1
REFERAT
HIPERURISEMIA
Nama: Erwin Bawono, S.Ked
Pembimbing:
dr. Luu! A"a!a#, S$.P%
BA&IAN'SMF ILMU PEN(AKIT %ALAM RSU% KABUPATEN KE%IRI FAKULTAS KE%)KTERAN UNI*ERSITAS +IA(A KUSUMA SURABA( SURA BA(A A -/0
2
LEMBAR PENGESAHAN
Dalam referat ini penulis mengangkat judul 1HIPERURISEMIA2
Telah Telah diterima dan disahkan leh !
Pare" #$ Maret #%&' (ang Bersangkutan D)kter Pem*im*ing"
Penulis"
dr. Luu! A"a!a#, S$.P%
Erwin Bawono, S.Ked
N+P, N+P, &-.#&& &-.#&&&#&-.-%$ &#&-.-%$&%%# &%%#
NPM,%-/%%&%'
Mengetahui" D)kter Pem*im*ing 0linik
dr. Luu! A"a!a#, S$.P%
N+P, &-.#&&&#&-.-% &-.#&&&#&-.-%$&%%# $&%%#
2
LEMBAR PENGESAHAN
Dalam referat ini penulis mengangkat judul 1HIPERURISEMIA2
Telah Telah diterima dan disahkan leh !
Pare" #$ Maret #%&' (ang Bersangkutan D)kter Pem*im*ing"
Penulis"
dr. Luu! A"a!a#, S$.P%
Erwin Bawono, S.Ked
N+P, N+P, &-.#&& &-.#&&&#&-.-%$ &#&-.-%$&%%# &%%#
NPM,%-/%%&%'
Mengetahui" D)kter Pem*im*ing 0linik
dr. Luu! A"a!a#, S$.P%
N+P, &-.#&&&#&-.-% &-.#&&&#&-.-%$&%%# $&%%#
3
KATA KATA PEN&ANTAR PEN& ANTAR
Segala puji dan s1ukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan (ang (ang Maha Esa karena atas *erkat" rahmat" dan karunia2N1a" sehingga sa1a dapat men1elesaikan Referat di SM3 +NTERNA + NTERNA RS4D 0a*upaten 0ediri 5 30 4ni6ersitas 7ija1a 7ija1a 0usuma Sura*a1a 1ang *erjudul 8Hiperurisemia9, Referat ini diajukan untuk memenuhi tugas dalam rangka menjalani kepaniteraan klinik di SM3 +NTERNA RS4D 0a*upaten 0ediri, Bersamaan ini perkenankanlah perkenankanlah kami mengu:apkan terima kasih se*esar2 *esarn1a dengan hati 1g tulus kepada! &, dr, Luluk Aflakah" Aflakah" Sp,PD Sp,PD se*agai se*agai 0epala 0epala SM3 +nterna, +nterna, Sa1a juga men1adari men1adari *ah;a penulisan referat ini masih jauh dari sempurna" )leh karena itu sa1a sangat mengharapkan mengharapkan segala masukan serta kritik 1ang 1ang mem*angun demi sempurnan1a tulisan ini, Akhirn1a sa1a *erharap sem)ga referat ini *ermanfaat *agi pihak2pihak 1ang terkait,
Pare" #$ Maret #%&'
Er;in Ba;)n)" S,0ed
4
%AFTAR ISI
<=ER>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>,,,,,,,,& LEMBAR PENGESAHAN>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>,# 0ATA PENGANTAR>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>,$ DA3TAR +S+>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>? BAB + PENDAH4L4AN>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>@ BAB ++ T+NA4AN P4STA0A>>>>>>>>>>>>>>>,,,,,,,,,,,,,,,,,,. #,& H+PER4R+SEM+A>>>>>>>>>>>>>>>>>>>,,,. #,&,& P4R+N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,#,&,# EP+DEM+LG+>>>>>>>>>>>>>>>>,,,,,&% #,&,$ ET+LG+>>>>>>>>>>>>>>>>>,,,,,,,,,,,&% #,&,? 3A0TR RES+0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,&& #,&,?,& N4TR+S+>>>>>>>>>>>>>>>>>>,&# #,&,?,# BAT2BATAN>>>>>>>>>>>>>>>&# #,&,?,$ 4S+A DAN EN+S 0ELAM+N>>>>>>>>>,,,&$ #,&,?,? H+PERTENS+>>>>>>>>>>>>>>>>,,&$ #,&,?,' D+ABETES MELL+T4S>>>>>>>>>>>>,&? #,&,?,@ GAGAL G+NAL>>>>>>>>>>>>>>>&? #,&,?,/ BES+TAS>>>>>>>>>>>>>>>>>,,&? #,&,?,. 0NS4MS+ AL0HL>>>>>>>>>>>>&' #,# METABL+SME ASAM 4RAT>>>>>>>>>>>>>,&' #,$ PAT3+S+LG+ H+PER4R+SEM+A>>>>>>>>>>>,&/ #,? NE3RPAT+ 4RAT>>>>>>>>>>>>>>>>>>,## #,?,& NE3RPAT+ ASAM 4RAT A04T>>>>>>>>>,,,## #,?,# NE3RPAT+ ASAM 4RAT 0RN+S>>>>>>>>,,,#$ #,?,$ NE3RL+T+AS+S ASAM 4RAT>>>>>>>>>>>#? #,' D+AGNS+S NE3RPAT+ 4RAT>>>>>>>>>>>>,,#/ #,',& ANAMNESA DAN PEMER+0SAAN 3+S+0>>>>>>,#/ #,',# PEMER+0SAAN LABRATR+4M>>>>>>>>>#/ #,',#,& PEMER+0SAAN ASAM 4RAT SER4M>>>>>#/
5
#,',#,# PEMER+0SAAN 4R+N R4T+N>>>>>>>>,,,#. #,',#,$ 0R+STAL ASAM 4RAT
>>>,#DA3TAR P4STA0A>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
%$BAB I PEN%AHULUAN
Asam urat adalah sen1a;a nitr)gen 1ang dihasilkan dari pr)ses kata*)lisme purin *aik dari makanan maupun dari asam nukleat end)gen asam de)ksiri*)nukleatC, Asam urat se*agian *esar diekskresi melalui ginjal dan han1a se*agian ke:il melalui saluran :erna, Setiap )rang memiliki asam urat di dalam tu*uhn1a karena pada setiap meta*)lisme n)rmal dihasilkan asam urat, 0adar asam urat dalam tu*uh 1ang meningkat *erle*ihan dise*ut hiperurisemia,&
