MANUAL PELEPASAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS
1.
Setiap Setiap inform informasi asi yang yang bersifat bersifat medik medik yang dimili dimiliki ki rumah rumah sakit tidak tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila pimpinan rumah sakit itu mengijinkan. 2. Rumah Rumah sakit sakit tidak boleh boleh dengan dengan sekehend sekehendakn aknya ya menggun menggunaka akan n rekam medis medis dengan dengan cara yang yang dapat dapat membah membahay ayakan akan kepent kepenting ingan an pasien pasien,, kecual kecualii jika jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilnya. 3. Para Para asis asiste ten n dan dan dokte okterr yang ang berta ertan nggun ggung g jawa jawab b boleh oleh deng engan beb bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. ndaikata ada keragu!raguan dipihak staf rekam medis maka maka perse persetu tuju juan an masu masuk k kete ketemp mpat at reka rekam m medi mediss itu itu bole boleh h dito ditola lak k dan dan persoalannya hendaknya diserahkan dise rahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. "agaim "agaimana anapun pun salina salinan n rekam rekam medis medis tidak tidak boleh boleh dibuat dibuat tanpa tanpa persetu persetujua juan n khusus dari kepala bagian rekam medis yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu!raguan. #idak seorangpun boleh memberi memberikan kan inform informasi asi lisan lisan atau atau tertuli tertuliss kepada kepada orang orang di luar luar organ organisas isasii ruma rumah h sakit sakit tanp tanpaa pere peretu tuju juan an tert tertul ulis is dari dari piha pihak k pimp pimpin inan an ruma rumah h saki sakitt $Perke $Perkecua cualia lian n % mengad mengadaka akan n diskus diskusii mengen mengenai ai kemaju kemajuan an dari dari pada pada kasus kasus dengan keluarga atau wali pasien pasie n yang mempunyai kepentingan yang syah&. '. (okter (okter tida tidak k boleh memberi memberikan kan persetu persetujua juan n kepada kepada perusa perusahaa haan n asuransi asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. ). "adan badan sosial boleh mengetahui mengetahui isi isi data data sosial sosial dari rekam medis, medis, apabila apabila mempunyai mempunyai alasan!alasan yang syah untuk memperoleh memperoleh informasi namun untuk untuk data data medisn medisnya ya tetap tetap diperl diperluka ukan n surat surat persetu persetujua juan n dari dari pasien pasien yang yang bersangkutan. *. Permo Permohon honan an pasien pasien untuk untuk memperol memperoleh eh informa informasi si mengena mengenaii catatan catatan dirinya dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. +. Perm Permoh ohon onan an secar secaraa lisan lisan,, perm permin inta taan an info inform rmasi asi seba sebaik ikny nyaa dito ditola lak, k, kare karena na cara permintaan harus tertulis. . -nform -nformasi asi rekam rekam medis medis hanya hanya dikeluark dikeluarkan an dengan dengan surat surat kuasa kuasa yang yang ditanda ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien $walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten&, atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam dalam peratu peraturan ran.. Surat Surat kuasa kuasa hendak hendaklah lah juga juga ditand ditandaa tangan tanganii dan diberi diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. . -nformasi -nformasi di dalam rekam medis boleh diperlihatk diperlihatkan an kepada kepada perwalia perwalian n rumah rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal!hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 1/. -nform -nformasi asi boleh diberik diberikan an kepada kepada rumah sakit lain, tanpa tanpa surat surat kuasa kuasa yang yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. 11. (okt (okter er!d !dok okte terr dari dari luar luar ruma rumah h saki sakitt yang yang menc mencari ari kete ketera rang ngan an meng mengena enaii pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. #idak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah!olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah Sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan pasien dan rumah sakit. 12. 0etentuan ini tidak hanya berlaku bagi "agian Rekam edis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di "agian Perawatan, bangsal!bangsal dan lain!lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 1'. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. pabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 1). (engan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. ereka yang bukan staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 1*. "ila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. pabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 1+. akta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 1. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode!periode perawatan tertentu. Surat kuasa persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi yang termasuk dalam jangka waktu tanggal yang ditulis didalamnya.
BAB III TATA LAKSANA
A.
