Format Clinical Pathways IUGR + gawat janin

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR

Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: IUGR

R. Rawat  Aktivitas Pelayanan Pelayanan

…………….  Admisi

IGD

IRJ

2013-2014 Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 :

Tgl/Jam masuk: ………………. Hari Rawat 1

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari

Tgl/Jam keluar: Lama Rwt ………………. ……... hari Rawat Inap

Hari Rawat 2

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta

Hari Rawat 3

Kelas: ……..

Tarif/hr (Rp): ………….

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Biaya (Rp) ……………

IUGR

 

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-





Komplikasi Gawat janin ……………………..

 Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi 

…………..



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



Pemeriksaan Penunjang: DL NST USG

Tindakan:: SC cito ……………………

………….. ………….. …………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………… ……………

1

Obat Obatan::  Antibiotik …………………… 

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………… Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………… Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Nutrisi:: TKTP …………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+ /-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+ /-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+ /-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…..

…..

…………

…………

…………

…………

…………

 

Mobilisasi:: Bed rest Bertahap  Aktif (Outcome): ………………………….. ………………………….. ………………………….. Pendidikan/Promosi Kesehatan/Rencana Pemulangan: …………………… …………………… ……………………. Varians:

…………..

…………… …………… ……………

Hasil

Perawat (PPJP) …………………… DPJP Admisi: ………………….. DPJP: …………………… DPJP Operasi: …………………….

Diagnosis Akhir: 

Utama

IUGR

Jumlah Biaya ……….. Jenis Tindakan: Kode ICD 9  – CM

Kode ICD 10 ………..

 



Penyerta



…………… …………… …………… …………… …………… ……………

SC Cito ………………………………………

…………………… …………………… …………………… …..………………. ……………….…… ………….………… …….………………. …………………… …………………… 2

DPJP Anestesi ............................. Verifikator: ……………………



Komplikasi



Gawat janin

……………

……………………

…………… …………… …………....

3