GIZI PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N
Keha Kehami mila lan n
meru merupa paka kan n
kead keadaa aan n
anab anabol olik ik
yang ang
memp mempen enga garu ruhi hi
metabolisme semua zat gizi, pertumbuhan dan perkembangan janin, serta untuk persiapan menyusui. Untuk mendapatkan energi sesuai kebutuhan respon maternal maka dibutuhkan peningkatkan asupan makanan dan selera makan, penurunan sintesis lemak, serta penurunan kecepatan metabolisme basal. Pada masa menyusui kebutuhan zat gizi jauh lebih besar daripada saat wanita dalam masa masa keha keham milan ilan..
Kena Kenaik ikan an bera beratt
bada badan n
sela selama ma keha keham milan ilan memb memban antu tu
penyimpanan zat gizi untuk saat masa pemberian ASI.1,2 Kehamilan Kehamilan merupakan merupakan saat berubahny berubahnyaa nafsu makan dan kebutuhan nutrisi. nutrisi. Apa yang ibu hamil makan dan minum minum akan mempengaruhi mempengaruhi kesehatan bayi dan kenyamanan seorang ibu. Pada masa kehamilan seorang ibu akan memiliki kebiasaan baru mengenai pola makan maka akan berdampak pada kesehat kesehatann annya ya.. Mereka Mereka pun akan akan mendap mendapatk atkan an bebera beberapa pa saran saran dari dari dokter dokter mengenai kebiasaan tersebut.3 Saran Saran pertam pertamaa yang yang diteri diterima ma oleh oleh ibu, ibu, idealn idealnya ya dilaku dilakukan kan sebelu sebelum m terjadi terjadiny nyaa kehami kehamilan lan yaitu yaitu saat seorang seorang wanita wanita memutu memutuska skan n ingin ingin memilik memilikii anak. Kehamilan Kehamilan pada wanita dengan berat badan lebih, anorexia nervosa, atau pertumbuhan
yang
kurang
sempurna,
wanita-wanita
tersebut
memiliki
kebutuhan nutrisi yang lebih. 3 Nutrisi ibu hamil dari mulai konsepsi adalah faktor penting dalam perkembangan janin. Wanita hamil harus mengkonsumsi diet yang seimbang dan harus mengetahui mengetahui kebutuhan kebutuhan khusus terhadap zat besi, asam folat, kalsium dan seng. Kualitas dan kuantitas diet pada saat kehamilan sangat mempengaruhi kesehat kesehatan an ibu dan janin janin yang yang dikand dikandung ungny nya. a. Kebutu Kebutuhan han energi energi dan nutris nutrisii meningkat selama kehamilan untuk memastikan adaptasi ASI maternal yang
1
tepat terhadap kehamilan dan pertumbuh pertumbuhan an janin yang optimal. optimal. Wanita Wanita dengan dengan berat badan 58 kg (127 pon) memiliki asupan diet yang normal sebesar 2300 kcal/hari. Tambahan 300 kcal/hari dibutuhkan selama kehamilan dan tambahan 500 kcal/hari dibutuhkan pada saat menyusui. 4,5
B. FISIOLOG FISIOLOGII KEHAM KEHAMILAN ILAN DAN LAKTASI LAKTASI B.1. Fisiologi Kehamilan
Periode gestasi adalah sekitar 38 minggu sejak konsepsi. Selama kehamilan janin terus tumbuh dan berkembang sampai ke tahap ia mampu meninggalkan sistem penunjang kehidupan ibunya. Sementara itu, terjadi sejumla sejumlah h perub perubaha ahan n fisik fisik pada pada ibu untuk untuk memenu memenuhi hi segala segala kebutu kebutuhan han kehamilan. kehamilan. Perubahan Perubahan yang mencolok mencolok adalah pembesaran uterus. Uterus berkembang dan beratnya meningkat lebih dari dua puluh kali di luar isinya. Payudara membesar dan memiliki kemampuan untuk menghasilkan air susu. Sistem-sistem Sistem-sistem tubuh diluar sistem reproduksi juga melakukan melakukan penyesuaian penyesuaian yang yang diperl diperlaku akukan kan.. Volume Volume darah darah mening meningkat kat sebesar sebesar 30% dan sistem sistem kardiovasku kardiovaskular lar berespon berespon terhadap terhadap peningkata peningkatan n kebutuhan kebutuhan massa plasenta plasenta yang tumbuh. 6 Pertambahan berat yang dialami selama kehamilan hanya sebagian yang ditentukan oleh berat janin. Sisanya terutama oleh peningkatan berat uter uterus us,, term termasu asuk k plas plasen enta ta dan dan peni pening ngka kata tan n volu volume me dara darah. h. Akti Aktivi vita tass pernapasan meningkat sebesar 20% untuk memenuhi tambahan kebutuhan pemakaian O2 dan pengeluaran CO2 oleh janin. Pengeluaran urine meningkat dan ginjal juga mengekskresikan zat sisa dari janin. Peningkatan kebu kebutu tuha han n meta metabo boli lik k dari dari janin janin yang yang sedan sedang g tumb tumbuh uh meny menyeb ebabk abkan an meningkatnya kebutuhan gizi ibu. Secara umum, janin akan mengambil apa yang diperlukannya dari ibu, walaupun hak tersebut dapat menyebabkan ibu mengalami defisit zat gizi.6
2
B.2. Fisiologi Laktasi
Perkembangan alveolar dan pematangan payudara harus menunggu hormon kehamilan (progesteron, prolaktin, dan human placenta lactogen) lactogen ) untuk penyelesaian penyelesaian proses perkembangan perkembangan.. Pada pertengahan pertengahan kehamilan kehamilan kelenjar kelenjar mampu mampu mensekresika mensekresikan n ASI (kolostrum (kolostrum), ), walaupun walaupun fungsi fungsi yang sepenu sepenuhny hnyaa belum belum ada hingga hingga jaringa jaringan n dibeba dibebaskan skan dan inhibi inhibisi si kadar kadar progesteron yang bersirkulasi yang sangat tinggi. Tahapan ini disebut laktogenesi laktogenesiss tahap pertama. Laktogenesis Laktogenesis tahap kedua terjadi saat kadar progesteron turun setelah pengeluaran plasenta, selama hari ke-2 hingga hari ke-4 setelah persalinan. Tahap kedua mencakup peningkatan aliran darah mammary, mammary, dan pengambilan oksigen dan glukosa yang sangat besar. Pada hari kedua hingga hari ketiga pasca persalinan, terjadi sekresi ASI yang sangat sangat besar. besar. Hingga Hingga laktog laktogene enesis sis tahap tahap kedua kedua berkem berkemban bang, g, payuda payudara ra mensekresikan kolostrum. Kolostrum sangat berbeda dibandingkan dengan ASI ASI dala dalam m hal hal volu volume me dan dan unsu unsurr peny penyus usun un.. Kolo Kolostr strum um lebi lebih h bany banyak ak mengan mengandun dung g protei protein, n, terutam terutamaa immuno immunoglo globul bulin in sekreto sekretori, ri, laktos laktosaa dan kandungan kandungan yang lebih rendah. Prolaktin Prolaktin dan glukokortik glukokortikoid oid memainkan memainkan peranan penting sebagai prometer pada tingkat perkembangan ini.7 Setelah Setelah laktog laktogene enesis sis tahap tahap kedua kedua (4 hingga hingga 6 hari hari postp postpartu artum), m), lakt laktas asii memas emasuk ukii peri period odee prod produk uksi si ASI ASI yang ang tida tidak k mene menent ntu u yang ang sebelu sebelumny mnyaa disebu disebutt galakt galaktopo opoesis esis,, sekara sekarang ng disebu disebutt laktog laktogene enesis sis tahap tahap ketiga. Durasi tahap ini bergantung pada produksi ASI yang berkelanjutan dan pemindahan ASI yang efisien pada bayi. Prolaktin tampaknya menjadi hormon hormon galakt galaktopo opoieti ietik k yang yang paling paling pentin penting g karena karena inhibi inhibisi si selekti selektiff dan sekresi prolaktin prolaktin oleh bromokript bromokriptin in menggang mengganggu gu laktogenesi laktogenesis. s. Oksitosin Oksitosin tampaknya menjadi hormon galaktokinetik yang utama. 