6
Hiperurisemia dapat men1e*a*kan penim*unan kristal asam urat, ika penim*unan terjadi pada ginjal maka asam urat dapat mengaki*atkan kerusakan pada ginjal, Pada stadium a;al pen1akit ginjal tidak menim*ulkan gejala apapun, Namun seiring dengan keadaan hiperurisemia 1ang terus terjadi" maka akan terjadi kerusakan ginjal 1ang le*ih lanjut, 0eadaan hiperurisemia ini menjadi masalah khusus *agi manusia karena kelarutan 1ang ter*atas" khususn1a dalam lingkungan 1ang asam pada tu*ulus ginjal, Hal ini menim*ulkan masalah karena manusia tidak memiliki enim urikase" 1ang mengu*ah asam urat menjadi sen1a;a 1ang le*ih larut 1aitu allant)in, Tiga *entuk pen1akit ginjal 1ang *erkaitan dengan asam urat *erle*ih 1aitu nefr)pati asam urat akut" nefr)pati asam urat kr)nis" dan nefr)litiasis asam urat,& Be*erapa peneliti men1atakan kadar asam urat *ukan han1a menjadi penanda *erkurangn1a fungsi ginjal dan menjadi fakt)r independen pada pen1akit jantung" tetapi dapat juga se*agai fakt)r risik) pen1e*a* *erkem*angn1a pen1akit ginjal, Pada he;an per:)*aan didapatkan keadaan kerusakan ginjal dengan peningkatan kadar asam urat, Asam urat juga *erperan pada pr)ses adhesive platelet. Hiperurisemia dapat menjadi salah satu kun:i mekanisme akti6asi renin angi)tensin dan sikl))ksigenase2# dalam perkem*angan pen1akit ginjal" dapat juga dengan pr)ses up-regulation angi)tensin2& pada )t)t p)l)s pem*uluh darah" stimulasi oxonic acid mengaki*atkan hipertensi sistemik" glomerular hypertrophy" afferent arteriolar sclerosis" dan infiltrasi makr)fag ke ginjal, # Pen1akit hiperurisemia le*ih sering men1erang pria *erusia le *ih dari ?% tahun" karena kadar asam urat pada pria :enderung meningkat dengan *ertam*ahn1a usia, ika pen1akit ini men1erang ;anita" maka ;anita 1ang
7
menderita adalah ;anita 1ang sudah men)pause, Pada ;anita 1ang *elum men)pause" kadar h)rm)n estr)gen :ukup tinggi" 1ang mem*antu mengeluarkan asam urat darah melalui urin, Pria tidak memiliki h)rm)n estr)gen 1ang tinggi" sehingga asam urat sulit dikeluarkan melalui urin, $ Pada tinjauan pustaka ini akan di*ahas mengenai hiperurisemia" eti)l)gi dan fakt)r risik) menderita hiperurisemia" meta*)lisme asam urat" transp)r asam urat pada ginjal" pat)fisi)l)gi hiperurisemia men1e*a*kan kerusakan ginjal" nefr)pati urat" dan diagn)sis nefr)pati urat,
BAB II TINAUAN PUSTAKA
-./ Hi$eruri3emia
Hiperurisemia adalah peningkatan kadar asam urat darah le*ih dari n)rmal, Asam urat merupakan hasil akhir meta*)lisme purin dalam tu*uh, Dalam keadaan n)rmal terjadi keseim*angan antara pem*entukan dan degradasi nukle)tida purin serta kemampuan ginjal dalam mengekskresikan asam urat, Apa*ila terjadi kele*ihan pem*entukan overproductionC atau penurunan ekskresi underexcretionC atau keduan1a maka akan terjadi peningkatan kadar asam urat
8
darah 1ang dise*ut dengan hiperurisemia, Dikatakan hiperurisemia *ila asam urat serum le*ih dari / mgdL le*ih dari %"?# mm)llC pada pria dan le*ih dari ',/ mgdL le*ih dari %"$? mm)llC pada ;anita, 0adar asam urat n)rmal pada pria adalah $,?2/,% mgdL" dan pada ;anita adalah #,?2',/ mgdL, ? Hiperurisemia 1ang *erkepanjangan dapat men1e*a*kan pen1akit G)ut a tau pirai" namun tidak semua hiperurisemia akan menim*ulkan kelainan pat)l)gik *erupa G)ut, G)ut adalah suatu sindr)m 1ang dise*a*kan )leh resp)n peradangan aki*at dep)sisi kristal m)n)s)dium urat pada jaringan, Pen1akit G)ut terdiri dari G)ut artritis" pem*entukan tophus" kelainan ginjal *erupa nefr)pati asam urat dan pem*entukan *atu pada saluran kemih, G)ut merupakan diagn)sis klinis sedangkan hiperurisemia adalah keadaan *i)kimia darah, ?
