FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV Sebelum menanda tangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa :
Anda mempunyai hak untuk berparisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan
Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan terse bu dilangsungkan. Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini : a. Keberadaan dan kegunaan dari tes HIV b. Tujuan dan kegunaan tes HIV c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV d. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan daari mengetahui hasil tes HIV saya e. Pemahaman dari positif, negative, false negative, alse positif, dan hasil tes interme diate serta dampak dari masa jendela. f. Ppengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV. Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIV de ngan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil-hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu kedepannya. Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan saya secara negatif terhadap tes HIV atau tidak menjalani tes HIV atau hasil dari tes HIV saya. Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini teah diberikan jawaban yang memuaskan saya. Saya, dengan ini mengijinkan tes HIV atau pemer iksaan HIV Untuk dilaksanakan pada tanggal :
Tanda tangan atau cap jempol klien/ pasien
Tanda tangan konselor
FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM Kode klien/pasien :
Tanggal :
Klien/pasien sudah menandatangani izin informasi □ Ya □ Tidak I. Jenis pemeriksaan 1. □ REAKTIF Nama Pemeriksaan 2. □ REAKTIF Nama Pemeriksaan 3. □ REAKTIF Nama Pemeriksaan II. HIV 1* □ Negatif □ V1 III.
/
□ NONREAKTIF □ NONREAKTIF □ NONREAKTIF
ADAKAH HASIL MERAGUKAN
JIka ya, apakah sampel darah dikumpulkan dengan diberi label nama secara tepat ? IV. Nama dari laboratorium yang dirujuk V. No. Label dari contoh sampel yang diambil VI. Tipe dari tes/pemeriksaan yang diminta VII. Alasan untuk melakukan tes ulang VIII.
/
Hasil yang diterima dari laboratorium yang dirujuk
Dalam area dimana juga terdapat HIV t ipe 2, tambahkan 2 kotak dibawah baris ini. Satu untuk HIV tipe 2 dan satu untuk HIV tipe 1&2
KOMENTAR TAMBAHAN
Petugas Lab/nama dokter
Tanda tangan
Tanggal
LAPORAN TES VCT ANTIBODI Kode klien/pasien : LAPORAN LABORATORIUM Nama Tes 1. 2. 3.
Tanggal :
Hasil □ Reaktif □ Reaktif □ Reaktif
/
/
□ Non Reaktif □ Non Reaktif □ Non Reaktif
HASIL AKHIR □ Negatif □ V1 Dalam area dimana juga terdapat HIV tipe 2, tambahkan 2 kotak di bawah baris ini. Satu untuk HIV tipe 2 dan satu untuk HIV tipe 1&2. NOTE : Hasil tes negatif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru-baru ini (KLien/pasien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV).
Tanda tangan yang berwenang
Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini (salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien/pasien)
