Formulir Persetujuan Tindakan Medis

Klinik :

No.RM FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............. .................... .............. .............. .............. .............. .............. ............... .............. ...... ....... Umur, Umur, Kelamin Kelamin : …………… …………… tahun, tahun, Laki-lak Laki-lakii / Perempua Perempuan n  Alamat : ........................................ .................................. ............. .................... .............. .............. .............. .............. .............. ............... .......... ........... ........... Bukti Bukti diri diri / KTP : ...... .......... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ........ .... ........ ........... ..... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : MENYETUJUI Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ………………………………………………… ………………………… …………………………… …… ........................................ ........ .. Terhadap diri saya sendiri* istri / suami* anak* ayah* ibu* saudara saya* dengan saya*  dengan : Nama : ............. .................... .............. .............. .............. .............. .............. ............... .............. ...... ....... Umur, Umur, Kelamin Kelamin : …………… …………… tahun, tahun, Laki-lak Laki-lakii / Perempua Perempuan n  Alamat : ........................................ .................................. ............. .................... .............. .............. .............. .............. .............. ............... .......... ........... ........... Bukti Bukti diri diri / KTP : ...... .......... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ........ .... ........ ........... ..... Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : a. telah telah diberikan diberikan informas informasii dan penjelasa penjelasan n serta peringata peringatan n akan bahaya, bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan dilakukan tindakan medis tersebut. b. telah telah saya pahami pahami sepenuhny sepenuhnya a informasi informasi dan penjel penjelasan asan yang yang diberikan diberikan dokter. c. atas atas tangg tanggung ung jawab jawab dan resiko resiko sendiri sendiri,, saya saya setuj setuju u untuk untuk dilakuk dilakukan an tindakan medis yang dianjurkan dokter. Tgl. ….. Bln ……………….. Tahun ………. Saksi-saksi Tanda tangan 1. ……………………

Dokter Tanda tangan

( …………….. ) nama jelas

( …………….. ) nama jelas

2. ……………………

( …………….. ) nama jelas

Yang membuat pernyataan Tanda tangan

( …………….. ) nama jelas

* coret yang tidak perlu ** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan