Pasien Pasien// wali pasien pasien memper"aya memper"aya#an #an sepenuhn sepenuhnya ya segala perawatan perawatan dan pelayanan pelayanan yang diberi#an diberi#an oleh $S%. $S%. Stella &aris dan memahami semua prosedur yang a#an dila#u#an serta bersedia menerima segala #onse#uensi medis yang #emung#inan timbul selama proses perawatan di $S%. Stella &aris. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memili#i ha# untu# menga'u#an pertanyaan tentang pengobatan yang diusul#an setiap saat. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memili#i ha# untu# persetu'uan( atau menola# persetu'uan( untu# setiap prosedur/terapi. Saya mengetahui bahwa saya memili#i #ondisi yang membutuh#an perawatan medis( saya mengi'in#an do#ter dan pro)essional #esehatan lainnya untu# mela#u#an prosedur diagnosti# dan untu# memberi#an pengobatan medis seperti yang diperlu#an dalam penilaian pro)essional mere#a. Prosedur diagnosti# dan perawatan medis termasu# pada : *+ray( tes darah( terapi ,si#( penyunti#an -melalui otot( pembuluh darah( bawah #ulit termasu# imunisasi( pemasangan alat #esehatan dan pemberian obat. Saya sadar bahwa pra#ti# #edo#teran bu#anlah bu#anlah ilmu pasti dan saya menga#ui bahwa tida# ada 'aminan atas hasil apapun( terhadap perawatan prosedur atau pemeri#saan apapun yang dila#u#an #epada saya.
.
Segala Segala "atatan/ "atatan/ re#am re#am medis pasien a#an a#an disimpan disimpan di $S%. $S%. Stella &aris &aris dan pasien/wal pasien/walii pasien memberi# memberi#an an #uasa sepenuhnya sepenuhnya #epada $S%. Stella &aris dan do#ter untu# memperguna#an seperlunya seperlunya "atatan/ re#am medis tersebut dengan peraturan yang berla#u dan di'amin #erahasiaannya. Saya memberi wewenang #epada $S%. Stella &aris untu# member in)ormasi tentang diagnosis( hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlu#an untu# memproses #laim asuransi/ perusahaan dan untu# lembaga pemerintah.
0.
Pasien/ asien/ #eluar eluarga ga dis disara aran# n#an an untu# untu# men'ag men'aga a baran barang g mili# mili# prib pribadi adi masing masing+ma +masin sing. g. $S% $S%.. Stella Stella &aris &aris tida# tida# bertanggung 'awab atas #ehilangan ataupun #erusa#an -bai# sebagian ataupun seluruhnya atas barang+barang mili# pribadi/ #eluarga/ pengun'ung dengan alasan apapun. Saya telah memahami bahwa $S%. Stella &aris tida# bertanggung 'awab atas semua #ehilangan batang+barang mili# saya dan saya se"ara pribadi bertanggung 'awab atas barang+barang berharga yang saya mili#i termasu# namun tida# terbatas pada uang( perhiasan( bu#u "e#( #artu #redit( handphone atau barang lainnya. Saya 'uga mengerti bahwa saya harus memberi tahu/ menitip#an pada rumah sa#it 'i#a saya memili#i gigi palsu( #a"amata( lensa #onta#( prostheti"s atau barang lainnya yang saya butuh#an untu# diaman#an.
1.
6.
Tata "ara "ara pembayaran pembayaran biaya biaya pelaya pelayanan nan $S%. $S%. Stella Stella &aris &aris : a. Pembaya Pembayaran ran yang dila#u dila#u#an #an dengan dengan mengguna# mengguna#an an debit 23( &andiri( &andiri( 2$% 4 3%&2 Niaga Niaga tida# di#ena# di#ena#an an "harge "harge tetapi tetapi #alau #alau menggun mengguna#an a#an Kartu 5ebit selain selain yang yang disebut disebut diatas dan semua Kartu Kartu Kredit Kredit a#an a#an di#ena#an tambahan "harge (67. b. Untu# Untu# pasien yang mana re#ening re#ening biaya biaya perawata perawatannya nnya ditagih# ditagih#an an #e perusaha perusahaan/ an/ asuransi( asuransi( ma#a #epada #epada pasien a#an dibeban#an selisih biaya perawatan apabila tagihan berada diluar batas 'aminan perusahaan/ asuransi. Saya bersedia bersedia mematuhi mematuhi segala prosedur prosedur dan peraturan yang berla#u berla#u di di $S%. $S%. Stella &aris. &aris.
8ang 8ang bertanda tangan dibawah ini dengan ini menyata#an menyata#an telah memba"a( memahami dan menyetu'ui menyetu'ui seluruh Pedoman Umum Pasien $awat Jalan. &edan( Tanggal 9a#tu
Hubungan Hubungan dengan Pasien: Pasien: rang tua/ Suami/ na#/ Saudara lasan pasien tida# dapat menandatangani:
