FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen : 028-IKO-RSBW-00 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGERTIAN
No. Revisi : Halaman : 0 1 dari 6 Ditetapkan :
Tanggal Terbit : 29 November 2016 Dr. DewiYuliawati, MARS Direktur Untuk memberi informasi dan edukasi pasien mengenai kondisi klinis dan rencana perawatan yang sudah direncanakan.
TUJUAN
1. Memastikan bahwa semua pasien telah mendapatkan persetujuan tindakan baik tindakan pembedahan/ prosedur invasif ataupun tindakan anestesia dan sedasi sesuai kebijakan. 2. Memastikan semua DPJP memberikan informasi dan
mendapatkan
persetujuan
tindakan
baik
tindakan pembedahan/ prosedur invasif ataupun tindakan anestesia dan sedasi sesuai kebijakan. 3. Mencegah kemungkinan tuntutan (legalitas) 4. Kebijakan 5. Informed consent pembedahan merupakan bagian dari
surat
persetujuan
tindakan
medik
secara
keseluruhan. 6. Informed consent pembedahan diambil oleh DPJP yang akan melakukan tindakan pembedahan atau tindakan invasif yang lain 7. Informed consent pembedahan diperlukan sebelum tindakan yang memerlukan baik tindakan minor, mayor, khusus maupun invasif. 8. Informed consent pembedahan tidak diperlukan untuk tindakan segera yang bersifat penyelamatan
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 028-IKO-RSBW-00 2 dari 6 nyawa (life saving). 9. Informed consent pembedahan dimulai dengan memberikan penjelasan kepada pasien mengenai kondisinya dan mengenai tindakan medis yang akan dijalani. 10. Pada pasien yang tidak sadar, belum dewasa atau yang tidak kooperatif, informed consent didapatkan dari keluarga yang dapat bertanggung jawab secara legal ke atas pasien 11. Prosedur informed consent pembedahan diakhiri dengan ditandatanganinya surat persetujuan atau surat penolakan tindakan medis KEBIJAKAN
Berdasarkan
keputusan
No.044/DIR/SK/RSBW/IX/2016
Direktur tentang
Kebijakan
Pelayanan Anastesi Rumah Sakit J antung Binawaluya. PROSEDUR
1. Sebelum dilakukan tindakan di poli/ruang rawat/kamar operasi maka harus dilakukan pemberian informasi dan edukasi oleh DPJP bedah kepada pasien,keluarga yang bertanggungjawab secara langsung terhadap pasien kemudian diikuti dengan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan. 2. DPJP bedah formulir persetujuan tindakan kedokteran khusus untuk pembedahan di poliklinik bedah, ruang rawat inap dan ruangan lain sesuai kebutuhan. 3. Dokter Anestesi mengisi formulir persetujuan tindakan kedokteran khusus untuk tindakan anestesia di poliklinik perioperatif , ruang rawat inap dan ruangan lain sesuai kebutuhan. 4. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) memperkenalkan diri. 5. Sesuai dengan baris pertama harus dijelaskan siapa dokter pelaksana tindakan 6. Sesuai dengan baris kedua harus dituliskan siapa pemberi informasi, antara lain : dokter yang
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 028-IKO-RSBW-00 0 3 dari 6 merawat pasien, dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran 7. Sesuai dengan baris ketiga harus dituliskan siapa penerima
informasi,
antara
lain:
pasien
yang
kompeten, atau keluarga terdekat pasien ( sesuai dengan SPO Pemberi Informasi dan Penerima Persetujuan) Tahap berikutnya, pemberi informasi harus memberikan penjelasan sesuai komponen yang terdapat pada kolom jenis informasi dan menuliskan penjelasan yang diberikan pada kolom isi informasi serta menandai dengan tanda “V” pada kolom tandai, yang terdiri dari: a. Diagnosis berisi Working Diagnosis (WD) & Differential Diagnosis (DD), yaitu diagnosis dan kemungkinan diagnosis lain pasien berdasarkan ICD 10 b. Dasar diagnosis dijelaskan dasar penegakan diagnosis
pasien
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. c. Tindakan kedokteran dijelaskan untuk tujuan diagnostik atau terapeutik yang terdiri dari : -
Tindakan kedokteran baik pembedahan atau prosedur invasif berdasarkan ICD 9
-
Tindakan anestesia dan sedasi yang akan dilakukan terhadap pasien
d. Indikasi tindakan dijelaskan alasan dilakukan tindakan tersebut e. Tata cara dijelaskan secara singkat prosedur,
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 028-IKO-RSBW-00 0 4 dari 6 tahapan yang dianggap penting yang akan dilakukan. f.
Tujuan dijelaskan manfaat dari rencana tindakan atau pengobatan
g. Risiko berisi tentang risiko yang serius dan sering terjadi akibat tindakan tersebut h. Komplikasi berisi kondisi yang mungkin terjadi sebagai
akibat
dari
dilakukannya
tindakan
tersebut i.
Prognosis berisi konsekwensi bila dilakukan tindakan tersebut meliputi:Prognosis hidup/mati pasien,
prognosis
fungsi
dan
prognosis
kesembuhan j.
Alternatif
berisi
penatalaksanaan dijelaskan
pilihan
pengobatan
terhadap
juga
kondisi
kemungkinan
atau
pasien, perluasan
tindakan, kemungkinan dilakukan konsultasi selama tindakan , kemungkinan transfusi dan komplikasi akibat pemberian transfusi. 8. Beri
kesempatan
bagi
pasien
maupun
yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk bertanya secara langsung terhadap dokter yang memberi penjelasan. 9. Setelah DPJP bedah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien mengerti, DPJP bedah menandatangani pada kolom bukti penjelasan kepada pasien
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 028-IKO-RSBW-00 0 5 dari 6 10. Setelah pasien menerima informasi dan telah memahaminya,
kemudian
pasien
atau
yang
bertanggung jawab terhadap pasien menandatangani pada kolom bukti penerimaan informasi 11. Pada kolom persetujuan tindakan kedokteran, pasien diharuskan membaca tiga paragraf terakhir di dalam informed
consent
sebelum
menandatangani
persetujuan tindakan kedokteran. 12. Jika pasien atau yang bertanggung jawab terhadap pasien tidak mengerti dengan penjelasan dokter tentang pilihan tindakan penatalaksanaan, maka dokter wajib menjelaskan ulang sampai mengerti. 13. Jika tercapai pengertian dari pasien maupun yang bertanggung jawab secara penuh terhadap pasien, maka dilakukan pengisian dan penandatanganan formulir persetujuan tindakan kedokteran oleh pasien/penanggung jawab pasien, dokter dan saksi. 14. DPJP bedah mencantumkan tanggal dan waktu pemberian informasi. 15. Formulir yang sudah diiisi dan ditandatangani disimpan dalam berkas rekam medik pasien. 16. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan
dijalankan,maka
pasien
lembar penolakan tindakan medis.
menandatangani
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
UNIT TERKAIT
No. Dokumen : No. Revisi : 028-IKO-RSBW-00 0 1. IBS 2. IGD 3. IRNA 4. ICU/PICU/NICU/ICCU 5. IMP 6. SMF Terkait
Halaman : 6 dari 6
