BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Gout merupakan salah satu penyakit degeneratif. Salah satu tanda dari penyakit gout adalah adanya kenaikan kadar asam urat dalam darah (hiperurisemia). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian hiperurisemia adalah jenis kelamin, IMT, asupan karbohidrat dan asupan purin. Asupan purin merupakan faktor risiko paling kuat yang berhubungan dengan kejadian hiperurisemia. Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk gout, sangat berhubungan erat dengan sindrom metabolik seperti : hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia, obesitas truncal, dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular. Didapatkan bukti bahwa hiperurisemia sendiri mungkin merupakan faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular. Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia termasuk hiperurisemia asimptomatik, mempunyai latar belakang penyebab primer, sehingga memerlukan pengendalian kadar asam urat jangka panjang. Perlu komunikasi yang baik dengan pasien untuk mencapai tujuan terapi. Hal itu dapat diperoleh dengan edukasi dan diet rendah purin yang menjadi tatalaksana. Pencegahan lainnya berupa penurunan konsumsi alkohol dan penurunan berat badan. Gejala dari gout berupa serangan nyeri sendi yang bersifat akut, biasanya menyerang satu sendi disertai demam, kemudian keluhan membaik dan disusul masa tanpa keluhan yang mungkin berlanjut dengan nyeri sendi kronis.
1.2 Tujuan Penulisan
1. Untuk memenuhi tugas mata kuliah Farmakoterapi. 2. Untuk memperdalam ilmu tentang Gout dan H yperuricemia. 3. Untuk syarat mengikuti Ujian Tengah Semester (UTS). 4. Untuk memberikan informasi ilmiah kepada sesama farmasi khususnya dan masyarakat secara umum tentang Gout dan Hyperuricemia.
1
1.3 Metode Penulisan
Metode Penulisan yang digunakan dalam menyusun makalah ini adalah metode pustaka dan studi literatur.
Dengan metode ini, penulis mencari dan mengumpulkan informasi
penting yang sesuai dengan topik penulisan dari berbagai sumber seperti beberapa buku, artikel, website atau situs – situs internet yang terkait.
1.4 Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah apakah ada hubungan antara tingkat pengetahuan masyarakat tentang gout dengan faktor-faktor yang dapat memperberat gout arthritis.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Gout menjelaskan sebuah perjalanan penyakit termasuk hyperuricemia, serangan arthritis akut yang berulang berhubungan dengan kristal urat monosodium dalam leukosit yang ditemukan didalam cairan synovial, penumpukan kristal urat monosodium dalam jaringan, penyakit interstitial ginjal, dan nefrolithiasis asam urat. Hyperuricemia mungkin timbul tanpa gejala, peningkatan konsentrasi asam urat menjadi satu – satunya indikator kelainan. Konsentrasi asam urat >7.0mg/dL menunjukan kelainan dengan kemungkinan gout yang tinggi.
2.2 Patofisiologis
Pada manusia, asam urat adalah produk atau hasil akhir dari pelepasan purin. Asam urat tidak memiliki fungsi yang khusus dalam fisilogis dan oleh karena itu dianggap sebagai hasil buangan atau limbah. Ukuran urat pada penderita Gout meningkat berkali lipat. Kelebihan asam urat dapat berasal dari produksi yang berlebihan atau minimnya eksresi asam urat. Purin yang merupakan sumber awal dari produksi asam urat yang berasal dari 3 sumber yaitu, berasal dari makanan, konversi dari jaringan asam nukleat ke nukleutida purin dan sintesis de novo dari basa purin. Kelainan meningkatkan
system
enzim
produksi
menyebabkan
asam
urat.
meningkatnya
Peningkatan
aktifitas
metabolisme sintesis
purin
dan
phosphorbilosy
pyrophosphate (PRPP) memyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP yang merupakan kunci utama sintesis asam urat dari purin. Kekurangan hypoxanthine-guanine phosporbosyl transferase (HGPRT) juga memungkinkan peningkatan prosuksi asam urat. HGPRT yang berperan dalam konversi guanin dari asam guanilic dan konversi hypoxanthine ke asam inosinic. Kedua konversi tersebut merupakan yang dibutuhkan PRPP sebagai kosubstrat dan merupakan fungsi penting yang dibutuhkan pada reaksi rumit pada sintesis asam nukleat. Kekurangan enzim HGPRT
memungkinkan peningkatan metabolisme dari guanine dan
hypoxanthine menjadi asam urat dan lebih banyak sPRPP yang bereaksi dengan glutamine pada fase pertama pembentukan purin. Kehilangan HGPRT total seperti yang terlihat pada anak-anak penderita sindrom Lesch-Nyhan menunjukan kadar asam urat yang tinggi.
