Hiperurisemia

BAB I PENDAHULUAN

Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah di atas normal. Batasan pragmastis hiperurisemia yang sering digunakan adalah jika kadar asam urat darah di atas 7,0 mg/dl pada laki-laki dan 6,0 mg/dl pada  perempuan (Crowther, (Crowther, 006!. Hiperurisemia Hiperurisemia ini "isa saja asimptomatik atau tanpa gejala (Hawkins, (Hawkins, 00#!. $pa"ila keadaan hiperurisemia ini "erkepanjangan dapat menye"a"kan gout atau artritis pirai, namun tidak semua hiperurisemia akan menim"ulkan kelainan patologi "erupa gout (%utra, 006!. &out atau artritis pirai merupakan penyakit yang diaki"atkan oleh deposisi kristal monosodium urat urat pada sendi atau jaringan lunak (Harris, (Harris, ') Hawkins, 00#!. %ada studi populasi menunjukkan "ahwa kadar urat darah (dan resiko gout! "erhu"ungan dengan umur, kreatinin serum, nitrogen urea darah, gender laki-laki, tekanan darah, "erat "adan dan intake alkohol (Hawkins, 00#!. &out merupakan  penyakit radang sendi yang le"ih dominan pada laki-laki dewasa (*+0 tahun! daripada perempuan ('0'! (Harris, ') hipley, 00) Hawkins, 00#) ehupeiory, 006!. e"agaimana disampaikan oleh Hipporates "ahwa gout jarang pada lakilaki se"elum masa remaja (adolesence !, sedangkan pada perempuan jarang se"elum menopause (ehupeiory, 006!. %ada tahun '6 dilaporkan pre1alensi gout di $merika erikat adalah '2,6/'000 laki-laki dan 6,+/'000 perempu an (Harris, ') ehupeiory, 006!. 3i 4ndonesia "elum "anyak pu"likasi epidemiologik tentang gout i ni.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Hiperurisemia 2.1.1

Definisi

Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah di atas normal. eara statistik, hiperurisemia dide5inisikan se"agai kadar asam urat darah di atas dua standar de1iasi hasil la"oratorium pada rata-rata  populasi (hipley, 00) Hawkins, 00#!. $kan tetapi terkait resiko gout, hiperurisemia dide5inisikan dide5inisikan se"agai hipersaturasi kadar asam urat (Hawkins, 00#!. adar asam urat rata-rata menurut umur dan gender dapat dilihat pada ta"el .'.

Tabel 2.1

Kadar asam ura raa!raa menuru umur dan "ender #$r%&'er( 2))*+  Karakteristik Kadar asam urat rata-rata %repu"ertas 2,# mg/dl

aki-laki (pada pu"ertas!

8eningkat sampai #, mg/dl

%erempuan (pu"ertas s.d premenopause!

8eningkat sampai 9+,0 mg/dl

%erempuan (setelah menopause!

+,7 mg/dl

Hiperurisemia aki-laki

7,0 mg/dl

%erem puan

6,0 mg/dl

.'.

Ei%l%"i dan Pa%fisi%l%"i

$sam urat adalah produk akhir dari degradasi atau meta"olisme purin (&am"ar .'! (hipley, 00) Hawkins, 00#) :a;i, 00#!. adar asam urat dalam darah tergantung dari keseim"angan antara meta"olisme purin dan asupan makanan mengandung purin, dan eliminasi atau ekskresi asam urat oleh ginjal dan intestin (&am"ar .! (hipley, 00!.

 3engan kata lain, hiperurisemia dapat dise"a"kan oleh overproduction asam urat, underexcretion asam urat, dan kom"inasi keduanya (Hawkins, 00#) :a;i, 00#!. %enye"a" hiperurisemia seara umum terantum terantum dalam ta"el .2.

eterangan H&%<  Hypo=anthine-guanine phosphori"osyltrans5erase phosphori"osyltrans5erase %<%%

 %hospho->-3- ri"osylpyrophosphate

,ambar 2.1 -eab%lisme purin #$r%&'er( 2))* den"an m%difiasi+

,ambar 2.2

Sinesis dan Eliminasi asam ura #$r%&'er( 2))* den"an m%difiasi+

2 um"er sintesis asam urat ada tiga yaitu diet purin, kon1ersi asam urat menjadi nukleotid purin dan sintesis de novo . %ada keadaan normal, rata-rata produksi asam urat manusia sekitar 600-00 mg per hari (Hawkins, 00#!.

?liminasi asam urat dapat melalui dua ara, yaitu ginjal dan intestin. ekitar 70@ (atau /2! asam urat total harian diekskresikan melalui ginjal dan sisanya melalui intestin setelah mengalami degradasi en;imatik oleh koloni "akteri (Hawkins, 00#) :a;i, 00#!. %ada ginjal, asam urat di5iltrasi seara lengkap oleh glomerulus, kemudian -'00@ direa"sorpsi pada tu"ulus  proksimal (kemungkinan melalui mekanisme transport akti5 dan pasi5 serta ada hu"ungannya dengan rea"sorpsi natrium! dan #0@ disekresi oleh tu"ulus distal (kemungkinan melalui transport akti5!.
Bl%%d urae 1))4

56!1))4

7)!734 3)4

S

,ambar 2./ Esresi asam ura #S'iple0( 2))2 %rmann( 2))3 den"an m%difiasi+

Tabel 2.2

-aanan dan minuman 0an" men"andun" purin #Harris( 1555+

Sumber Purin Tin""i %aling "aik harus dihindari Hati, ginjal, ikan-ikan keil, sarden, ikan laut, remis, daging "a"i, ikan od, tiram, ikan air tawar, haddok, daging sapi, daging rusa, turkey, minuman "eralkohol Sedan" Boleh dimakan kadang-kadang $sparagus, daging sapi, ayam, kepiting, daging "e"ek, ham, lentils, lima "eans, mushrooms, lo"ster, oysters, pork, shrimp, "ayam 8enda' idak ada "atasan opi, "uah-"uahan, roti, gandum, maaroni, keju, telur, produk susu, gula, tomat and dan sayuran hijau

Tabel 2./

Ei%l%"i Hiperurisemia #%rmann( 2))3+

Overproduction asam urat Underexcretion asam urat Kombinasi  %rimary idiopathi hyperuriemia %rimary idiopathi Hypo=anthine-guanine hyperuriemia &luose-6-phosphate  phosphori"osyl-trans5erase dehydrogenase de5iieny
2.1.2.1 Overproduction asam ura

Overproduction asam urat dapat terjadi melalui peningkatan asupan diet purin atau peningkatan pemeahan

nukleotid (Eortmann, 00#!. 4diopatik  3e5isiensi H&%< ( Lesch-Nyhan Syndrome!  merupakan inherited X-lingked disorder . H&%< ( Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltranserase ! mengkatalisasi kon1ersi hypoxantine menjadi inosinic acid , dimana %<%% se"agai donor 5os5atnya. 3e5isiensi en;im ini menye"a"kan akumulasi dari %<%% yang dapat memperepat "iosintesis purin sehingga hasil akhirnya peningkatan produksi asam urat (&am"ar .'!. elain dapat menjadi gout dan ne5rolitiasis asam urat, pasien dapat "erkem"ang menjadi gangguan neurologik seperti

3e5isiensi parsial H&%< ( Kelley-Seegmiller syndrome"  merupakan kelainan terkait-F juga. %asien  "iasanya "erkem"ang menjadi artritis gout pada dekade kedua atau ketiga, memiliki insidensi ne5rolitiasis asam urat yang tinggi dan mungkin memiliki de5isit neurologik (:a;i, 00#) Eortmann, 00#!. 8eningkatnya akti1itas  P#PP synthetase  Garang terkait-F tetapi terjadi aki"at mutasi en;imnya. %asien  "erkem"ang menjadi gout pada usia '#-20 tahun dan memiliki insidensi ter"entuknya "atu asam urat yang tinggi (Eortmann, 00#!. 3iet tinggi purin  makan daging, organ-oragan dalam seperti ginjal, alkohol dll. 3apat menye"a"kan o1erproduksi asam urat (a"el .! (Eortmann, 00#!. %eningkatan turnover asam nukleotid  Hal ini mungkin dapat diamati pada orang dengan anemia hemolitik dan keganasan hematologik seperti lim5oma, mieloma atau lekemia (Eortmann, 00#!.

2.1.2.2 Underexcretion asam ura

$ndersecretion asam urat ini merupakan etiologi yang paling "anyak menye"a"kan hiperurisemia (a"el .2!.

4diopatik  4nsu5isiensi renal  &agal ginjal adalah salah satu penye"a" yang paling umum pada hiperurisemia. %ada gagal ginjal kronik, kadar asam urat tidak langsung meningkat sampai kliren kreatininnya turun sampai 0m/min dan setidaknya ada 5aktor lain yang "erkontri"usi pada peningkatan ini. %enurunan kliren urat karena "erkompetisi dalam sekresi dengan asam organik. %ada kelainan ginjal tertentu seperti medullary cystic disease dan penyakit kronik yang mengarah padane5ropati, hiperurisemia umumnya terjadi "ahkan pada insu5isiensi ginjal yang minimal (Eortmann, 00#!. "at  3iuretik, salisilat dosis keil, siklosporin, pira;inamid, etam"utol, le1odopa dan metoksi5luran (Hawkins, 00#) Eortmann, 00#!. Hipertensi (Eortmann, 00#!. $sidosis  laktat asidosis, dia"etik ketoasidosis, alkoholik ketoasidosis dan star1asi ketoasidosis (Eortmann, 00#!.

2.1.2./ K%mbinasi

$lkohol  ?tanol meningkatkan produksi asam urat dengan meningkatkan turnover dari nukleotid adenin. $lkohol juga menurunkan ekskresi asam urat oleh ginjal karena se"agian menye"a"kan produksi asam laktat (Eortmann, 00#!. 3e5isiensi aldolase B ( ructose-%-phosphate aldolase!  merupakan kelainan turunan yang sering menye"a"kan gout (Eortmann, 00#!. &lucose-'-phosphatase deiciency (glycogenesis type )* von &ierke disease"  merupakan kelainan autosomal

resesi5 yang ditandai dengan gejala peningkatan hipoglikemia dan hepatomegali selama ' "ulan pertama kehidupan. Ciri-iri lainnya "isa "erupa pem"esaran ginjal, adenoma hepar, hiperurisemia, hiperlipidemia dan peningkatan laktat (Eortmann, 00#!.

2.1./

Pemerisaan Penun9an"

6 eara umum penye"a" hiperurisemia dapat ditentukan dengan anamnesa, pemeriksaan 5isik dan pemeriksaan  penunjang yang diperlukan. %ada anamnesa terutama ditujukan untuk mendapatkan 5aktor keturunan dan kelainan atau  penyakit lain se"agai penye"a" sekunder hiperurisemia. $pakah ada keluarga yang menderita hiperurisemia atau gout. ntuk menari penye"a" hiperurisemia sekunder perlu ditanyakan apakah pasien peminum alkohol, memakan o"at- o"atan tertentu seara teratur, adanya kelainan darah, kelainan ginjal atau penyakit lainnya. %emeriksaan 5isik untuk menari kelainan atau penyakit sekunder, terutama menyangkut tanda-tanda anemia atau phletora, pem"esaran organ lim5oid, keadaan kardio1askular dan tekanan darah, keadaan dan tanda kelainan ginjal serta kelainan pada sendi. %emeriksaan penunjang ditujukan untuk mengarahkan dan memastikan penye"a" hiperurisemia. %emeriksaan  penunjang yang dikerjakan dipilih "erdasarkan perkiaraan diagnosis setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan 5isik. %emeriksaan yang rutin dikerjakan adalah pemeriksaan darah rutin asam urat, kreatinn darah, pemeriksaan urin rutin, kadar asam urat urin + jam, kadar kreatinin urin + jam, dan pemeriksaan lainnya. %emeriksaan en;im dilakukan atas indikasi dari diagnosis (:a;i, 00#) %utra, 006!. %emeriksaan kadar asam urat dalam urin + jam penting dikerjakan untuk mengetahui penye"a" hiperurisemia overproduction atau underexcretion . adar asam urat dalam urin + jam di "awah 600mg/hari adalah normal pada orang

dewasa yang makan "e"as purin selama 2-# hari se"elum pemeriksaan. amun sering anjuran makan "e"as purin ini tidaklah praktis. 8aka pada orang yang makan "iasa tanpa pantang purin kadar asam urat urin + jam di atas '000 mg/hari adalah a"normal (overproduction!, dan kadar 00 s.d '000 mg/hari adalah "orderline (Hawkins, 00#) %utra 006!.

2.2

,%u 2.2.1

Definisi

&out adalah kumpulan gejala (sindrom! yang dise"a"kan oleh respons in5lamasi aki"at peningkatan kadar asam urat dalam darah dan airan tu"uh lainnya termasuk airan sino1ial (Crowther, 006!. &out atau artritis pirai merupakan penyakit yang diaki"atkan oleh deposisi kristal monosodium urat pada  jaringan atau supersaturasi asam urat di dalam airan ekstraseluler (ehupeiory, 006!. 2.2.2

Ei%l%"i dan Pa%fisi%l%"i

?tiologi dan pato5isiologi gout "erhu"ungan erat dengan hiperurisemia. etika asam urat dalam airan tu"uh menapai kadar tertentu, akan mengkristal mem"entuk presipitat yang tidak l arut dan akan terdeposit dalam jaringan lunak di seluruh tu"uh. Be"erapa mekanisme yang mungkin terli"at dalam deposisi monosodium urat adalah '.

