Formulir Persetujuan Tindakan Operasi

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

Nama : Umur :

L

Ruang :

Lantai :

No. Rekam Medis :

p

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan Pemberi informasi Penerima informasi / pemberi persetujuan

Nama

Hubungan dengan pasien

No Jenis informasi Isi informasi 1 Diagnosis 2 Dasar diagnosis 3 Tindakan kedokteran 4 Indikasi tindakan 5 Tata cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif dan risiko lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan ha l-hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dengan ini bahwa saya telah menerima menerima informasi sebagimana sebagimana diatas yang telah diberi tanda / paraf dikolom kanannya,dan telah memahaminya

Tandai

Tanda tangan

Tanda tangan

Nb: bila pasien tidak kompeten kompeten atau kooperatif,maka penerima penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Persetujuan tindakan kedokteran  Yang bertanda tangan tangan dibawah ini saya, saya, nama........................ nama........................ hubungan hubungan dengan pasien................... pasien....................... .... jenis kelamin................... kelamin................... umur........th, alamat........................ alamat.......................................... ................................ .............................. ............................................. ...................................... ......... Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan.............................. tindakan........................................... ............................. ...................................... ...................... terhadap..................nama....... terhadap..................nama....................... ........................umur..... ........umur.....th, th, alamat................................... alamat.................................................. ............................... ........................ ........ Saya memahami dan perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul .saya juga menyadari bahwa oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Jombang, tanggal  Yang menyatakan

(..........................................)

pukul : saksi

(......................................)