3
Obat-obatan yang mengurangi kerja ginjal membersihkan urin melalui modifikasi dari penyaringan atau salah satu proses transport tubular termasuk diuretic, salisilat ( < g / hari ), pirazinamid, ethambutol, asam nikotinat, ethanol, lovodopa, siklosporin, dan golongan sitotoksis.
Orang normal memproduksi 600 sampai 800 mg asam urat per hari dan meneksresinya kurang dari 600 mg dalam urin. Orang yang men-eksresi lebih dari 600 mg bebas purin dianggap kelebihan produksi asam urat. Penderita hyperuricemia yang men-eksresi kurang dari 600mg asam urat bebas purin selama 24 jam dianggap sedikit eksresi asam urat. Pada diet normal, ekskresi > 1000mg selama 24 jam menunjukan kelebihan asam urat, jika kurang dari 1000mg kemungkinan normal.
Penumpukan kristal urat dalam cairan synovial menunjukan adanya proses peradangan yang melibatkan pembawa kimia menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular dan aktifitas kemotaktis dari leukosit polymorphonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit terlihat pada kecepatan reaksi lisis antiinflamasi yang kemudian berhubungan dengan nyeri sendi hebat, erythema, demam, dan bengkak.
Nephrolitiasis asam urat terjadi pada 10-20 % penderita gout. Faktor – faktor yang menunjukan penderita nephrolitiasis asam urat adalah, produksi yang urin yang mengandung asam urat berlebih, urin yang bersifat asam dan tingginya konsentrasi urin.
Pada neofati asam urat akut , gagal ginjal akut terjadi akibat dari penyumbatan aliran sekunder urin dan pengendapan besar kristal asam urat pada beberapa saluran dan ureter. Sindroma ini sering menjadi komplikasi pada penderita dengan kelainan myeloproliferative atau lymphoproliferative dan sebagai akibat dari penggantian besar sel ganas, terutama pada saat awal kemoterapi. Nephropaty urat kronik terjadi karena penumpukan jangka panjang kristal asam urat pada parenchyma ginjal.
Tophi ( penumpukan urat) banyak ditemukan pada penderita gout dan merupakan komplikasi terakhir dari hyperuricemia. Tempat yang paling banyak tophaceous pada penderita dengan gout akut artritis adalah pada dasar kaki, helix telinga, olecreanon bursae, tendon achilles, lutut, pergelangan tangan, dan tangan.
4
2.3 Klinikal presentasi
Serangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa sakit yang menyiksa, pembengkakan, dan peradangan. Serangan yang terjadi awalnya satu per satu, paling sering
yang pertama kali terkena adalah sendi
metatarsophalangeal ( podagra),
selanjutnya pada saat melangkah, pergelangan kaki, tumit, jari dan siku. Serangan pada umumnya muncul pada saat malam hari dengan gejala penderita terbangun dari tidur karena merasakan sakit yang menyiksa. Dampaknya pada sendi adalah eritematosa, demam, dan bengkak. Demam dan leukositosis juga umum terjadi. Serangan yang tidak diobati bertahan selam a3 sampai 14 hari, sampai hilang sendiri. Walaupun serangan akut dari gout artritis mungkin timbul tanpa penyebab, tetapi serangan mungkin timbul disebabkan oleh stres, trauma, pengaruh alkohol, infeksi, pembedahan, kecepatan penurunan serum asam urat oleh faktor penurun kadar asam urat dan penggunaan obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar serum asam urat.