-././ Purin Purin adalah inti dari sen1a;a k)mp)nen m)lekul nukle)tida asam nukleat
RNA dan DNA, Nukle)tida purin merupakan sen1a;a ke:il mengandung nitr)gen 1ang *erperan sangat penting pada peranan *i)l)gik, Diantara sen1a;a2sen1a;a lain" nukle)tida *erperan se*agai karier meta*)lisme energi misaln1a ATPC" se*agai su*strat sintesis RNA dan DNA" se*agai k)mp)nen2k)mp)nen enim misaln1a NADC" dan se*agai pengatur al)sterik akti6itas enimatik,' Purin termasuk k)mp)nen n)n2esensial *agi tu*uh" artin1a purin dapat dipr)duksi )leh tu*uh sendiri, Apa*ila kita mengk)nsumsi makanan 1ang mengandung purin" maka purin terse*ut akan langsung dikata*)lisme )leh usus, ' 4rat *entuk i)n dari asam uratC" han1a dihasilkan )leh jaringan tu*uh 1ang mengandung Fantin )Fidase terutama dihati dan usus, Pr)duksi urat *er6ariasi
9
tergantung k)nsumsi makanan mengandung purin" ke:epatan pem*entukan" *i)sintesis dan penghan:uran purin di tu*uh, N)rmaln1a" #$ 2$? urat di ekskresi )leh ginjal melalui urin, Sisan1a melalui saluran :erna,'
&ambar / Pro3e3 $eme4a#an $ro5ein Sum*er ! T)ha ' -./.- E$idemioogi Hi$eruri3emia
Angka kejadian hiperurisemia dan G)ut *erdasarkan *er*agai kepustakaan sangat *er6ariasi" diperkirakan antara #,$2&/,@, Menurut =aue dkk, pada tahun #%%? hiperurisemia terjadi pada '2$% p)pulasi umum dan pre6alensin1a dapat le*ih tinggi pada kel)mp)k etnik tertentu, Pre6alensi hiperurisemia pada saat ini menunjukkan peningkatan di seluruh dunia" diduga karena peningkatan pre6alensi hipertensi dan penggunaan )*at2)*atan, Data 1ang dikemukakan )leh Luk A dkk, pada tahun #%%'" pre6alensi G)ut *er6ariasi 1aitu dari %"#2&% di Er)pa dan Amerika Serikat, 0ejadian hiperurisemia dan G)ut *an1ak dijumpai pada penduduk 3ilipina" Sam)an" Ma)ri" dan penduduk di daerah Pasifik Selatan lainn1a di*andingkan *angsa Er)pa, Hal
10
terse*ut diduga karena asupan makanan tinggi purin seperti ikan laut dan fakt)r genetik,
-./.6 E5ioogi Hi$eruri3emia
Berdasarkan pen1e*a*n1a" hiperurisemia dapat diklasifikasikan menjadi ! •
Hiperurisemia primer Hiperurisemia primer merupakan hiperurisemia 1ang tidak dise*a*kan )leh pen1akit lain, Biasan1a *erhu*ungan dengan kelainan m)lekuler
•
1ang *elum jelas dan adan1a kelainan enim, @ Hiperurisemia sekunder Hiperurisemia sekunder merupakan hiperurisemia 1ang dise*a*kan )leh pen1akit atau pen1e*a* lain, Hiperurisemia jenis ini di*agi menjadi *e*erapa kel)mp)k" 1aitu kelainan 1ang men1e*a*kan peningkatan
•
de novo biosynthesis" peningkatan degradasi ATP" dan underexcretion,@ Hiperurisemia idi)patik Hiperurisemia idi)patik merupakan jenis hiperurisemia 1ang tidak jelas pen1e*a* primern1a dan tidak ada kelainan genetik" fisi)l)gi serta anat)mi 1ang jelas,@
-./.7 Fa!5or Ri3i!o Ter8adin9a Hi$eruri3emia
Peningkatan kadar asam urat dalam darah dapat terjadi karena interaksi *er*agai fakt)r risik), 0eadaan hiperurisemia tidak selalu tampak dari gejala klinis sehingga mempun1ai risik) 1ang *esar untuk terjadin1a *er*agai k)mplikasi terutama di ginjal, / Mekanisme *e*erapa fakt)r risik) terjadin1a hiperurisemia dapat dilihat pada gam*ar #,&,
11
&ambar - Fa!5or Ri3i!o Ter8adin9a Hi$eruri3emia
Sum*er ! R)dd1 E / -./.7./ Nu5ri3i
Purin adalah salah satu sen1a;a *asa )rganik 1ang men1usun asam nukleat dan termasuk dalam kel)mp)k asam amin) 1ang *erguna untuk pem*entukan pr)tein, Makanan dengan kadar purin tinggi &'% 5 &.% mg&%% gramC antara lain jer)an" daging sapi" *a*i" kam*ing atau makanan dari hasil laut sea food C" ka:ang2ka:angan" *a1am" jamur" kem*ang k)l" sarden" dan kerang, 0)nsumsi makanan tinggi purin dapat menim*ulkan pen1akit asa m urat, Dengan demikian pada penderita radang sendi tanpa mengetahui pen1e*a*n1a" selalu *erupa1a menghindari makanan tinggi purin, /
-./.7.- )ba5 oba5an
Penggunaan )*at2)*atan tertentu juga dapat memi:u peningkatan kadar asam urat atau mem*antu dalam mengekskresikan asam urat, Salah satu jenis )*at 1ang
12
