1. Form Pra Anestesi Dan Sedasi

NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY

FORMULIR PRA - ANESTESIA & SEDASI A. FORMULIR PRA – ANASTESIA DAN SEDASI : Diisi lengkap oleh pasien SOSIAL Umur:

Jenis Kelamin:

KEBIASAAN Merokok :  Alkohol :

Y Y

LL

T T

P

Menikah : Y

T

Pekerjaan:

Sebanyak ___________ Kopi/Teh/Cola Sebanyak ___________ Olahraga rutin

Y Y

T T

Sebanyak _____________ Sebanyak _____________

PENGOBATAN (Sebutkan PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari d an lama konsumsi) Obat resep : _______________________________________ Obat bebas (Vitamin (Vitamin ; Herbal) ________________________  ___________________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________________  Aspirin/Plavix rutin

Y

T

Dosis dan frekuensi _______________________________________

Y

T

Dosis dan frekuensi _______________________________________

 Alergi obat

Y

T

Daftar obat dan tipe reaksi __________________________________

 Alergi makanan

Y

T

Obat anti sakit

RIWAYAT KELUARGA Apakah KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal

Y

T

Serangan jantung

Y

T

Pembekuan darah yang tidak normal

Y

T

Gangguan irama jantung

Y

T

Permasalahan dalam pembiusan

Y

T

Hipertensi

Y

T

Demam tinggi pasca operasi

Y

T

Tuberkulosis

Y

T

Diabetes (Kencing manis)

Y

T

Penyakit berat lainnya

Y

T

Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab “Ya” _______________________________________________  RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : PASIEN  : Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal

Y

T

Mengorok

Y

T

Pembekuan darah yang tidak normal

Y

T

Hepatitis/sakit kuning

Y

T

Sakit maag

Y

T

Hipertensi

Y

T

Y

T

Penyakit berat lainnya

Y

T

Serangan jantung/nyeri dada

Y

T

(khusus pasien anak)

 Asma

Y

T

Kejang

Y

T

Diabetes (Kencing Manis)

Y

T

Penyakit bawaan lahir

Y

T

Pingsan

Y

T

 Anemia

Jelaskan penyakit yang dijawab “Ya” __________________________________________________________________   ___  Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi transfusi darah ?  Apakah pasien pernah di periksa periksa untuk diagnosis HIV ? Bila Ya, tahun berapa ? Hasil pemeriksaan HIV ?

Y Y Positif

T Bila Ya, tahun berapa? _______________ T Negatif

 Apakah pasien memakai :      

Lensa kontak Kacamata Alat bantu dengar Gigi palsu Lain-lain : ___________________________________________________________________________________

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini de ngan benar, lengkap dan lengkap dan tulisan jelas

NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY

Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi __________________________________________________________________ Jenis anastesia yang digunakan dan sebutkan Keluhan/ reaksi yang dialami :  Anastesia lokal – keluhan /reaksi __________________________________________________________________  Anestesia regional – keluhan/reaksi_____________________ ____________________ _____________________ __  Anestesia umum/sedasi –  keluhan/reaksi ___________________________________________________________ Tanggal terakhir kali periksa ke dokter ________________________________ dimana ____________________ _________ Untuk penyakit/gangguan apa : _________________________________________________________________________ KHUSUS PASIEN PEREMPUAN : Jumlah kehamilan ___________ Jumlah anak ______ Menstruasi terakhir ___________ Menyusui :

Y

T

Tanda Tangan Pasien,

(_____________________________) Nama Pasien yang mengisi Formulir *Catatan : Pasien wajib menandatangani Formulir Pra-Anestesi bila dalam pengisian ini tidak didampingi perawat

B.

FORMULIR PRA – ANASTESIA DAN SEDASI : Diisi lengkap oleh dokter

KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi

Y

T

Muntah

Y

T

Masalah mobilisasi leher

Y

T

Pingsan

Y

T

Leher pendek

Y

T

Stroke

Y

T

Batuk

Y

T

Kejang

Y

T

Sesak napas

Y

T

Sedang hamil

Y

T

Baru saja menderita infeksi

Y

T

Kelainan tulang belakang

Y

T

Obesitas

Y

T

Saluran napas atas Sakit dada

Y

T

Denyut jantung tidak normal

Y

T

Keterangan : _______________________________________________________________________________________  ____________________ ____________________ _____________________ ____________________ ________________ PEMERIKSAAN FISIK Tinggi :

cm

Berat :

kg/gr

Tekanan darah :

mmhg/g

Nadi :

kali/menit

Suhu :

C

KEADAAN UMUM Skor mallampati : _____________________________________________ Gigi palsu : Jantung : __________________________________________________________________________________________ Paru-paru : ________________________________________________________________________________________  Abdomen : _____________________ ____________________ _____________________ _____________________ _____ Tulang belakang : ___________________________________________________________________________________ Ekstremitas : _______________________________________________________________________________________ Keterangan : _______________________________________________________________________________________

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini de ngan benar, lengkap dan tulisan jelas

NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

BLUD RSUD Dr. H. YULIDDIN AWAY LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb/Ht : Leukosit : PT : Trombosit : Glukosa darah : Rontgen dada : Tes Kehamilan : EKG (40 Tahun keatas) : Kalium : Na/Cl : Ureum : Kreatinin : Keterangan : _______________________________________________________________________________________  ____________________ ____________________ _____________________ ____________________ _________ DIAGNOSIS (ICD X) 1. ____________________ ___________________ 2. ____________________ ___________________

PENYULIT ANESTESIA LAIN : 1. 2. 3.

ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan  ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat  ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa  ASA 5 Pasien yang meninggal 24 jam baik di operasi atau tidak

4. 5. 6.

CATATAN TINDAK LANJUT :  ____________________ ____________________ _____________________ ____________________ ________________ PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI Teknik Anestesia dan Sedasi : Sedasi : ___________________ ___________________ _____________________ ________________  GA : ___________________ ___________________ _____________________ ________________  Regional : O Spinal O Epidural O Kaudal O Blok Perifer  Lain – lain : ___________________ ___________________ _____________________ ________________   Klinik Khusus : Hipotensi

Ventilasi satu paru

Monitoring : EKG Lead_______ CVP___________

SpO2 Arteri line______

TCI NIBP El CO2 

Lain – lain _______________________ Temp BIS

Lain – lain___________

 Alat Khusus : Bronchoscopy     Glidescope  USG   Lain –  lain : _________________________________________________________________________________   Perawatan pasca anestesia : Rawat inap  Rawat jalan  Rawat khusus : O ICU O ICCU O HCU O PICU O Lain – lain : ____________________________  APS : __________________ ____________________ _____________________ ____________________ ______  PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai Pre medikasi Tranportasi ke Kamar Bedah Rencana Operasi

: Jam : Jam : Jam : Jam

_____________ _____________ _____________ _____________

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

____________________ ________________ ____________________ ________________ ____________________ ________________ ____________________ ________________

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini de ngan benar, lengkap dan tulisan jelas