RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MURNI ASIH
Jl. Raya BojongNangkaMedangPagedanganTangerang 15334 Telp. : (021) 5470263, (021) 5463672, Fax. : (021) 54204504 E-mail :
[email protected]
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN NRM Nama
: :
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :
UMUM
GENERAL CONSENT UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN 1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengn menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSIA Murni Asih telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien 2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSIA Murni Asih dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSIA Murni Asih, perawat dan dokter, didampingi oleh pegawai RSIA Murni Asih untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh Dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, Radiologi dan atau therapy dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obatobatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. 3. Saya memberi kuasa kepada setiapdan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Rumah Sakit ini.
1/HPK/2015
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MURNI ASIH
Jl. Raya BojongNangkaMedangPagedanganTangerang 15334 Telp. : (021) 5470263, (021) 5463672, Fax. : (021) 54204504 E-mail :
[email protected]
4. Saya setuju Rumah Sakit menjamin kerahasiaan medis saya baik untuk kepentingan keperawatan dan pengobatan saya kecuali saya megungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu 5. Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga Privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan . 6. Saya tidak boleh membawa barang barang berharga yang tidak diperlukan ( seperti barang elektronik, perhiasan, dll) ke RSIA Murni Asih dan jika saya membawanya, maka RSIA Murni Asih tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian. 7. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. 8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSIA Murni Asih dengan jaminan. 9. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan RSIA Murni Asih untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada sayasebagai pasien Rawat Inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD). 10. Tidak mengusulkan atau menghentikan pelayanan kesehatan tanpa persetujuan dari DPJP. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan menyetujuinya.
Tangerang,
Pasien/Keluarga / Penanggung Jawab
Pemberi Informasi
Saksi 1 (Pihak RS)
Saksi 2 (Pihak Keluarga)
(………………….)
(…….….)
(…………)
(……………..)
20
1/HPK/2015