mem*antu pr)ses ekskresi asam urat 1aitu pr)*enesid dan sulfinpira)n, 4ntuk memper)leh hasil 1ang diinginkan maka ketika menggunakan )*at terse*ut diperlukan minum air putih 1ang *an1ak supa1a dapat menurunkan tingkat saturasi asam urat sehingga dapat diekskresikan dengan mudah, . Aspirin dapat mengham*at pr)ses ekskresi asam urat sehingga memperparah keadaan hiperurisemia, Begitu juga dengan )*at antihipertensi 1ang memiliki dampak hampir sama dengan jenis aspirin, *at antihipertensi memiliki efek samping 1aitu mengham*at meta*)lisme lipid dalam tu*uh, Tim*unan lipid di dalam tu*uh dapat mengganggu pr)ses ekskresi asam urat melalui urin, Salah satu )*at antihipertensi 1ang memiliki efek peningkatan kadar asam urat terse*ut adalah tiaid,. -./.7.6 U3ia dan eni3 Keamin
Hiperurisemia sering dijumpai pada lanjut usia lansiaC 1aitu rata2rata le*ih dari '% tahun, Akan tetapi tidak semua lansia dapat mengalami hiperurisemia, Hal ini dise*a*kan karena pada se*agian lansia masih dipr)duksi ster)id seks dalam jumlah 1ang :ukup, Ster)id seks ini akan mempr)duksi andr)gen" estr)gen dan pr)gester)n, Adan1a h)rm)n estr)gen ini 1ang akan mem*antu pengeluaran asam urat melalui urin,$ Penderita lansia 1ang mengalami hiperurisemia dise*a*kan penurunan pr)duksi *e*erapa enim dan h)rm)n di dalam tu*uh 1ang *erperan dalam pr)ses ekskresi asam urat, 7anita memiliki h)rm)n estr)gen, Pr)duksi h)rm)n ini akan meningkat ketika pada usia pu*ertas" sehingga ;anita sangat jarang mengalami hiperurisemia, H)rm)n estr)gen ini *erfungsi untuk mem*antu ekskresi asam
13
urat, Pada ;anita men)pause" :enderung le*ih sering mengalami hiperurisemia 1ang dise*a*kan penurunan h)rm)n estr)gen terse*ut, $
-./.7.7 Hi$er5en3i
Hipertensi akan men1e*a*kan terjadin1a 6as)k)nstriksi pem*uluh darah sehingga terjadi penurunan aliran darah gl)merulus, Hal ini akan mengakti6asi sistem renin2angi)tensin 1ang men1e*a*kan peningkatan rea*s)rpsi natrium, Pada prinsipn1a air selalu mengikuti gerak dari natrium sehingga pada saat terjadi rea*s)rpsi natrium maka air akan mengalami rea*s)rpsi pula, Pada saat terjadi resistensi natrium dan air maka ekskresi asam urat dapat terham*at, Selain men1e*a*kan penurunan aliran darah gl)merulus" hipertensi juga *erdampak pada terjadin1a kerusakan pem*uluh darah, 0erusakan pem*uluh darah mengaki*atkan iskemia pada jaringan 1ang akan meningkatkan pr)duksi laktat sehingga ekskresi asam urat *erkurang dan mengaki*atkan asam urat dalam darah meningkat, -
-./.7.0 %iabe5e3 Mei5u3
Dia*etes Melitus adalah suatu pen1akit menahun 1ang ditandai dengan kadar gluk)sa darah mele*ihi n)rmal hiperglikemiaC dan adan1a gangguan meta*)lisme kar*)hidrat" lemak dan pr)tein 1ang dise*a*kan )leh defisiensi insulin se:ara relatif atau a*s)lut, Hiperglikemia dapat menginduksi pem*entukan stres )ksidatif 1aitu dengan pem*entukan reactive oxygen species RSC aki*at peningkatan respirasi pada mit)k)ndria dan peningkatan akti6itas enim Fantin )ksidase sehingga dapat meningkatkan pr)duksi asam urat, &%
14
-./.7.; &aga &in8a
Pasien dengan gagal ginjal mengaki*atkan tu*uh gagal mengeluarkan tim*unan asam urat melalui urin, Semakin lama tim*unan asam urat ini akan men1e*a*kan hiperurisemia dan *er*agai k)mplikasi antara lain *atu urat dalam ginjal, 0e:enderungan penderita gagal ginjal akan mengalami hiperurisemia se*esar ?/2@/ ,&&
-./.7.< )be3i5a3
Pada )*esitas" lemak *an1ak disimpan di jaringan adip)sa dalam *entuk trigliserida, Selain itu tim*unan k)lester)l pada )*esitas juga *an1ak, Pada kadar n)rmal k)lester)l merupakan salah satu *ahan untuk mem*entuk h)rm)n seks ster)id estr)gen" pr)gester)n" andr)genC akan tetapi jika pr)duksin1a *erle*ih k)lester)l terse*ut akan menumpuk di end)tel pem*uluh darah dan terjadi plak sehingga menghalangi darah maupun sen1a;a lain termasuk asam urat untuk *ersirkulasi,/
-./.7.= Kon3um3i A!o#o
