SPO FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN.docx

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN No. Dokumen

No. Revisi NO. REVISI

RUMAH SAKIT GRIAY HUSADA MADIUN

SPO

Halaman 1/3

Ditetapkan Direktur

Tanggal Terbit

ANASTESI dr.AHMAD THAMRIN, SP. JP KH. 00.00.01

PENGERTIAN

Untuk memberi informasi dan edukasi pasien mengenai kondisi klinis dan rencana perawatan yang sudah direncanakan. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk : 1. Memastikan bahwa semua pasien telah mendapatkan persetujuan tindakan baik tindakan pembedahan / prosedur invasif ataupun

TUJUAN

tindakan anestesi dan sedasi sesuai kebijakan. 2. Memastikan semua DPJP memberikan informasi dan mendapatkan persetujuan tindakan baik tindakan pembedahan / prosedur invasif ataupun tindakan anestesi dan sedasi sesuai kebijakan. 3. Mencegah kemungkinan tuntutan (legalitas).

KEBIJAKAN 1. Sebelum tindakan dilakukan di poli / ruang rawat/ kamar operasi maka harus dilakukan pemberian informasi dan edukasi oleh DPJP bedah kepada pasien, keluarga yang bertanggung jawab secara langsung terhadap pasien kemudian diikuti dengan persetujuan atas PROSEDUR

tindakan yang akan dilakukan. 2. DPJP bedah formulir persetujuan tindakan kedokteran khusus untuk pembedahan dipoliklinik bedah, ruang rawat inap dan ruangan lain sesuai kebutuhan. 3. Dokter anestesi mengisi formulir persetujuan tindakan kedokteran khusus untuk tindakan anestesi di poliklinik perioperatif, ruang rawat inap dan ruangan lain sesuai kebutuhan. 4. DPJP memperkenalkan diri. 5. Sesuai dengan baris pertama harus dijelaskan siapa dokter pelaksana tindakan. 6. Sesuai dengan baris kedua harus dituliskan siapa pemberi informasi

PROSEDUR

antara lain : dokter yang merawat pasien, dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran. 7. Sesuai dengan barisa ketiga harus dituliskan siapa penerima informasi antara lain : pasien yang kompeten atau keluarga terdekat pasien (sesuai dengan SPO pemberi informasi dan penerima persetujuan).

Tahap

berikutnya

pemberi

informasi

harus

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN No. Dokumen RUMAH SAKIT GRIAY HUSADA MADIUN

No. Revisi NO. REVISI

Halaman 1/3

memberikan penjelasan sesuai komponen yang terdapat pada kolom jenis informasi dan menuliskan penjelasan yang diberikan pada kolom isi informasi serta menandai dengan tanda ” √” pada kolom tandai yang terdiri dari : a. Diagnosis berisi Working Diagnosis (WD) dan Differential Diagnosis (DD) yaitu diagnosis dan kemungkinan diagnosis lain pasien berdasarkan ICD 10. b. Dasar diagnosis dijelaskan dasar penegakan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. c. Tindakan kedokteran dijelaskan untuk tujuan diagnostik atau terapeutik yang terdiri dari : - Tindakan kedokteran baik pembedahan atau prosedur - Invasif berdasarkan ICD 9 - Tindakan anestesi dan sedasi yang akan dilakukan terhadap pasien. d. Indikasi tindakan dijelaskan alasan tindakan tersebut e. Tata cara dijelaskan secara singkat prosedur, tahapan yang dianggap penting yang akan dilakukan. f. Tujuan dijelaskan menfaat dari rencana tindakan atau pengobatan. g. Risiko berisi tentang risiko yang serius dan sering terjadi akibat tindakan tersebut. h. Komplikasi berisi kondisi yang mungkin terjadi sebagai akibat dari dilakukannya tindakan tersebut. i. Prognosis berisi konsekwensi bila dilakukan tindakan tersebut meliputi : prognosis hidup/mati pasien, prognosis fungsi dan PROSEDUR

prognosis kesembuhan. j. Alternatif berisi pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi pasien, dijelaskan juga kemungkinan perluasan tindakan, kemungkinan dilakukan konsultasi selama tindakan, kemungkinan transfusi dan komplikasi akibat pemberian transfusi. 8. Beri kesempatan bagi pasien maupun yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk bertanya secara langsung terhadap dokter yang memberi penjelasan. 9. Setelah DPJP bedah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien mengerti DPJP bedah menandatangani pada kolom bukti penjelasan kepada pasien. 10. Setelah pasien menerima informasi dan telah memahaminya, kemudian pasien atau yang bertanggung jawab terhadap pasien

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN No. Dokumen RUMAH SAKIT GRIAY HUSADA MADIUN

No. Revisi NO. REVISI

Halaman 1/3

menandatangani pada kolom bukti penerimaan informasi. 11. Pada kolom persetujuan tindakan kedokteran, pasien diharuskan membaca tiga paragraf terakhir di dalam informed consent sebelum menandatangani persetujuan tindakan kedokteran. 12. Jika pasien atau yang bertanggung jawab terhadap pasien tidak mengerti dengan penjelasan dokter tentang pilihan tindakan penatalaksanaan maka dokter wajib menjelaskan ulang sampai mengerti. 13. Jika tercapai pengertian dari pasien maupun yang bertanggung jawab secara penuh terhadap pasien, maka dilakukan pengisian dan penandatanganan formulir persetujuan tindakan kedokteran oleh pasien/penanggung jawab pasien, dokter dan saksi. 14. DPJP bedah mencamtumkan tanggal dan waktu pemberian informasi. 15. Formulir yang sudah diisi dan ditandatangani disimpan dalam PROSEDUR

berkas rekam medik pasien. 16. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalankan, maka pasien menandatangani lembar penolakan tindakan medis.

UNIT TERKAIT

Instalasi Bedah Sentral (IBS), Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat Inap (IRNA), Intensive Care Unit (ICU), SMF terkait.