formulir pelepasan informasi

DETASEMEN KESEHATAN KESEHATAN WILAYAH WILAYAH 02.04.04 RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 DKT LAHAT

Jl. Letjend Harn S!"ar N!. 2# La"at Tl$.%07&'( &22)0* +a,. %07&'( &2#'-)

FORMULIR PENUNJUKAN KEWENANGAN PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: .. ..................................................... L/ L/P

 Tanggal  Tanggal lahir

: .....................................................

 Tanggal  Tanggal Masuk RS

: ....................................................

Dokte Dokterr Penangg enanggung ungjaw jawab ab No. No. Rekam ekam Medi Medis s

: ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

Menyatak Menyatakan an bahwa sesuai sesuai ewajiban ewajiban Sim!an Sim!an Rahasia Rahasia edokteran edokteran dan meng menga" a"u u !ada !ada Peraturan Peraturan Menteri Menteri Keseha Kesehatan tan Republik Republik In!nes In!nesia ia N!"!r #$%MENKES%PER%III% #$%MENKES%PER%III%&''( &''(## maka saya menunjuk yang tersebut di bawah ini untuk da!at diberitahukan tentang kondisi kesehatan kesehatan saya : a. Nama

: .. . ...........................................................  Tele!on  Tele!on : ............................................................ $ubungan dengan !asien

: ............................................................ b. Nama : ...........................................................  Tele!on  Tele!on : ........................................................... $ubung $ubungan an dengan dengan !asien !asien : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ....... ...... ...... ..... Demikian !ernyataan ini dibuat dengan !enuh kesadaran dan tan!a !aksaan. Lahat# ............................. !ukul .......... Pembuat !ernyataan#

% ........................................ &