T Sebanyak :____________ T Sebanyak : ____________
PENGOBATAN (Sebutkan PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari !bat yan" biasa diminum : Pen""unaan Aspirin rutin Y T Aler"i plester Aler"i obat Y T Aler"i makanan Aler"i lateks Y T
Y Y
T T
RIWAYA RIWAYAT T KELUARGA KELUARG A Apakah keluar"a pernah mendapat permasalahan seperti di ba#ah ini$ Perdarahan yan" tidak normal Y T Permasalahan dalam pembiusan Y T %iabetes Y T A sma Y T RIWAYAT RIWAYAT PENYAKI P ENYAKIT T PASIEN PAS IEN:: Apakah pasien pernah menderita penyakit di ba#ah ini$ Perdarahan yan" tidak normal: Y T Seran"an jantun": &epatitis'sakit kunin" Y T Men"orok e"ur"itas: asam lambun"'maa" Y T &ipertensi: Anemia ' kuran" darah Y T Sumbatan jalan na)as saat *yeri dada Y T tidur' sleep apnea: Asma Y T %iabetes ' sakit "ula Y T Pin"san Y T Apakah pasien pernah mendapatkan trans)usi darah$ +ila Ya, tahun berapa : _______
Y
T
Apakah pasien pernah di periksa untuk dia"nosis &-.$ +ila Ya, tahun berapa : _______ &asil pemeriksaan &-. Positi) *e"ati)
Y
T
Apakah pasien memakai : /a0amata Y T i#ayat operasi :
Alat bantu den"ar:
+elum pernah operasi • • •
Pera#at
(444444444422
Y
T
1i"i palsu:
Y
T
Pernah operasi2 Tahun : Jenis operasi : Jenis anestesia : Anestesia lokal 3 komplikasi'reaksi : Anestesia re"ional 3 komplikasi'reaksi : Anestesia umum 3 komplikasi'reaksi :
Pasien'keluar"a pasien
( 444444444444 444444444444
Y Y Y
T T T
Y
T
Diisi oleh Dokter KAJIAN SISTE &ilan"nya "i"i Masalah mobilisasi leher Leher pendek Stroke Sesak napas
Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sakit dada %enyut jantun" tidak normal Sedan" hamil /ejan" !besitas
Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
PEERIKSAAN !ISIK G"S : ######## Tekanan darah : _______ : ________ *adi : _______ Suhu : _______ Tin""i : ________ +erat : _______+M- : ________ .AS : _______ +uka mulut 5 6 jari Jarak Thyromental 5 7 jari 1erakan leher maksimal
