Gout dan Hiperurisemia
Abstrak : Hiperurisemia dapat menimbulkan manifestasi gout di berbagai jaringan, mulai dari sendi, ginjal, jantung , mata dan organ lain. Artritis gout merupakan manifestasi yang paling banyak, dan perlu penanganan yang komprehensif dan jangka panjang. Upaya menga mengata tasi si sera seranga ngan n akut, akut, mence mencega gah h sera serang ngan an beru berula lang ng dan dan mence mencega gah h berb berbaga agaii komplikasi lainnya hingga kecacatan menjadi fokus perhatian. Dalam upaya pencegahan komplikasi, selain edukasi yang tepat serta mengubah pola hidup, diperlukan beberapa urate-lowering agent seperti allopurinol atau probenesid. ata kunci: hiperurisemia, gout, artritis, urate-lowering agent Pendahuluan Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah diatas normal. !ecara biokomiawi akan terjadi hiper-saturasi yaitu kelarutan asam urat di serum yang melewati melewati ambang batasnya. "atasan hiperurisemia secara ideal yaitu kadar asam urat diatas diatas # standar de$iasi de$iasi hasil laboratori laboratorium um pada populasi normal. normal. %amun secara pragmatis dapat digunakan patokan kadar asam urat &' mg( pada laki-laki, dan &) mg( pada perempuan, berdasarkan berdasarkan berbagai berbagai studi epidemologi epidemologi selama ini. eadaan hiperurisemia akan beresiko timbulnya arthritis gout, nefropati gout, atau batu ginjal. Hiperu Hiperuris risemi emiaa dapat dapat terjadi terjadi bisa bisa terjad terjadii akibat akibat peningka peningkatan tan metabol metabolism ismee asam urat urat *o$erproduction+, penurunan ekskresi asam urat urin *underecretion+, atau gabungan keduanya. !edan !edangka gkan n gout gout *pir *pirai ai++ adal adalah ah peny penyaki akitt yang yang seri sering ng ditem ditemuk ukan, an, meru merupa paka kan n kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan metabolism berupa hiperurisemia. anifestasi klinik deposisi urat meliputi arthritis gout, akumulasi kristal di jaringan yang merusak tulang *tofus+, batu urat, dan nefropati gout.
pidemiologi /re$alensi /re$alensi hiperurisemia hiperurisemia kira-kira #,)-0',#( yang ber$ariasi ber$ariasi pada berbagai berbagai populasi. !edangkan pre$alensi gout juga ber$ariasi antara 1-12,3(. /ada suatu studi didapatkan didapatkan insidensi insidensi gout 0,4( pada kadar asam urat darah &4 mg5d6, mg5d6, 7,2( pada kadar '-8,4(, dan 7,1( pada kadar 9' mg5d6. nsidensi kumulatif gout mencapai angka ##( setelah 2 tahun, pada kadar asam urat &4 mg5d6. /enyebab Hiperurisemia dan ;out /enyebab /enyebab hiperurisem hiperurisemia ia sebagai suatu proses metabolik metabolik yang bisa menimbulkan menimbulkan manifestasi manifestasi gout, dibedakan dibedakan menjadi menjadi penyebab penyebab primer primer pada sebagian sebagian besar kasus, kasus, penyebab sekunder dan idiopatik. /enyebab primer berarti tidak penyakit atau sebab lain, berbeda dengan kelompok sekunder yang didapatkan adanya penyebab yang lain, baik genetik maupun metabolik. /ada 44( kasus gout dan hiperurisemia dengan penyebab primer, ditemukan kelainan molekuler yang tidak jelas *undefined+ mesk meskip ipun un diket diketahu ahuii adany adanyaa meka mekani nism smee under underse secr cret etio ion n pada pada 87-4 87-47( 7( kasus kasus dan dan o$erproduction pada 17-#7( kasus.
