PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA Jl. TRANS LEMBATA No. Telp.08533367608 F a x. ( 0 3 8 3 ) 2 3 4 3 4 4 2 E-MAIL :
[email protected]
FORMULIR PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI PEMBERIAN INFORMASI Nama Dokter Pemberi Penjelasan Nama pasien Nomor rekam Medik Tempat/tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Alamat Pasien Jika penerima informasi buka pasien**, lengkapi isian pada dua kolom dibawah Nama Penerima Informasi Hubungan dengan pasien No. 1
2
3
JENIS INFORMASI
ISIAN INFORMASI
Prosedur tindakan yang akan dilakukan
Pada pasien ini akan dilakukan prosedur diagnostik berupa ____________________________________________ dengan spesifikasi ___________________________________________
Persiapan pasien menghadapi prosedur diagnostik **)
Hal-hal yang perlu menjadi perhatian
Pasien yang menjalani prosedur ini, kami menyatakan perlu/tidak perlu* melakukan persiapan menghadapi prosedur tersebut. Persiapan yang perlu dilakukan pasien adalah __________________________________________________________ Sesuai dengan identifikasi resiko prosedur yang akan dilakukan (terlampir)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas, kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, *
Tanda /Paraf
Tanda tangan Dokter Tanda tangan Pasien/Wali
Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat (suami, istri, ayah/ibu kandung, kakak/adik kandung, anak kandung)
PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ____________________, umur ________ tahun, Laki-laki / perempuan*, alamat_______________________________________________________________________________________________________________________ Dengan ini menyatakan : 1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko yang mungkin timbul. 2. SETUJU untuk dilakukan prosedur radiologi berupa -_____________________________________________________________________ terhadap diri saya/pihak yang saya wakili* Lewoleba,Hari/Tanggal ______________________, Jam __________________ Yang menyatakan **
Dokter
Saksi I (Petugas Ruangan)
( _____________________________ )
( _____________________________ )
( _____________________________ )
