Formulir Registrasi Konseling Dan Tes Hiv

FORMULIR REGISTRASI KONSELING DAN TES HIV

NO REKAM MEDIS

RAHASIA

Tahun

Bulan

Tanggal

Kode UPK

No. Urut

NO REGISTER DATA KLIEN ALAMAT

KOTA/KABUPATEN

JENIS KELAMIN Laki-laki

UMUR Perempuan

PENDIDIKAN TERAKHIR Tidak pernah sekolah

STATUS PERKAWINAN Tahun Kawin Belum Kawin

SD/sederajatnya

PEKERJAAN Tidak Bekerja

SMP/sederajatnya

Cerai Hidup

SMA/sederajatnya

Cerai Mati

Akademi/Perguaruan Tinggi/sederajatnya

Bekerja, Jenis Pekerjaan:_______________________ Pekerjaan:___________________________________________________ _________________________________ _____

JIKA KLIEN LAKI-LAKI APAKAH PUNYA PASANGAN SEKS PEREMUAN?

Ya

Tidak

APAKAH DIA HAMIL?

Ya

Tidak Tidak

JIKA KLIEN PEREMPUAN JUMLAH PASANGAN LAKI-LAKI JUMLAH ANAK KANDUNG Orang

UMUR ANAK TERAKHIR STATUS KEHAMILAN Tahun Trimester I

Trimester II

KELOMPOK RISIKO (boleh diisi lebih dari satu, *coret yang tidak perlu) PS [ Langsung Tidak Langsung ] Lamanya Bln/Thn Gay/LSL

Pelanggan PS

Pasien TB

Trimester III

Waria

Pasangan Risti

WBP

Penasun

Tidak Hamil

Tidak Tahu

Lamanya

Bln/Thn

Lainnya.............

TANGGAL KONSELING PRA TES HIV (Tgl/Bln/Thn) Ingin tahu saja

STATUS KLIEN Mumpung gratis

Untuk bekerja

Ada gejala tertentu

ALASAN TES HIV

Akan menikah

Merasa berisiko

Rujukan............

Tes ulang (window periode)

Dirujuk dari LSM

Lainnya..............

MENGETAHAUI ADANYA TES DARI

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA

Ya

(*coret yang tidak perlu)

Baru

Lama

Brosur

Koran

TV

Dokter

Petugas Outreach

Poster

Layanan Konselor

Lainnya..............

Dimana Hasil

Teman

Kapan Non Reaktif

Reaktif

Hr/Bln/Thn

Tidak tahu

Tidak KAJIAN TINGKAT RISIKO (*coret yang tidak perlu) HUBUNGAN SEKS VAGINAL BERISIKO

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak Anal Seks Berisiko

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak

BERGANTIAN PERALATAN SUNTIK

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak Transfusi Darah

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak

TRANSMISI IBU KE ANAK

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak Lainnya (sebutkan)

................ ........... Kapan

PERIODE JENDELA (window periode)

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak Kesediaan untuk tes

Ya

Hr/Bln/Thn

Tidak

TES ANTIBODI HIV TANGGAL TES HIV (Tgl/Bln/Thn)

JENIS TES HIV

HASIL TES R1

Non Reaktif

Reaktif

Nama Reagen

HASIL TES R2

Non Reaktif

Reaktif

Nama Reagen

HASIL TES R3

Non Reaktif

Reaktif

Nama Reagen

KESIMPULAN HASIL TES HIV

Non Reaktif

Reaktif

Rapid Test

ELISA

Indeterminate

KONSELING PASCA TES TANGGAL KONSELING PASCA TES (Tgl/Bln/Thn) TINDAK LANJUT

Rujuk ke MK

(boleh diisi lebih dari satu)

TERIMA HASIL NAMA KONSELOR

Rujuk ke RS

Rujuk ke Rehab

Rujuk ke LSM

Datang kembali karena masa jendela

Rujuk ke dokter

Rujuk ke klinik

Rujuk ke klinik TB

Rujuk ke klinik Metadon

Rujuk ke layanan LJSS

ODHA rujuk ARV

Ya

Tidak

SKRINING GEJALA TB

Ya

Tidak