2.4 Diagnosa
Diagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan synovial pada sendi yang sakit dan identifikasi kristal luar sel yaitu , monosodiumurate monohydrate pada cairan synovial leukosit. Saat keadaan sendi bukan sumber diagnosa yang layak, maka dugaan atau diagnosis sementara terhadap gout artritis dapat dibuat berdasarkan tanda-tanda yang sering muncul dan gejala yang timbul terhadap pengobatan.
2.5 Hasil yang diharapkan
Hasil akhir dari pengobatan gout adalah untuk mengakhiri serangan akut, mencegah serangan berulang dari gout artritis dan mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penumpukan kristal urat kronik pada jaringan.
2.6 Pengobatan
GOUT ARTRITIS AKUT
1. Terapi nonfarmakologi Penderita
akan
disarankan
untuk
mengurangi
konsumsi
makanan
yang
mengandung kadar purin yang tinggi (seperti jeroan), menghindari alkohol, dan mengurangi berat badan jika berlebih.
5
2. Indometasin Indometasin memiliki efektivitas yang sama dengan kolsikin pada pengobatan gout artritis akut dan lebih disukai penggunaannya karena memiliki efek toksik pada gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan dengan kolsikin. (tabel 1-1). Pengobatan diawalin dengan dosis yang lumayan besar pada 24- 48 jam pertama dan kemudian dosis diturunkan selama 3 – 4 hari untuk mencegah serangan berulang. Sebagai contoh, 75 mg Indometasin mungkin diberikan sebagai permulaan, dilanjutkan dengan 50 mg setiap 6 jam selama 2 hari, lalu 50 mg setiap 8 jam untuk 1
– 2 hari selanjutnya. Indometasin memiliki efek samping yang unik, termasuk sakit kapala dan pusing. Semua obat-obatan anti inflamasi non steroid (AINS) dapat menyebabkan gangguan dan pendarahan lambung, tapi tidak terjadi pada pemakaian jangka pendek.
Generik (Nama dagang )
Dosis dan Frekuensi
Fenoprofen ( Nalfon)
800 mg tiap 6 jam
Flubiprofen (ansaid)
100 mg untuk 1 hari, selanjutnya 50 mg
Ibuprofen (Motrin)
600 – 800mg
Ketoprofen ( Orudis)
50 mg atau 75 mg
Meclofenamate
100 mg
(Meclomen) Naproxen (Naprosyn)
Dosis awal 750 mg, selanjutnya 250 mg setiap 8 jam
Piroxicam (Feldene)
40 mg per hari
Sulindac (Clinoril)
200 mg
Tolmetin (Tolectin)
400
6
3. NSAIDs Lain Obat-obat anti inflamasi non steroid juga efektif untuk mengurangi peradangan pada gout akut (tabel 1-1). NSAIDs digunakan dengan perhatian atau pengertian pada penderita dengan riwayat ganguan saluran pencernaan, gagal jantung, gagal ginjal kronik, atau penyakit arteri koroner.
4. Kolsikin
Kolsikin diberikan pada dosis rendah (0.5 sampai 0.6 mg dua kali per hari mungkin dapat efektif pada pencegahan artritis berulang pada penderita yang tidak menunjukan gejala tophi yang terlihat dan normal atau sedikit peningkatan kadar serum urat. Pengobatan pada penderita yang memiliki serangan akut dosis akan bertambah menjadi 1 mg setiap 2 jam, pada banyak kasus, serangan akan hilang setelah penggunaan 1 atau 2 mg.
Kolsikin biasa diberikan secara oral dengan dosis awal 1 mg, dilanjutkan denga 0.5mg setiap 2 jam sampai gejala pada sendi berkurang, pederita akan merasa tidak nyaman pada perut atau diare, atau total dosis 8mg telah diberikan. Sekita 75 % - 90 % dari penderita dengan gout artritis akut menunjukan respon positif pada awal 24-48 pengobatan dari timbulnya gejala pada sendi. Efek samping serius yang sering terjadi pada penggunaan kolsikin secara oral adalah toksis pada saluran pencernaan yang dirasakan 50 % sampai 80 % penderita sebelum serangan hilang.