0)nsumsi alk)h)l *erpengaruh pada kejadian hiperurisemia, Alk)h)l memi:u peningkatan pr)duksi asam urat karena kandungan etan)l dan purin 1ang terdapat dalam alk)h)l, Selain itu pr)duk sampingan dari alk)h)l adalah asam laktat, Pr)duk asam laktat ini juga akan mengham*at pengeluaran asam urat melalui urin sehingga terjadi hiperurisemia, 0)nsumsi alk)h)l juga dapat men1e*a*kan perlemakan di dalam hati, Perlemakan hati aki*at alk)h)l *ersifat reversible. Perlemakan hati terjadi pada indi6idu 1ang meng)nsumsi le*ih dari @% gram
15
alk)h)l per hari, Mekanisme alk)h)l menginduksi perlemakan hati 1aitu terjadi peningkatan glycerol 3-phosphate 1ang men1e*a*kan peningkatan esterifikasi asam lemak dan men1e*a*kan peningkatan lip)lisis melalui stimulasi langsung aksis adrenal-pituitary serta men1e*a*kan inhi*isi )ksidasi asam lemak dan melepaskan =LDL ke dalam darah sehingga terjadi hiperlipidemia, Terjadin1a hiperlipidemia akan men1e*a*kan ter*entukn1a plak pada e nd)tel pem*uluh darah sehingga dapat men1e*a*kan hiperurisemia, &#
-.- Me5aboi3me A3am Ura5
Asam urat merupakan hasil akhir meta*)lisme purin, Pr)ses pem*entukan asam urat se*agian *esar *erasal dari meta*)lisme nukle)tida purin end)gen" guanylic acid GMPC" inosinic acid +MPC" dan adenylic acid AMPC, Peru*ahan intermediet hypoxanthine dan guanine menjadi xanthine dikatalisis )leh enim xanthine oxidase dengan pr)duk akhir asam urat, Sintesis purin meli*atkan dua jalur" 1aitu jalur de novo dan jalur penghematan salvage pathwayC 1ang dapat dilihat pada gam*ar #,#,&$ •
alur de novo meli*atkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekurs)r n)npurin, Su*strat a;aln1a adalah ri*)sa2'2f)sfat" 1ang diu*ah melalui serangkaian at antara menjadi nukle)tida purin asam in)sinat" asam guanilat" asam adenilatC, alur ini dikendalikan )leh serangkaian mekanisme 1ang k)mpleks" dan terdapat *e*erapa enim 1ang memper:epat reaksi 1aitu! '2f)sf)ri*)silpir)f)sfat 3RP3C sintetase dan amid)f)sf)ri*)siltransferase amid)23RTC, Terdapat suatu mekanisme
16
inhi*isi umpan *alik )leh nukle)tida purin 1ang ter*entuk" 1ang fungsin1a untuk men:egah pem*entukan 1ang *erle*ihan, &$ •
alur penghematan adalah jalur pem*entukan nukle)tida purin melalui *asa purin *e*asn1a" peme:ahan asam nukleat" atau asupan makanan, alur ini tidak melalui at2at perantara seperti pada jalur de novo, Basa purin *e*as adenin" guanin" hip)FantinC *erk)ndensasi dengan 3RP3 untuk mem*entuk prekursor nukle)tida purin dari asam urat, Reaksi ini dikatalisis )leh dua enim 1aitu hip)Fantin guanin f)sf)ri*)siltransferase HG3RTC dan adenin f)sf)ri*)siltransferase A3RTC,&$
&ambar 6 Me5aboi3me A3am Ura5
Sum*er ! R)d;ell&$ -.6 Pa5o"i3ioogi Hi$eruri3emia Men9ebab!an Keru3a!an &in8a
Asam urat adalah mediat)r penting terjadin1a kerusakan ginjal, Peningkatan kadar asam urat serum memiliki efek pada ginjal dan pem*uluh darah,
17
Hiperurisemia men1e*a*kan inflamasi 6askuler dan pr)liferasi )t)t p)l)s" penurunan N dan peningkatan RS" peningkatan pr)duksi renin" serta lesi 6askuler pada ginjal, &? Pr)liferasi )t)t p)l)s terjadi aki*at akti6asi mit)gen spesifik )leh asam urat, 7alaupun )t)t p)l)s tidak memiliki resept)r untuk asam urat" asam urat tetap dapat masuk ke dalam sel dengan *antuan organic anion transporter ATC, Setelah masuk ke dalam sel )t)t p)l)s" asam urat mengaktifkan pr)tein kinase Erk &#C, Selanjut1a Erk &# akan menginduksi sintesis de novo dari <I2# dan tr)m*)ksan l)kal serta mengatur regulasi platelet derived growth factor A PDG3 AC, Hasil akhir pr)ses terse*ut adalah akti6asi mit)gen spesifik 1ang men1e*a*kan pr)liferasi sel,&? Penelitian 0ang dkk, menunjukkan *ah;a peningkatan kadar asam urat dapat men1e*a*kan pr)ses inflamasi pada human vascular smooth muscle cells H=SM
18
M
19
terlihat adan1a pene*alan dan peningkatan jumlah sel )t)t p)l)s 6askuler serta infiltrasi makr)fag pada su*end)tel" media dan ad6entisia, Peru*ahan ini menim*ulkan arteri)pati )*literasi 1ang memper*erat kerusakan ginjal karena iskemia sirkulasi postglomerular , Men1empitn1a lumen juga meningkatkan ekskresi renin dan men1e*a*kan hipertensi, &? Mekanisme 6askul)pati 1ang diaki*atkan )leh hiperurisemia dapat dilihat pada gam*ar #,$,
&ambar 7 *a3!uo$a5i 9ang %ia!iba5!an Hi$eruri3emia
Sum*er ! )::ali <&?