%resipitat monosodium urat pada tu"uh "agian peri5er, ketika suhu tu"uh menurun akan mengurangi kelarutan monosodium urat.

.

%enurunan kadar al"umin atau glikosaminoglikan yang dapat menurunkan kelarutan urat.

2.

%eru"ahan kadar ion dan penurunan pH yang merangsang deposisi urat.

+. rauma yang merangsang presipitasi kristal urat. (Crowther, 006!. ristalisasi pada airan sino1ial menye"a"kan in5lamasi sendi yang akut dan sangat nyeri, keadaan ini dise"ut atritis gout. 4n5lamasi merupakan reaksi pertahanan tu"uh non spesi5ik untuk menghindari kerusakan jaringan aki"at agen  penye"a" yaitu monosodium urat pada sendi. ujuan dari proses in5lamasi ini adalah menetralisir dan menghanurkan agen penye"a" dan menegah perluasan ke jaringan yang lain. 8ekanisme in5lamasi ini "elum diketahui pasti namun diduga "erhu"ungan dengan peranan mediator kimia dan seluler yang salah satunya mengakti5kan jalur komplemen (Crowther, 006) ehupiory, 006!.

7 $danya kristal urat akan merangsang respon in5lamasi akut, selama masa ini netro5il dan makro5ag keluar dari sirkulasi darah dan mulai mem5agosit (menerna! kristal. ristal diselu"ungi dengan 4g& yang kemudian "erikatan dengan reseptor crystali+able ragment (,c"  pada responding cell , kemudian merangsang 5agositosis dengan pem"entukan 5agolisosom. etika 5agolisosom melepaskan 4g& dari permukaan kristal akan ter"uka ikatan hidrogen yang akan merangsang pemeahan mem"ran dari 5agolisosom dan menye"a"kan ruptur sel itu sendiri. Bukti ter"aru menunjukkan  "ahwa selu"ung lipoprotein-? pada kristal akan mengham"at 5agositosis dan respon seluler (&am"ar .+!. Be"erapa mediator in5lamasi dilepaskan saat respon kristal-sel, termasuk 5aktor kemotaktik, en;im lisosom, eikosanoid,  prostagalndin ? (%&?!, interleukin (4-' dan 4-6!, radikal oksigen dan kolagenase. Be"erapa mediator merangsang masuknya netro5il, monosit dan lim5osit. %ada airan sendi, kristal urat se"agian "ereaksi dengan netro5il, monosit dan lim5osit. erusakan jaringan mulai terjadi ketika netro5il mengeluarkan isi dari 5agolisosom yang akan memperlama in5lamasi (Crowther, 006!.

..2

-anifesasi Klinis

2.2./.1

Hiperurisemia asimp%mai 

Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan dimana kadar asam urat dalam darah tinggi tetapi tidak menim"ulkan gejala seperti atritis gout, topi dan ne5rolitiasis. eadaan ini akan tetap ada semasa hidup penderita dan umumnya tidak perlu diterapi seara khusus namun dapat memodi5ikasi penye"a" hiperurisemianya (yang didapat "ukan karena keturunan, lihat ta"el .2! (Harris, ') Crowther, 006!.

 1erprodution o5 uri aid

'iperure:emia

ndere=retion o5 uri aid

Dormation o5 monosodium uri aid

4g& oating

$po ? oating Cristal in syno1ial 5luid inhi"its

stimulates

8esp%ndin" :ell  eutrophil,leuoyte, monoyte,5i"ro"last, syno1ioyte,renal ell

$'em%a:i: fa:%rs ; l0s%s%me en<0mes ; P,E2(LTB7 ; IL1(IL* ; =>i"en radi:al ! :%lla"enase

Tissue dama"e ? :%ninued inflamai%n

,ambar 2.7a@ Pa'%"enesis %f a:ue "%u0 ar'riis  3epending on the urate rystal oating, a1ariety o5 ell may "e stimulated to  produe a wide range o5 in5lammatory mediators

%hagosyte "y leuoyte 8onosodium urate rystalli;ation

Dusing o5 1auolar I lysosomal mem"ranes

hedding o5  pre5ormed rystal 5rom tophiJ Hydrogen "onding "etween rystal sur5ae and lysosomal mem"rane


,ambar 2.7b@ Pa'%"enesis %f a:ue "%u0 ar'riis @ eKuenes o5 e1ent in the prodution o5 in5lammation to urate rystals 2.2./.2

Ariis "%u au

erangan akut artritis gout ditandai dengan onset epat dari nyeri he"at, pem"engkakan, dan in5lamasi (Hawkins, 00#!. %ada awalnya, serangan i ni hanya mempengaruhi satu sendi saja (monoartikular!, paling sering pada sendi metatarsophalangeal (8%! ( great toe", tapi apa"ila proses penyakit "erlanjut "isa juga pada lutut, pergelangan kaki, tangan, siku dan pergelangan tangan (Hawkins, 00#)
,ambar 2.3 Ariis ,%u Au #Harris( 1555+

erangan ini dapat sem"uh "e"erapa hari sampai "e"erapa minggu, "ila tidak dio"ati akan menjadi rekuren yang multipel, inter1al antar serangan singkat dan dapat hilang dalam "e"erapa jam atau hari (ehupeiory, 006!. Daktor penetus serangan akut antara lain "erupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelehan 5isik, stres, tindakan operasi,  pemakaian o"at diuretik atau penuunan dan peningkatan asam urat ( Hawkins, 00#) ehupeiory, 006!. 2.2././

,%u inerriial

tadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Ealaupun seara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan "ahwa proses in5lamasi terus "erlanjut, walaupun tanpa ada keluhan. eadaan ini dapat terjadi satu atau  "e"erapa kali pertahun, atau dapat '0 tahun tanpa ada serangan akut. $pa"ila tanpa penanganan yang "aik dan pengaturan asam urat yang tidak "enar, maka dapat tim"ul serangan akut yang le"ih sering, mengenai "e"erapa sendi dan "iasanya le"ih "erat, kemudian dapat "erlanjut menjadi stadium kronis (menahun! dengan pem"entukan to5i (ehupeiory, 006!. 2.2.3.4

Chronic tophaceous gout 

,ambar 2.* T%fi pada :upin" elin"a

tadium ini terjadi umumnya pada pasien yang mengo"ati sendiri (sel medication" sehingga dalam waktu lama tidak "ero"at seara teratur pada dokter. $rtritis gout kronik ini "iasanya disertai to5i (deposit asam urat pada jaringan, misalnya pada kartilage! yang "anyak dan terdapat pada "anyak sendi (poliartikular!. o5i ini sering peah dan sulit sem"uh dengan o"at, yang kadang-kadang dapat tim"ul in5eksi sekunder. %ada to5us yang "esar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. okalisasi to5i paling sering pada uping telinga, 8%-', olekranon, tendon $hilles dan jari tangan (&am"ar .6!. %ada stadium ini kadang-kadang disertai ne5rolitiasis asam urat dan ne5ropati (Hawkins, 00#) ehupeiory, 006!.

