Form Penolakan Tes Hiv

FORMULIR PENOLAKAN TES Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat tanggal lahir Alamat

: : :

telah diberi penjelasan dan kegunaan dari pemeriksaan HIV serta prosedurnya, namun saya tidak bersedia atau belum siap untuk melakukan pemeriksaan HIV Demikian surat pernyataan ini kami buatkan untuk dipergunakan seperlunya

Tanda Tangan Pasien

Tanda Tangan Petugas

(…………………………………….)

(…………………………………..)