7 Taha Tahap p akhi akhirr perk perkem emban banga gan n adal adalah ah invo involu lusi si dan dan peng penghe hent ntia ian n pemberian ASI. Karena frekuensi pemberian ASI menurun hingga kurang
3
dan enam kali dalam 24 jam dan volume ASI menurun hingga kurang dari 400/ 400/24 24jam jam,, kada kadarr prol prolak akti tin n menu menuru run n dan dan pola pola siklu sikluss berak berakhi hirr pada pada penghentian total produksi susu. Setelah 24 hingga 48 jam tidak ada pemindahan ASI ke bayi, tekanan intraduktus dan faktor penghambat laktasi tampakny tampaknyaa memulai memulai apoptosis apoptosis sel epitel sekretori dan degradasi degradasi proteolitik proteolitik pada membran dasar. Faktor penghambat laktasi merupakan protein yang disekr disekresik esikan an dalam dalam susu, susu, yang yang mening meningkat katkan kan konsen konsentras trasii pada pada keadaa keadaan n tidak adanya drainase tampaknya menurunkan produksi susu oleh oleh sel alveolar.7
B.3. Hubungan antara diet maternal dan komposisis ASI
Pada wanita yang terpenuhi kebutuhan gizinya, fluktuasi diet normal mempengaruhi rasa dan bau ASI, yang mempengaruhi nafsu makan bayi. Secara umum, kandungan nutrisi dalam ASI lebih responsif terhadap diet mate matern rnal al pada pada wani wanita ta yang ang kura kurang ng gizi gizi diba diband ndin ingk gkan an yang ang cuku cukup p mendapatkan asupan gizi. Defisiensi zat gizi yang diamati pada bayi yang mengk mengkons onsums umsii ASI dan wanita wanita kurang kurang gizi gizi atau atau melaku melakukan kan diet diet ketat, ketat, adalah defisiensi vitamin B12, asam folat, asam askorbat, iodin, seng, dan karnitin. Tanpa suplemen, para vegetarian akan mengalami defisiensi B12 dan menghasilkan ASI yang kekurangan B12. Para ibu-ibu ibu-ibu vegetarian harus mengk mengkons onsums umsii suplem suplemen en B12, B12, teruta terutama ma pada pada saat hamil hamil dan menyu menyusui. sui. Asupan lemak maternal mempengaruhi konsentrasi relatif dari asam lemak susu tanpa merubah kandungan lemak total. 5
C. KENAIKAN KENAIKAN BERAT BERAT BADAN SAAT KEHAMILA KEHAMILAN N
Berat badan ibu sebelum hamil dan pertambahan berat badannya selama hamil merupakan penentu utama berat badan lahir bayi. Wanita dengan berat
4
badan rendah sebelum kehamilan (misal <55 kg) yang hanya mengalami pertambahan berat badan lahir rendah lebih tinggi dari pada ibu yang memiliki berat badan lebih besar dan mengalami pertambahan berat badan yang lebih besar.6 Pertambahan berat badan harus linear selama trimester kedua dan ketiga dengan dengan rata-rata sekitar 0,4 kg/minggu. kg/minggu. Perlu diketahui diketahui bahwa pertambahan pertambahan berat badan maternal selama trimester pertama cukup kecil dan pertambahan berat janin minimal. Pada saat trimester kedua, penyimpanan lemak maternal, pertumbuhan uterus dan dada, bersama-sama dengan pertambahan volume darah, mencerminkan mencerminkan komponen komponen utama pertambahan pertambahan berat badan. Pada saat trimester ketiga, pertumbuhan janin dan plasenta dan akumulasi cairan amniotic berperan terhadap sebagian besar pertambahan berat badan total. Tidak terdapat bukti yang meyakinkan
