ASES ASESMEN MEN PRA PRA SED SEDASI ASI DAN DAN ANEST ANESTES ESIA IA
ANAMNESA / DX.MEDIS :……………………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………………. Umur ________Je _Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : ___________ KEBIASAAN Merokok kok : Y T Seb Sebanyak :________ Kopi/Soda/Teh: Y T Sebanyak :________ Alkohol : Y T Sebanyak : _______ Olahraga rutin : Y T Sebanyak :________ PENGOBATAN (Sebutkan PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) : Obat yang biasa diminum : Obat bebas (vitamin, herbal) : Penggunaan Aspirin rutin Y T Dosis dan frekuensi:……………………. Obat anti nyeri Y T Dosis dan frekuensi :…………………… Inje Injeks ksii ste steroid tah tahun ter terakhir khir Y T Alergi obat Y T Alergi lateks Y Alergi plester Y T Alergi makanan Y
T T
RIWAYAT KELUARGA. Apakah KELUARGA. Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan jantung : Y T Pembekuan darah tidak normal : Y T Hipertensi : Y T Permasalahan dalam pembiusan : Y T Diabetes : Y T Asma : Y T Penyakit berat lainnya : Y T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung : Y Pembekuan darah tidak normal : Y T Hepatitis/sakit kuning Y Regurgitasi: asam lambung/maag Y T Hipertensi: Y Anemia / kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat Sesak napas Y T tidur/ sleep apnea: Y Asma Y T Mengorok Mengorok : Y Diabetes / sakit gula Y T Penyakit berat lainnya : Y Pingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai : Lensa kontak : Y T
Kacamata :
Y
T T T T T T
T. Bila Ya, tahun berapa : _______ T. Bila Ya, tahun berapa : _______
T Al Alat bantu dengar:
Y
T
Gigi palsu:
Y
Riway Riwayat at opera operasi si : Jeni Jenis s anes aneste tesi sia a:
T
Belum Belum perna pernah h opera operasi si Perna Pernah h opera operasi, si, tahun tahun :…………. :………….Jen Jenis is opera operasi si :…………… :…………….. Anest Anestes esia ia loka lokall - komp kompli likas kasi/ i/re reak aksi si : Anestesia regional - komplikasi/reaksi : Anestesia umum - komplikasi/reaksi : Tanggal terakhir periksa kesehatan ke dokter :………………………………….di ……………….untuk penyakit/gangguan penyakit/gangguan …………. Khusus pasien perempuan Jumlah kehamilan : Jumlah anak : …. Menstruasi terakhir Kajian Sistem : Sistem : Hilangnya gigi Masalah mobilisasi leher Leher pendek Batuk Sesak napas Baru saja terkena ISPA Periode haid abnormal Stroke Keterangan :
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Menyusui :
Sakit dada Denyut jantung tdk normal Muntah Susah kencing Obesitas Kejang Sedang hamil
Y
T
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Keadaan Umum Kesadaran : GCS : E__M__V _ Visus : TD : _______ RR : ______Nadi : ____ Suhu : _______ Tinggi : ______ Berat : ______BMI : ____ VAS : _______ Pemeriksaan fisik : Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T Mallampati I II III Jarak Thyromental > 3 jari Y T Gerakan leher maksimal Y T
EKG (40 Tahun ke atas) : ____________ __ Rontgen dada : ______________________ Lain-lain : ___________________________
SGOT/SGPT: ______________________ Ur / Cr : ______________________ DIAGNOSIS : ASA CLASSIFICATION : 1. ASA 1 Pasien normal yang sehat 2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan 3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat 4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI : GA : Intravena Facemask Regional : Spinal Epidural GA + Regional. Sedasi sedang Sedasi dalam Perawatan pasca anestesia :
Rawat inap
LMA CSE
ETT Kaudal
Rawat jalan
PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Rencana Operasi : Jam _______________
Blok Perifer
Rawat khusus:
ICU
HCU
Tanggal : ________________________________ Tanggal : ________________________________
