FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN.docx

FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:………………………………..…………………………..

Tanggal Lahir

:……………………………………………..……………..

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:…………………………………………………………….. :……………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien

:……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam medis atas nama : Nama

:………………………………..…………………………..

Tanggal Lahir

:……………………………………………..……………..

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:…………………………………………………………….. :……………………………………………………………..

No. Rekam Medis

:……………………………………………………………..

Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijkan RS dan peraturan yang berlaku. Watampone, …………-……………-2015 Petugas Rekam Medis

(……………………..…………….) Saksi I (Pihak RS)

(……………………..…………….)

Pasein/ Keluarga

(…………………………………….) Saksi II (Pihak Keluarga)

(…………………………………….)