PROSEDUR PELEPASAN INFORMASI KEPADA PIHAK KETIGA NON PENGADILAN
Prosedur pelepasan informasi kepada pihak ketiga non pengadilan terdiri dari pelepasan informasi guna klaim asuransi dan permintaanresume medis. Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan penunjang atau resume medis guna klaim asuransi yaitu apabila pihak ketiga merupakan petugas asuransi yang menjadi mitra kerjasama dari pasien, harus membuat surat ijin secara tertulis atau surat hak kuasa $tidak dengan lisan atau kuitansi pembayaran& yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan, jika bukan pasien tersebut yang mengambil $famili atau orang lain&. "ila pasien tidak dapat atau belum membuat surat ijin secara tertulis, maka pihak Rumah Sakit akan menyediakan surat ijin tersebut yang diganti dengan surat permohonan. Setelah pemohon mengajukan
permohonan pelepasan informasi dengan
membawa surat kuasa pelepasan informasi Rekam edis pasien kepada petugas pelayanan serta mengisi surat permohonan pelepasan informasi Rekam edis dari Rumah Sakit beserta persyaratannya, seperti 0artu #anda Penduduk, 0artu 0eluarga, Surat Rujukan, otokopi kartu peserta asuransi, dll. Selanjutnya petugas menerima surat permohonan yang diajukan, kemudian mencatat surat permohonan tersebut ke dalam buku ekspedisi, lalu kemudian mengambil berkas Rekam edis pasien pada ruang penyimpanan berkas pasien kemudian memeriksa berkas Rekam edis pasien tersebut. pabila data sosial dan data medis pasien yang bersangkutan sudah lengkap, maka petugas Rekam edis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan informasi Rekam edis tersebut. kan tetapi, apabila data sosial pasien dalam berkas Rekam edis belum lengkap, maka petugas Rekam edis melengkapi data sosial terlebih dahulu. Sedangkan apabila data medis pasien yang belum lengkap, maka petugas Rekam edis mencari dokter yang merawat untuk melengkapi data medis pasien tersebut, kemudian petugas Rekam edis membuat dan mengisi draft permohonan pelepasan untuk dibuatkan surat pengantar pengajuan klaim kepada
P#.suransi dimana pasien menjadi anggota dari asuransi tersebut. 4ika pemohon menginginkan pembuatan resume medis, Semua permintaan copy Rekam edis harus tertulis dengan menggunakan formulir 5Permintaan Salinan R6 yang disediakan oleh Rumah Sakit. (idalam ruang Rekam edis, petugas mengisi formulir permintaan salinan Rekam edis yang nantinya akan dicopy, dilegalisir dan dilampirkan oleh pihak petugas pelayanan informasi kesehatan serta meminta rincian biaya perawatan sebelumnya. 0emudian petugas meminta autentifikasi kepada dokter yang merawat untuk mengisi dan menandatangani formulir klaim maupun surat 7 surat hukum lain guna mendapatkan persetujuan dokter. Setelah mendapat tanda tangan dokter yang merawat, kemudian petugas pelayanan informasi kesehatan meminta pemohon untuk mengisi dan menandatangani bukti serah terima salinan Rekam edis atau menandatangani buku pernyataan pelepasan informasi, meminta melanjutkan pembayaran pada bagian administrasi lalu petugas memberikan copy salinan Rekam edis, resume medis serta memberikan perincian biaya pelayanan yang sebelumnya telah dipinjam. 0emudian Rekam edis asli berikut bukti permintaan salinan dan bukti serah terima salinan Rekam edis disimpan kembali oleh petugas yang berwenang. (ari hasil wawancara yang telah dilakukan, diketahui bahwa dalam pelepasan informasi Rekam edis bagi pasien pribadi yang ingin mengetahui riwayat pasien itu sendiri ataupun pihak keluarga yang diminta langsung oleh pasien, penggunaan i8in secara lisan dapat dilakukan pemrosesan tanpa harus ada persetujuan ijin secara tertulis atau tanpa memberikan surat kuasa. 9asil penunjang medis seperti hasilUltrasonography $:S;& ataupun hasil Rontgen diberikan pada saat pemeriksaan. "agi pihak asuransi yang berkaitan dengan pembayaran keuangan, untuk copy laboratorium atau copy resep pengobatan, pasien harus membawa rincian biaya perawatan rawat inap maupun rawat jalan. :ntuk isi dari Rekam edis yang boleh diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang $
pihak asuransi sendiri yang merupakan persyaratan wajib pengajuan klaim. :ntuk surat ijin tersebut, hanya berlaku 3/ hari setelah tanggal pembuatan. 9al ini sebagai bukti bahwa pihak pasien telah memberikan wewenang kepada pihak asuransi untuk mengambil Rekam edisnya guna keperluan klaim asuransi. 0elengkapan lain yang diajukan oleh asuransi seperti kwitansi panjang bermaterai maupun blanko pengisian dari P#. suransi, sementara pengisian formulir dilakukan oleh pihak Rumah Sakit.
B.
PROSEDUR
PELEPASAN
INFORMASI
KEPADA
PIHAK
KETIGA
DALAM LINGKUP PENGADILAN
Prosedur Pelepasan -nformasi kepada pihak ketiga dalam lingkup pengadilan terdiri dari pelepasan informasi guna klaim 4asa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum. :ntuk prosedur pelepasan informasi guna klaim 4asa Raharja dan permintaan Visum Et Repertum, hampir sama dengan proses pelepasan informasi guna klaim suransi dan permintaan resume medis, hanya saja untuk permintaan Visum Et Repertum, diharuskan ada surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik atau polisi yang diberi tanggungjawab langsung dari pihak pemohon $Satlantas Reskrim&. Pada wawancara yang telah dilakukan diketahui bahwa dalam pelepasan informasi Rekam edis untuk keperluan Visum Et Repertumdan bukti pengadilan, pihak pemohon yaitu penyidik tidak memerlukan ijin tertulis dari pasien, namun tetap harus menunjukkan surat resmi dari kepolisian maupun dari pengadilan yang ditujukan kepada direktur Rumah Sakit. Pasien yang akan di=isum merupakan pasien yang dirawat di RS0( (uren Sawit, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian. Pada pelaksanaan pelepasan informasi, kasus yang bisa dilakukanVisum Et Repertum di Rumah Sakit :mum (aerah >onosari,
seperti
kasus
perkosaan
atau pelecehan
seksual, kasus
penganiayaankriminal, kasus kecelakaan, kasus keracunan, penganiayaan anak atau 0ekerasan (alam Rumah #angga $0(R#& dan kasus!kasus umum lainnya yang bersangkutan dengan hukum.
C.
PROSEDUR PELEPASAN INFORMASI KEPADA PIHAK PENDIDIKAN ATAU PENELITIAN.
Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Sub "agian (ata dan RS0( (uren Sawit dimana -nstitusi pendidikan yang berkepentingan harus membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit, selanjutnya pihak (iklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan meminta disposisi dari (irektur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak (iklat mengirimkan surat balasan kepada -nstansi pendidikan untuk dapat melakukan penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak diklat menyerahkan surat disposisi kepada sisten anajer Rekam edis. Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan dalam membuka informasi Rekam edis, peneliti harus tetap berada di dalam ruangan tanpa boleh membawanya ke luar dari ruangan Sub "agian (ata dan Rekam edik. (ari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di RS0( (uren Sawit, bahwa untuk setiap permintaan Rekam edis yang digunakan untuk pendidikan maupun penelitian belum ditetapkan Standar ?perasional Prosedur. 9al ini belum sesuai dengan Permenkes R- @o. 2*enkesPer---2// pasal $1'& yang menyebutkan 5Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap Rekam edis6. (imana masih terbukanya peluang rentan jatuhnya informasi kepada pihak yang tidak bertanggung jawab. Selanjutnya belum dioptimalkannya penggunaan ijin tertulis pada setiap pengeluaran informasi medis dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja. enurut Peren0es R- @o. 2*A@0ASPAR---2// "" B Pasal 12 ayat $'& menyebutkan bahwa 5Ringkasan Rekam edis sebagaimana dimaksud dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu6.
D. FAKTOR – FAKTOR YANG MENDORONG PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS KEPADA PIHAK KETIGA DI RSKD DUREN SAWIT
Setelah dilakukan wawancara secara mendalam dengan petugas pelayanan informasi kesehatan di RS0( (uren Sawit, diketahui terdapat beberapa faktor yang mendorong pelepasan informasi Rekam edis seperti % a.
Pelepasan -nformasi ;una Penelitian dan Pendidikan
b.
Rekam edis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi maupun bidang kesehatan lain.
c.
Pasien Pribadi
d.
Permintaan resume medis oleh pasien pribadi atau keluarga pasien guna mengetahui riwayat penyakitnya apabila pasien tersebut akan melanjutkan pemeriksaan kesehatan ditempat lain.
e.
Persyaratan Pengajuan 0laim
f.
Pelepasan informasi seperti permintaan surat keterangan medis,resume medis maupun kelengkapan berkas lain guna persyaratan pengajuan klaim asuransi jika
telah
selesai
dilengkapi,
maka
dapat
dilakukan
pelepasan
informasi tersebut. g.
aktor 7 faktor lain
h.
aktor lain yang mendorong pelepasan informasi Rekam edis yakni apabila pihak kepolisian maupun pengadilan menghendaki dilakukannya visum kepada pasien yang sebelumnya dirawat pada Rumah Sakit :mum (aerah >onosari, dimana pasien tersebut mempunyai riwayat kasus terakhir yang bersangkutan dengan kepolisian.