Angi)tensin ++ juga men1e*a*kan pr)liferasi dan hipertr)fi sel )t)t p)l)s 6askular serta mengakti6asi sel radang sehingga dapat men1e*a*kan 6askul)pati, =askul)pati 1ang terjadi aki*at hiperurisemia dapat di:egah dengan :ara mengham*at sistem renin2angi)tensin" pr)liferasi sel )t)t p)l)s 6askular dan dengan blockade resept)r anti thrombin-! AT2&C, Hiperurisemia dapat
20
men1e*a*kan iskemia pada jaringan sehingga mem)*ilisasi endothelial progenitor cells EP
21
&ambar 0 Pa5o"i3ioogi Hi$eruri3emia Men9ebab!an Keru3a!an &in8a
Sum*er ! 7atana*e dkk &'
-.7 Ne"ro$a5i Ura5
Pen1akit ginjal 1ang dise*a*kan )leh asam urat atau penumpukan kristal urat dise*ut nefr)pati urat dan ter*agi menjadi tiga jenis 1aitu nefr)pati asam urat akut" nefr)pati urat kr)nik dan nefr)litiasis asam urat, #
-.7./ Ne"ro$a5i A3am Ura5 A!u5
0ele*ihan asam urat terjadi terutama ketika terjadi per:epatan kerusakan jaringan, Nefr)pati asam urat akut adalah istilah 1ang diterapkan untuk gagal ginjal akut 1ang dise*a*kan )*struksi tu*ulus ginjal )leh kristal asam urat dan urat, Hal ini diamati pada keganasan terutama lekemia dan limf)ma dengan
22
perputaran sel :epat atau terjadi lisis sel aki*at )*at kem)terapi atau terapi radiasi,# Pelepasan nukle)tida intraseluler men1e*a*kan hiperurisemia parah, 0etika urat disaring pada k)nsentrasi 1ang sangat tinggi dari plasma dan le*ih terk)nsentrasi di tu*ular" pH menjadi le*ih asam" dapat mengaki*atkan )*struksi tu*ulus" duktus k)led)kus" dan *ahkan pel6is dan ureter, Pada he;an per:)*aan pengendapan asam urat dan urat terjadi terutama dalam sistem duktus k)led)kus dan di dalam vasa recta,# Penumpukan kristal men1e*a*kan tekanan tu*ular dan intrarenal meningkat sehingga mengaki*atkan k)mpresi ekstrinsik pem*uluh 6ena ginjal 1ang *erdiameter ke:il dan men1e*a*kan peningkatan resistensi pem*uluh darah ginjal dan penurunan aliran darah ginjal, Tekanan tu*ular tinggi dan penurunan aliran darah ginjal men1e*a*kan penurunan filtrasi gl)merulus dan dapat men1e*a*kan gagal ginjal akut,#
-.7.- Ne"ro$a5i A3am Ura5 Kroni3
Nefr)pati urat kr)nik atau "outy nefr)pati adalah suatu keadaan penumpukan asam urat atau kristal urat pada parenkim dan lumen tu*ulus 1ang se:ara independen dapat men1e*a*kan :edera langsung pada ginjal sehingga men1e*a*kan gagal ginjal, Nefr)pati urat kr)nik adalah suatu *entuk pen1akit ginjal kr)nik 1ang diinduksi )leh penumpukan m)n)s)dium urat pada interst itial medulla" 1ang men1e*a*kan resp)ns inflamasi kr)nik dan serupa dengan 1ang terjadi pada pem*entukan mikr)t)pus pada *agian tu*uh lain" 1ang *erp)tensi men1e*a*kan fi*r)sis interstitial dan gagal ginjal kr)nik, Penim*unan kristal urat
23
dan serangan 1ang *erulang akan men1e*a*kan ter*entukn1a endapan seperti kapur putih 1ang dise*ut t)fit)fus tophusC, Pada tempat terse*ut endapan akan memi:u reaksi peradangan granul)mat)sa" 1ang ditandai dengan massa urat am)rf kristalC dikelilingi )leh makr)fag" limf)sit" fi*r)*las" dan giant cell ,# Penelitian Heinig dkk, pada *inatang pengerat mem*uktikan *ah;a hiperurisemia meningkatkan tekanan darah" menim*ulkkan lesi pada mikr)6askuler ginjal" gl)merular dan tu*ul)interstitial" namun mekanismen1a masih *elum diketahui, Penelitian lain pada )t)psi /-2-- pasien G)ut menunjukkan lesi hist)l)gis pada nefr)pati urat kr)nik *erupa gl)merul)skler)sis" fi*r)sis interstitial" arteri)skler)sis dan sering kali disertai penumpukan kristal urat interstitial f)kal, Penelitian D)mr)ng dkk, menunjukkan *ah;a odds ratio RC terjadin1a penurunan fungsi ginjal adalah &,.# kali pada kadar asam urat le*ih dari @,#- mgdL di*andingkan dengan kadar asam urat kurang dari ?,'mgdL, Pada penelitian ini hiperurisemia *ukan merupakan hasil dari penurunan fungsi ginjal" karena semua pasien 1ang diteliti memiliki G3R le*ih dari @% mlmin&,/$ m#" dengan kesimpulan hiperurisemia merupakan fakt)r independen pada gagal ginjal, Penelitian Mar:el) dkk didapatkan *ah;a hiperurisemia *erhu*ungan dengan risik) terjadin1a pen1akit ginjal" dan hu*ungan ini terganggu )leh *e*erapa keadaan seperti sindr)m meta*)lik dan fakt)r pengganggu lainn1a, Penelitian *erma1r dkk mendapatkan" kadar asam urat serum 1ang dapat mengaki*atkan pen1akit ginjal 1aitu pada ;anita @2/ mgdl" dan /2. mgdl pada pria, Selanjutn1a didapatkan peningkatan R se*esar #' pada kadar asam urat serum le*ih dari -,% mgdl dengan G3R kurang dari @% mlmin&,/$ m #, Peningkatan kadar asam urat serum *erhu*ungan dengan
24
terganggun1a transp)rtasi asam urat pada nefr)n ketika fungsi ginjal sedang *uruk" dengan hasil 1ang menunjukkan langsung atau tidak langsung efek t)ksik dari asam urat sehingga mengaki*atkan terjadin1a gagal ginjal kr)nik,#
