentarios (9%) Coagulación intravascular diseminada Inversión uterina • Rotura uterina • • • •

.

Hemorragia tardía • Retención de restos placentarios • Endometritis • Subinvolución uterina Póli po placentario Retorno anormal de la menstruación

.

11

Ramanathan G, Post Partum Haemorrhage. Current Obstetrics Gyanaecology.2006;16:6-13 '" ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vi ta l en Trauma para Médicos, Comité de Trauma de Colegio de Cirujanos; capít ulo 3, pag.73-106, 7° Edición , 2007

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V.

Clave Roj a : Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto

MEDIDAS GENERALES 1.

Activar la alarma de Clave Roja : alertar al personal necesario de acuerdo al caso. Trabajo en equipo multidisciplinario.

2.

Valoración del estado hemodinámico de la paciente : Aplicación del ABC (ver capítulo de shock hemorrágico)

3.

Canalizar dos vías endovenosas periféricas con bránulas N° 16 o 18

4.

Colocar Cl Na 9%o

5.

Colocar sonda Foley N° 16

6.

Administración de oxígeno húmedo con máscara de reservorio.

7.

Verificar focos de Hemorragia: Tono uterino, retención de restos, lesiones de canal del parto y trastornos de la coagulación.

8.

Cuantificar las pérdidas y dasificar el grado de hemorragia (ver capítulo de shock hemorrágico)

9.

Reponer volumen según pérdidas (ver capitulo de shock hemorrágico)

10.

Valorar la respuesta a la reposición inicial de volumen: adecuado , transitorio o sin respuesta.

11.

Monitoreo permanente de signos vitales , estado de conciencia y diu resis horaria.

12.

Toma de muestras con la finalidad de evaluar pruebas de laboratorio importantes para el diagnóstico y tratamiento .

Valorar la severidad del cuadro

La causa obstétrica más frecuente de Coagulación lntravascular Diseminada, es la subesti mación de la pérdida de sangre en el parto, con una reposición inadecuada de cristaloides o coloides. La hipotensión origina una disminución en la perfusión que conduce a la hipoxia local y la acidosis a nivel del tejido , que da comienzo a la cascada de la CID

46

c,uía de Práctica Clínica Basada en Evidencias

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CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CUNICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO ATONÍA UTERINA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEFINICIÓN

Es la i ncapacidad del útero de mantener las contracciones y retracciones normales. La relajación anormal del fondo uterino explica de 70% de los casos de hemorragia pos parto. FACTORES DE RIESGO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1O. 11. 12. 13.

Gestante mayor de 35 años Gran multiparidad Antecedente de gestaciones previas con hemorragia postparto, cesárea o legrado uterino. Instrumentación puerperal en el embarazo actual. Obesidad Miomatosis uterina Sobredistensión uterina: Macrosomía fetal, embarazo múltiple, polihidramnios Parto prolongado o parto precipitado Mal uso de medicamentos: oxitocina, sulfato de magnesio, nifedipino, sedantes, anestésicos tipo halotano o éter, y tocolíticos. Desprendimiento prematuro de placenta Infección intraamniótica Embolismo de líquido amniótico. Útero de Couvelaire.

11. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN 35 El mejor tratamiento de la hemorragia post parto es sin duda su prevención. La prevención de la hemorragia post parto se debe realizar en forma sistemática en todos los partos, existan o no factores de riesgo. (NR: D) 1.

MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO: (NR: A) 36

Es un procedimiento que tiene el objetivo de disminuir la pérdida de sangre durante el post parto.

'1 16

Bajo Arenas JM, Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 741 .2007 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green-top Guideline No. 52. Minor revisions November 2009 and April 2011 . Pag . 3

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Clave Roja : Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto

Para ello se debe: • Usar una ampolla de oxitocina 10U via endovenosa o intramuscular, inmediatamente después de la salida del hombro anterior. Como alternativa ergometrina 0,2 mg si la paciente es normotensa. • Pinzar y cortar el cordón después del nacimiento del bebé. • Cuando el út ero se haya contraído, procurar expulsar la placent a mediante tracción controlada del cordón con una mano , y con la otra realizar contra tracción del útero sobre el pubis , para ayudar a separar la placenta y evitar la i nversión uterina. • Control del t ono uterino y sangrado vaginal c/ 15 minutos durante las primeras 2 horas. • Lactancia materna precoz. • Masaje uterino. Es i mportante en cesareadas ant eriores tener en cuenta la localización • placentaria y det erminar la posi bilidad de acretismo placentario. 2.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es eminentemente clínico. Hemorragia uterina > 500ml en las primeras 24 horas posparto. • • Útero aumentado de tamaño por encima del ombligo y de consistencia blanda (sub involución) • Útero hipotónico que al ser estimulado manualmente se contrae , disminuye de tamaño y aumenta de consistencia , pero rápidamente vuelve a su estado . anterior. • Ausencia de otras entidades causantes de hemorragia posparto.

111. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 1.

TRATAMIENTO ESPECÍFIC0 37 , 38 , 39

• • • •

•

Masaj e ut eri no combinado : interno (tacto vaginal ) y externo. (R:B) Evacuación uteri na de coágu los. (R:B) Asegurar que la vejiga esté vacua. (Sonda Foley con bolsa colectora) Administ rar 1000ml Cloruro de Sodio al 9%o con Oxitocina 30 UI a razón de 80 gotas x' regular el got eo de acuerdo a respuesta. Dosis máxi ma 6 amp en 24 horas. Medicamento de primera linea (NR:C) Metilergonovina - Ergonovi na 0.2 mg 1-2amp. IM, se puede cont inuar cada 4 a 6 horas, dosis máxima 5 amp. en 24 horas (Excepto en pacientes hi pertensas) (NR:C)

-

Misoprostol 800-1000ug. Transrectal. Su uso es de segunda linea luego de la oxitoci na. (NR:C) 37

38

39

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología: Código Rojo: Guía para el manejo de la hemorragia obstét rica. Vol. 60 N'1 -2009 . Pag .34-48 Catálogo Maestro de Guías de Práct ica Clínica . Diagnóst ico y Tratamiento de la hemorragia obstét rica en segunda mit ad del embarazo y puerperio in medi ato. Evidencia y Recomendaciones. IMSS-1 62- 09 . American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin : Cli nical management guideli nes for obstetrician -gynecologists num ber 76, October 2006 : postpartum hemorrhage; 108: 1089-47

48

<,11ia de Prá ctica Clinica Basada en Evidencias

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• • • •

Carbetocina 100ug dosis única, como preventivo en alto riesgo de atonía uterina. (NR:C) Moni t orización clínica: Control estricto de frecuencia cardiaca, presión arterial, estado de conciencia, tono uterino y sangrado vaginal. Transfusión de sangre (paquete globular), si hay descompensación hemodi námica. Cont rol seriado de hemoglobina y hematocrito, 6 horas post transfusional. Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal de parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a: Compresión bimanual del útero. (ver figura 1) Relleno o taponamiento uterino con balón intrauterino40 • 41 o con gasa (NR: D). De acuerdo al caso, como medida de urgencia y en fo rma transitoria. (ver figura 2 Y 3) Si no cede el cuadro proceder a medidas quirúrgicas: (NR:C) 42 i.

Infiltración miometrial con oxitocina 5-10UI en cada cuerno.

ii. Sutura de B-Lynch. iii. Suturas verticales de Hayman 43 iv. Puntos transversales superpuestos. v.

Ligadura de arterias uterinas y útero-ováricas.

vi. Ligadura de arterias hipogástricas. vii. Histerectomía. 2.

Si ya se hubieran establecido trastornos de la coagulación, primero corregirlos, antes de proceder a algún tratamiento quirúrgico. (NR:C)

•0

Érika Fonseca-Chimá , M.D. Revist a Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 4 • Octubre-Diciembre 2010 • (335-340) • Antonio Morales L. , Alvaro lnsunza F., Rodrigo Latorre R.Revista, MANEJO EXITOSO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPOR ACRETISMO PLACENTARIO MEDIANTE TAMPONAMIENTO CON BALÓN DE BAKRI Chilena de Obstetricia y Ginecología 2006: 71(2):121-124 • 1 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green Top Guide U ne Nº 52. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Abril 20 11 • 3 Michel Foley, 3' edición , 20 11- Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capit ulo 3 - Pág .27- 37 1

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FIGURANº 2 BALON DE BAKRI

FIGURANº 1 BIMANUAL UTERINA

FIGURANº 3 TAPONAMIENTO ENDOUTERINO

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FIGURA 4. LIGADURA DE ARTERIA UTERINA TRADICIONAL

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FIGURA 5. TECNICA DE B-LYNCH

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IV.


CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA CRITERIOS DE ALTA El alta está i ndicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada . CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de i nmediato, a un centro asistencial con médicos especialistas , banco de sangre, sala de operaciones, UVI , UCIN o UCI , si el caso lo requiere. CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez dada de alta la paciente, será controlada a los 7 días, para luego ser contrarreferi da a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia severa u otra patología que requiera t ratamiento especializado.

V.

NIVELES DE ATENCIÓN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. En caso de Atonía Uterina establecer Clave Roja, dar tratamiento médico indicado. En caso de necesidad quirúrgica deberá ser referida de i nmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible , disponibi lidad de banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN En caso de Atonía Uterina establecer Clave Roja , dar tratamiento médico y quirúrgico indicado, siempre y cuando la paciente no se encuentre con trastornos de coagulación; si fuese el caso, referir a al tercer nivel de atención. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN En caso de At onía Uteri na est ablecer Clave Roja , dar t ratamiento médico y quirúrgico indicado, corrección de los trastornos de coagulación; si fuese el caso.

IV.


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CLAVE ROJA GU ÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO RETEN,CIÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS

l. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Es la falta de expulsión de la placenta y sus anexos, luego de 30 minutos en un alumbramiento espontáneo o 15' en el manejo activo del alumbramiento. Se debe principalmente a atonía uterina, formación de anillos de constricción o acretismo placentario en diferentes grados. La retención parcial de la placenta se sospecha, cuando luego de revisarla, falta un fragmento placentario. Se manifiesta, por sangrado continuo que no responde a tratamiento con oxitócicos. Se puede deber a maniobras bruscas en el alumbramiento (compresión de útero), tracción del cordón o alumbramiento manual incompleto.

11.

FACTORES DE RIESGO44 1. Mal manejo del tercer periodo del parto (Maniobras de Credé, tracción prematura del cordón umbilical). 2. Mala conducción del parto inducido o estimulado. 3. Lóbulo placentario aberrante. 4. Adherencia placentaria anormal total o parcial. 5. Malq. técnica en extracción manual de placenta. 6. Antecedente de cesárea o legrado uterino. 7. Adenomiosis.

111. MANEJO MEDIDAS GENERALES (Ver capítulo de shock hemorrágico) TRATAMIENTO ESPECÍFIC0 45 1.

Iniciar antibiótico profilaxis: indicar cefalosporina de primera generación.

2.

Proceder a extracción de la placenta, preferentemente en sala de operaciones, con anestesia general o analgesia profunda . Si no hubiese sala de operaciones y no hay contraindicaciones, utilizar una ampolla de petidina y una ampolla de atropina EV y proceder a la extracción de la placenta.

•• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , Green Top Guide U ne N' 52. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Abril 2011 ,; Guías de Práctica Clínica , Evidencias y Recomendaciones. Cat álogo Maestro de Guías de Practica Clínica: IMSS/ 162-09 Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mit ad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21

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IV.


3.

Si no se desprende la placenta, al no encont rar el plano de clivaje, sospechar ac ret ismo placentario, preparar urgente a la paciente para histerectomía, o referi rla de inmediato a un centro de mayor nivel.

4.

Si la retención es parcial, se realizará la revisión manual de la cavidad y se preparará para legrado uterino con cureta roma de cotiledones.

CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA CRITERIOS DE ALTA El alta está indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de inmediato, a un centro asistencial con médicos espe~ialist as, ba nco de sangre, sala de operaciones, UVI, UC IN o UC I, si el caso lo requiere. CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez dada de alta la paciente, será controlada a los 7 días, para luego ser contrarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia severa u otra patologia que requiera tratamiento especializado.

V.

NIVELES DE ATENCIÓN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. En caso de Retención de Placenta y/o Membranas, establecer Clave Roj a, dar t ratamiento indicado. En caso de necesidad quirú rgica deberá ser referida de inmediato a un Hospi tal que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN En caso de Retención de Placenta y/o Membranas, establecer Clave Roj a, dar tratamiento indicado. Si la paciente presenta t rastornos de coagulación referir a al tercer nivel de atención. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN En caso de Retención de Placent a y/o Membranas establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado, corregir los trast ornos de coagulación; si fuese el caso.

VI.