Karena tingginya kemungkinan toksis pada saluran pencernaan tak dapat dihindari pemberian kolsikin secara intra vena. Dosis awal pemberian secara IV adalah 2 mg. Jika efek tidak terasa penambahan 1 mg diperbolehkan pada 6 sampai 12 jam selanjutnya dengan dosis maksimal 4 mg pada serangan spesifik. Kolsikin harus diencerkan dengan 20 mL saline
normal
sebelum
pemberian
untuk
meminimalkan
sklerosis
vena.Efek lokal prmberian kolsikin secara IV dapat menyebabkan peradangan dan pembekuan di sekitar jaringan. Jarang terjadi, sulit untuk disuntikan penderita dengan kerusakan vena dan ginjal ( kreatin< 10 mL /min), atau memiliki kombinasi kelainan ginjal dan hati.
7
Kolsikin akan dilanjutkan sampai 7 hari setelah pemberian secara IV atau oral untuk mengurangi resiko toksisitas sumsum tulang belakang. Dosis akan dikurangi atau diturunkan pada 50 % penderita dengan kadar kreatin 10 dan 15 mL/min dan terbatas pada penderita yang sudah menerima dosis total 2mg secara oral.
5. Glukokortikoid
Glukokortikoid bisa dIgunakan untuk mengobati serangan akut gout artritis, tapi hanya dianjurkan pada penderita yang resisten atau penderita dengan kontraindikasi pada pengobatan kolsikin dan NSAIDs.
Prednison, 30 sampai 60mg diberikan secara oral per hari, bisa digunakan pada penderita dengan kerusakan sendi yang banyak. Karena serangan yang mungkin akan bertambah pada penggunaan steroid, dosis mungkin akan naik mulai 5 mg selama lebih dari 10 sampai 14 hari dan terus berlanjut.
Adrenocorticotropic hormon ( ACTH) gel, 40 sampai 80 USP unit bisa diberikan secara intramuskular setian 6 sampai 8 jam selama 2 sampai 3 hari dan menurun secara bertahap dan berlanjut.
Triamisolon heksatonid, 20 sampai 40mg diberikan secara intra-articular mungkin akan bereaksi pada gout akut tertentu atau nyeri sendi lemah.
6. Terapi Profilaksi / Terapi Pencegahan Prinsip utama :
Pada tahapan pertama penyakit gout artritis akut terasa ringan dan cepat o pengobatan, konsentrasi serum asam urat penderita hanya mengalami
sedikit peningkatan dan selama 24 jam eksresi asam urat melalui urin tidak terlalu banyak ( < 1000mg/24 jam pada keadaan normal). Maka terapi pencegahan dapat dilakukan.
Jika penderita mengalami beberapa serangan gout artritis, akibat yang serius dari penumpukan asam urat, dan peningkatan kadar asam urat ( 10 mg/dL), atau selama 24 hari urin meng-eksresi asam urat >1000mg, maka terapi pencegahan harus segara dilakukan setelah tahapan akut.
8
Terapi pencegahan juga dapat diterapkan pada penderita dengan serangan gout artritis yang sering (lebih dari dua sampai tiga kali per hari) bahkan jika kadar asam urat normal atau hanya sedikit meningkat.
7. Terapi penurunan asam urat
Penderita dengan riwayat gout artritis yang berulang dan peningkatan kadar asam urat yang signifikan mungkin ini merupakan terapi yang paling baik.
Kolsikin 0.5 mg dua kali sehari, dapat diberikan selama 6 sampai 12 bulan pertama terapi anti hyperuricemia untuk menurunkam resiko serangan akut yang mungkin terjadi pada awal terapi penurunan asam urat.
Tujuan
terapi
terapi
antihyperuricemic
adalah
untuk
mengurangi
konsentrasi serum di bawah 6 mg / dL, jauh di bawah titik jenuh.
8. Uricosuric druds
Probenesid dan sulfinpyrazone meningkatkan pembersihan ginjal dari asam urat dengan menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal . Terapi dengan obat uricosuric harus dimulai dengan dosis rendah untuk menghindari tanda-tanda uricosuria dan kemungkinan pembentukan batu. Pemeliharaan aliran urin yang memadai dan alkalinisasi dari urin dengan natrium bikarbonat atau larutan Shohl selama beberapa hari pertama terapi uricosuric dapat mengurangi kemungkinan pembentukan batu asam urat.