-.7.6 Ne"roi5ia3i3 A3am ura5
Pem*entukan *atu merupakan pr)ses dinamik 1ang meli*atkan *ahan2*ahan kimia dari urin, Pat)fisi)l)gi ter*entukn1a *atu dia;ali dari stasis urin pada saluran kemih 1ang mengaki*atkan penumpukan *ahan2*ahan )rganik dan an)rganik" selanjutn1a terjadi presipitasi kristal dan ter*entukn1a inti *atu" *eragregasi dan mem*entuk kristal 1ang *esar, 0emudian akan menempel pada saluran kemih dan akan *eragregasi kem*ali sehingga mem*entuk *atu 1ang le*ih *esar,&@ Berdasarkan data dari 7H" pre6alensi penderita nefr)litiasis asam urat di Amerika serikat 1aitu '2&% " +ndia kurang dari & " S;edia ? " epang &' " erman &/ " dan +srael ?% , Pem*entukan *atu asam urat ini tergantung pada *e*erapa fakt)r diantaran1a jenis kelamin" usia" herediter" k)ndisi ge)grafis" iklim" diet dan pekerjaan, Sedangkan eti)l)gi dari pem*entukan *atu asam urat ini adalah karena pH urin 1ang rendah" dehidrasi" dan hiperurik)suria, &@ Skema pem*entukan *atu asam urat dapat dlihat pada Gam*ar #,' di *a;ah ini,
25
&ambar ; Pa5o"i3ioogi Pemben5u!an Ba5u A3am Ura5
Sum*er ! Ng) dkk &'
Batu asam urat dapat dihasilkan se:ara k)ngenital # didapat # atau idi)patik, 0elainan k)ngenital 1ang *erhu*ungan dengan *atu asam urat meli*atkan transp)r urat di tu*ulus ginjal atau meta*)lisme asam urat men1e*a*kan hiperurik)suria, 0elainan didapat dapat *erupa diare kr)nik" turunn1a 6)lume urin" pen1akit2pen1akit m1el)pr)liferatif" tinggin1a k)nsumsi pr)tein he;ani" dan )*at2)*atan,&@ Pr)ses pem*entukan *atu asam urat 1ang diaki*atkan karena pH urin 1ang rendah dapat dijelaskan dengan reaksi asam dan *asa, 0etika nitr)gen dilarutkan ke dalam air dan urat menerima pr)t)n *e*as maka akan ter*entuk asam urat dan selanjutn1a akan mem*entuk urat kem*ali, Reaksi terse*ut dapat kita lihat pada persamaan di *a;ah ini ! 4rat H Asam 4rat
26
Dalam keadaan pH urin rendah 1ang terjadi se:ara terus menerus mengaki*atkan mudah ter*entuk endapan dan kristal sehingga ter*entukn1a *atu asam urat, &@ Dehidrasi dapat mengaki*atkan peningkatan larutan lithogenic di dalam urin, 0arena kelarutan asam urat ter*atas" tinggin1a kadar urat mengaki*atkan pengendapan asam urat dan menghasilkan m)n)s)dium urat, Penelitian mengenai ter*entukn1a *atu asam urat di daerah tr)pis dan lingkungan 1ang panas mendukung hip)tesis ini, &@ Hiperurik)suria adalah ekskresi urat di dalam urin dengan jumlah le*ih dari .%% mghari pada pria dan le*ih dari /'% mghari pada ;anita" dan dapat menjadi fakt)r pen1e*a* terjadin1a pem*entukan *atu asam urat, Hiperurik)suria menjadi fakt)r pen1e*a* pem*entukan *atu karena men1e*a*kan hipersaturasi urin, Menarikn1a pada pasien hiperurik)suria masih dapat mem*entuk *atu asam urat ;alaupun pH urin n)rmal, Hiperurik)suria dapat dise*a*kan )leh diet 1ang tidak *enar dan mutasi di transp)rter 4RAT2&,&@
-.0 %iagno3i3 Ne"ro$a5i Ura5
Penegakan diagn)sis nefr)pati urat meliputi anamnesis" pemeriksaan fisik" dan pemeriksaan la*)rat)rium,?
-.0./ Anamne3i3 dan Pemeri!3aan Fi3i!
27
Anamnesis ditemukan rasa n1eri pada sendi 1ang spesifik dan tim*ul se:ara mendadak" rasa n1eri ini paling sering tim*ul pada malam hari atau pagi dini hari, Tidak didapatkan ri;a1at pernah ter*entur se*elumn1a, Ri;a1at keturunan pada angg)ta keluarga 1ang juga mengalami hiperurisemia, 4sia dan jenis kelamin juga dapat mempengaruhi fakt)r resik) terkena hiperurisemia, ? Pemeriksaan fisik pada penderita hiperurisemia *isa ditemukan *engkak kemerahan pada sendi 1ang terkena" terdapat krepitasi pada sendi 1ang tim*ul n1eri,?
-.0.- Pemeri!3aan Labora5orium
Pemeriksaan la*)rat)rium *ertujuan untuk memastikan diagn)sis nefr)pati urat, Pemeriksaan la*)rat)rium 1ang rutin dilakukan adalah pemeriksaan asam urat serum" pemeriksaan urin rutin" dan kristal asam urat :airan sendi,?
-.0.-./ Pemeri!3aan A3am Ura5 Serum
Asam urat merupakan hasil akhir meta*)lisme purin, Pengukuran kadar asam urat digunakan se*agai parameter diagn)stik dan penanganan gangguan meta*)lisme purin, 0adar Asam urat meningkat pada gagal ginjal" pen1akit G)ut" lekemia" ps)riasis" dan penderita 1ang mendapat sit)statika,? Met)de pemeriksaan asam urat darah adalah enimatik k)l)rimetri dengan prinsip pemeriksaan 1aitu ter*entukn1a asam urat melalui reaksi dengan urikase,
28
H## 1ang ter*entuk dengan asam $"'2dikl)r)2#2hidr)ksi*enenesulf)nik D
+ntensitas ;arna larutan 1ang ter*entuk se*anding dengan kadar asam urat serum 1ang ditentukan *erdasarkan peningkatan a*s)r*ansi larutan, Nilai rujukan n)rmal asam urat serum pada pria 1aitu $,?2/,% mgdl atau #%%2?#% um)ll dan pada ;anita #,?2',/ mgdl atau &?%2$?% um)ll, ?