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C,uía de Práctica Clínica Basada en Evidendas

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CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO HEMATOMAS, DESGARROS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

l.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Se debe sospechar de hematoma del ca nal, ant e dolor pélvico pe rsist ente no explicado y a veces síntomas de sangrado (hipotensión, sudoración, palidez de piel y mucosas, taquicardia, etc.), sin observar la sang re en genitales ext ernos. La laceración del tracto genital (cuello, vagina, perineo) es la causa del 6-19% de las hemorragias t empranas, debemos sospechar de ellas al encontrar sangrado vaginal continuo y persistente , mientras el útero está firme y cont raído.

11.

MANEJO: MEDIDAS GENERALES (Ver capítulo de shoc k hemorrágico) TRATAMIENTO ESPECÍFI CO46 , 47 1. Iniciar antibiótico profilaxis: utilizar cefalospori nas de primera generación. 2. Debridar el hematoma en Sala de Operaciones, con anest esia general, regional o peridural, previa exploración recto-vaginal 3. Dejar dren de ser necesario.

111 . CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA CRITERIOS DE ALTA El alta está indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de inmediato , a un centro asistencial con médicos especialistas, banco de sangre, sala de operaciones, UVI, UCIN o UCI, si el caso lo requiere. 11

Guías de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clínica: IMSS / 162 -09 Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21 ., Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS) Comité de Trauma de Colegio de Cirujanos ; 7° Edición 2007, capítulo 3, Pág.73-106 •

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CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez dada de alta la paciente, será controlada a los 7 días, para luego se r contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia severa u otra patología que requiera tratamiento especializado.

IV.

NIVELES DE ATENCIÓN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto , establecer Clave Roja , dar t ratamiento i ndicado. En caso de necesidad quirúrgica deberá ser refe rida de inmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto, establecer Clave Roja , dar tratamiento indicado. Si la paciente presenta trastornos de coagulación referir al tercer nivel de atención. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto establecer Clave Roj a, dar tratamiento indicado, corregir los trastornos de coagulación ; si fuese el caso.

V.

DESCANSO MÉDICO De acuerdo a ley.

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CLAVE ROJA GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO INVERSIÓN UTERINA

l.

DEFINICIÓN s el prolapso o salida del fondo del útero a través del cervix hasta la vagina o la vulva, de tal forma que el útero queda volteado de adentro hacia fuera. Para que se roduzca, es necesario que el útero esté relajado y el cervix abierto.

11.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 48 , 49 FACTORES DE RIESGO

1. Mal manejo del tercer periodo del parto: Maniobra de Credé, tracción imprudente del cordón umbilical. 2. Placenta adherente 3. Mala técnica en la remoción manual de la placenta. 4. Implantación fúndica de la placenta con cordón breve. 5. Inversión uteri na previa. 6. Predisposición congénita . DIAGNÓSTICO

111.

1.

La sintomatología es en ocasiones muy aparatosa: a. Hemorragia vaginal profusa luego de la salida del feto. b. Shock materno profundo, probablemente debido a estimu lación vagal.

2.

La sintomatología puede ser mínima y se diagnostica cuando: a. Se practica la revisión del canal y se observa invertido a través de la vagina, muchas veces con la placenta aun unida a él. b. No se palpa el fondo uterino a través del abdomen observando en su lugar una depresión en forma de cráter.

MANEJO MEDIDAS GENERALES: (Ver capítulo de shock hemorrágico)

'

11

11 '

uías de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clínica: IMSS/162-09 Diagnostico y Trat amiento de la Hemorragia Obst étrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21 Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS) Comité de Trauma de Colegio de Cirujanos; 7° dición 2007, capítulo 3, Pág .73- 106

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TRATAMIENTO ESPECÍFIC0 5 º·51

1. Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el útero. Reposición del útero según la Maniobra de Johnson y bajo anestesia general, si no es posible, colocar una ampolla de diazepam 10mg y una de atropina 0.25mg EV. Con la palma de la mano, se agarra el fondo del útero y con los dedos dirigidos al fórnix posterior, se va reintroduciendo el útero invertido hasta que se eleva el útero por fu era de la pelvis y se sostiene fuertemente en la cavidad abdominal por encima del ombligo , logrando la corrección de la inversión. (Ver Figura 1) 2.

Log rada la reposición uterina, admi nistrar oxitocina 30-40 UI en ClNa 9%o y/ o ergonovina 0.2mg. IM. y/o misoprostol 800-1000 ug transrectal.

3.

Si persiste la inversión uterina, proceder a tratamiento quirúrgico: Laparotomía y reposición transabdominal.

4.

