Formulir Daftar Isian Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
CONTOH CONTOH SOAL TES UNTUK BAGIAN KESEHATANFull description
Pedoman Tes Kesehatan-okFull description
CONTOH CONTOH SOAL TES UNTUK BAGIAN KESEHATANFull description
mFull description
mDeskripsi lengkap
dFull description
dDeskripsi lengkap
nhhhhhFull description
pemeriksaan fisikDeskripsi lengkap
formulir
formulirDeskripsi lengkap
8Full description
Just Share.. semoga membantu Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS Kesehatan, maka kami sangat berteri…Deskripsi lengkap
Just Share.. semoga membantu Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS Kesehatan, maka kami sangat berteri…Full description
RAHASIA SETELAH DIISI FORMULIR ANAMNESA CALON KARYAWAN Pas Photo
.......................................................................................................................... Laki-laki / Perempuan .......................................................................................................................... Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*) .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka : 1. Lokasi : .......................................................................................................................... 2. Kapan : Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ........ 3. Keperluan : .......................................................................................................................... 4. Hasil : Lulus / Tidak *) C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) : Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir Tdk Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Tahu 1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih
a.Sinusitis
a. Sulit Buang Air Kecil
b. Bronchitis c. Batuk Darah d. TBC e. Radang Paru f. Asma
b. Radang Saluran Kemih c. Penyakit Ginjal d. Kencing Batu
g. Sesak Nafas 4. Saluran Cerna a. Typhoid b. Muntah Darah c. Sulit BAB d. Sakit Lambung/Maag e. Penyakit Kuning f. Penyakit Kantung Empedu g. Buang Air Besar Berdarah h. Sering Diare i. Gangguan Menelan 7. Penyakit Lain a. Alergi Makanan b. Makanan : ……………… c. Alergi Obat d. Obat : e. Tetanus f. Pingsan g. Pelupa h. Gangguan Pendengaran i. Sakit Pinggang j. Tumor Ganas/Kangker k. Penyakit Jiwa l. TBC Kulit m.TBC Tulang & Lainnya n. Campak o. Malaria p. Diabetes
3. Jaringan Syaraf a.Radang Selaput Otak/meningitis b. Gegar Otak c. Polio d. Ayan/Epilepsi e. Stroke/Lumpuh f. Sakit Kepala 5. Kelenjar Penyakit Gondok/Thyroid
6.
Kulit & Kelamin a. Cacar Air b. Jamur Kulit c. Penyakit Kelamin
8. Jantung a. Serangan Jantung b. Nyeri dada c. Rasa Berdebar d. Tekanan Darah Tinggi 9. Pembuluh Darah a. Ambeien/Wasir b. Varises 10. Sendi & Tulang Radang Sendi/Rematik
Ya
Tidak
Tdk Tahu
q. Gangguan Tidur
2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *) Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________ __________________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat Merokok : a. Jumlah : ______ batang / hari b. Mulai Merokok : _______________________ 4. Riwayat konsumsi alkohol : a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari b. Mulai konsumsi : _____________________________ c. Jenis : _____________________________ 5. Kejadian Lain : a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________ b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________ ________________________________________________________________________________________________ 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung) ________________________________________________________________________________________________ Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi calon karyawan ................................ jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar. Lumajang, ............................................... Mengetahui Dokter Pemeriksa,