..+

Dia"n%sis #Te'upei%r0( 2))*+

3engan menemukan kristal urat dalam to5i merupakan diagnosis spesi5ik untuk gout (&am"ar .7!. $kan tetapi tidak semua pasien mempunyai to5i, sehingga tes diagnostik kurang spesi5ik. leh karena itu kom"inasi dari penemuan penemuan di "awah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis
Hiperurisemia

,ambar 2. Krisal m%n%s%dium ura pad %fus( diamai den"an polarized light microscopy. 2./ Pen:e"a'an ,%u

%enegahan penyakit gout sama penting dengan pengo"atannya. %enegahan gout dapat ditempuh dengan ara  '.

8engatur intake airan yang adekuat.

.

%engurangan "erat "adan (pada pasien o"esitas!.

2.

%eru"ahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi purin.

+.

8engurangi konsumsi alkohol. .(
mengurangi resiko ter"entuknya "atu ginjal pada pasien hiperurisemia. %engurangan "erat "adan mampu menurunkan resiko serangan gout rekuren. Hal ini dapat ditempuh dengan ara mengurangi konsumsi makanan "erkalori tinggi , dikom"inasikan dengan program latihan aero"i seara regular.(
rendah purin, dalam keadaan normal, kadar purin makanan dapat menapa' 600-'000mg / hari, sedangkan dalam diet rendah purin, dianjurkan untuk mengkonsumsi '0-'#0mg purin/hari

.

ukup kalori, protein, mineral, dan 1itamin

2.

tinggi kar"ohidrat untuk mem"antu pengeluaran asam urat

+.

kandungan lemak sedang karena lemak enderung mengam"at pengeluaran asam urat, serat

#.

mengandung "anyak airan untuk mem"antu mengeluarkan asam urat. otal konsumsi alkohol sangat "erkaitan dengan peningkatan resiko penyakit gout. $lkohol mempunyai e5ek diuretik

yang mampu "erkontri"usi untuk memau terjadinya dehidrasi sehingga memperlam"at ekskresi asam urat melalui ginjal dan menye"a"kan prsipitasi kristal urat. 3i samping itu, alkohol juga mempengaruhi meta"olisme asam urat dan mampu

.+

Aspe!aspe arma%l%"is =ba!%ba 0an" Di"unaan Pada Terapi ,%u

2.7.1

K%lisin

olkisin merupakan alkaloid yang diisolasi dari olchicum autumnale . 3igunakan untuk terapi serangan gout akut dan terapi pro5ilaksis. olkisin mampu mengurangi 5rekuensi serangan gout akut, mengurangi in5lamasi dan nyeri (8yek, 000!. Berikut gam"aran struktur kimiawinya 

(Eagner,00+!

,ambar 2.6 Sruur imia&i %lisin -eanisme er9a

olkisin "erikatan dengan protein intraseluler tu"ulin, lalu menegah polimerisasinya menjadi mikrotu"ul. %roses terse"ut mengaki"atkan terganggunya 5ungsi seluler granulosit. erjadi penurunan kemampuan mo"ilisasi dan 5agositosis granulosit. olkisin

mampu mengham"at pem"elahan sel dengan "erikatan dengan spindel mitotik dan juga mampu

mengham"at sintesis dan pelepasan leukotrien B+.(4nsel, ')Eagner, 00+!

arma%inei 

olkisin dapat dimasukkan per oral maupun intra1ena. etika dimasukkan per oral, akan dia"sorpsi dengan epat dari saluran penernaan, lalu menapai punak kadar plasmanya terapai dalam waktu jam. olkisin diekskresikan melalui 5aees dan urine. (Eagner, 00+! Pen""unaan Terapi

$kti1itas antiin5lamasi dari kolkisin relati5 spesi5ik terhadap gout. olkisin mempunyai e5ikasi yang jarang pada terapi arthritis jenis lain. ti8ampu menghilangkan nyeri pada gout akut dalam waktu ' jam. 8eskipun kolkisin le"ih spesi5ik se"agai terapi gout di"andingkan dengan o"at golongan $43s, o"at lain (ontoh indometasin! menjadi le"ih superior dalam terapi gout akut, dise"a"kan karena adanya e5ek samping yang ukup mengganggu. olkisin juga digunakan se"agai terapi pro5ilaksis episode arthritis gout yang rekuren. elain itu, kolkisin digunakan untuk menegah serangan demam 8editerania akut dan mempunyai sedikit e5ek keuntungan dalam terapi arthritis sarkoid dan sirrosis hepatis. .(4nsel, ')Eagner, 00+!

Inerasi =ba

8ampu meningkatkan toksisitas o"at simpatomimetik dan e5ek depresan % (usunan ara5 %usat!. (:a;i, 006! Efe Sampin"

Be"erapa e5ek samping kolkisin diaki"atkan oleh kemampuannya menginhi"isis polimerisasi tu"ulin dan pem"elahan sel. olkisin sering menye"a"kan diare, mual, muntah dan nyeri a"domen. %enggunaan seara kronis menye"a"kan myopathy, agranulositosis, anemia aplastik, neuritis peri5er dan alopesia. (Eagner, 00+! 4ntoksikasi akut setelah memakan alkaloid kolkisin dalam jumlah "esar (non- terapeutik! ditandai dengan nyeri dan sensasi rasa ter"akar pada tenggorokan, diare "erdarah, syok, hematuria dan oligouria. Guga dilaporkan terjadinya depresi % ascending yang dapat diterapi seara suporti5. (Eagner, 00+! K%nraindiasi


3osis pro5ilaksis kolkisin adalah 0,6mg '-2 kali sehari. ntuk menghilangkan nyeri serangan gout akut, dosis yang diperlukan 0,6-',mg diikuti oleh 0,6mg setiap jam sampai nyeri hilang, atau tim"ul mual dan diare. 3osis total dapat di"erikan seara intra1ena jika perlu, pem"eriannya harus terus dipantau jangan sampai melewati "atas maksimumnya yaitu 6mg.( Harris, ') Eagner, 00+! 2.7.2

All%purin%l #C0l%prim+

$llopurinol diperkenalkan oleh Hithings dan ?lion. %ada mulanya, allopurinol di"uat se"agai o"at antineoplastik. 3alam perkem"angannya, allopurinol mempunyai kemampuan antimeta"olisme yang rendah untuk mengo"ati kanker, namun ternyata justru allopurinol ini mampu menjadi su"strat dan inhi"itor "agi en;im =anthin oksidase.(?llion, '7! -eanisme er9a

$llopurinol

merupakan o"at yang e5ekti5 untuk terapi hiperurikemia primer maupun hiperurikemia sekunder yang

diaki"atkan kelainan hematologis maupun terapi antineoplastik. $llopurinol mengham"at tahap terminal dari "iosintesis asam urat. ejak produksi asam urat "erle"ih mem"erikan kontri"usi pada se"agian "esar pasien gout, allopurinol mampu mem"eri pendekatan rasional dalam terapi. (4nsel, '!. $llopurinol merupakan analog purin yang mampu mengurangi  produksi asam urat dengan mengham"at seara kompetiti5 dua tahap terakhir proses "iosintesis asam urat yang dikatalisasi oleh en;im =antine oksidase (8yek, 000!. Berikut gam"aran struktur kimiawinya 

,ambar 2.5 Pen"a'mbaan sinesis asam ura %le' all%purin%l

3iet purin se"etulnya "ukan merupakan sum"er utama asam urat. um"er utamanya adalah hasil degradasi asam nukleat yang diu"ah menjadi hipo=antin atau =antin yang mengalami pengoksidasian menjadi asam urat. $llopurin merupakan analog (isomer! hipo=antin, keduanya mampu menjadi su"strat en;im =antin oksidase. Begitu juga dengan meta"olit allopurin yaitu allo=anthin (o=ypurinol!. etika tahap ini diham"at, terjadi penurunan kadar urat dalam plasma dan  penurunan penyimpanan urat disertai peningkatan kadar =antin dan hipo=antin yang le"ih terlarut dalam plasma. arma%inei 

$llopurinol dapat dia"sor"si sekitar 0@ setelah pem"erian per oral. $llopurinol dimeta"olisme oleh en;im =antin oksidase. 8eta"olit yang dighasilkan, o=ypurinol juga mempunyai kemampuan untuk mengham"at en;im =antin oksidase. ehingga, pem"erian terapi allopurinol mempunyai 3$ (3uration o5 $tion! yang ukup panjang dan ukup di"erikan sekali dalam sehari.(Eagner, 00+! Pen""unaan Terapi

erapi gout dengan allopurinol seperti halnya o"at urikosurik, diawali dengan harapan "ahwa terapi ini akan  "erlangsung sementara, tidak seumur hidup. 8eskipun allopurinol merupakan pilihan pertama o"at penurun kadar urat, terdapat urutan indikasi penggunaannya seara rasional se"agai "erikut  '.

%ada kasus gout kronis "ertophi.

.

%ada pasien gout yang kadar asam urat dalam urin + jamnya menapai 600-700mg (dengan diet "e"as purin!

2.

%ada pasien dengan reaksi hipersensiti5itas terhadap pro"eneid dan sul5inpira;on.

+.

ntuk terapi "atu ginjal rekuren.

#.

%ada pasien dengan penurunan 5ungsi ginjal.

6.

%ada pasien dengan kadar urat dalam serum yang sangat tinggi. 3alam terapi, kita harus dapat menurunkan kadar urat dalam serum hinggga menapai angka kurang dar 6,#mg/dl.

3isamping penggunaannya dalam gout, allopurinol juga digunakan

se"agai antiproto;oa dan diindikasikan untuk

menegah urikosuria masi1 yang dapat menim"ulkan e5ek pem"entukan "atu ginjal. (Eagner, 00+! Inerasi =ba

emoterapeutik (antikanker! meraptopurin yang di"erikan "ersamaan dengan allopurinol, dosisnya harus dikurangi sekitar 7#@. $llopurinol juga mampu meningkatkan e5ek siklo5os5amid dan a;ahioprine. $llopurinol mengham"at meta"olisme pro"eneid , oral antikoagulan dan dapat meningkatkan konsentrasi De pada li1er. emanan penggunaannya  pada anak dan wanita hamil "elum diteliti. (8yek,000)Eagner, 00+! Efe Sampin"

erangan gout akut dapat terjadi pada terapi awal menggunakan allopurinol. ntuk menegah terjadinya serangan akut ini, kolkisin ataupun indometasin harus di"erikan pada periode awal terapi denagn menggunakan allopurinol. euali, jika allopurinol di"erikan "ersama-sama dengan pro"eneid maupun sul5inpira;on. (8yek,000)Eagner, 00+! 4ntoleransi gastrointestinal dapat terjadi, seperti mual, muntah dan diare.
3osis awal allopurinol adalah '00mg per hari. Bisa diingkatkan sampai 200mg per hari, tergantung kadar asam urat dalam serum. olkisin atau $43s se"aiknya di"erikan pada minggu-minggu awal pem"erian allopurinol untuk menegah serangan gout akut yang terkadang dapat terjadi. (Eagner, 00+! 2.7./

=ba!%ba Uri%suri 

 Probenecid dan  sulinpyra+one adalah o"at urikosurik yang dipakai untuk mengurangi tim"unan urat tu"uh pada

 pasien dengan pirai to5us atau pada mereka dengan serangan pirai yang terus meningkat. (Eagner, 00+!

Susunan imia

"at-o"at urikosurik adalah asam organik dan dengan demikian "ekerja pada tempat pengangkutan anionik dari tu"ulus ginjal. Sulinpyra+one adalah meta"olik dari analog  phenylbutasone!

,ambar. 2.1) Sruur Kimia Pr%bene:id dan Sulfinp0ra<%ne #a"ner( 2))7+

arma%inei 

 Probenecid diserap kem"ali seluruhnya oleh tu"ulus ginjal dan dimeta"olisme dengan sangat lam"at. Sulinpyra+one

diekresikan dengan epat oleh ginjal.ekalipun demikian, durasi e5eknya setelah pemakaian oral hampir sama panjangnya seperti durasi probenecid! (Eagner, 00+!

arma%dinami 

$sam urat di5iltrasi dengan "e"as pada glomerulus. eperti "anyak asam lemah lainya, ia juga diserap kem"ali dan disekresi di"agian tengah dari tu"ulus proksimal. "at-o"at urikosuruk yaitu probenecid dan  sulinpyra+one mempengaruhi tempat-tempat pengangkutan akti5 ini sehingga rea"sor"si "ersih dari asam urat dalam tu"ulus proksimal dikurangi. arena ekskresi asam urat meningkat maka tim"unan uratpun menurun. 3engan "ertam"ahnya ekresi asam urat maka predisposisi  pem"entukan "atu ginjal le"ih "esar sehingga 1olume urin harus dipertahankan pada tingkat tinggi dan paling tidak pada awal  pengo"atan pH urin dipertahankan diatas 6,0 dengan pem"erian alkali. (Eagner, 00+!

Indiasi

erapi urikosurik harus dimulai jika terjadi "e"erapa serangan arthritis pirai akut, "ilamana "ukti to5us tampak, atau  "ilamana kadar plasma asam urat pada pasien dengan pirai "egitu tinggi sehingga kerusakan jaringan hampir tidak "isa dihindari. erapi se"aiknya tidak dimulai se"elum -2 minggu sesudah serangan akut. (Eagner, 00+!

Efe!efe 0an" ida diin"inan

?5ak-e5ak yang tidak diinginkan tidak mem"eri dasar untuk menyukai suatu agen urikosurik atau yang lainnya saja. edua asam organik ini menye"a"akan iritasi gastrointestinal, tetapi sulinpyra+one le"ih akti5 dalam hal ini. Probenacid le"ih mungkin menye"a"kan dermatitis alergika, tetapi ruam "ias nampak sesudah penggunan salah satu dari keduanya. indrom ner5otik telah terjadi aki"at pemakaian probene+id . Sulinpyra+one dan probenecid sekalipun jarang "isa menye"a"kan anemia aplastik. (Eagner, 00+!

K%nraindiasi dan e&aspadaan

angat penting sekali untuk mempertahankan 1olume air seni yang "esar untuk mengurangi pem"entukan "atu. (Eagner, 00+!

D%sis

 Probenecid  "iasanya dimulai pada dosis 0,# mg seara oral setiap hari dalam dosis ter"agi, meningkat sampai ' gram

sehari setelah satu minggu Sulinpyra+one. dimulai pada dosis oral 00 mg sehari, meningkat sampai +00-00 mgsehari. Harus di"erikan dalam dosis ter"agi "ersama makanan untuk mengurangi e5ak gastrointestinal yang tidak diinginkan. (Eagner, 00+!

2.7.7

Ani Inflamasi N%n Ser%id

elain mengham"at sintesis prostaglandin, $4 juga mengham"at 5agositosis kristal urat. ejumlah $4 yang le"ih "aru juga telah digunakan dan seara sukses "erhasil pada episode akut. emua $4 lain keuali aspirin, salisilat dan tolmetin telah "erhasil "aik dalam mengo"ati episo"e pirai akut. (Eagner, 00+! arma%ine 

$4 dikelompokkan dalam "er"agai kelompok kimiawi. eanekaragaman kimiawi ini mem"eri se"uah rentang karakteristik 5armakokinetik yang luas. ekalipun ada "anyak per"edaan dalam kinetika $4, mereka mempunyai "e"erapa karakteristik umum yang sama. emua keuali satu dari $4 adalah asam organik lemak. %erkeualian terse"ut adalah nabumetone, merupakan suatu produk keton yang dimeta"olisme menjadi o"at akti5 yang asam.e"agian "esar dari o"at-o"at

ini diserap dengan "aik, dan makanan tidak mempengaruhi "ioa1aila"ilitas mereka seara su"stansial. e"agian "esar dari o"at $4 sangat dimeta"olisme. (Eagner, 00+! ekalipun ekskresi ginjal adalah rute yang paling penting untuk eliminasi terakhir, hampir semuanya melalui "er"agai tingkat empedu dan penyerapan kem"ali (sirkulasi enterohepatik!.enyataanya tingkat iritasi saluran erna "agian "awah  "erkorelasi dengan jumlah sirkulasi enterohepatik. e"agian "esar dari $4 "erikatan protein tinggi (L @!, "iasanya dengan al"umin. emua $4 didapatkan dalam airan sino1ial setelah pem"erian "erulang kali. (Eagner, 00+!

arma%dinami 

$kti1itas anti in5lamasi dari $4 terutama diperantarai melalui ham"atan "iosintesis prostaglandin. $4 memiliki kemampuan untuk menekan tanda-tanda dan gejala in5lamasi. "at-o"at ini mempunyai e5ek antipiretik dan analgesik, tetapi si5at-si5at antiin5lamasi merekalah yang mem"uat mereka paling "aik dalam menangani gangguan-gangguan dengan rasa sakit yang dihu"ungkan dengan intensitas proses in5lamasi.(Eagner, 00+! $4 "ekerja mengham"at akti1itas iklooksigenase sehingga mengurangi pem"entukan prostaglandin yang memodulasi "e"erapa aspek in5lamasi. (8yek, 000!!

,ambar 2.11 Sema dari -edia%r!-edia%r 0an" Berasal dari Asam Ara'id%na dan Inerensi arma%l%"i #a"ner( 2))7+ 2.3 Terapi ,%u

eara umum, pengo"atan gout mempunyai tujuan untuk meredakan serangan gout akut, menegah terjadinya episode gout rekuren, melisiskan kristal urat dan juga menegah komplikasi deposit kronis kristal urat pada persendian, ginjal dan jaringan lainnya. (8yek, 000)Hawkins ,00#! trategi terapi gout ter"anyak meli"atkan penurunan kadar asam urat di "awah titik saturasi sehingga menegah ter"entuknya deposit kristal urat. Hal terse"ut dapat terapai dengan jalan (g".! '.

mengham"at sintesis asam urat melalui allopurinol

.

meningkatkan ekskresi asam urat dengan pro"eneid atau sul5inpyra;one

2.

mengham"at masuknya leukosit terhadap persendian yang mengandung kristal urat melalui kolkisin

+. mengurangi nyeri dan in5lamasi melalui penggunaan kortikosteroid, $43s (Non-Steroid .nti )nlamation /rugs" terkeuali aspirin -, analgesik (8yek,000!

,ambar. 2. 12 Inerensi farma%l%"i pada "%u

erdapat per"edaan penatalaksanaan terapi gout, tergantung kepada mani5estasi klinis gout yang munul.

.#.'

Terapi Hiperurisemia Asimp%mais

etika seseorang teridenti5ikasi mengalami hiperurisemia, 5aktor-5aktor yang "erpengaruh terhadap peningkatan kadar asam urat se"aiknya terus dikontrol, seperti keadaan o"esitas, hiperkolesterolemia, pengkonsumsian alkohol maupun makanan tinggi purin. (Harris, '!.Banyak pertanyaan mengenai keadaan hiperurisemia asimptomatis apakah juga merupakan indikasi untuk pem"erian o"at atau tidak. Hal yang perlu diwaspadai pada keadaan hiperurisemia adalah adanya kemungkinan munulnya serangan gout akut, ne5rolitiasis dan juga ne5ropati aki"at deposit kronis kristal urat. (Hawkins, 00#! 8unulnya serangan gout akut dan ne5rolitiasis pada keadaan hiperurisemia asimptomatis dapat diegah dengan mengontrol pola makan, mengurangi konsumsi alkohol, mengurangi o"esitas dan intake airan adekuat. (Harris, '!. %enegahan ne5ropati aki"at deposit kronis kristal urat menjadi indikasi kuat pentingnya pem"erian terapi o"at . amun, ternyata "erdasarkan data-data yang ada, ne5ropati gout sangat jarang terjadi pada keadaan klinis hiperurisemia tanpa gout (asimptomatis!. Dakta yang ada juga menunjukkan adanya peningkatan kadar asam urat "erpengaruh sangat lemah terhadap munulnya penyakit ginjal. %enye"a" penyakit ginjal ter"esar adalah hipertensi dan atherosklerosis. (Hawkins, 00#! 3apat disimpulkan "ahwa pada keadaan hiperurisemia simptomatis tidak direkomendasikan terapi pengo"atan. ( Harris,') Hawkins,00#) :a;i,006!. Hal terse"ut "elum dipandang perlu karena komplikasi yang mungkin terjadi dari keadaan hiperurisemia asimptomatis dapat diegah dengan pengontrolan 5aktor-5aktor yang "erpengaruh terhadap peningkatan kadar asam urat, seperti keadaan o"esitas, hiperkolesterolemia, pengkonsumsian alkohol maupun makanan tinggi purin. (Harris, '!

