RS CITRA SARI HUSADA Jl. Raya Kosambi – Telagasari Km. 3 Telp. (0267) 437507, Fax. (0267) 438681 KARAWANG
PRA-ANESTESIA DAN SEDASI Diisi oleh Pasien : SOSIAL Umur Pekerjaan
: :
KEBIASAAN Merokok : Ya Kopi/teh/cola : Ya
Tahun
tidak, sebanyak : tidak, sebanyak :
Jenis Kelamin Menikah
: Laki-laki : Ya
Konsumsi Alkohol : Ya Olahraga rutin : Ya
Perempuan Tidak
tidak, sebanyak : tidak, sebanyak :
PENGOBATAN : Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari Alergi Obat : Ya tidak, Jenis Obat : Jenis Alergi Lainnya La innya : Makanan, Plester/Karet Konsumsi Obat : Obat resep : Ya tidak, Jenis Obat : Vitamin/herbal : Ya tidak, JenisObat : Anti Nyeri : Ya tidak, Jenis Obat : RIWAYAT KELUARGA :Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini ? Kelainan Perdarahan : Ya tidak Permasalahan dalam pembiusan : Ya tidak Riwayat Penyakit Darah tinggi :Ya TBC : Ya Lain-lain tidak tidak tidak tidak Diabetes/gula : Ya Jantung : Ya ( sebutkan) Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab “Ya” : RIWAYAT PENYAKIT PASIEN :Apakah Pasien pernah menderita penyakit di bawahini ? Kelaianan perdarahan : Ya tidak Sakitmaag Gangguan pernafasan : Ya tidak Anemia Riwayat Penyakit Tinggi : Ya tidak Hepatitis Diabetes/gula : Ya tidak Jantung Jelaskan penyakit keluarg aapabila dijawab “Ya” :
Riwayat transfuse Riwayat pemeriksaan HIV Riwayat Operasi Aksesoris yang dipakai Riwayat Pembiusan
: : : : :
: Ya : Ya
tidak tidak
: Ya : Ya
tidak tidak
Ya, tahun tidak Ya, tahun tidak Ya, tahun tidak Lensa kontak Gigi Palsu Anestesi Lokal, Komplikasi/reaksi Komplikasi/r eaksi Komplikasi/ reaksi Anestesi regional, Komplikasi/reaksi Komplikasi/ reaksi Anestesi Umum, Komplikasi/reaksi
Tanggal terakhir kali pemeriksaan ke dokter : Untuk penyakit atau gangguan apa : KHUSUS PASIEN PEREMPUAN : Jumlah Kehamilan Jumlah Anak
Hasil JenisOperasi Kacamata : : : dimana
Lain-lain ( sebutkan)
: Ya :
tidak
: Ya :
tidak
: Positif Negatif : Alat bantu dengar
Menstruasi terakhir
Tanda Tangan Pasien,
( ) * Nama Pasien/Keluarga yang mengisiformulir Catatan : Pasien wajib menandatangani Formulir Pra Anestesi bila dalam pengisian formulir ini tidak didampingi perawat
RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin : L/P Tanggal Lahir :
RS CITRA SARI HUSADA Jl. Raya Kosambi – Telagasari Km. 3 Telp. (0267) 437507, Fax. (0267) 438681 KARAWANG
PRA-ANESTESIA DAN SEDASI (Formulir Yang Di isi Oleh Dokter) KAJIAN SISTEM Hilangnya Gigi Masalah mobilisasi Leher Stroke Batuk Sesak nafas Baru saja menderita infeksi saluran nafas atas Periode Menstruasi Tidak Normal
Y Y Y Y Y
T T T T T
Y Y
T T
Sakit Dada Denyut Jantung Tidak Normal Muntah Susah Kencing Kejang Sedang Hamil Pingsan Obesitas
Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T
Keterangan :
PEMERIKSAAN FISIK Tinggi : cm 0 Suhu : C KEADAAN UMUM
Berat :
Skor Mallampati
:
Paru-paru
:
Jantung
:
Abdomen
:
Tulang Belakang
:
Ekstremitas
:
Neurologi (bila dapat diperiksa)
:
Kg
Tekanan Darah :
/
Gigi Palsu :
LABORATORIUM (Bila tersedia)
Hb/Ht:
Leukosit :
PT :
Rontgen Dada :
Mammogram :
EKG (40 thkeatas) :
TesKehamilan :
Na/Cl
Kalium :
CO2
Ureum
Kreatinin
Nadi :
x/m
RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin : L/P Tanggal Lahir :
RS CITRA SARI HUSADA Jl. Raya Kosambi – Telagasari Km. 3 Telp. (0267) 437507, Fax. (0267) 438681 KARAWANG
DIAGNOSIS
KLASIFIKASI ASA
1.
ASA 1 Pasien normal yang sehat
2.
ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3.
ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam jiwa
KEMUNGKINAN PENYULIT ANESTESI/SEDASI :
CATATAN TINDAK LANJUT :
RENCANA TINDAKAN ANESTESI/SEDASI LANJUT UNTUK TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI TehnikAnestesi/Sedasi