E. FAKTOR – FAKTOR YANG MENGHAMBAT PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS KEPADA PIHAK KETIGA DI RSKD DUREN SAWIT
Pada saat melakukan pelepasan informasi Rekam edis di Rumah Sakit 0husus (aerah (uren Sawit tidak luput dari faktor penghambat pelepasan informasi yakni
1. Resume 0eluar enurut Permenkes R- @o. 2*A@0ASPAR---2// pasal ' ayat 2 disebutkan bahwa 5-si ringkasan pulang $resume keluar& sekurang!kurangnya memuat % a. -dentitas pasien b. (iagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjutC dan d. @ama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan! pertanyaan sebagai berikut% 1& engapa pasien masuk Rumah SakitD 2& pa hasil!hasil pemeriksaan laboratorium, roentgen dan fisikD 3& pa pengobatan medis maupun operasi yang diberikanD '& "agaimana keadaan pasien pada saat keluarD )& pa anjuran pengobatan atau perawatan yang diberikanD @amun pada pelaksanaannya, banyak ditemukan kejadian dimana pada saat pasien pulang, berkas Rekam edis pasien belum dilakukanresume keluar oleh dokter yang merawat, atau pada saat akan dilakukan pelepasan informasi, resume medis belum dilengkapi oleh petugas medis. 2. Berifikasi 0etika akan dilakukan autentifikasi atau =erifikasi untuk resumemedis maupun draft surat keterangan medis, dokter yang merawat tidak berada ditempat sehingga harus menunggu keesokan hari.
3. 9asil Penunjang Pengobatan :ntuk hasil penunjang medis seperti hasil laboratorium maupun hasil pengobatan yang diperlukan dapat diberikan dalam bentuk salinan $copy& guna persyaratan klaim atau kepentingan rujukan, penyelidikan maupun peradilan.
4.
Visum Et Repertum
:ntuk hasil Visum Et Repertum dimana harus dokter yang merawat yang menandatangi, apabila dokter sedang berada diluar kota atau dokter tersebut tidak ada ditempat, autentifikasi dikomunikasikan kembali dengan dokter yang menggantikannya sehingga pembuatan surat keterangan =isum maupun surat keterangan lainnya harus menunggu hasil dari =erifikasi dokter. ).
Pihak 0etiga
"agi pihak asuransi yang mengirimkan blanko maupun formulir susulan guna persyaratan klaim, petugas dari Rumah Sakit harus mengisi formulir tersebut sehingga menambah beban kerja dan waktu pengerjaan menjadi dua kali kerja. (alam pelepasan informasi data Rekam edis, Sub "agian (ata dan Rekam edik merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam hal
klaim suransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan
medis, Visum Et Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan informasi Rekam edis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah Sakit institusi lain, berkas Rekam edis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam edis kepada orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan Rekam edis. Sementara untuk data sosial dapat disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan. pabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam formulir Rekam edis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung jawabkan. (irektur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam edis pasiennya atas pemintaan pengadilan. "ila Rekam edis diminta a slinya harus ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada setiap lembar Rekam edis yang diserahkan dengan tanda bukti
penerimaan. pabila dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam edis, pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung di dalammya. pabila yang diminta hanya isi dari Rekam edis, pihak Rumah Sakit dapat membuat copy Rekam edis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah dilegalisasi oleh Rumah Sakit $pimpinan Rumah Sakit&. Selain pengisian ataupun tulisan didalam Rekam edis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi. "agi Rekam edis yang telah selesai dipinjam untuk keperluan bukti oleh pengadilan harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. #idak semua pihak suransi juga membutuhkan surat keterangan medis dalam bentuk resume, dalam klaim biaya perawatan, hanya "adan Penyelenggara 4aminan 0esehatan 0etenagakerjaan yang meminta setiap pengklaiman biaya perawatan harus melampirkan resume medis pasien bersamaan dengan surat tagihan rincian biaya pasien selama mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. (alam klaim biaya pelayanan, petugas pemberi informasi kesehatan harus melengkapi persyaratan! persyaratan seperti % 1&
0elengkapan riwayat penyakit pasien
2&
9asil copy laboratorium jika ada pemeriksaan
3&
9asil penunjang medis lain
'&
Eopy resep pengobatan
)&
Fotocopy kartu peserta asuransi
*&
Rincian biaya perawatan dan kwitansi panjang bermaterai
+&
Resume medis pasien
BAB IV DOKUMENTASI