2.3.2

Terapi ,%u Au

erangan gout akut terjadi aki"at terjadinya reaksi in5lamasi terhadap kristal sodium urat yang terdapat pada jaringan sendi.
,b 2.1/ Inerensi %ba %lisin dan NSAIDs

(Eagner, 00+!

%ada awalnya, kristal urat di5agositisis oleh sino1iosit yang mampu melepaskan prostaglandin, en;im lisosom dan interleukin-'. arena tertarik oleh mediator-mediator kemotaktik terse"ut, leukosit polimor5onuklear "ermigrasi ke dalam ruang persendian dan memperkuat reaksi in5lamasi yang terjadi. %ada 5ase selanjutnya dari serangan akut, terjadi peningkatan  jumlah 5agosit mononulear (makro5ag! yang mampu mem5agosit kristal urat dan melepaskan mediator kimia dalam jumlah yang le"ih "anyak. Berdasarkan tahapan pato5isiologisnya, o"at yang paling e5ekti5 untuk terapi kristal urat akut yang diinduksi oleh reaksi in5lamasi adalah o"at yang menekan 5ase-5ase yang "er"eda pada akti1asi leukosit.(Eagner, 00+! erdapat + golongan o"at yang dapat digunakan se"agai terapi serangan gout akut yaitu $43s, kolkisin, kortikosteroid dan analgesi.(Harris,'!

'

Tabel 2.7 Terapi ,%u Au

=ba

D%sis

NSAIDs #erpili'+

K%l. isin

4ndometasin (4ndo/in!

# M #0 mg + = sehari

 apro=en (aprosin!

#00 mg  = sehari

4"upro5en(8otrin!

00 mg + = sehari

ulindak (6linoril!

00 mg  = sehari

6etopro5en(Brudis!

7# mg + = sehari 0,# M 0,6 mg per oral setiap jam sampai mereda, atau e5ek samping munul atau sampai dosis maksimum 6 mg ter/apai

K%ri.%ser%id

Bral %rednison, 0,# mg per kg pada hari 4, t appering o #mg setiap hari sesudahnya 4ntramuskular  riamnisolon asetonid (enalog!, 60mg 4.8, diulang + am jika per lu 4ntra-artikular  endi "esar  '0 -+0mg endi keil  # M 0mg $CH (rawat! +0 M 0 4 4.8 diulang setiap  jam seperlunya

 NS.)/s 0 Non-Steroid .nti )nlamation /rugs 1 .2H 0 .drenocorticotropic hormone1 )!3 0 intramuskular 

(Harris, '!  $43s merupakan terapi terpilih untuk pengo"atan pasien tanpa komplikasi. indometasin (4ndosin! merupakan  $43 pilihan pertama yang digunakan se"agai terapi gout. $43s yang lain  i"upro5en (8otrin!, napro=en(aprosyn!, sulindak(klinoril!, piro=ikam (Deldene! dan ketopro5en (rudis! juga e5ekti5 dalam mengo"ati gout akut.(Eallae,'!. 3osis maksimum harus di"erikan segera setelah munulnya gejala atau saat diagnosis dan dilanjutkan selama + jam setelah resolusi komplit dari serangan akut, turunkan dosis seara epat dalam waktu  samapi 2 hari.(Harris, '! Nang paling menentukan ke"erhasilan pengo"atan "ukanlah o"at $43s mana yang dipilih, namun le"ih kepada se"erapa epat terapi $43s di"erikan. e"ih dari 0@ pasien, mengalami resolusi komplit serangan dalam waktu #- hari terapi.($gudelo,'!. ayangnya, penggunaan $43s di"atasi oleh e5ek samping yang ditim"ulkannya. erai dengan  $43s harus diegah pada pasien dengan ulkus pepti, klirens kreatinin rendah, penyakit li1er, poorly compensated H, dan pada pasien yang sedang menjalani terapi antikoagulan.($llison,')andler,''!. ?5ek samping $43s juga harus diwaspadai pada pasien usia tua. (*6#th!.(3ieppe,''! olkisin, salah satu o"at gout paling tua, ukup e5ekti5 se"agai terapi penyakit ini. Ealaupun demikian, 0@ pasien mngalami e5ek samping gastrointestinal, seperti mual, muntah dan diare pada dosis terapi.(Eallae,'!. erle"ih lagi, kolkisin kurang e5ekti5 jika di"erikan se"agai terapi pada serangan gout akut yang sudah "ertahan "e"erapa hari. olkisisn seara intra1ena dapat dilakukan, namun mempunyai rasio toksisitas-terapi yang sempit. e"aiknya tidak di"erikan pada  pasien dengan gangguan ginjal dan hepar, klirens kreatinin yang kurang dari '0ml per menit (0,'7ml per detik!, atau pada

  pasien dengan o"struksi "iliaris ekstrahepatik ataupun pada pasien yang sudah mendapat terapi kolkisin oral. erapi kolkisisn intra1ena yang tidak tepat menye"a"kan supresi sumsum tulang, gagal ginjal, 34C (/isseminated  )ntravascular oagulation"* nekrosis jaringan aki"at ekstra1asasi ekstra1askuler dan kematian. (Harris, '!

oksisitas sistemik yang "erkaitan dengan pem"erin kolkisin intra1ena telah dilaporkan.(Eallae, '!. leh se"a" itu, penggunaan kolkisin intra1ena se"isa mungkin dihindarkan, pengo"atan menggunakan analgesik maupun kortikosteroid le"ih diutamakan. Bagaimanapun, jika kolkisin intra1ena digunakan, dosis awal adalah 'mg sampai mg dalam 0ml normal saline, in5us o"at dijalankan selama ' jam. 3osis di "awah 'mg dapat di"erikan 6 jam kemudian jika pasien "elum merasakan ada per"aikan. ekali kolkisin intra1ena digunakan, maka kolkisin per oral harus dihentikan dan tidak ada penam"ahan kolkisin selama ' minggu. e"a", kolkisin merupakan o"at yang mempunyai laju ekskresi lam"at. (Harris, '!