bahwa pertambahan berat badan berlebih memiliki
kemungkinan mengalami masalah ortopedi atau perdarahan postpartum dan bayi mereka kemungkinan mengalami makrosomia. 6
5
Tabel 1. Pertambahan berat badan yang direkomendasikan saat
kehamilan.2 Kategori In Indeks Ma Massa Tu Tubuh
Pertambahan B Beerat Ba Badan
Kategori
IMT
Kategori
Lb
Rendah
< 19,8
12,5 – 18
28 – 40
Normal
19,8 – 26
11,5 – 16
25 – 35
Tinggi
26 – 29
7 – 11,5
15 – 25
Obesitas
>29
7
15
D. KEBUTUHAN KEBUTUHAN GIZI GIZI SAAT SAAT HAMIL HAMIL DAN MENYUS MENYUSUI UI D.1. Kebutuhan Gizi Saat Hamil
Nutrisi maternal yang bagus merupakan penentu pertumbuhan dan perkembangan janin yang normal. Sejumlah penelitian mengenai efek diet pada hasil kehamilan telah dilakukan. Kualitas diet yang jelek dapat dapat menyebabka menyebabkan n persalinan persalinan prematur prematur dan peningkata peningkatan n mortalitas mortalitas perinatal. perinatal. Umumnya direkomendasikan untuk mendapatan asupan kalori sebesar 36-38 cal/kg/hari, cal/kg/hari, tidak perlu dilakukan dilakukan penambahan penambahan kalori yang terlalu besar. Protein juga harus ditingkatkan dan sekitar dua pertiga protein harus berasal dari protein hewani seperti daging, susu, telur, keju, dan ikan. Karbohidrat dapat sedikit diturunkan diturunkan untuk mengkomp mengkompensasi ensasi peningkata peningkatan n kalori yang berasal dari protein. Pada pertengahan akhir kehamilan dibutuhkan penambahan asupan kalsium, fosfor, dan zat besi dan juga zat pembangun lain lainny nya, a, untu untuk k mema memaso sok k
kebu kebutu tuha han n
pert pertum umbu buha han n
menyi menyiapk apkan an laktasi laktasi.. Susu, Susu, keju, telur, telur, daging daging,, dan
jani janin n
dan dan untu untuk k
sayuran sayuran hijau segar segar
merupakan makanan yang kaya garam mineral dan diet yang seimbang akan mengandung mineral cukup, kecuali kalsium dan zat besi. 6,7
6
D.1.1. Kalori Pada kehamilan tunggal, kebutuhan kalori harian adalah sekitar 27-3 27-30 0 kcal/ kcal/kg kg berat berat bada badan n ibu ibu pra pra keha kehami milan lan selam selamaa trime trimeste ster r pertama, dan 30 kcal/kg berat badan ibu pra kehamilan ditambah 200-300 kcal selama trimester kedua dan ketiga. Kalori dibutuhkan untuk untuk energi energi dan jika jika asupan asupan kalori kalori tidak tidak mencuk mencukupi upi,, cadang cadangan an protein akan dimetabolisme dari ASI yang akan menyebabkan tergang terganggun gunya ya peran peran protei protein n sebagai sebagai zat yang yang dibutu dibutuhka hkan n untuk untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.5,8 D.1.2. Protein Asupan protein penting untuk perkembangan embrionik. Selama trimeste trimesterr kedua kedua kehami kehamilan lan,, sekita sekitarr 1000 1000 gram gram protei protein n disimp disimpan. an. Kons Konsen entr trasi asi sebag sebagia ian n besar besar asam asam amin amino o pada pada plasm plasmaa mater materna nall menuru menurun n secara secara signif signifika ikan, n, termasu termasuk k orniti ornitin, n, glisin glisin,, taurin taurin,, dan proline, kecuali untuk asam glutamate dan alanin, yang mengalami peningkatan. Sumber protein yang lebih baik berasal dari protein hewani, seperti daging, susu, telur, keju, unggas, dan ikan, karena mereka mereka melengkapi melengkapi asam amino amino dengan dengan kombinasi kombinasi yang optimal. optimal. Susu dan produk sapi dipertimbangkan sebagai sumber protein yang paling bagus untuk orang hamil. hamil. 