!edangkan kelompok hiperurisemia dan gout sekunder, bisa melalui mekanisme o$erproduction, seperti ganguan metabolism purin pada defisiensi en/ dan asam nukleat dari inti sel. !edangkan mekanisme undersecretion bisa ditemukan pada keadaan penyakit ginjal kronik, dehidrasi, diabetes insipidus, peminum alkohol, myodema, hiperparatiroid, ketoasidosis dan keracunan berilium. !elain itu juga dapat terjadi pada pemakaian obat seperti diuretik, salisilat dosis rendah, pira/-1+ berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi atau menurun. /ada kadar asam urat yang stabil jarang muncul serangan. /engobatan dengan allopurinol pada awalnya juga dapat menjadi faktor yang mempresipitasi serangan gout akut. /enurunan asam urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya di sino$ium atau tofi *crystals shedding+. /elepasan kristal !U akan merangsang prosesinflamasi dengan mengaktifkan kompleman melalui jalur klasik maupun alternatif. !el makrofag *paling penting+, netrofil dan sel radang lain juga terakti$asi, yang akan menghasilkan mediator-mediator kimiawi yang juga berperan pada proses inflamasi. Gambaran Klinik ;out dan Hiperurisemia ;ambaran klinik dapat berupa:
1. Hiperurisemia asimptomatik Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia *kadar asam urat serum tinggi+ tanpa adanya manifestasi klinik gout. ?ase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthritis gout, atau urolitiasis, dan biasanya setelah #7 tahun keadaan
hiperurisemia asimptomatik. >erdapat 17-07( subyek dengan gout mengalami sekali atau lebih serangan kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis. #. Arthritis gout, meliputi 3 stadium: #.1. Artritis gout akut !erangan pertama biasanya terjadi antara umur 07-)7 tahun pada laki-laki, dan setelah )7 tahun pada perempuan. @nset sebelum #2 tahun merupakan bentuk tidak la/-1 yang biasa disebut podagra. ;ejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. /asien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. eluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju endap darah. !edangkan gambaran radiologis hanya didapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. eluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun. /ada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan5kaki, jari tangan5kaki, lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. !erangan menjadi lebih lama durasinya, dengan inter$al serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. ?ak-tor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang mening-katkan atau menurunkan asam urat. Diagnosis yang definitif5gold standard, yaitu ditemukannya kristal urat *!U+ di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan penegakan diagnosis arthritis gout akut, dapat digunakan kriteria dari AB *American ollege of Bheumatology+ tahun 14'': A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau ". Adanya tofus yang berisi kristal urat, atau . >erdapat ) dari 1# kriteria klinis, laboratoris dan radiologis berikut: 1. >erdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut #. nflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari 3. Arthritis monoartikuler 0. emerahan pada sendi 2. "engkak dan nyeri pada >/-1 ). Artritis unilateral yang melibatkan >/-1 '. Artritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal 8. ecurigaan adanya tofus 4. /embengkakan sendi yang asimetris *radiologis+
17. ista subkortikal tanpa erosi *radiologis+ 11. ultur mikroorganisme negati$e pada cairan sendi Cang harus menjadi catatan, adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat darah normal.
#.#. !tadium interkritikal !tadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, meskipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus berlangsung progresif. !tadium ini bisa berlangsung beberapa tahun sampai 17 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik. #.3. Artritis gout kronik kronik tofaseus gout !tadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, >/-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. >ofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas. !elain itu tofi juga sering pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder. ecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik. /ada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serangan akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-0# tahun, dengan rata-rata 11,) tahun. /ada stadium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun5gagal ginjal kronik. >imbunan tofi bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring. /ada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan ristal !U, sebagai kriteria diagnostik pasti. ;ambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklerotik dan o$erhanging edge. 3. /enyakit ginjal !ekitar #7-07( penderita gout minimal mengalamai albuminuri sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. >erdapat tiga bentuk kelainan ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout: 1. %efropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla dan pyramid ginjal, merupakan proses yang kronik, ditandai dengan adanya reaksi sel giant di sekitarnya. #. %efropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktur kolekti$us dan ureter, sehingga menimbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom lisis tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan limfoma pasca kemoterapi. 3. %efrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 17-#2( dengan gout primer.
Penatalaksanaan >ujuan terapi gout adalah: 1. enghentikan serangan akut secepat mungkin #. encegah serangan akut berulang 3. encegah komplikasi akibat timbunan ristal urat di sendi, gin jal atau tempat lain odalitas yang tersedia untuk terapi gout dan hiperurisemia: 1. dukasi !ebagian besar kasus gout dan hiperurisemia *termasuk hiperurisemia asimptomatik+ mempunyai latar belakang penyebab primer, sehingga memerlukan pengendalian kadar asam urat jangka panjang. /erlu compliance yang baik dari pasien untuk mencapai tujuan terapi di atas, dan hal itu hanya didapat dengan edukasi yang baik. /engendalian diet rendah purin juga menjadibagian tata laksana yang penting.