Administrar antibióticos: •

Penicili na cristalina 5 millones c/4 horas EV + metronidazol 500mg VO c/8 horas (endovenoso si el paciente no tolera vía oral) o

•

Ampicili na 1g ev cada 6 horas+ metronidazol o 500 mg c/8 horas VO o

•

Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas diluido en vo lutrol + gentamicina 80 mg EV cada 8 horas o amikacina 500 mg c/ 12 horas o

• · Ampicilina 1gr EV c/6 horas + aminoglucósidos (gentamicina o amikacina)

IV.

CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA CRITERIOS DE ALTA El alta está indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posi ble estabilizada y ref erida de inmediato, a un centro asistencial con médicos especialistas, banco de sangre, sala de operaciones , UVI, UCIN o UCI, si el caso lo requiere . CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA Una vez dada de alta la paciente, se rá controlada a los 7 días, para luego ser cont rarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia seve ra u ot ra patología que requiera tratamien t o especializado.

y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clín ica: IMSS / 162-09 Diagnost ico y Tratamiento de la Hemorragia Obstét rica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21 Guías de Atención Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología , Instit uto Nacional Materno Perinat al , MINSA, 2010

so Guías de Práctica Clínica, Evidencias

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V. NIVELES DE ATENCIÓN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. En caso de Inversión Uteri na, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado. En caso de necesidad qui rúrgica deberá ser referida de inmediato a un Hospi t al que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN En caso de Inversión Uterina, establecer Clave Roja, dar t ratamiento indicado . Si la paciente presenta trastornos de coagulación referi r al te rcer nivel de atención. TERCER NIVEL DE ATENCIÓN En caso de Inversión Uteri na, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado, corregir los trastornos de coagu lación; si f uese el caso.

VI.


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Figura N º 6

REPOSICIÓN DE INVERSIÓN UTERINA 1.

Efectuar li mpieza y desinfección de vulva , periné y vagi na.

2.

Colocarse guantes estériles.

3.

Con la mano menos hábil , deprimi r la pared vaginal posterior y separar las paredes laterales. (1)

4.

Colocar la palma de la mano en el fondo uterino, con los dedos explorar el cuel lo, empujar gradualmente el útero hacia el interior de la pelvis, a través del cuello uterino dilatado, empezando por la porción más cercana al cérvix. (2) (3)

5.

Si la placenta está aun fija, no intentar retirarla . Se debe empujar lenta y regu larmente hacia arriba en el eje del útero , para retirarla una vez repuesto éste.

6.

Cuando el útero haga protrusión a t ravés de la pared abdomi nal, coger el fondo uterino con la mano libre y elevarlo suavemente hast a la altura del ombligo, con cuidado.

7.

Cuando se haya repuesto el útero en su posición normal, cerrar la mano formando un puño y mant enerla cerrada y presionando el fondo , esperar que este se contraiga antes de ret i rar len t amente la mano del útero, pero mantenerla dentro de la vagi na.

8.

Realizar compresión y masaje bi manual uterino hasta que esté bien contraído y la hemorragia haya cesado.

9.

Actúe como si estuviera frente a una atonía ut erina.

4

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ANEXO MATERIALES: KIT CLAVE ROJA Cloruro de sodio 9%o 1000ml

02 frascos

Haemacel 500mL

01 frasco

Equipo de venoclisis

03

Llave de triple vía

01

Bránu la # 16 y# 18

02 de cada una

Tubo de mayo

01

Sonda Foley

01

Bolsa colectora

01

Sonda de aspiración

01

Bombilla de aspiración

01

Mascarilla de oxígeno con reservorio

01

Guantes

02 pares

Jeringas 10ml

02

Agujas descartables # 18 y# 21

02 de cada una

Gasas medianas

03 paquetes

Oxitocina 1O U

06 amp.

Ergometrina / Ergonovina

03 amp.

Misoprost o!

05 tab.

Atropina 0.25 mg

02 amp

Diazepán 1O mg

01 amp

Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante

01

Tubo de ensayo rotulado si n anticoagulante

01

Re lación pormenorizada del cont enido del KIT, pegada en el reverso de la tapa. UBICACIÓN DE KIT CLAVE ROJA 1.

2.

3. 4.

Emergencia: - Shock Trauma - Tópico de Gineco-obstetricia - Observación Centro obstétrico - Sala de dilatación - Sala de partos - Sala de observación de puerperio inmediato. Hospitalización de obstetricia. Ambulancias.

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Sotero-Salgueiro1,

Claudia G.

Sosa-Fuertes

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PREVENCIÓN

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