5,8 D.1.3. Mineral Selama kehamilan, terdapat peningkatan kebutuhan kalsium sebesar sebesar 30 gram, gram, terutam terutamaa pada pada trimeste trimesterr ketiga ketiga,, dimana dimana sedang sedang terjadi terjadi kalsifi kalsifikas kasii aktif aktif dari dari skeleto skeleton n janin. janin. Diet Diet prenat prenatal al kalsiu kalsium m yang yang rendah rendah telah telah dikait dikaitkan kan dengan dengan pening peningkat katan an tekana tekanan n darah darah karen karenaa peni pening ngka kata tan n reakt reaktiv ivita itass otot otot polo polos, s, yang yang meny menyeb ebabk abkan an peningkatan resiko hipertensi yang disebabkan kehamilan dan
7
persalinan prematur. Kalsium terkandung dalam susu, keju, dan beberapa sayuran dan roti. Sulit untuk memastikan bahwa semua kalsium yang dikonsumsi dapat diserap. Harus diberikan suplemen kalsiu kalsium m selama selama kehami kehamilan lan untuk untuk memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han janin janin dan mempertahankan simpanan kalsium maternal. 5,6,7 Suplemen Suplemen zat besi dibutuhkan dibutuhkan selama kehamilan kehamilan untuk janin dan untuk untuk menceg mencegah ah berkur berkurang angny nyaa simpan simpanan an zat besi matern maternal, al, terutama selama trimester akhir kehamilan. Zat besi merupakan satusatunya mineral yang biasanya harus disiapkan. Banyak perempuan yang yang kura kurang ng memi memilik likii simpa simpana nan n zat zat besi besi pada pada awal awal keha kehami milan lan,, sehin sehingg ggaa pent pentin ing g untu untuk k meme memerik riksa sa hemo hemogl glob obin in di sepa sepanj njan ang g keha kehami milan lan..
IOM IOM
tahu tahun n
1990 1990 mere mereko kome mend ndas asik ikan an
hemo hemogl glob obin in
suplemen ASI zat besi harian 30 mg/hari selama trimester kedua dan ketiga, sebagai profilaksis untuk anemia zat besi. Penanganan anemia defisiensi zat besi membutuhkan dosis harian sebesar 60-120 mg, yang ang dimi diminu num m anta antara ra saat saat maka makan, n, atau atau saat saat mau mau tidu tidurr untu untuk k mempermudah penyerapan. 5,6 D.1.4. Vitamin Wanita
hamil
yang ang
mengkonsum sumsi
makana anan
yang ang
mengandung vitamin dengan jumlah yang sesuai tidak membutuhkan lagi suplemen vitamin. Asam folat telah terbukti efektif menurunkan resiko neur neural al tube tube defec defect t (NTD (NTD). ). Dosi Dosiss hari harian an sebe sebesa sarr 4 mg direkomendasikan untuk pasien yang sebelumnya mengalami NTD. Dimulai 1 bulan sebelum hamil dan dilanjutkan 6-12 minggu pertama keha kehami mila lan. n. Supl Suplem emen en vita vitami min n B 12 juga juga bagu baguss untu untuk k pasi pasien en vegetarian yang diketahui menderita anemia megaloblastik. 4,6
8
D.2. Kebutuhan Gizi Saat Menyusui