>erapi serangan akut: kompres dingan, kolkisin, @A%!, steroid, A>H. /ada keadaan serangan akut pemberian kompres dingin dapat membantu mengurangi keluhan nyeri. !emua yang meningkatkan dan menurunkan asam urat harus dikendalikan. >idak diperbolehkan minum alkohol. /enggunakan obat penurun asam urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah mengkonsumsinya secara rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh dihentikan. olkisin mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, namun batas amannya sangat sempit, dan sering menimbulkan efek samping. !ecara tradisional dulu kolkisin digunakan pada serangan akut arthritis dengan dosis 7,2-7,) mg tiap jam peroral sampai terjadi tiga hal yaitu keluhan arthritis membaik= muncul efek sampin mual, muntah, diare= atau sudah mencapai dosis maksimal sebanyak 17 dosis. !aat ini para ahli lebih menganjurkan pemberia tiap #-) jam sehingga tidak menimbulkan banyak efek samping dan lebih berharap pada efek pre$ensi serangan berikutnya. /emberian kolkisin intra$ena menjadi alternatif, namun dengan risiko efek samping yang lebih besar. Hati-hati pada gangguan fungs iginjal. >erapi dengan obat anti inflamasi non-steroid *@A%!+ menjadi pilihan utama untuk diberikan pada serangan akut dengan dosis yang optimal, dengan syarat fungsi ginjal yang masih baik. Eenis @A%! termasuk yang selektif @F-# tidak terlalu berpengaruh terhadap respon klinik, tapi sebaiknya digunakan yang jenis dengan onset kerja cepat, dan dengan pertimbangan efek sampingnya. /emakaian kortikosteroid intrartikuler cukup bermanfaat pada arthritis monoartikuler atau yang melibatkan bursa. !edangkan kortikosteroid sistemik dapat digunakan terutama pada g a n g g u a n fungsi ginjal, atau intoleran dengan kolkisin dan @A%!. Dosis steroid yang diperlukan sesuai dengan prednisone #7-)7 mg per-hari. Adrenocorticotropic *A>H+ injeksi intramuskuler dapat mengatasi serangan akut pada pemberian pertama kali, meskipun kadang-kadang diperlukan pengulangan #0-08 jam kemudian.
3. ontrol hiperur i semiaanthine oidase inhibitors, urikosurik Agent ontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah purin, serta menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum terutama diuretik. !elanjutkan diperlukan urate lowering agent seperti golongan anthine oidase inhibitor, maupun uricosuric agent, dengan catatan tidak boleh dimulai pada saat serangan akut. /ada hiperurisemia asimptomatik terapi farmakologik dimulai jika kadar asam urat serum &4 mg5d6. !edangkan pada penderita gout telah diketahui bahwa pemberian urate lowering agent juga menjadi faktor pencetus serangan akut, sehingga diberikan juga kolkisin dosis pre$ensi 7,) mg 1-3 kali perhari, atau @A%! dosis rendah, dan dimulai setelah tidak adanya tanda-tanda inflamasi akut. Bilonacept, suatu inhibitor 6-1 sedang dikembangkan sebagai obat pencegah serangan akut pada awal terapi penurun asam urat. >arget terapi adalah menurunkan kadar asam urat serum sampai di bawah ),8 mg5d6 *lebih baik sampai 2-) mg5d6+. Eenis urate lowering agent yang pertama yaitu golongan anthine oidase inhibitor dengan cara kerja penghambatan oksidasi hipoantin menjadi antin, dan antin menjadi asam urat. @bat yang termasuk golongan ini adalah allopurinol. Diberikan mulai dosis 177 mg5hari dan dinaikkan tiap minggu sampai tercapai target *rata-rata diperlukan minimal 377 mg5hari+. /ada gangguan fungsi ginjal dosis harus disesuaikan. Eenis obat yang lain seperti febuostat, non-purine anthine oidase inhibitor yang juga cukup poten, maupun pegylated recombinant uricase, masih dikembangkan.!edangkan jenis urate lowering agent yang kedua yaitu golong uricosuric agent, bekerja dengan cara menghambat reabsorsi urat di tubulus renalis. Cang paling sering dipakai adalah probenesid dan sulfinpira
anthine oidase inhibitor maupun uricosuric agent.