Probenesid diberikan dengan dosis awal 250 mg dua kali sehari selama 1 sampai 2 minggu, kemudian 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Selanjutnya, dosis harian ditingkatkan sebesar 500 mg setiap 1 sampai 2 minggu sampai hasil yang diinginkan dicapai atau dosis maksimum 2 g / hari tercapai.
Dosis awal sulfinpyrazone adalah 50 mg dua kali sehari selama 3 sampai 4 hari, kemudian 100 mg dua kali sehari, dosis harian ditingkatkan sampai 100 mg bertahap setiap minggu sampai 800 mg / hari.
Efek samping yang besar terkait dengan terapi uricosuric adalah iritasi dan hipersensitivitas saluran pencernaan, pengendapan gout artritis akut, dan pembentukan batu. Obat ini
9
dikontraindikasi pada pasien yang alergi
terhadap obat golongan dan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin <50 mL / min).
9. Penghambat oksidasi Xanthin
Allopurinol dan metabolit utamanya, oxypurinol, adalah inhibitor xanthine oxidase dan merusak konversi hipoksantin untuk xanthine menjadi asam urat. Allopurinol juga dapat menurunkan konsentrasi intraseluler PRPP. Karena panjangnya waktu paruh metabolit, allopurinol dapat diberikan sekali sehari. Dosis harian oral 300 mg biasanya cukup. Kadang-kadang, sebanyak 600 sampai 800 mg / hari mungkin diperlukan.
Allopurinol adalah obat antihyperuricemic pilihan pada pasien dengan riwayat batu kemih atau gangguan fungsi ginjal, pada pasien yang memiliki gangguan lymphoproliferative atau myeloproliferative dan membutuhkan pengobatan pendahuluan dengan inhibitor xanthine oxidase sebelum memulai terapi sitotoksik untuk melindungi terhadap nefropati asam urat akut, dan pada pasien dengan gout yang memproduksi asam urat berlebih.
Efek samping utama dari allopurinol adalah ruam kulit, leukopenia, toksisitas saluran pencernaan sesekali, dan meningkatkan frekuensi serangan gout akut dengan initiaction terapi.
2.7 Evaluasi Hasil Terapeutik
Pasien harus dipantau untuk mengurangi gejala-gejala nyeri sendi se rta potensi efek samping dan interaksi obat yang berkaitan dengan terapi obat. Rasa sakit akut pada awal serangan gout artritis awal harus mulai aease dalam waktu sekitar 8 jam dari mulai pengobatan. Hilangnya nyeri, eritema, dan peradangan secara total atau menyeluruh biasanya terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam.
10
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Gout menjelaskan sebuah perjalanan penyakit termasuk hyperuricemia, serangan arthritis akut yang berulang berhubungan dengan kristal urat monosodium dalam leukosit yang ditemukan didalam cairan synovial, penumpukan kristal urat monosodium dalam jaringan, penyakit interstitial ginjal, dan nefrolithiasis asam urat. Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk gout, sangat berhubungan erat dengan sindrom metabolik seperti : hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia, obesitas truncal, dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular. Asam urat tidak memiliki fungsi yang khusus dalam fisilogis dan oleh karena itu dianggap sebagai hasil buangan atau limbah. Purin yang merupakan sumber awal dari produksi asam urat yang berasal dari 3 sumber yaitu, berasal dari makanan, konversi dari jaringan asam nukleat ke nukleutida purin dan sintesis de novo dari basa purin. Serangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa sakit yang menyiksa, pembengkakan, dan peradangan. Diagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan synovial pada sendi yang sakit dan identifikasi kristal luar sel yaitu , monosodiumurate monohydrate pada cairan synovial leukosit. Pengobatan pada Gout Artritis
Akut diantaranya
Terapi
nonfarmakologi,
Indometasin, NSAIDs Lain, Kolsikin, Glukokortikoid, Terapi Profilaksi / Terapi Pencegahan, Terapi penurunan asam urat, Uricosuric druds dan Penghambat oksidasi Xanthin. Hasil akhir dari pengobatan gout adalah untuk mengakhiri serangan akut, mencegah serangan berulang dari gout artritis dan mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penumpukan kristal urat kronik pada jaringan.
11