Permintaan nutrisi pada saat laktasi lebih besar dari pada kehamilan. Pada 4-6 bulan pertama periode postpartum, bayi memiliki berat 2 kali berat badan lahir. ASI yang disekresikan selama 4 bulan mencerminkan jumlah energy yang sama dengan energy total yang dibutuhkan selama kehamilan. Akan Akan tetapi tetapi,, beberap beberapaa energy energy dan banya banyak k nutrisi nutrisi yang yang disimp disimpan an selama selama kehamilan tersedia untuk mendukung produksi ASI. 10 D.2.1. Kalori Asupan Asupan kalori kalori yang yang direko direkomen mendas dasika ikan n selama selama 6 bulan bulan pertam pertamaa laktasi laktasi adalah tambahan tambahan 500 kcal dengan dengan asumsi bahwa bahwa 170 kcal/harian kcal/harian akan akan diamb diambilk ilkan an dari dari penyim penyimpana panan n kalori kalori yang yang teraku terakumu mulasi lasi selama selama keha kehami mila lan. n. Asup Asupan an kalo kalori ri yang ang direk direkom omen enda dasi sika kan n setel setelah ah 6 bula bulan n menurun menjadi 400 kcal/hari karena kecepatan produksi ASI menurun menjadi 600 mL/hari. 10 Efisiensi Efisiensi konversi konversi makanan maternal maternal menjadi menjadi ASI adalah sekitar 80 hingga 90 persen. Jika rata-rata volume ASI perhari adalah 900 ml dan ASI memiliki kandungan kalori sebesar 794 kcal/hari, kecuali jika kalori yang yang telah telah ada diguna digunakan kan.. Selama Selama kehami kehamilan lan,, sebagi sebagian an besar besar wanita wanita menyim menyimpan pan 2 hingga hingga 5 kg ekstra ekstra (19000 (19000 hingga hingga 48000 48000 kcal) kcal) dalam dalam jaringan, sebgaian besar dalam bentuk lemak, yang merupakan persiapan fisiologis untuk laktasi.9 D.2.2. Vitamin dan Mineral Sepert Sepertii kalori kalori,, asupan asupan yang yang direko direkomen mendasi dasikan kan untuk untuk bebera beberapa pa vitamin dan mineral lebih tinggi pada masa menyusui dari pada masa kehami kehamilan lan namun namun pengec pengecual ualian ian pada pada zat besi. besi. Pada Pada masa masa menyu menyusui, sui, kebutuhan vitamin dan mineral harus ditingkatkan sebesar 20 hingga 30 persen dari pada kebutuhan wanita yang tidak hamil. Asam folat harus
9
ditingkatk ditingkatkan an sebesar 2 kali lipat. Kalsium, Kalsium, fosfor, dan magnesium magnesium harus ditingkatkan sebesar 40 hingga 50 persen, terurama pada remaja yang meny menyusu usui. i. Dala Dalam m prak prakte tekn knya ya,, kebu kebutu tuha han n ini ini dapa dapatt dipa dipasok sok oleh oleh tambahan makanan berikut ini : 2 gelas susu, 2 ons daging atau selai kacang, sepotong roti gandum, buah jeruk, salad dan tambahan sayur berwarna hijau gelap atau kuning. Asupan vitamin yang tepat dapat dipastikan dengan melanjutkan vitamin prenatal 1 mg asam, folat selama masa menyusui. Ibu harus minum paling tidak tambahan cairan sebesar 1 liter perhari untuk mengganti cairan yang hilang melalui ASI. 9,10 Vegetarian semakin banyak dan pada kasus ini, defisiensi yang sering terjadi adalah defisiensi vitamin B (terutama B12), protein total, dan asam amino esensial. Rekomendasi yang ada program dietnya harus dipusatkan pada suplemen protein, zat besi, kalsium dan vitamin D dan B berikana makanan tambahan berupa tepung kedelai kedelai atau kacang. 