-.0.-.- Pemeri!3aan Urin Ru5in
4rinalisis atau pemeriksaan urin dapat digunakan untuk menge6aluasi gangguan )rgan atau keadaan tertentu salah satun1a adalah gangguan ginjal dan keadaan hiperurisemia, Pemeriksaan urin ini meliputi pemeriksaan makr)sk)pis urin" kimia urin" dan mikr)sk)pis urin, $ Makr)sk)pis urin 1ang mendukung gangguan di ginjal 1aitu ditemukann1a kekeruhan pada urin, Pada kimia urin dapat ditemukan *ahan2*ahan seperti gluk)sa" pr)tein dan lain2lain, Sedangkan pada mikr)sk)pis urin dapat ditemukan sedimen dan kristal, Pada keadaan hiperurisemia dan gangguan ginjal dapat ditemukan kristal asam urat,$ -.0.-.6 Kri35a A3am Ura5 >airan Sendi Asam urat merupakan pr)duk meta*)lisme dari peme:ahan pr)tein" 1ang
terdapat pada :airan sendi dalam k)nsentrasi ekstraseluler 1ang tinggi dan umumn1a menghasilkan struktur kristal, 0ristal urat *er*entuk seperti jarum dan ditemukan *e*as dalam :airan atau dalam lek)sit, Pemeriksaan :airan sendi
29
merupakan pemeriksaan untuk melihat dep)sit kristal asam urat pada sendi 1ang mengalami peradangan G)utC,&/ Met)de pemeriksaan ini adalah pemeriksaan manual dengan prinsip 1aitu kristal asam urat akan mengendap *ila dilakukan sentrifugasi, Bahan pemeriksaan untuk pemeriksaan ini adalah :airan sendi, Pr)sedur pemeriksaan kristal asam urat ini adalah se*agai *erikut ! &/ •
Ta*ung sentrifuge diisi dengan &% :: :airan sendi
•
Ta*ung sentrifuge diletakkan ke dalam alat sentrifugasi dan ta*ung lain di letakkan pada arah 1ang *erla;anan dan sudah diisi air &% :: untuk keseim*anganC Alat sentrifugasi diputar dengan ke:epatan &'%% rpm selama ' menit
• •
Seluruh supernatan dituang P)sisi ta*ung ditegakkan kem*ali sehingga sisa2sisa supernatan 1ang tidak tertuang *er:ampur dengan sedimen
•
Pada ka:a )*1ek ditetes sedimen dan ka:a penutup dipasang
•
Lihat di *a;ah mikr)sk)p dengan pem*esaran lensa )*jektif &% kali,
•
0)ndens)r diturunkan kemudian lihat dengan pem*esaran lensa )*jektif, %AFTAR PUSTAKA
&,
7)rtmann RL, #%%', G)ut and ther Dis)rders )f Purine Meta*)lism, Dalam! +ssel*a:her 0" Braun;ald E" 7ils)n D" edit)r, Harris)nOs Prin:iples )f +nternal Medi:ine Edisi ke2&@, Ne; ()rk! M:Gra; Hill,
30
#,
*erma1r RP" Temml <" Gutjahr G" 0ne:htelsd)rfer M" *er*auer R" et al, #%%., Ele6ated 4ri: A:id +n:reases the Risk f)r 0idne1 Disease, Am S): Nephr),
$,
Be:ker MA" )ll1 M, #%%',
?,
7)rtmann RL, #%%-, G)ut and h1peruri:emia, Dalam! 3irestein GS" Budd R<" Harris ED" edit)r, 0elle1Os TeFt*))k )f Rheumat)l)g1, Edisi ke2., Philadelphia! Saunders,
',
T)ha" #%%&" Bi)kimia" Meta*)lisme Bi)m)lekul" Bandung" Alfa*eta,
@,
Din:er HE" Le6ins)n D, #%%#, As1mpt)mati: H1peruri:emia! T) Treat )r N)t T) Treat,
/,
R)dd1 E, #%%." H1peruri:emia" G)ut" and Lifest1le 3a:t)rs, Rheumat)l,
.,
Shin)saki T" ()netani (, &--&, H1peruri:emia +ndu:ed *1 the 4ri:)suri: Drug Pr)*ene:id in Rats apan Pharma:)l,
-,
Heinig M" )hns)n R, #%%@, R)le )f 4ri: A:id in H1pertensi)n" Renal Disease" and Meta*)li: S1ndr)me,
31
&%,
g*era A" Aena*)r A, #%&%, H1peruri:aemia and the meta*)li: s1ndr)me in t1pe # DM, Dia*et)l Meta* S1ndr,
&&,
7einer DE" Tighi)uart H" Elsa1ed E3, #%%., 4ri: A:id and +n:ident 0idne1 Disease in the <)mmunit1, Am S): Nephr)l,
&#,
Atkins)n 0" 0arls)n E7" 7illett 7, #%%?, Al:)h)l intake and risk )f in:ident g)ut in men! a pr)spe:ti6e stud1, Lan:et,
&$,
R)d;ell =7, #%%-, Meta*)lism )f purine and p1rimidine nu:le)tides, Dalam! Murra1 R0" Bender DA" B)tham 0M" edit)r, HarperOs +llustrated Bi):hemistr1, Edisi ke2@, Ne; ()rk! M:Gra; Hill,
&?,
)::ali <" Mai) R" Mallama:i 3, #%%@, 4ri: A:id and End)thelial D1sfun:ti)n in Essential H1pertensi)n, Am S): Nephr)l,
&',
7atana*e S" 0ang DH" 3eng L, #%%#, 4ri: A:id" H)min)id e6)luti)n" and the Path)genesis )f salt sensiti6it1, H1pertensi)n Res,
&@,
Ng) T<" Assim)s DG, #%%/, 4ri: A:id Nephr)lithiasis! Re:ent Pr)gress and 3uture Dire:ti)ns, Re6 4r)l,