Berikut algoritma terapi gout akut 

Terapi ,%u

A.u

Pen"%nfirmasian dia"n%sis -erdapat kristal mo nosodium urat pada airan syno1ial - &ejala klasik arthritis pada pasien dengan riwayat kristal gout

Tidak

a%r resi% NSAID  -mur * 6# th - CrCl O#0ml per menit - CHD - lkus peptik  -erapi antikoagulan -3is5ungsi hepar

%ersendian yang terli"at le"ih dari ' J

erapi dengan $43
Ya

 

Tidak

%ersendian memungkinkan untuk diinjeksi J

Ya

akukan injeksi kortikosteroid intraar tikular 

Ya

6ontraindikasi terhadap steroid J

Tidak

Tidak

-%rednison oral -riamniolon 4.8 -$CH 4.8

Ya

-4strrahatkan sendi I analgesik  Colhiin oral Colhiin 4.P ( jarang!

(Harris, ') Hawkins, 00#! ,b. 2. 17 Al"%rima Terapi ,%u Au

$drenokortikotropik hormon ($CH! juga dapat digunakan se"agai terapi gout akut. 3osis +0 4 di"erikan seara intramuskuler dan diulangi setiap  jam sampai + jam, sesuai keperluan, mempunyai kee5ekti5an yang sama indometasin (4ndosin! pada dosis #0mg 2 kali sehari.($=elrod, ' ) 8ikadashi, '+!. 8eskipun $CH parenteral ukup e5ekti5,

2 di"utuhkan "e"erapa injeksi "erulang dan tidak dapat digunakan pada pasien yang sedang menggunakan steroid sistemik. (Harris, '!

,b 2.13 Aspirasi :airan sin%ial

%ada hampir setiap kasus, persendian harus diaspirasi untuk diagnosis dan kultur airan syno1ial se"elum pemasukan steroid intra-artikuler. (Harris, '! ortikosteroid dapat dimasukkan seara intra-artikuler, intra1ena, intramuskuler maupun per oral. ortikosteroid ukup e5ekti5 se"agai terapi gout akut. %ada kasus gout yang mengenai satu atau dua persendian yang dapat diinjeksi, dapat dilakukan injeksi intra-artikuler ( pada persendian "esar  '0M+0mg triamnisolon heksasetonid Q$ristospan 4ntralesionalR, triamnisolon asetonid QenalogR, atau metylprednisolon Q8edrolR ) pada persendian keil #-0mg ! dengan e5ek samping minimal. riamnisolon asetonid sangat "erguna se"agai terapi pada pasien yang mempunyai kontraindikasi terhadap $43s. 3osis tunggal triamnisolon asetonid ukup e5ekti5 pada se"agian "esar pasien. Bagaimanapun, pasien dengan serangan  polyartikuler mem"utuhkan dosis "erulang. (Harris, '! %rednison oral merupakan o"at pilihan saat dosis " erulang di"utuhkan seara "erulang.
Terapi ,%u Inerriial

olkisin dosis rendah digunakan se"agai terapi pro5ilaksis arthritis gout pertama kali pada tahun '26.(Cohen, '26!. erapi yang sangat umum digunakan oleh para rheumatologist menggunakan kolkisin dosis rendah (0,6-',mg! "ersamaan dengan terapi urate-lo4ering drug .(Bellemy, ') 8edellin, '7!. erapi pro5ilaksis ini ukup e5ekti5 pada pasien yang mempunyai toleransi terhadap kolkisin dan mampu menegah #@ serangan gout akut. (elly, '2! olkisin hanya digunakan dalam terapi pro5ilaksis "ersamaan dengan urate-lowering agents. olkisin sendiri tidak mampu meru"ah deposit urat atau kerusakan jaringan.($rellano, '2!. olkisin dosis rendah digunakan se"agai pro5ilaksis sampai kadar urat dalam serum sta"il "erada dalam rentang yang diinginkan dan pasien "e"as dari serangan gout akut selama 2-6 "ulan. %asien yang tidak "isa menggunakan kolkisin dosis rendah seara harian dapat menggunakan $43s dosis rendah. (Harry, '! 2.3./ Terapi ,%u Kr%ni 

%ada penderita dengan gout kronik maka di"erikan o"at penurun asam urat dan tindakan operati5 untuk penangaanan to5us atau komplikasi yang terjadi aki"at tim"unan asam urat pada jaringan dan organ seperti gangguan 5ungsi sendi dan "atu ginjal. (Harris, '!

+ TABLE 4

Tabel 2.3 Dafar =ba Penurun Asam Ura #Harris( 1555+

Urate-Lowering Drugs for the Treatment of Gout and Hyperuricemia Drug

Dosage

Sulfinpyrazone !nturane"

#egin with $% mg three '()*+$, times daily& gradually generic titrating upward until the (4*4$ serum urate le6el is 2) mg per dL 7$$ 8mol per L", ma1imum dosage 3%% mg per day

.ecurrent gout in patients who Uricosuric agent 0est used in patients on a regular diet who re/uire antiplatelet therapy, undere1crete uric acid i*e*& 23%% mg of urate in 45 hours aspirin use may 0lock the effects 95*+) mmol per day:", inherent antiplatelet acti6ity of pro0enecid

;ro0enecid #enemid"

#egin with 4$% mg twice 5*$% to daily& gradually titrating $*4$ upward until the serum urate le6el is 2) mg per dL 7$$ 8mol per L", ma1imum dosage 7 g per day #egin with $% to (%% mg )*$%, daily& gradually titrating generic upward until the serum 4*$% to urate le6el is 2) mg per 7*%% dL 7$$ 8mol per L", typical dosage 4%% to 7%% mg daily

.ecurrent gout in patients who Uricosuric agent 0est used in patients who undersecrete are allergic or intolerant to uric acid, creatinine clearance must 0e <)% mL per minute allopurinol, may 0e com0ined (*%% mL per s", therapeutic effect r e6ersed 0y high-dose with allopurinol in select patients aspirin therapy, a6oid concurrent daily aspirin use, with resistant hyperuricemia, for contraindicated in patients with a history of urolithiasis, may use in patients a0le to maintain precipitate gouty attack or renal calculi at start of therapy, oral hydration rash or gastrointestinal side effects may occur  =hronic tophaceous >erosi6e> ?nhi0its uric acid synthesis, 0est for patients who gouty arthritis, secondary o6erproduce uric acid i*e*& those who e1crete <3%% mg of  hyperuricemia related to the use urate in 45 hours 95*+)mmol per day:", peak effect in of cytolytics in thetreatment of reduction of urate synthesis occurs at two weeks, side hematologic malignancies, gout effects include rash& gastrointestinal symptoms& headache& complicated 0y renal disease or urticaria and interstitial nephritis, rare& potentially fatal renal calculi hypersensiti6ity syndrome may occur usually in patients with underlying renal insufficency or concurrent thiazide use"

 !llopurinol @yloprim"

Cost*

Indications

Side effects/comments

S--?stimated ost to the pharmaist "ased on a1erage wholesale pries (rounded to the nearest Kuarter dollar! 5or one monthAs therapy at lowest dosage le1els in