9 Bebe Bebera rapa pa wani wanita ta taku takutt jika jika meny menyus usui ui akan akan meny menyeb ebab abka kan n pengeroposan tulang dan beresiko menderita osteoporosis. Hal ini tidak terbuk terbukti, ti, bahkan bahkan yang yang telah telah terjadi terjadi dalah dalah sebali sebalikny knya, a, densit densitas as tulang tulang kembali kembali lagi lagi setelah setelah wanita wanita tersebu tersebutt member memberika ikan n ASI. ASI. Kalsiu Kalsium m yang yang dikonsumsi ibu tidak berkaitan dengan kalsium yang disekresi dalam ASI. ASI. Bahh Bahhka kan n tida tidak k ada ada kete keterk rkai aitan tan yang yang tela telah h dite ditemu mukan kan anta antara ra konsentrasi konsentrasi kalsium dan ASI dan asupan kalsium maternal melalui makanan atau suplemen kalsium.11
10
Tabel 2. Kebutuhan harian yang dianjurkan pada wanita 18-50 tahun.* 6 Peningkatan Kebutuhan Kebutuhan Nutrisi
Tidak Hamil Hamil
Menyusui
Kalori (cal)
2000
+300
+500
Protein (gr)
44
+30
+20
Vitamin A (RE)
800
+200
+400
Vitamin D (IU)
200
+200
+200
Vitamin E (mg α-TE)
8
+2
+3
Vitamin C (mg)
60
+20
+40
Asam Folat ( g)
400
+400
+100
Niasin (mg NE) NE)
14
+2
+5
Thiamin (mg
1.1
+0.4
+0.5
Ribovlafin (mg)
1.3
+0.3
+0.5
Vitamin B6 (mg)
2
+0.6
+0.5
Vitamin B12 (mg)
3
+1
+1
Kalsium (mg)
800
+400
+400
Fosfor (mg)
800
+400
+400
Iodin (mg)
150
+25
+50
Zat Besi (mg)
18
+30-60
+30-60
Magnesium (mg
300
+150
+150
Seng (mg)
15
+50
+10
11
*Berdasarkan Food *Berdasarkan Food and Nutrition Board Board National Academy of Science – National Research Council, Revised . DAFTAR PUSTAKA
1. Simanjuntak Simanjuntak David, David, Etti Etti Sudaryat Sudaryati. i. Gizi pada pada ibu hamil hamil dan menyusu menyusui. i. Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Univerisitas Sumatera Utara. 2.
Picciano Mary Frances. Pregnancy and lactation : Physiological adjustment, nutritional requirement and the role of dietary supplements. Available from : http//: www.jn.nutrition.org , accesesed on January 25th, 2013.
3. Stewart Truswell. Truswell. Nutrition Nutrition for for pregancy. pregancy. In: ABC ABC of nutritio nutrition. n. BMJ Books. Books. 2004. 4.
Alan H. De Chemey,MD. Current Diagnosis and Treatment Obstetrics & Gynaecology. 10 th Edition. United States of America. Mc Graw-Hill Companies. 2007.
5.
Reece Albert E, et al. Clinical obstetrics the fetus and mother. 3rd edition. Massachussetes, Blackwell Publishing. 2007.
6. Sherwood, Sherwood, Lauralee. Lauralee. Fisiolo Fisiologi gi manusia manusia dari sel ke sistem. sistem. Edisi Edisi 2. EGC. EGC. Jakarta Jakarta 2001. 7. Gabbe, Gabbe, S et al. Obstetric Obstetricss Normal and and Problem Problem Pregancies. Pregancies. Ed Ed 5. Philadel Philadelphia. phia. Churcill Livingstone. 2007. 8.
F, Gary Cunningham MD. Williams Obstetrics 23 rd edition. United States of America. Mc-Graw Hill Companies. 2007.
12
9. Chamberlain Chamberlain,, Geofffrey. Geofffrey. Obstetsics Obstetsics by Ten Teacher. Teacher. London London.. Hodder Hodder Headline. Headline. 1995. 10.Picciano
MF. Pregnancy and Lacatation : Physiological adjustment, Nutritional
requirements and the role of dietary supplements. Available from http://www.jn.nutrition.org , accessed on January 25 th ,2013. 11. Riordan Jan. Breastfeeding and human human lacatation. 3r edition. London. London. Jones and Harlett publisher. 2006. 12.Martin
L, Pernoll, MD. Handbook of Obstetrics and Gynaecology 10 th edition.
New York. Mc Graww-Hill Companies. 2001.
13
